{ "source_file": "CRH 23097531.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "F", "age": 53, "date_entree": "19/05/2023", "date_sortie": "22/05/2023", "duree_sejour": 3 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Sarcoïdose", "cim10_suggestion": "D86.9", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "D86.9", "justification": "Diagnostic de sarcoïdose sans précision de localisation.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sarcoïdose est une maladie inflammatoire systémique d'étiologie inconnue, caractérisée par la formation de granulomes non caséeux dans divers organes. Elle affecte le plus souvent les poumons et les ganglions lymphatiques, mais peut toucher presque tous les organes.\n\nCODES CANDIDATS :\nD86.0, D86.1, D86.2, D86.3, D86.9\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence de précision sur la localisation de la sarcoïdose dans le dossier clinique, le code le plus approprié est D86.9 (Sarcoïdose, sans précision). Les autres codes (D86.0, D86.1, D86.2, D86.3) sont plus spécifiques et nécessiteraient une information complémentaire pour être utilisés correctement. Le code D86.9 est le plus général et couvre le diagnostic posé sans information supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic principal (DP) doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Dans ce cas, la sarcoïdose est le motif de prise en charge du séjour.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 225, "code": "D86.9", "extrait": "D86.9 Sarcoïdose, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 225, "code": "D86.3", "extrait": "D86.3 Sarcoïdose de la peau" }, { "document": "cim10", "page": 225, "code": "D86.1", "extrait": "D86.1 Sarcoïdose des ganglions lymphatiques" }, { "document": "cim10", "page": 104, "code": "A24.2", "extrait": "A24.2 Mélioïdose subaigüe et chronique" }, { "document": "cim10", "page": 225, "code": "D86.2", "extrait": "D86.2 Sarcoïdose du poumon avec sarcoïdose des ganglions lymphatiques" }, { "document": "cim10", "page": 225, "code": "D86.0", "extrait": "D86.0 Sarcoïdose du poumon" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 996, "code": "B72", "extrait": "049 Dracunculose → B72" }, { "document": "cim10", "page": 104, "code": "A24.3", "extrait": "A24.3 Autres mélioïdoses" }, { "document": "cim10", "page": 146, "code": "B88.2", "extrait": "B88.2 Autres infestations par arthropodes\nScarabiase" }, { "document": "cim10", "page": 365, "code": "H20.1", "extrait": "H20.1 Iridocyclite chronique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de sarcoïdose", "interpretation": "Présence du diagnostic de sarcoïdose dans le dossier du patient." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 4 [N: 0-5]", "interpretation": "CRP légèrement élevée, compatible avec un processus inflammatoire comme la sarcoïdose." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...nte de 53 ans suivie par le Dr Bonnet pour une BPCO post-tabagique (sevrée depuis le 01/03/23), une sarcoïdose\nDESC Cancérologie traitée par Imeth.\neabraham@ch-cotebasque.fr Patiente sous OLD nocturne et VNI\nPr..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Sarcoïdose", "chosen_code": "D86.9", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "La patiente est suivie pour une sarcoïdose traitée par Imeth.", "La sarcoïdose est mentionnée comme un antécédent significatif dans le contexte clinique." ], "reason": "La sarcoïdose est un diagnostic préexistant pertinent et constitue un motif de suivi et potentiellement de prise en charge active pendant ce séjour.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Sarcoïdose", "code": "D86.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 9.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 1, "term": "Schizophrénique", "code": "F20.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 8.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "occurrences": 1, "motif_align": 2 } }, { "index": 5, "term": "Dyspnée", "code": "R06.0", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 8.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "occurrences": 1, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2, "symptom_malus": -2 } }, { "index": 2, "term": "Conjonctivite", "code": "H10.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2 } }, { "index": 3, "term": "Toux", "code": "R05", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2, "symptom_malus": -2 } }, { "index": 4, "term": "Hypoventilation", "code": "R064", "confidence": "low", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 5.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 0, "occurrences": 1, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2, "symptom_malus": -2 } }, { "index": 6, "term": "BPCO post-tabagique", "code": "J44.9", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": true, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 5.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2, "comorbidity_malus": -3 } } ], "debug_scores": { "top1": 9.0, "top2": 8.0, "delta": 1.0, "llm": true } }, "dp_crh_only": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Sarcoïdose", "chosen_code": "D86.9", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "La patiente est suivie pour une sarcoïdose traitée par Imeth.", "La sarcoïdose est mentionnée comme un antécédent significatif dans le contexte clinique." ], "reason": "La sarcoïdose est un diagnostic préexistant pertinent et constitue un motif de suivi et potentiellement de prise en charge active pendant ce séjour.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Sarcoïdose", "code": "D86.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 9.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 1, "term": "Schizophrénique", "code": "F20.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 8.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "occurrences": 1, "motif_align": 2 } }, { "index": 5, "term": "Dyspnée", "code": "R06.0", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 8.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "occurrences": 1, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2, "symptom_malus": -2 } }, { "index": 2, "term": "Conjonctivite", "code": "H10.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2 } }, { "index": 3, "term": "Toux", "code": "R05", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2, "symptom_malus": -2 } }, { "index": 4, "term": 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"La sarcoïdose est mentionnée comme un antécédent significatif dans le contexte clinique." ], "reason": "La sarcoïdose est un diagnostic préexistant pertinent et constitue un motif de suivi et potentiellement de prise en charge active pendant ce séjour.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Sarcoïdose", "code": "D86.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 9.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 1, "term": "Schizophrénique", "code": "F20.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 8.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "occurrences": 1, "motif_align": 2 } }, { "index": 5, "term": "Dyspnée", "code": "R06.0", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 8.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "occurrences": 1, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2, "symptom_malus": -2 } }, { "index": 2, "term": "Conjonctivite", "code": "H10.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2 } }, { "index": 3, "term": "Toux", "code": "R05", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2, "symptom_malus": -2 } }, { "index": 4, "term": "Hypoventilation", "code": "R064", "confidence": "low", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 5.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 0, "occurrences": 1, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2, "symptom_malus": -2 } }, { "index": 6, "term": "BPCO post-tabagique", "code": "J44.9", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": true, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 5.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2, "comorbidity_malus": -3 } } ], "debug_scores": { "top1": 9.0, "top2": 8.0, "delta": 1.0, "llm": true } }, "quality_flags": { "crh_only_mode": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Schizophrénique", "cim10_suggestion": "F20.9", "cim10_confidence": "medium", "status": "removed", "cim10_decision": { "action": "REMOVE", "downgraded_from": "F20.9", "reason": "Code générique F20.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie F20 est présent.", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-HIERARCHY-CLEANUP" ] }, "justification": "Diagnostic de schizophrénie sans précision, justifié par le contexte clinique et l'absence d'informations permettant un codage plus spécifique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de schizophrénie décrit un trouble mental chronique affectant la pensée, les émotions et le comportement. Il se manifeste par des hallucinations, des délires, un discours désorganisé et un comportement inapproprié. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car il a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (traitement antipsychotique, suivi psychiatrique).\n\nCODES CANDIDATS :\nF20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.8, F20.9, F25.2, F60.1, F19, Y49.3, Y49.6\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais F20.9 (Schizophrénie, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne fournit pas suffisamment de détails pour affiner le diagnostic (type de schizophrénie : paranoïde, désorganisée, catatonique, indifférenciée). F60.1 (Personnalité schizoïde) est exclu car le diagnostic est explicitement 'schizophrénique' et non une personnalité schizoïde. F25.2 (Trouble schizoaffectif) est moins probable sans indication d'un trouble de l'humeur concomitant. Les codes Y49.3 et Y49.6 concernent les traitements et ne sont pas des diagnostics. F19 est trop général. F20.3 et F20.8 nécessitent plus de précision clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a influencé la durée de séjour ou la consommation de ressources. La schizophrénie nécessite une prise en charge spécifique et justifie donc sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 276, "code": "F20.9", "extrait": "F20.9 Schizophrénie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 278, "code": "F25.2", "extrait": "F25.2 Trouble schizoaffectif, type mixte\nPsychose schizophrénique et affective mixte\nSchizophrénie cyclique" }, { "document": "cim10", "page": 912, "code": "Y49.3", "extrait": "Y49.3 Antipsychotiques phénothiaziniques et neuroleptiques" }, { "document": "cim10", "page": 43, "code": "F19", "extrait": "F19 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à\nl'utilisation d'autres substances psycho-actives\nSchizophrénie, trouble schizotypique et troubles d" }, { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z50.4", "extrait": "Z50.4 Psychothérapie, non classée ailleurs" }, { "document": "cim10", "page": 301, "code": "F60.1", "extrait": "F60.1 Personnalité schizoïde\nTrouble de la personnalité caractérisé par un retrait des contacts (sociaux, affectifs ou autres), une préférence\npour la fantaisie, les activités solitaires et l'introspe" }, { "document": "cim10", "page": 912, "code": "Y49.6", "extrait": "Y49.6 Psychodysleptiques [hallucinogènes]" }, { "document": "cim10", "page": 275, "code": "F20.3", "extrait": "F20.3 Schizophrénie indifférenciée\nÉtats psychotiques répondant aux critères généraux de la schizophrénie, mais ne correspondant à aucune des\nformes cliniques décrites en F20.0-F20.2, ou répondant sim" }, { "document": "cim10", "page": 275, "code": "F20.8", "extrait": "F20.8 Autres formes de schizophrénie\nAccès\nPsychose schizophréniforme\nTrouble\nSchizophrénie cénestopathique\nÀ l'exclusion de :trouble schizophréniforme de courte durée (F23.2) 275\nChapitre V" }, { "document": "cim10", "page": 266, "code": "F06.2", "extrait": "F06.2 Trouble délirant organique [d'allure schizophrénique]\nTrouble caractérisé par la présence d'idées délirantes persistantes ou récurrentes au premier plan du tableau\nclinique. Les idées délirantes" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Schizophrénique' mentionné dans le dossier.", "interpretation": "Confirmation du diagnostic de schizophrénie." }, { "type": "traitement", "element": "Présence de codes de DAS déjà codés (F20, Y49.3).", "interpretation": "Indication d'une prise en charge pharmacologique et psychiatrique liée à la schizophrénie." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...iente sous OLD nocturne et VNI\nPraticiens Hospitaliers Kiné au long cours\nDr Daniel BONNET troubles schizophrénique\nPneumologue\nDESC Infectiologie\ndepuis 2 à 3 jours, rhinite + conjonctivite+ toux sèche\ndbonnet@ch-c..." }, { "texte": "Conjonctivite", "cim10_suggestion": "H10.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "H10.9", "justification": "Conjonctivite non précisée, le plus spécifique possible avec les informations disponibles.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa conjonctivite est une inflammation de la conjonctive, la membrane transparente qui recouvre le blanc de l'œil et l'intérieur des paupières. Elle peut être causée par des infections (bactériennes, virales), des allergies ou des irritants.\n\nCODES CANDIDATS :\nH10.0, H10.1, H10.2, H10.3, H10.4, H10.5, H10.8, H10.9, H16.2, B30.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code H10 est trop général. Les autres codes sont plus spécifiques, mais sans information supplémentaire sur la nature de la conjonctivite (aiguë, chronique, atopique, virale, etc.), le code H10.9 (Conjonctivite, sans précision) est le plus approprié. H16.2 (Kératoconjonctivite) est exclu par la définition de H10. B30.9 est une conjonctivite virale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La conjonctivite, bien que n'étant pas le motif principal de prise en charge (sarcoïdose), justifie un codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 362, "code": "H10.4", "extrait": "H10.4 Conjonctivite chronique" }, { "document": "cim10", "page": 361, "code": "H10.0", "extrait": "H10.0 Conjonctivite mucopurulente" }, { "document": "cim10", "page": 362, "code": "H10.8", "extrait": "H10.8 Autres conjonctivites" }, { "document": "cim10", "page": 363, "code": "H16.2", "extrait": "H16.2 Kératoconjonctivite\nKératite superficielle avec conjonctivite\nKératoconjonctivite :\n•SAI\n•d'exposition\n•neurotrophique\n•phlycténulaire\nOphtalmia nodosa" }, { "document": "cim10", "page": 361, "code": "H10.2", "extrait": "H10.2 Autres conjonctivites aigües\nChapitre VII" }, { "document": "cim10", "page": 362, "code": "H10.9", "extrait": "H10.9 Conjonctivite, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 132, "code": "B30.9", "extrait": "B30.9 Conjonctivite virale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 361, "code": "H10.1", "extrait": "H10.1 Conjonctivite atopique aigüe" }, { "document": "cim10", "page": 361, "code": "H10", "extrait": "H10 Conjonctivite\nÀ l'exclusion de :kératoconjonctivite (H16.2)\nH10.0 Conjonctivite mucopurulente\nH10.1 Conjonctivite atopique aigüe\nH10.2 Autres conjonctivites aigües\nChapitre VII\nH10.3 Conjonctivite" }, { "document": "cim10", "page": 657, "code": "P39.1", "extrait": "P39.1 Conjonctivite et dacryocystite du nouveau-né\nConjonctivite à Chlamydia du nouveau-né\nOphtalmie du nouveau-né SAI\nÀ l'exclusion de :conjonctivite gonococcique (A54.3)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Conjonctivite'", "interpretation": "Présence d'une inflammation de la conjonctive." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Daniel BONNET troubles schizophrénique\nPneumologue\nDESC Infectiologie\ndepuis 2 à 3 jours, rhinite + conjonctivite+ toux sèche\ndbonnet@ch-cotebasque.fr\nce matin, désaturation à 80% à l'arrêt de l'O2\nDr Claire LETHR..." }, { "texte": "Toux", "cim10_suggestion": "R05", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R05", "justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 716, "code": "R05", "extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.33", "extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux" }, { "document": "cim10", "page": 440, "code": "J20.3", "extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie" }, { "document": "cim10", "page": 716, "code": "R04.2", "extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie" }, { "document": "cim10", "page": 437, "code": "J15.2", "extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X" }, { "document": "cim10", "page": 433, "code": "J01.3", "extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 999, "code": "J32", "extrait": "171 Sinusite chronique → J32" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 999, "code": "J04", "extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04" }, { "document": "cim10", "page": 442, "code": "J32.3", "extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.3", "extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)", "interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...roubles schizophrénique\nPneumologue\nDESC Infectiologie\ndepuis 2 à 3 jours, rhinite + conjonctivite+ toux sèche\ndbonnet@ch-cotebasque.fr\nce matin, désaturation à 80% à l'arrêt de l'O2\nDr Claire LETHROSNE\nh..." }, { "texte": "BPCO post-tabagique", "cim10_suggestion": "J44.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "J44.9", "justification": "Code le plus précis pour BPCO sans précision dans le CIM-10 FR 2026, justifié cliniquement par le contexte et les autres DAS codés.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa BPCO (Bronchopneumopathie Chronique Obstructive) post-tabagique est une maladie respiratoire chronique caractérisée par une obstruction des voies aériennes, souvent liée à l'exposition prolongée à des irritants, en particulier le tabac. Elle se manifeste par des symptômes tels que la dyspnée, la toux et la production de mucus.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ44, J44.9\n\nDISCRIMINATION :\nJ44.9 est le code le plus spécifique disponible dans les sources fournies pour une BPCO sans précision. Bien que le diagnostic mentionne 'post-tabagique', il n'existe pas de code plus précis pour cette spécification dans le CIM-10 FR 2026. J44 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La BPCO, même sans précision, justifie un codage en tant que DAS, surtout en présence de symptômes associés (R05, R060, R064, R09.2) et d'une biologie anormale (CRP). Le fait que le DP soit une sarcoïdose ne remet pas en cause le codage de la BPCO comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 135, "code": "B40.1", "extrait": "B40.1 Blastomycose pulmonaire chronique" }, { "document": "cim10", "page": 135, "code": "B40.0", "extrait": "B40.0 Blastomycose pulmonaire aigüe" }, { "document": "cim10", "page": 136, "code": "B45.0", "extrait": "B45.0 Cryptococcose pulmonaire" }, { "document": "cim10", "page": 683, "code": "Q32.3", "extrait": "Q32.3 Sténose bronchique congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 429, "code": "I97.0", "extrait": "I97.0 Syndrome postcardiotomie" }, { "document": "cim10", "page": 135, "code": "B41.0", "extrait": "B41.0 Paracoccidioïdomycose pulmonaire" }, { "document": "cim10", "page": 449, "code": "J63.1", "extrait": "J63.1 Fibrose (du poumon) due à la bauxite" }, { "document": "cim10", "page": 438, "code": "J15.3", "extrait": "J15.3 Pneumopathie due à des streptocoques, groupe B" }, { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J44", "extrait": "J44 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques" }, { "document": "cim10", "page": 448, "code": "J44.9", "extrait": "J44.9 Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision\nMaladie :\n•chronique obstructive des voies aériennes SAI\n•pulmonaire obstructive chronique SAI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de BPCO post-tabagique", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 4 [N: 0-5]", "interpretation": "Indication d'une inflammation, compatible avec la BPCO." }, { "type": "clinique", "element": "R05 (Toux), R064 (Hypoventilation), R060 (Dyspnée), R09.2 (Hypercapnie)", "interpretation": "Symptômes associés à la BPCO, justifiant le codage en tant que DAS." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ice\nDr Elise ABRAHAM\n- 19/05/23 CNE\nPneumologue Patiente de 53 ans suivie par le Dr Bonnet pour une BPCO post-tabagique (sevrée depuis le 01/03/23), une sarcoïdose\nDESC Cancérologie traitée par Imeth.\neabraham@ch-coteba..." }, { "texte": "Hypercapnie", "cim10_suggestion": "R09.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R09.2", "justification": "Hypercapnie documentée cliniquement et biologiquement, nécessitant une prise en charge spécifique dans le cadre du séjour.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercapnie est une accumulation excessive de dioxyde de carbone (CO2) dans le sang. Elle est souvent liée à une ventilation inadéquate, qu'elle soit d'origine pulmonaire (BPCO, sarcoïdose) ou neurologique (hypoventilation). Dans ce contexte, elle est probablement liée à la BPCO et/ou à la sarcoïdose du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR09.2 (Hypercapnie) est le seul code directement pertinent dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nR09.2 est le code le plus spécifique pour l'hypercapnie. Bien que déjà codé, il est pertinent de le maintenir en tant que DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (surveillance des gaz du sang, ajustement de la ventilation, etc.). Les autres codes proposés ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypercapnie doit être codée si elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (BPCO, sarcoïdose, hypoventilation) et la biologie (CRP légèrement élevée) suggèrent que l'hypercapnie a nécessité une prise en charge spécifique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 350, "code": "G82.09", "extrait": "G82.09 Paraplégie flasque, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 350, "code": "G82.0", "extrait": "G82.0 Paraplégie flasque" }, { "document": "cim10", "page": 477, "code": "K38.9", "extrait": "K38.9 Maladie de l'appendice, sans précision\nHernies\n(K40-K46)\nNote : Hernie avec gangrène et occlusion doit être codée à hernie avec gangrène.\nComprend : hernie :\n•acquise\n•congénitale (sauf diaphrag" }, { "document": "cim10", "page": 479, "code": "K44.9", "extrait": "K44.9 Hernie diaphragmatique, sans occlusion ni gangrène\nHernie diaphragmatique SAI" }, { "document": "cim10", "page": 351, "code": "G82.39", "extrait": "G82.39 Tétraplégie flasque, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 687, "code": "Q40.0", "extrait": "Q40.0 Sténose hypertrophique congénitale du pylore\nConstriction\nHypertrophie\nRétrécissement congénital(e) ou infantile du pylore\nSpasme\nSténose" }, { "document": "cim10", "page": 350, "code": "G82.1", "extrait": "G82.1 Paraplégie spastique" }, { "document": "cim10", "page": 479, "code": "K44.0", "extrait": "K44.0 Hernie diaphragmatique, avec occlusion sans gangrène\nHernie diaphragmatique :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion" }, { "document": "cim10", "page": 728, "code": "R49.2", "extrait": "R49.2 Hypernasalité et hyponasalité" }, { "document": "cim10", "page": 589, "code": "N47", "extrait": "N47 Hypertrophie du prépuce, phimosis et paraphimosis\nComprend : Prépuce :\n•adhérent\n•serré" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Gaz du sang montrant une PaCO2 élevée", "interpretation": "Confirmation objective de l'hypercapnie." }, { "type": "clinique", "element": "Présence de BPCO et de sarcoïdose", "interpretation": "Causes potentielles de l'hypercapnie, justifiant une surveillance et une prise en charge." }, { "type": "clinique", "element": "Hypoventilation", "interpretation": "Facteur contribuant à l'hypercapnie." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Troubles schizophréniques", "cim10_suggestion": "F20.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "F20.8", "justification": "Code le plus spécifique pour une schizophrénie non classée dans les sous-types plus précis, en complément du DP F20.9.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes troubles schizophréniques sont un groupe de troubles mentaux chroniques caractérisés par des perturbations de la pensée, des émotions et du comportement. Ils peuvent inclure des hallucinations, des délires, des troubles de la pensée et un retrait social.\n\nCODES CANDIDATS :\nF20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.8, F20.9, F21, F23.0, F23.1, F25.0, F25.1, F25.2, F19\n\nDISCRIMINATION :\nLe code F20.9 (Troubles schizophréniques) est déjà codé en DP. Il est donc inapproprié de le coder à nouveau en DAS. Les codes F25 (troubles schizoaffectifs) ne sont pas pertinents car il n'y a pas d'indication de troubles de l'humeur concomitants (maniaques ou dépressifs). Les codes F23 (troubles psychotiques aigus) sont exclus car le diagnostic est chronique. Le code F21 (trouble schizotypique) est moins spécifique que F20.8. Le code F20.8 (Autres formes de schizophrénie) est le plus approprié car il englobe les schizophrénies atypiques ou non classées ailleurs. Il est plus spécifique que F20.3 (Schizophrénie indifférenciée).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La schizophrénie est une pathologie chronique nécessitant une prise en charge et justifie donc un codage en DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 278, "code": "F25.2", "extrait": "F25.2 Trouble schizoaffectif, type mixte\nPsychose schizophrénique et affective mixte\nSchizophrénie cyclique" }, { "document": "cim10", "page": 43, "code": "F19", "extrait": "F19 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à\nl'utilisation d'autres substances psycho-actives\nSchizophrénie, trouble schizotypique et troubles d" }, { "document": "cim10", "page": 277, "code": "F23.1", "extrait": "F23.1 Trouble psychotique aigu polymorphe, avec symptômes schizophréniques\nTrouble psychotique aigu caractérisé par la présence du tableau clinique polymorphe et instable décrit sous" }, { "document": "cim10", "page": 277, "code": "F23.0", "extrait": "F23.0 ; malgré l'instabilité du tableau clinique, certains symptômes typiquement schizophréniques sont présents\nla plupart du temps. Quand les symptômes schizophréniques persistent, le diagnostic doit" }, { "document": "cim10", "page": 266, "code": "F06.2", "extrait": "F06.2 Trouble délirant organique [d'allure schizophrénique]\nTrouble caractérisé par la présence d'idées délirantes persistantes ou récurrentes au premier plan du tableau\nclinique. Les idées délirantes" }, { "document": "cim10", "page": 276, "code": "F21", "extrait": "F21 Trouble schizotypique\nTrouble caractérisé par un comportement excentrique et des anomalies de la pensée et des affects, ressemblant à\ncelles de la schizophrénie mais ne comportant aucune anomalie " }, { "document": "cim10", "page": 278, "code": "F25.0", "extrait": "F25.0 Trouble schizoaffectif, type maniaque\nTrouble dans lequel des symptômes schizophréniques et des symptômes maniaques sont conjointement au\npremier plan de la symptomatologie au cours d'un même ép" }, { "document": "cim10", "page": 275, "code": "F20.3", "extrait": "F20.3 Schizophrénie indifférenciée\nÉtats psychotiques répondant aux critères généraux de la schizophrénie, mais ne correspondant à aucune des\nformes cliniques décrites en F20.0-F20.2, ou répondant sim" }, { "document": "cim10", "page": 275, "code": "F20.8", "extrait": "F20.8 Autres formes de schizophrénie\nAccès\nPsychose schizophréniforme\nTrouble\nSchizophrénie cénestopathique\nÀ l'exclusion de :trouble schizophréniforme de courte durée (F23.2) 275\nChapitre V" }, { "document": "cim10", "page": 278, "code": "F25.1", "extrait": "F25.1 Trouble schizoaffectif, type dépressif\nTrouble dans lequel des symptômes schizophréniques et des symptômes dépressifs sont conjointement au\npremier plan de la symptomatologie au cours d'un même " } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Troubles schizophréniques'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal de schizophrénie nécessitant une prise en charge en plus de la sarcoïdose (DP)." }, { "type": "clinique", "element": "Présence de plusieurs DAS (conjonctivite, toux, hypoventilation, dyspnée, BPCO, hypercapnie)", "interpretation": "Indique une complexité clinique justifiant la codification d'un DAS supplémentaire pour la schizophrénie." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "4", "valeur_num": 4.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...tion de l'image para hilaire droite.\nDESC Cancérologie Biologie : Légère majoration des PNN à 8G/L, CRP 4, ionogramme sanguin normal, NTproBNP 364.\nlmasse@ch-cotebasque.fr GDS sous 1L/min : pO2 60mmHg, p..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [ "DAS 'Hypoventilation' (R06.4) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J44.9", "DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J44.9", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Schizophrénique' (F20.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hypercapnie' (R09.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Troubles schizophréniques' (F20.8) — sévérité non_evalue", "QC: DP D86.9 confiance high→low — CRP normale (4, N: 0-5) est INCOMPATIBLE avec une sarcoïdose active. Aucune preuve clinique concrète (imagerie, biopsie, ACE, calcémie). Le diagnostic doit être justifié par des éléments objectifs. À vérifier auprès du clinicien.", "QC: DAS F20.9 confiance high→medium — Diagnostic mentionné dans le dossier. Code approprié en l'absence de précision clinique. Cependant, la justification 'absence d'informations' est faible pour un DP.", "QC: DAS H10.9 confiance high→medium — Diagnostic documenté. Code approprié en l'absence de précision (allergique, infectieuse, etc.). Cohérent avec le codage.", "QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : La justification elle-même reconnaît l'inappropriatesse du codage. Un symptôme secondaire à une pathologie codée (BPCO, sarcoïdose) ne doit PAS être codé comme DAS. Suppression recommandée.", "QC: DAS J44.9 confiance high→medium — J44.9 est correct pour BPCO non précisée. CEPENDANT : la justification mentionne 'post-tabagique' mais le code J44.9 ne spécifie pas l'étiologie. Si tabagisme documenté, vérifier si J44.0 (avec infection) ou autre sous-type est plus approprié. Aussi : R05, R064, R060 sont des symptômes de la BPCO, ne pas les coder séparément.", "QC: DAS R09.2 (Hypercapnie) à reconsidérer — ERREUR : L'hypercapnie est une CONSÉQUENCE de la BPCO et de l'hypoventilation, non une pathologie indépendante justifiant un DAS. Aucune preuve de gaz du sang fournie dans le dossier. Suppression recommandée.", "QC: DAS F20.8 (Troubles schizophréniques) à reconsidérer — REDONDANCE MAJEURE : F20.8 et F20.9 codent le même diagnostic (schizophrénie). Impossible de coder deux niveaux de spécificité différents du même diagnostic. Garder F20.9 (DP) et supprimer F20.8 (DAS).", "QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE : Codage de symptômes comme DAS (R05, R09.2, R060, R064) alors qu'ils sont des manifestations de pathologies déjà codées (BPCO, sarcoïdose). Révision complète nécessaire.", "QC: 🔴 REDONDANCE : F20.9 (DP) et F20.8 (DAS) codent la même pathologie. Supprimer F20.8.", "QC: 🟠 INCOHÉRENCE CLINIQUE : CRP normale incompatible avec sarcoïdose active. Vérifier le diagnostic D86.9 auprès du clinicien.", "QC: 🟠 JUSTIFICATION INSUFFISANTE : Aucune preuve biologique/radiologique fournie pour sarcoïdose et hypercapnie. Demander documentation.", "QC: 🟡 MANQUE D'INFORMATION : Aucune mention de cholécystite (K81.0) ou infection (N39.0) dans le dossier fourni, mais référencées dans les justifications. Incohérence.", "QC: ✅ RECOMMANDATION : Réduire à DP (F20.9 ou D86.9 selon diagnostic principal) + DAS pertinents (H10.9, J44.9) avec justifications cliniques solides.", "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)", "DECISION: diagnostics_associes[0] F20.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "16", "cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies", "type_ghm": "K", "severite": 2, "ghm_approx": "16K??2", "cma_count": 2, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "PASS", "score_contestabilite": 95, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[5]", "message": "DAS F20.8 potentiellement conditionnel" } ] }, "processing_time_s": 177.16, "metrics": { "das_total": 6, "das_active": 5, "das_excluded": 1, "das_removed": 1, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }