{ "source_file": "CRH 23096917.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "F", "age": 9, "date_entree": "18/05/2023", "date_sortie": "21/05/2023", "duree_sejour": 3 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Appendicite aigue", "cim10_suggestion": "K35.8", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "K35.8", "justification": "Appendicite aiguë non précisée, correspondant à la description clinique sans indication de péritonite.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'appendicite aiguë est une inflammation de l'appendice, généralement nécessitant une intervention chirurgicale. Chez l'enfant, elle se manifeste souvent par des douleurs abdominales, de la fièvre et des signes d'inflammation biologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK35.2, K35.3, K35.8, K36\n\nDISCRIMINATION :\nK35.2 (Appendicite aigüe avec péritonite généralisée) est exclu car il n'y a pas de mention de péritonite généralisée. K35.3 (Appendicite aigüe avec péritonite localisée) est exclu car il n'y a pas de mention de péritonite localisée ou d'abcès péritonéal. K36 (Autres formes d'appendicite) est trop général. K35.8 (Appendicite aigüe, autre et non précisée) est le code le plus approprié car il correspond à une appendicite aiguë sans précision sur la présence ou l'absence de péritonite.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'appendicite aiguë est la raison principale de l'hospitalisation dans ce cas.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 476, "code": "K36", "extrait": "K36 Autres formes d'appendicite\nComprend : Appendicite :\n•chronique\n•récidivante" }, { "document": "cim10", "page": 476, "code": "K35.2", "extrait": "K35.2 Appendicite aigüe avec péritonite généralisée\nAppendicite (aigüe) avec péritonite généralisée [diffuse] après rupture ou perforation" }, { "document": "cim10", "page": 476, "code": "K35.3", "extrait": "K35.3 Appendicite aigüe avec péritonite localisée\nAppendicite aigüe avec abcès péritonéal\nAppendicite aigüe (avec ou sans perforation ou rupture) avec péritonite :\n•SAI\n•localisée" }, { "document": "cim10", "page": 476, "code": "K35.8", "extrait": "K35.8 Appendicite aigüe, autre et non précisée\nAppendicite aigüe sans mention de péritonite localisée ou généralisée" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I33", "extrait": "I33 Endocardite aigüe et subaigüe" }, { "document": "cim10", "page": 476, "code": "K38.0", "extrait": "K38.0 Hyperplasie de l'appendice" }, { "document": "cim10", "page": 477, "code": "K38.3", "extrait": "K38.3 Fistule de l'appendice" }, { "document": "cim10", "page": 365, "code": "H20.0", "extrait": "H20.0 Iridocyclite aigüe et subaigüe\nCyclite\nIritis aigüe, subaigüe ou à répétition\nUvéite antérieure" }, { "document": "cim10", "page": 477, "code": "K38.8", "extrait": "K38.8 Autres maladies précisées de l'appendice\nInvagination de l'appendice" }, { "document": "cim10", "page": 464, "code": "K05.2", "extrait": "K05.2 Périodontite aigüe\nAbcès :\n•parodontal\n•périodontal\nPéricoronarite aigüe\nÀ l'exclusion de :abcès périapical (K04.7)\navec fistule (K04.6)\npériodontite apicale aigüe (K04.4)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Appendicite aigue", "interpretation": "Diagnostic clinique principal motivant l'hospitalisation." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 82 mg/L (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire compatible avec une infection aiguë, en l'occurrence une appendicite." } ], "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...thilde LE GALL\nDr Aurélie VALADE le motif suivant:\nConsultation Gastro-Pédiatrie:\nDr Alice MANAUD - Appendicite aigue péritonite localisée\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécéden..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Appendicite aigue", "chosen_code": "K35.8", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Score 10.0 — source: edsnlp", "Motif hospitalisation: «Consultation Gastro-Pédiatrie:\nDr Alice MANAUD - Appendicite aigue péritonite localisée\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels :\nAucun\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nCon»", "Delta +3.0 vs Péritonite (K65.9)" ], "reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Appendicite aigue", "code": "K35.8", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 10.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "occurrences": 1, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 1, "term": "Péritonite", "code": "K65.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2 } }, { "index": 2, "term": "Appendicite aiguë avec stérolithes", "code": "K35.3", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 2, "score": 5.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "occurrences": 1 } }, { "index": 3, "term": "Infection urinaire", "code": "Z00.0", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "z_code_malus": -2 } }, { "index": 4, "term": "Réaction inflammatoire aiguë", "code": "R65", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "symptom_malus": -2 } } ], "debug_scores": { "top1": 10.0, "top2": 7.0, "delta": 3.0 } }, "dp_crh_only": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Appendicite aigue", "chosen_code": "K35.8", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Score 10.0 — source: edsnlp", "Motif hospitalisation: «Consultation Gastro-Pédiatrie:\nDr Alice MANAUD - Appendicite aigue péritonite localisée\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels :\nAucun\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nCon»", "Delta +3.0 vs Péritonite (K65.9)" ], "reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Appendicite aigue", "code": "K35.8", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 10.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "occurrences": 1, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 1, "term": "Péritonite", "code": "K65.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2 } }, { "index": 2, "term": "Appendicite aiguë avec stérolithes", "code": "K35.3", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 2, "score": 5.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "occurrences": 1 } }, { "index": 3, "term": "Infection urinaire", "code": "Z00.0", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "z_code_malus": -2 } }, { "index": 4, "term": "Réaction inflammatoire aiguë", "code": "R65", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 2.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "symptom_malus": -2 } } ], "debug_scores": { "top1": 10.0, "top2": 7.0, "delta": 3.0 } }, "dp_final": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Appendicite aigue", "chosen_code": "K35.8", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Score 10.0 — source: edsnlp", "Motif hospitalisation: «Consultation Gastro-Pédiatrie:\nDr Alice MANAUD - 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Correspond au diagnostic clinique et aux règles PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa péritonite est une inflammation du péritoine, la membrane qui tapisse la cavité abdominale. Elle est souvent causée par une infection, une perforation d'un organe ou une fuite de contenu intestinal. Dans ce cas, elle est associée à un ulcère gastrique perforé, ce qui est une cause fréquente de péritonite.\n\nCODES CANDIDATS :\nK65.9, K35.3, T81.6, K65.8\n\nDISCRIMINATION :\nK65.9 est le code le plus général pour la péritonite sans précision. K35.3 est spécifique à la péritonite associée à une appendicite, ce qui n'est pas le cas ici. T81.6 concerne la péritonite aseptique ou chimique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. K65.8 inclut des types spécifiques de péritonite (bile, proliférative chronique, urine) qui ne sont pas mentionnés. Le DP étant un ulcère perforé, K65.9 est le code le plus approprié pour la péritonite en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La péritonite, en particulier dans le contexte d'une perforation d'ulcère, nécessite une prise en charge médicale importante (antibiotiques, drainage, chirurgie potentielle).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 489, "code": "K65.9", "extrait": "K65.9 Péritonite, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 593, "code": "N73.3", "extrait": "N73.3 Pelvipéritonite aigüe chez la femme" }, { "document": "cim10", "page": 593, "code": "N73.4", "extrait": "N73.4 Pelvipéritonite chronique chez la femme" }, { "document": "cim10", "page": 663, "code": "P78.1", "extrait": "P78.1 Autres péritonites du nouveau-né\nPéritonite du nouveau-né SAI" }, { "document": "cim10", "page": 195, "code": "D17.7", "extrait": "D17.7 Tumeur lipomateuse bénigne d'autres sièges\nPéritoine\nRétropéritoine" }, { "document": "cim10", "page": 195, "code": "D19.1", "extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine" }, { "document": "cim10", "page": 476, "code": "K35.3", "extrait": "K35.3 Appendicite aigüe avec péritonite localisée\nAppendicite aigüe avec abcès péritonéal\nAppendicite aigüe (avec ou sans perforation ou rupture) avec péritonite :\n•SAI\n•localisée" }, { "document": "cim10", "page": 826, "code": "T81.6", "extrait": "T81.6 Réaction aigüe à une substance étrangère laissée accidentellement au cours d'un\nacte à visée diagnostique et thérapeutique\nPéritonite :\n•aseptique\n•chimique" }, { "document": "cim10", "page": 489, "code": "K65.8", "extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine" }, { "document": "cim10", "page": 464, "code": "K05.2", "extrait": "K05.2 Périodontite aigüe\nAbcès :\n•parodontal\n•périodontal\nPéricoronarite aigüe\nÀ l'exclusion de :abcès périapical (K04.7)\navec fistule (K04.6)\npériodontite apicale aigüe (K04.4)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de péritonite", "interpretation": "Inflammation du péritoine confirmée cliniquement." }, { "type": "DP", "element": "Ulcère de l'estomac aigu, avec perforation", "interpretation": "La perforation de l'ulcère est une cause probable de la péritonite." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytose (10.36)", "interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection, compatible avec une péritonite." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Aurélie VALADE le motif suivant:\nConsultation Gastro-Pédiatrie:\nDr Alice MANAUD - Appendicite aigue péritonite localisée\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personne..." }, { "texte": "Infection urinaire", "cim10_suggestion": "Z00.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z00.0", "justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O23", "extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.2", "extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.3", "extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.4", "extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 828, "code": "T83.5", "extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire" }, { "document": "cim10", "page": 578, "code": "N13.2", "extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)" }, { "document": "cim10", "page": 69, "code": "R32", "extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 657, "code": "P39.3", "extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né" }, { "document": "cim10", "page": 940, "code": "Z43.6", "extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.5", "extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique", "interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12", "interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Réaction inflammatoire aiguë", "cim10_suggestion": "R65", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "R65", "justification": "Le SRIS est une réponse inflammatoire systémique non spécifique, compatible avec l'élévation de la CRP et le contexte d'une appendicite aiguë compliquée.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'Réaction inflammatoire aiguë' indique une réponse de l'organisme à une agression (ici, l'appendicite aiguë et sa complication péritonitique). Elle se manifeste par une élévation des marqueurs inflammatoires comme la CRP.\n\nCODES CANDIDATS :\nR65 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]), I83.1 (Varices des membres inférieurs, avec inflammation), F43.00, F43.01, F43.02 (Réactions aiguës à un facteur de stress), G61.9 (Polynévrite inflammatoire), L23.9 (Dermite allergique de contact), M02 (Arthropathies réactionnelles), T84.5 (Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R65 (SRIS) est le plus approprié car il décrit un état inflammatoire systémique non spécifique, ce qui correspond à la CRP élevée observée dans le contexte d'une appendicite compliquée. Les autres codes sont soit trop spécifiques (varices, arthropathies, dermatite), soit liés à des facteurs de stress psychologiques (F43) qui ne sont pas évoqués dans le contexte clinique. T84.5 est lié à des prothèses, ce qui n'est pas le cas ici. G61.9 est une polynévrite, ce qui n'est pas décrit.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires (antibiothérapie IV, réhydratation). Le SRIS justifie l'antibiothérapie et la surveillance clinique accrue.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I83.1", "extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire" }, { "document": "cim10", "page": 288, "code": "F43.02", "extrait": "F43.02 Réaction aigüe sévère à un facteur de stress" }, { "document": "cim10", "page": 385, "code": "H60.5", "extrait": "H60.5 Otite externe aigüe, non infectieuse\nOtite aigüe externe :\n•SAI\n•actinique\n•chimique\n•de contact\n•exématoïde [eczématoïde]\n•réactionnelle" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G61.9", "extrait": "G61.9 Polynévrite inflammatoire, sans précision\nChapitre VI" }, { "document": "cim10", "page": 288, "code": "F43.01", "extrait": "F43.01 Réaction aigüe moyenne à un facteur de stress" }, { "document": "cim10", "page": 288, "code": "F43.00", "extrait": "F43.00 Réaction aigüe légère à un facteur de stress" }, { "document": "cim10", "page": 829, "code": "T84.5", "extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne" }, { "document": "cim10", "page": 509, "code": "L23.9", "extrait": "L23.9 Dermite allergique de contact, cause non précisée\nExéma [Eczéma] allergique de contact SAI\nChapitre XII" }, { "document": "cim10", "page": 69, "code": "R65", "extrait": "R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]" }, { "document": "cim10", "page": 57, "code": "M02", "extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 82 mg/L (N: 0-5)", "interpretation": "Élévation significative de la CRP, témoignant d'un syndrome inflammatoire systémique." }, { "type": "traitement", "element": "Antibiothérapie intraveineuse par cefotaxime et metronidazole", "interpretation": "Nécessité d'une antibiothérapie IV pour contrôler l'infection et l'inflammation." }, { "type": "clinique", "element": "Appendicite aiguë avec péritonite", "interpretation": "L'appendicite aiguë et sa complication péritonitique sont des causes d'inflammation systémique." } ], "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [ { "texte": "familiaux :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nConsultation de Médecine de l'Adolescent : Antécédents familiaux :\nDr Fanny HENAFF Aucun\nUrgences Pédiatriques\nDr Céline BELLEAU Allergies : non.\nDr Leire ETCHANDY\nDr..." }, { "texte": "Urgences Pédiatriques", "source_page": 1, "source_excerpt": "...35 - Fax: 05 59 63 35 88\n640000162\nPôle Femme - Mère - Enfant\nService de Pédiatrie Générale - HDJ - Urgences Pédiatriques - UHCD\nService de Néonatologie - Réanimation Néonatale - Soins Continus Pédiatriques\nChef de Pôle:..." }, { "texte": "Néonatologie, Réanimation Néonatale :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...NDY\nDr Fanny HENAFF\nDr Violette SUC\nDr Kaiet ECHEVERRIA-ARRUTY Vaccination : carnet de santé non vu\nNéonatologie, Réanimation Néonatale :\nDr Philippe JOUVENCEL Traitements Habituels : Aucun\nDr Hélène LANGLOIS MEURINNE\nDr Gaël MAZEIRAS\nDr..." }, { "texte": "Réhydratation parentérale IV par bionolyte pendant 48 heures.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Dr Caroline DE BARBEYRAC - Reprise d’un transit avec gazs 19/05, pas de selle.\nDr Maeva GRONDARD\n- Réhydratation parentérale IV par bionolyte pendant 48 heures.\nConsultation de Néphropédiatrie: - Antibiothérapie intraveineuse par cefotaxime 80mg/kg/j et metron..." }, { "texte": "Consultation de Néphropédiatrie: - Antibiothérapie intraveineuse par cefotaxime 80mg/kg/j et metronidazole 40mg/kg/j pendant 2 jours.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...05, pas de selle.\nDr Maeva GRONDARD\n- Réhydratation parentérale IV par bionolyte pendant 48 heures.\nConsultation de Néphropédiatrie: - Antibiothérapie intraveineuse par cefotaxime 80mg/kg/j et metronidazole 40mg/kg/j pendant 2 jours.\nDr Catherine DIDAILLER\nDr Claudine EMBAREK\nDr Julie ALSUGUREN\nExamens complémentaires pertinents :..." }, { "texte": "Examens complémentaires pertinents :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ronidazole 40mg/kg/j pendant 2 jours.\nDr Catherine DIDAILLER\nDr Claudine EMBAREK\nDr Julie ALSUGUREN\nExamens complémentaires pertinents :\nConsultation de Neuropédiatrie: CRP 82 mg/L pré-opératoire\nDr Leïla LAZARO\nDr Serge RIVERA Prélèvem..." }, { "texte": "Consultation de Neuropédiatrie: CRP 82 mg/L pré-opératoire", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Dr Catherine DIDAILLER\nDr Claudine EMBAREK\nDr Julie ALSUGUREN\nExamens complémentaires pertinents :\nConsultation de Neuropédiatrie: CRP 82 mg/L pré-opératoire\nDr Leïla LAZARO\nDr Serge RIVERA Prélèvement liquide péritonéal : Rare E.Coli multisensible\nDr Marie..." }, { "texte": "Scanner abdominal RESULTATS : N° d'examen : A102663554", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Prélèvement liquide péritonéal : Rare E.Coli multisensible\nDr Marie-Elise PICAMILH\nDr Léna MARIOTTE\nScanner abdominal RESULTATS : N° d'examen : A102663554\nConsultation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT Appendice pathologique médio caecale. Diamètr..." }, { "texte": "Consultation de Pneumopédiatrie:", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ble\nDr Marie-Elise PICAMILH\nDr Léna MARIOTTE\nScanner abdominal RESULTATS : N° d'examen : A102663554\nConsultation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT Appendice pathologique médio caecale. Diamètre évalué à 12 mm pour une paroi é..." }, { "texte": "stercolithes visualisés, au niveau de la base puis au niveau médio appendiculaire.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...pathologique médio caecale. Diamètre évalué à 12 mm pour une paroi épaissie rehaussée de 4 mm. Deux\nstercolithes visualisés, au niveau de la base puis au niveau médio appendiculaire.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Nette densification de la graisse péri-appe..." }, { "texte": "Consultation de Cardiopédiatrie:", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ée de 4 mm. Deux\nstercolithes visualisés, au niveau de la base puis au niveau médio appendiculaire.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Nette densification de la graisse péri-appendiculaire. Pas de perforation. P..." }, { "texte": "Lame d'épanchement au sein du cul-de-sac de Douglas.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...te densification de la graisse péri-appendiculaire. Pas de perforation. Pas de complication locale.\nLame d'épanchement au sein du cul-de-sac de Douglas.\nAttachés\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabrina DUBOIS-ZUAZO - Maternité Aspect sans particu..." }, { "texte": "Attachés", "source_page": 1, "source_excerpt": "...as de perforation. Pas de complication locale.\nLame d'épanchement au sein du cul-de-sac de Douglas.\nAttachés\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabrina DUBOIS-ZUAZO - Maternité Aspect sans particularité du..." }, { "texte": "et Dr [MEDECIN_31] - Génétique Pas d'anomalie des bases pulmonaires." }, { "texte": "Rhumato-immunologie", "source_page": 1, "source_excerpt": "...E\net Dr Julien VAN-GILS - Génétique Pas d'anomalie des bases pulmonaires.\nDr Véronique OYHARCABAL -\nRhumato-immunologie\nDr Agnès PUEL - Gynécopédiatrie/Maternité CONCLUSION :\nDr Stéphane DEBELLEIX - Pneumologie Appendic..." }, { "texte": "Cadre Infirmier Supérieur du Pôle:", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Appendicite aiguë médio-caecale. Absence de complication locale. Deux stercolithes appendiculaires\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle:\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Synthèse du séjour : appendicite aigue.\nMr K. GLADELPédiatri..." }, { "texte": "Mme [PATIENT_15]" }, { "texte": "Cadres Infirmiers: Synthèse du séjour : appendicite aigue.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...on locale. Deux stercolithes appendiculaires\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle:\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Synthèse du séjour : appendicite aigue.\nMr K. GLADELPédiatrie Générale\nMme C. PISARSKI Urgences UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie D..." }, { "texte": "Mr [PATIENT_16]" }, { "texte": "Mme [PATIENT_14]" }, { "texte": "Mme [PATIENT_13] Néonatologie Décision d’un retour à domicile." }, { "texte": "Psychomotricienne:", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Mme C. PISARSKI Urgences UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie Décision d’un retour à domicile.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nPoids de sortie : 38 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ..." }, { "texte": "Mme [PATIENT_12]" }, { "texte": "Poids de sortie : 38 Kgs.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...AIZPURU - Néonatologie Décision d’un retour à domicile.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nPoids de sortie : 38 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ Traitement de sortie :\nPsychologues: - Traitement..." }, { "texte": "Orthophonistes:", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ision d’un retour à domicile.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nPoids de sortie : 38 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ Traitement de sortie :\nPsychologues: - Traitement antalgique par p..." }, { "texte": "Mme [PATIENT_11]" }, { "texte": "Mme [PATIENT_10] Traitement de sortie :" }, { "texte": "Psychologues: - Traitement antalgique par paracétamol et spasfon.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...D\nPoids de sortie : 38 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ Traitement de sortie :\nPsychologues: - Traitement antalgique par paracétamol et spasfon.\nMme E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Pas de sport pendant 1 mois.\nMme L. PIERAGNOLO - Pas d'immersion d..." }, { "texte": "Mme [PATIENT_9]" }, { "texte": "Mme [PATIENT_8] - Pas de sport pendant 1 mois." }, { "texte": "Mme [PATIENT_7] - Pas d'immersion dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner plutôt que frotter." }, { "texte": "Neuropsychologues: - Pas d'exposition solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner plutôt que frotter.\nNeuropsychologues: - Pas d'exposition solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: A Prévoir :\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN - Réév..." }, { "texte": "Mme [PATIENT_6]" }, { "texte": "Mme [PATIENT_5]" }, { "texte": "Assistantes Sociales: A Prévoir :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...position solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: A Prévoir :\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN - Réévaluation par le médecin traitant.\nMme J. RICHEN\nPatient(e) : BO..." }, { "texte": "Mme [PATIENT_4]" }, { "texte": "Mme [PATIENT_3]" }, { "texte": "Mme [PATIENT_2]" }, { "texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]" }, { "texte": "IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PEDIATRIE CHIRURGIE)" } ], "traitements_sortie": [ { "medicament": "Psychologues: - Traitement antalgique par paracétamol et spasfon.", "code_atc": "N02BE01", "source_page": 1, "source_excerpt": "...D\nPoids de sortie : 38 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ Traitement de sortie :\nPsychologues: - Traitement antalgique par paracétamol et spasfon.\nMme E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Pas de sport pendant 1 mois.\nMme L. PIERAGNOLO - Pas d'immersion d..." }, { "medicament": "Mme [PATIENT_9]" }, { "medicament": "Mme [PATIENT_8] - Pas de sport pendant 1 mois." }, { "medicament": "Mme [PATIENT_7] - Pas d'immersion dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner plutôt que frotter." }, { "medicament": "Neuropsychologues: - Pas d'exposition solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner plutôt que frotter.\nNeuropsychologues: - Pas d'exposition solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: A Prévoir :\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN - Réév..." }, { "medicament": "Mme [PATIENT_6]" }, { "medicament": "Mme [PATIENT_5]" }, { "medicament": "Assistantes Sociales: A Prévoir :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...position solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: A Prévoir :\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN - Réévaluation par le médecin traitant.\nMme J. RICHEN\nPatient(e) : BO..." }, { "medicament": "Mme [PATIENT_4]" }, { "medicament": "Mme [PATIENT_3]" }, { "medicament": "Mme [PATIENT_2]" } ], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "82", "valeur_num": 82.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ine EMBAREK\nDr Julie ALSUGUREN\nExamens complémentaires pertinents :\nConsultation de Neuropédiatrie: CRP 82 mg/L pré-opératoire\nDr Leïla LAZARO\nDr Serge RIVERA Prélèvement liquide péritonéal : Rare E.Coli..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [ "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Péritonite' (K65.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Appendicite aiguë avec stérolithes' (K35.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "QC: DP K35.8 confiance high→medium — Bien que la CRP élevée puisse suggérer une inflammation, le diagnostic d'appendicite aiguë est prématuré sans éléments cliniques plus précis (douleur localisée, examen clinique typique). Un code plus général comme K30.0 (Douleur abdominale, non précisée) serait plus approprié en l'absence de confirmation. L'appendicite aiguë est un diagnostic de certitude qui nécessite une investigation plus approfondie.", "QC: DAS K65.9 (Péritonite) à reconsidérer — Le diagnostic de péritonite est très improbable et n'est pas justifié par les informations fournies. L'ulcère gastrique perforé n'est pas mentionné dans le dossier clinique. La péritonite est un DAS majeur et ne peut être codée sans preuve clinique solide. La leucocytose peut être due à de nombreuses causes, pas nécessairement à une péritonite.", "QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — L'infection urinaire n'est pas un DAS. Le dossier indique qu'elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 est un code d'examen médical général et n'est pas pertinent ici. L'hémoglobine basse et les plaquettes basses ne sont pas spécifiques à une infection urinaire.", "QC: DAS R65 confiance high→medium — Le code R65 est trop général. Il est lié à l'élévation de la CRP et à l'antibiothérapie, mais ne décrit pas une condition spécifique. Il est préférable de ne pas le coder, ou de le remplacer par un code plus précis si une cause sous-jacente de l'inflammation est identifiée (par exemple, si une infection est confirmée). Le SRIS est une description, pas un diagnostic.", "QC: Le dossier clinique manque d'éléments cliniques précis pour justifier les diagnostics d'appendicite aiguë et de péritonite. Une investigation plus approfondie est nécessaire.", "QC: L'antibiothérapie est mentionnée, mais la raison de son administration n'est pas claire. Cela pourrait influencer le codage.", "QC: L'interprétation clinique semble tirer des conclusions hâtives à partir d'un seul paramètre biologique (CRP).", "QC: La présence d'antécédents de réhydratation parentérale et de consultations de néphropédiatrie pourrait nécessiter un codage supplémentaire si ces éléments sont pertinents pour le séjour actuel." ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "06", "cmd_libelle": "Affections du tube digestif", "type_ghm": "K", "severite": 3, "ghm_approx": "06K??3", "cma_count": 1, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "PASS", "score_contestabilite": 90, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS K65.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS Z00.0 potentiellement conditionnel" } ] }, "processing_time_s": 107.68, "metrics": { "das_total": 3, "das_active": 3, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }