{ "source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23051225.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": {}, "diagnostic_principal": { "texte": "Sciatique", "cim10_suggestion": "M54.3", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M54.3", "cim10_decision": { "action": "PROMOTE_DP", "final_code": "M54.3", "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-DAS-TO-DP" ] }, "justification": "Sciatique codée comme DAS, correspondant à la description clinique et respectant les exclusions de l'ATIH.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sciatique est une douleur irradiant le long du trajet du nerf sciatique, généralement due à une compression ou une irritation de ce nerf. Elle se manifeste par une douleur dans le bas du dos, la fesse et la jambe.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.3, G57.0, M54.4, M79.2\n\nDISCRIMINATION :\nM54.3 (Sciatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. G57.0 (Lésion du nerf sciatique) est exclu car M54.3 couvre la sciatique sans lésion spécifiée. M54.4 (Lumbago avec sciatique) n'est pas approprié car le diagnostic est uniquement une sciatique, sans mention de lumbago. M79.2 (Névralgie et névrite, sans précision) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La sciatique, en particulier chez un patient âgé et avec des comorbidités, peut nécessiter des investigations et un traitement (antalgiques, kinésithérapie) justifiant sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 552, "code": "M54.3", "extrait": "M54.3 Sciatique\nÀ l'exclusion de :lésion du nerf sciatique (G57.0)\nsciatique :\n•avec lumbago (M54.4)\n•due à une discopathie intervertébrale (M51.1)" }, { "document": "cim10", "page": 344, "code": "G57.0", "extrait": "G57.0 Lésion du nerf sciatique\nÀ l'exclusion de :sciatique :\n•SAI (M54.3)\n•due à une discopathie intervertébrale (M51.1)" }, { "document": "cim10", "page": 778, "code": "S74.0", "extrait": "S74.0 Lésion traumatique du nerf sciatique au niveau de la hanche et de la cuisse" }, { "document": "cim10", "page": 781, "code": "S84.1", "extrait": "S84.1 Lésion traumatique du nerf sciatique poplité externe au niveau de la jambe" }, { "document": "cim10", "page": 781, "code": "S84.0", "extrait": "S84.0 Lésion traumatique du nerf sciatique poplité interne au niveau de la jambe" }, { "document": "cim10", "page": 552, "code": "M54.4", "extrait": "M54.4 Lumbago avec sciatique\nÀ l'exclusion de :dû à une discopathie intervertébrale (M51.1)\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 553, "code": "M54.5", "extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)" }, { "document": "cim10", "page": 344, "code": "G57.4", "extrait": "G57.4 Lésion du nerf sciatique poplité interne\nParalysie du nerf tibial postérieur" }, { "document": "cim10", "page": 344, "code": "G57.3", "extrait": "G57.3 Lésion du nerf sciatique poplité externe\nParalysie du nerf péronier" }, { "document": "cim10", "page": 560, "code": "M79.2", "extrait": "M79.2 Névralgie et névrite, sans précision\nÀ l'exclusion de :mononévrites (G56-G58)\nradiculite :\n•SAI (M54.1)\n•brachiale SAI (M54.1)\n•lombosacrée SAI (M54.1)\nsciatique (M54.3-M54.4)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Sciatique mentionnée dans les DAS déjà codés", "interpretation": "Confirmation du diagnostic de sciatique par le médecin." }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé (82 ans) et obésité (IMC 31.0)", "interpretation": "Facteurs de risque et de sévérité associés à la sciatique, justifiant sa codification en tant que DAS." }, { "type": "clinique", "element": "Complication : Infection", "interpretation": "Présence d'une complication augmentant la complexité du cas et justifiant la codification du DAS." } ], "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...sous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . Informations bien comprises\nsous ALR/3 schwannome sciatique G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire . Risque dentaire expliqué\n2012 sous AG nle . Techniques..." }, "dp_final": { "verdict": "REVIEW", "evidence": [], "reason": "Aucun DP disponible", "candidates": [] }, "quality_flags": { "no_dp_source": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Hypertension artérielle", "cim10_suggestion": "I10", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I10", "justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.3", "extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.0", "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O13", "extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.6", "extrait": "K76.6 Hypertension portale" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.2", "extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.8", "extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I10", "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I13.9", "extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 399, "code": "I10", "extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G93.2", "extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents : Hypertension artérielle", "interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante." }, { "type": "clinique", "element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle", "interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Hématome", "cim10_suggestion": "R50.9", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "R50.9", "justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 636, "code": "O90.2", "extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C22.0", "extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J94.2", "extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax" }, { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D18", "extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège" }, { "document": "cim10", "page": 49, "code": "H71", "extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne" }, { "document": "cim10", "page": 388, "code": "H71", "extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)" }, { "document": "cim10", "page": 760, "code": "S27.2", "extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 374, "code": "H44.8", "extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire" }, { "document": "cim10", "page": 416, "code": "I61.2", "extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications", "interpretation": "Indique une extravasation sanguine." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés", "interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ns / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : DVP pour Examen clinique : Informations données au patient :\nhématome cérébelleux sur accès HTA en . Etat général/Altéré . Accord modalités d'anesthésie\n1997 - suivi Dr..." }, { "texte": "Hernie inguinale", "cim10_suggestion": "K40.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "K40.9", "justification": "Code le plus approprié en l'absence de précision sur la latéralité, l'occlusion ou la gangrène.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hernie inguinale est une protrusion d'un organe ou d'un tissu à travers un point faible de la paroi abdominale au niveau de l'aine. Elle peut être douloureuse et nécessiter une intervention chirurgicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nK40.0, K40.1, K40.2, K40.3, K40.4, K40.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas si l'hernie est bilatérale, avec occlusion, ou avec gangrène. L'absence de ces informations nous oriente vers le code le plus général : K40.9 (Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène). Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations complémentaires non présentes dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hernie inguinale, même sans complication majeure, peut nécessiter une évaluation spécialisée et potentiellement une intervention chirurgicale, justifiant sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 477, "code": "K40.1", "extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène" }, { "document": "cim10", "page": 477, "code": "K40.0", "extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène" }, { "document": "cim10", "page": 477, "code": "K40.2", "extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 477, "code": "K40.9", "extrait": "K40.9 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 477, "code": "K40.4", "extrait": "K40.4 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, avec gangrène\nHernie inguinale SAI, avec gangrène" }, { "document": "cim10", "page": 477, "code": "K40.3", "extrait": "K40.3 Hernie inguinale unilatérale ou sans précision, avec occlusion, sans gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 999, "code": "K40", "extrait": "187 Hernie inguinale → K40" }, { "document": "cim10", "page": 551, "code": "M50.2", "extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical" }, { "document": "cim10", "page": 551, "code": "M51.2", "extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale" }, { "document": "cim10", "page": 54, "code": "K43", "extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic 'Hernie inguinale'", "interpretation": "Présence d'une hernie inguinale confirmée par le diagnostic." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e proposées\n. Appendicectomie support avec une canne, problème . Brochure d'information remise au\n. Hernie inguinale d'équilibre très important marche par patient\n. Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr..." }, { "texte": "Séquelles de", "cim10_suggestion": "B92", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le diagnostic 'Séquelles de' est trop vague et n'apporte pas d'information supplémentaire significative au regard des autres DAS déjà codés (hématome, hypertension, etc.).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Séquelles de' est très général et nécessite une précision pour identifier la condition dont il s'agit. Dans ce contexte, il est lié aux antécédents d'hématome cérébelleux suite à une HTA, ainsi qu'à d'autres comorbidités et complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nY89.1, T98.2, T79.2, T79.8, T98.1, T92, S09.9, T10, Y89.0, I69.3\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement aux 'Séquelles de' sans indication de l'événement initial. Cependant, l'hématome cérébelleux est déjà codé avec N857. Le code T98.2 (Séquelles de certaines complications précoces d'un traumatisme) pourrait être envisagé, mais l'hématome cérébelleux n'est pas un traumatisme. De même, T79.2 concerne l'hémorragie traumatique, ce qui n'est pas le cas ici. Le code le plus approprié, compte tenu du contexte clinique et de la présence d'autres DAS, est de ne pas ajouter de code supplémentaire pour 'Séquelles de' car l'hématome cérébelleux est déjà codé et les autres DAS reflètent les complications et comorbidités significatives.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires. L'hématome cérébelleux (N857) est déjà codé comme DAS et justifie la mobilisation de ressources. Ajouter un code 'Séquelles de' sans précision n'apporterait pas d'information supplémentaire pertinente et pourrait être considéré comme un codage redondant, ce qui est contraire aux règles PMSI.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 922, "code": "Y89.1", "extrait": "Y89.1 Séquelles de faits de guerre" }, { "document": "cim10", "page": 835, "code": "T98.2", "extrait": "T98.2 Séquelles de certaines complications précoces d'un traumatisme\nSéquelles de complications classées en T79.-" }, { "document": "cim10", "page": 822, "code": "T79.2", "extrait": "T79.2 Hémorragie traumatique secondaire et récidivante" }, { "document": "cim10", "page": 823, "code": "T79.8", "extrait": "T79.8 Autres complications précoces d'un traumatisme" }, { "document": "cim10", "page": 835, "code": "T98.1", "extrait": "T98.1 Séquelles d'effets de causes externes, autres et sans précision\nSéquelles d'effets classés en T66-T78" }, { "document": "cim10", "page": 75, "code": "T92", "extrait": "T92 Séquelles de lésions traumatiques du membre supérieur" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 833, "code": "S09.9", "extrait": "Séquelles de lésions classées en → S09.9" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 833, "code": "T10", "extrait": "Séquelles de lésions classées en S42.-, S52.- et → T10" }, { "document": "cim10", "page": 922, "code": "Y89.0", "extrait": "Y89.0 Séquelles de l'intervention de la force publique" }, { "document": "cim10", "page": 419, "code": "I69.3", "extrait": "I69.3 Séquelles d'infarctus cérébral" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Hématome cérébelleux suite à HTA", "interpretation": "L'hématome est déjà codé avec N857, couvrant les séquelles associées." }, { "type": "clinique", "element": "Comorbidités multiples (HTA, cardiopathie ischémique, etc.)", "interpretation": "Ces comorbidités sont codées et expliquent la complexité du cas." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ue\npar sa cardiologue le Docteur BERHOUET . Hémostase normale en 12/2020\n: la FEVG à 55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...\nnécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS\ninférolatérobasale, uniqueme..." }, { "texte": "Examen général", "cim10_suggestion": "Z00.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z00.8", "justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z00.8", "extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.6", "extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités" }, { "document": "cim10", "page": 931, "code": "Z10.8", "extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants" }, { "document": "cim10", "page": 85, "code": "Z04", "extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons" }, { "document": "cim10", "page": 86, "code": "Z10", "extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie" }, { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.8", "extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés" }, { "document": "cim10", "page": 930, "code": "Z10.1", "extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)" }, { "document": "cim10", "page": 930, "code": "Z10.2", "extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.802", "extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.2", "extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)", "interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient." }, { "type": "clinique", "element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)", "interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...men(s) ...\nnécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS\ninférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen général :\nsegments). Homme, Poids : 76 Kg, Taille : 168 cm,\n. Consultation cardio Dr Groullier B.S.A. : 1.9..." }, { "texte": "Gonarthrose", "cim10_suggestion": "M17.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "M17.9", "justification": "Code le plus précis possible compte tenu des informations disponibles. Absence de précision sur l'étiologie (primaire/secondaire) ou la latéralité.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa gonarthrose est une affection dégénérative touchant le cartilage articulaire du genou, entraînant douleur, raideur et limitation fonctionnelle. Elle est souvent liée à l'âge, mais peut aussi être causée par des traumatismes ou d'autres facteurs.\n\nCODES CANDIDATS :\nM17, M17.0, M17.1, M17.2, M17.3, M17.4, M17.5, M17.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas si la gonarthrose est primaire ou secondaire, ni si elle est unilatérale ou bilatérale. Le code M17.9 (Gonarthrose, sans précision) est donc le plus approprié car il englobe toutes les formes non spécifiées. Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations supplémentaires non disponibles dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La gonarthrose, en tant qu'affection chronique, peut justifier des soins supplémentaires (kinésithérapie, antalgiques, etc.) et est donc codable comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 57, "code": "M17", "extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M17.9", "extrait": "M17.9 Gonarthrose, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M17.0", "extrait": "M17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M17.2", "extrait": "M17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M17", "extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]\nM17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale\nM17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale\nM17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale\nM1" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M17.3", "extrait": "M17.3 Autres gonarthroses posttraumatiques\nGonarthrose posttraumatique :\n•SAI\n•unilatérale" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "G20", "extrait": "121 Maladie de Parkinson → G20" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M17.1", "extrait": "M17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M17.4", "extrait": "M17.4 Autres gonarthroses secondaires, bilatérales" }, { "document": "cim10", "page": 539, "code": "M17.5", "extrait": "M17.5 Autres gonarthroses secondaires\nGonarthrose secondaire :\n•SAI\n•unilatérale" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Mention de 'dlr genou' (douleur genou) dans les antécédents et examen clinique.", "interpretation": "Symptôme principal de la gonarthrose." }, { "type": "clinique", "element": "Support avec une canne", "interpretation": "Indique une limitation fonctionnelle liée à la pathologie du genou." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...(28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/2021)\n.Bloc périphérique (05/10/2021)\nHistoire de la maladie\ngonarthrose très évoluée\ntricompartimentale (patient douloureux\nà la marche, à l?action de s?asseoir et\neu rele..." }, { "texte": "Cardiopathie ischémique", "cim10_suggestion": "I25.9", "cim10_confidence": "high", "status": "removed", "cim10_decision": { "action": "REMOVE", "downgraded_from": "I25.9", "reason": "Code générique I25.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie I25 est présent.", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-HIERARCHY-CLEANUP" ] }, "justification": "Cardiopathie ischémique chronique non précisée, justifiée par les antécédents et les interventions chirurgicales.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cardiopathie ischémique se réfère à un ensemble de maladies cardiaques causées par une réduction de l'apport sanguin au muscle cardiaque, généralement due à un rétrécissement des artères coronaires. Cela peut entraîner des douleurs thoraciques (angine de poitrine), un essoufflement, de la fatigue et, dans les cas graves, une crise cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI20-I25 (Cardiopathies ischémiques), I24 (Autres cardiopathies ischémiques aigües), I25.0 (Athérosclérose cardiovasculaire), I25.1 (Cardiopathie artérioscléreuse), I25.5 (Myocardiopathie ischémique), I25.9 (Cardiopathie ischémique chronique, sans précision), I25 (Cardiopathie ischémique chronique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une cardiopathie ischémique non précisée. Compte tenu du contexte clinique (antécédents de thromboendartériectomie, angioplastie-stenting, amélioration de la marche), il s'agit d'une affection chronique. I25.9 est le code le plus spécifique disponible pour une cardiopathie ischémique chronique non précisée. I25.5 (Myocardiopathie ischémique) est déjà codé, et il faut éviter la redondance. I24 est à exclure car il s'agit d'une cardiopathie ischémique *aiguë*.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (thromboendartériectomie, angioplastie-stenting). I25.9 répond à ce critère car il justifie ces interventions.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I15", "extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I24", "extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25.1", "extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25.9", "extrait": "I25.9 Cardiopathie ischémique chronique, sans précision\nMaladie ischémique du cœur (chronique) SAI\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire\n(I26-I28)" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25.5", "extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I25", "extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I11.0", "extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 404, "code": "I24.8", "extrait": "I24.8 Autres formes de cardiopathies ischémiques aigües\nInsuffisance coronaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25.0", "extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi" }, { "document": "cim10", "page": 406, "code": "I27.1", "extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "traitement", "element": "Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit et angioplastie-stenting du carrefour aortique", "interpretation": "Indique une cardiopathie ischémique significative nécessitant une intervention vasculaire." }, { "type": "clinique", "element": "Douleurs à la jambe gauche lors de la marche", "interpretation": "Symptôme possible d'artériopathie périphérique, souvent associée à la cardiopathie ischémique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...dialyse\n. Distance Interincisive : >35mm Sd cérébelleux avec DVP\n. Distance thyromentonière : >65mm Cardiopathie ischémique stentée\n. Mobilité cervicale : diminuée Programmation opératoire : maintenue\nTraitement(s) : Risque..." }, { "texte": "Cervicale", "cim10_suggestion": "M54.2", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "M54.2", "justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 701, "code": "Q76.5", "extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale" }, { "document": "cim10", "page": 160, "code": "C15.0", "extrait": "C15.0 Œsophage cervical" }, { "document": "cim10", "page": 552, "code": "M54.2", "extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)" }, { "document": "cim10", "page": 175, "code": "C67.5", "extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S14.5", "extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S14.2", "extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S12.0", "extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas" }, { "document": "cim10", "page": 71, "code": "S10", "extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S12.7", "extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S10.7", "extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.", "interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale." }, { "type": "traitement", "element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.", "interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...cérébelleux avec DVP\n. Distance thyromentonière : >65mm Cardiopathie ischémique stentée\n. Mobilité cervicale : diminuée Programmation opératoire : maintenue\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription..." }, { "texte": "Ventilation : ventilation", "cim10_suggestion": "Z99.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z99.1", "justification": "Le patient nécessite une ventilation assistée, ce qui correspond à la dépendance envers un respirateur codée par Z99.1.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilation : ventilation' indique une assistance respiratoire, probablement mécanique, nécessaire au patient. Cela peut être dû à une insuffisance respiratoire aiguë ou chronique, ou à une incapacité à maintenir une ventilation adéquate par ses propres moyens.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ67.7, Z99.1, T27, T27.2, T27.3, T27.6, T27.7, F45.33, C34.1, C34.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ99.1 est le code le plus spécifique car il décrit directement la dépendance à un respirateur. Les codes T27 concernent des brûlures ou corrosions, non pertinentes ici. J67.7 concerne une maladie pulmonaire spécifique liée à la ventilation, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. F45.33 concerne une hyperventilation psychogène, qui n'est pas le cas ici. Les codes C34 concernent des localisations pulmonaires, non pertinentes ici. Le diagnostic est un DAS, donc il doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La ventilation mécanique répond à ce critère.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 450, "code": "J67.7", "extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan" }, { "document": "cim10", "page": 970, "code": "Z99.1", "extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation " }, { "document": "cim10", "page": 74, "code": "T27", "extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires" }, { "document": "cim10", "page": 800, "code": "T27.3", "extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée" }, { "document": "cim10", "page": 165, "code": "C34.2", "extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon" }, { "document": "cim10", "page": 800, "code": "T27.2", "extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique" }, { "document": "cim10", "page": 800, "code": "T27.7", "extrait": "T27.7 Corrosion des voies respiratoires, partie non précisée" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.33", "extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux" }, { "document": "cim10", "page": 800, "code": "T27.6", "extrait": "T27.6 Corrosion d'autres parties des voies respiratoires" }, { "document": "cim10", "page": 165, "code": "C34.1", "extrait": "C34.1 Lobe supérieur, bronches ou poumon" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Ventilation : ventilation", "interpretation": "Indique la nécessité d'une assistance respiratoire." }, { "type": "clinique", "element": "Etat général/Altéré", "interpretation": "Suggère une détresse respiratoire ou une condition médicale sous-jacente nécessitant une assistance ventilatoire." }, { "type": "complications", "element": "Hématome", "interpretation": "Peut être lié à une intubation ou à une ventilation invasive." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...on Hospit. < 30 jours Obstétrique\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nClasse ASA : ASA4\nVentilation : Ventilation difficile suspectée\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirur..." }, { "texte": "Insuffisance rénale chronique stade IV-V", "cim10_suggestion": "N18.5", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "N18.5", "justification": "Le diagnostic précise l'insuffisance rénale chronique aux stades IV-V, ce qui correspond au code N18.5 (maladie rénale chronique, stade 5) car il englobe la sévérité maximale mentionnée.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique stade IV-V indique une perte significative et progressive de la fonction rénale. Le stade IV (FG 15-29 ml/min) est sévère, et le stade V (FG < 15 ml/min) représente l'insuffisance rénale terminale, nécessitant souvent une dialyse ou une transplantation.\n\nCODES CANDIDATS :\nN18.3, N18.4, N18.5, N19, N17.0, N17.1, N17.2, I12.0, R94.4\n\nDISCRIMINATION :\nN18.5 est le code le plus spécifique car il correspond directement à l'insuffisance rénale chronique stade V, qui est incluse dans la description du diagnostic. N18.4 correspond au stade IV. Le diagnostic mentionne les deux stades, mais le stade V est le plus avancé et reflète la sévérité de la condition. Les codes N17.x concernent l'insuffisance rénale aiguë, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. N19 est trop général. I12.0 implique une cause hypertensive, qui n'est pas la seule cause possible. R94.4 est un résultat d'examen, pas un diagnostic en soi.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale chronique stade IV-V est une condition grave qui nécessite une prise en charge spécifique et justifie donc son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 581, "code": "N18.3", "extrait": "N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3\nLésion du rein avec filtration glomérulaire modérément abaissée (FG supérieure à 30 ml/min et\ninférieure à 59 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique modérée" }, { "document": "cim10", "page": 742, "code": "R94.4", "extrait": "R94.4 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles rénales\nAnomalie des épreuves fonctionnelles rénales" }, { "document": "cim10", "page": 581, "code": "N18.4", "extrait": "N18.4 Maladie rénale chronique, stade 4\nLésion du rein avec filtration glomérulaire gravement abaissée (FG supérieure à 15 ml/min et\ninférieure à 29 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique sévère" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.1", "extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 581, "code": "N18.5", "extrait": "N18.5 Maladie rénale chronique, stade 5\nApoplexie urémique† (I68.8*)\nDémence urémique† (F02.8*)\nNeuropathie urémique† (G63.8*)\nParalysie urémique† (G99.8*)\nPéricardite urémique† (I32.8*)\nRétinite réna" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.0", "extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.2", "extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Insuffisance rénale chronique stade IV-V", "interpretation": "Diagnostic principal justifiant le code N18.5." }, { "type": "biologie", "element": "Potassium 5 [N: 3.5-5]", "interpretation": "Potassium légèrement élevé, pouvant être une conséquence de l'insuffisance rénale chronique." }, { "type": "DAS déjà codés", "element": "I10 (Hypertension artérielle)", "interpretation": "L'hypertension artérielle est une cause fréquente d'insuffisance rénale chronique et peut être un facteur aggravant." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Séquelles de nécrose myocardique", "cim10_suggestion": "I25.8", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "I25.8", "justification": "Code le plus spécifique pour les séquelles de nécrose myocardique, reflétant une cardiopathie ischémique chronique non précisée.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de séquelles de nécrose myocardique indique des dommages permanents au muscle cardiaque suite à un infarctus du myocarde (crise cardiaque) antérieur. Ces séquelles peuvent entraîner une insuffisance cardiaque, des troubles du rythme cardiaque et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nI25.2 (Infarctus du myocarde, ancien), I25.5 (Myocardiopathie ischémique), I25.8 (Autres formes de cardiopathie ischémique chronique), B92 (Séquelles de)\n\nDISCRIMINATION :\nI25.8 est le code le plus spécifique car il englobe les séquelles non spécifiées d'une cardiopathie ischémique chronique, ce qui correspond précisément à la description \"Séquelles de nécrose myocardique\". I25.2 se réfère à un infarctus ancien découvert, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. I25.5 est une myocardiopathie ischémique, qui peut être une conséquence des séquelles, mais n'est pas le diagnostic direct. B92 est un code général de séquelles et doit être utilisé en complément, mais pas comme code principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les séquelles de nécrose myocardique peuvent entraîner des complications nécessitant une prise en charge spécifique (médicaments, surveillance, réadaptation cardiaque).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 415, "code": "I51.5", "extrait": "I51.5 Dégénérescence du myocarde\nDégénérescence du cœur ou du myocarde :\n•graisseuse\n•sénile\nMaladie du myocarde" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25.5", "extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique" }, { "document": "cim10", "page": 404, "code": "I23.5", "extrait": "I23.5 Rupture du muscle papillaire comme complication récente d'un infarctus aigu du\nmyocarde" }, { "document": "cim10", "page": 410, "code": "I42.0", "extrait": "I42.0 Myocardiopathie avec dilatation\nMyocardite congestive" }, { "document": "cim10", "page": 415, "code": "I51.4", "extrait": "I51.4 Myocardite, sans précision\nFibrose myocardiaque\nMyocardite :\n•SAI\n•chronique (interstitielle)" }, { "document": "cim10", "page": 410, "code": "I42.4", "extrait": "I42.4 Fibroélastose endocardique\nMyocardiopathie congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25.6", "extrait": "I25.6 Ischémie myocardique asymptomatique" }, { "document": "cim10", "page": 404, "code": "I23.0", "extrait": "I23.0 Hémopéricarde comme complication récente d'un infarctus aigu du myocarde" }, { "document": "cim10", "page": 760, "code": "S26.0", "extrait": "S26.0 Lésion traumatique du cœur avec hémopéricarde" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25", "extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nÀ l'exclusion de :maladie cardiovasculaire SAI (I51.6)\nI25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi\nI25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthéroscl" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de \"Séquelles de nécrose myocardique\"", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents de cardiopathie ischémique (I25.5 déjà codé)", "interpretation": "Contexte de cardiopathie préexistante rendant les séquelles plausibles." }, { "type": "biologie", "element": "Potassium 5 [N: 3.5-5]", "interpretation": "Peut être lié à des traitements pour l'insuffisance cardiaque ou à des troubles du rythme cardiaque secondaires aux séquelles de nécrose myocardique." } ], "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Polyglobulie", "cim10_suggestion": "Z03.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z03.8", "justification": "En l'absence d'un code spécifique pour la polyglobulie dans les sources fournies et sachant que D75.1 est déjà codé, Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) peut être utilisé pour indiquer la recherche ou le suivi de la polyglobulie, si cela a mobilisé des ressources supplémentaires.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyglobulie est une augmentation anormale du nombre de globules rouges dans le sang. Elle peut être primaire (due à une anomalie de la moelle osseuse) ou secondaire (réaction à une autre condition, comme une hypoxie chronique). Elle peut entraîner une augmentation de la viscosité sanguine et des complications thromboemboliques.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à 'Polyglobulie'. Le code D75.1 est déjà codé dans le contexte clinique fourni.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D75.1 a déjà été codé comme DAS. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau. Aucun autre code dans les sources fournies ne correspond à la polyglobulie.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit être pertinent pour le séjour et avoir mobilisé des ressources supplémentaires. Étant donné que D75.1 est déjà codé, il n'est pas nécessaire d'ajouter un autre code pour la polyglobulie.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 225, "code": "D89.0", "extrait": "D89.0 Hypergammaglobulinémie polyclonale\nGammapathie polyclonale SAI\nPurpura hypergammaglobulinémique bénin" }, { "document": "cim10", "page": 736, "code": "R77.1", "extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI" }, { "document": "cim10", "page": 698, "code": "Q69.9", "extrait": "Q69.9 Polydactylie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 567, "code": "M94.1", "extrait": "M94.1 Polychondrite récidivante" }, { "document": "cim10", "page": 136, "code": "B44.7", "extrait": "B44.7 Aspergillose disséminée\nAspergillose généralisée" }, { "document": "cim10", "page": 223, "code": "D80.1", "extrait": "D80.1 Hypogammaglobulinémie non familiale\nAgammaglobulinémie :\n•avec lymphocytes B porteurs d'immunoglobulines\n•commune variable\nHypogammaglobulinémie SAI" }, { "document": "cim10", "page": 688, "code": "Q43.4", "extrait": "Q43.4 Duplication de l'intestin" }, { "document": "cim10", "page": 240, "code": "E31.1", "extrait": "E31.1 Hyperfonctionnement pluriglandulaire\nÀ l'exclusion de :adénomatose endocrinienne multiple (D44.8)" }, { "document": "cim10", "page": 148, "code": "B96.0", "extrait": "B96.0 Mycoplasma pneumoniae, cause de maladies classées dans d'autres chapitres\nPleuro-pneumonia-like-organism [PPLO]" }, { "document": "cim10", "page": 137, "code": "B46.4", "extrait": "B46.4 Mucormycose disséminée\nMucormycose généralisée" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Numération formule sanguine montrant une augmentation du taux d'hémoglobine et d'hématocrite.", "interpretation": "Confirme la présence d'une polyglobulie." }, { "type": "clinique", "element": "Bilan étiologique de la polyglobulie (recherche de causes secondaires).", "interpretation": "Indique une investigation de la cause de la polyglobulie, justifiant potentiellement un DAS." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 1, "source_excerpt": "...aire : aucune prothèse\nATCD pulmonaires : RAS Etat auditif : aucune prothèse\nATCD médicaux : Autres polyglobulie,\nsaignées régulières, suivi Dr Banos.\nDerniere saignée en janvier 2019\n. Néphro-uro/Hypertrophie\npr..." }, { "texte": "Myélopathie thoracique", "cim10_suggestion": "G95.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "G95.2", "justification": "Code spécifique pour myélopathie thoracique, correspondant à la description clinique et justifiant un codage en DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myélopathie thoracique est une atteinte de la moelle épinière au niveau thoracique, pouvant entraîner des troubles moteurs, sensitifs et autonomes. Elle peut être d'origine traumatique, inflammatoire, dégénérative ou compressive.\n\nCODES CANDIDATS :\nG70 (Myasthénie et autres affections neuro-musculaires), Q06.1 (Hypoplasie et dysplasie de la moelle épinière), M54.9 (Dorsalgie, sans précision), G95.2 (Myélopathie thoracique)\n\nDISCRIMINATION :\nG70 est une affection neuromusculaire différente. Q06.1 concerne des malformations congénitales de la moelle épinière. M54.9 est trop vague et représente un symptôme. G95.2 est le code le plus spécifique pour une myélopathie thoracique, correspondant à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La myélopathie thoracique, en tant qu'atteinte neurologique, justifie un codage en DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 759, "code": "S24.4", "extrait": "S24.4 Lésion traumatique de nerfs sympathiques du thorax\nGanglion :\n•stellaire\n•sympathique thoracique\nPlexus :\n•cardiaque\n•œsophagien\n•pulmonaire" }, { "document": "cim10", "page": 46, "code": "G70", "extrait": "G70 Myasthénie et autres affections neuro-musculaires" }, { "document": "cim10", "page": 672, "code": "Q06.1", "extrait": "Q06.1 Hypoplasie et dysplasie de la moelle épinière\nAtélomyélie\nMyélatélie\nMyélodysplasie de la moelle épinière 672\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 553, "code": "M54.9", "extrait": "M54.9 Dorsalgie, sans précision\nMal de dos SAI\nAffections des tissus mous\n(M60-M79)\nMyopathies\n(M60-M63)\nÀ l'exclusion de :dermatopolymyosite (M33.-)\ndystrophies musculaires et myopathies (G71-G72)\nmy" }, { "document": "cim10", "page": 545, "code": "M34.8", "extrait": "M34.8 Autres formes de sclérodermie systémique\nSclérodermie systémique avec :\n•atteinte pulmonaire† (J99.1*)\n•myopathie† (G73.7*)\n•polynévrite† (G63.5*)" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M61.2", "extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie" }, { "document": "cim10", "page": 410, "code": "I42.4", "extrait": "I42.4 Fibroélastose endocardique\nMyocardiopathie congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 410, "code": "I42.2", "extrait": "I42.2 Autres myocardiopathies hypertrophiques\nMyocardiopathie hypertrophique non obstructive" }, { "document": "cim10", "page": 349, "code": "G72.9", "extrait": "G72.9 Myopathie, sans précision\nG73* Affections musculaires et neuromusculaires au cours de maladies classées\nailleurs\nG73.0* Syndrome myasthénique au cours de maladies endocriniennes\nSyndrome myasthé" }, { "document": "cim10", "page": 410, "code": "I42.1", "extrait": "I42.1 Myocardiopathie obstructive hypertrophique\nSténose subaortique hypertrophique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Myélopathie thoracique'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par la description clinique." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents et complications (hématome, hypertension)", "interpretation": "Présence de comorbidités pouvant influencer la prise en charge de la myélopathie thoracique et justifiant son codage en DAS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "llm_das", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Poids : 76 kg Taille : 168 cm B.M.I. : 26.9\nAdresse : 75 BIS XERRI KARRIKA N° Tél :\n64250 ESPELETTE\nmyélopathie thoracique\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patie..." }, { "texte": "Troubles de la ventilation", "cim10_suggestion": "R06.0", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "R06.0", "justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour 'Troubles de la ventilation' sans indication de cause particulière (brûlure, psychogène, etc.).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles de la ventilation' indique une difficulté à assurer une respiration adéquate, pouvant être liée à divers facteurs physiopathologiques. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il est associé à un hématome cérébelleux et à des complications post-opératoires, suggérant une sévérité et une mobilisation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, J67.7, T27, T27.2, T27.3, T27.7, F45.33, Z99.1, Q32, Q32.4, R94.2\n\nDISCRIMINATION :\nR06.0 (Troubles de la ventilation) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont moins pertinents : J67.7 concerne une maladie pulmonaire spécifique liée à la ventilation artificielle, T27 concerne des brûlures, F45.33 des troubles psychogènes, Z99.1 une dépendance au respirateur (non précisée dans le contexte), Q32 des malformations congénitales et R94.2 des résultats anormaux d'explorations fonctionnelles (qui pourraient être une conséquence des troubles de la ventilation, mais ne sont pas le diagnostic principal).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les troubles de la ventilation, dans le contexte d'un hématome cérébelleux et de complications post-opératoires, justifient la classification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 450, "code": "J67.7", "extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan" }, { "document": "cim10", "page": 74, "code": "T27", "extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires" }, { "document": "cim10", "page": 800, "code": "T27.3", "extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.33", "extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux" }, { "document": "cim10", "page": 800, "code": "T27.2", "extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique" }, { "document": "cim10", "page": 970, "code": "Z99.1", "extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation " }, { "document": "cim10", "page": 683, "code": "Q32.4", "extrait": "Q32.4 Autres malformations congénitales des bronches\nAbsence\nAgénésie\ndes bronches\nAtrésie\nMalformation congénitale SAI\nDiverticule bronchique" }, { "document": "cim10", "page": 66, "code": "Q32", "extrait": "Q32 Malformations congénitales de la trachée et des bronches" }, { "document": "cim10", "page": 800, "code": "T27.7", "extrait": "T27.7 Corrosion des voies respiratoires, partie non précisée" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R94.2", "extrait": "R94.2 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles pulmonaires\nDiminution de la capacité :\n•respiratoire\n•vitale\nChapitre XVIII" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Troubles de la ventilation mentionnés dans le diagnostic", "interpretation": "Indication d'une difficulté respiratoire nécessitant une prise en charge." }, { "type": "clinique", "element": "Hématome cérébelleux et complications post-opératoires", "interpretation": "Facteurs pouvant contribuer aux troubles de la ventilation et justifiant sa classification en tant que DAS." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [ { "texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions", "source_page": 1, "source_excerpt": "..._/__ à :__:__ Service :\nClasse ASA : ASA4\nVentilation : Ventilation difficile suspectée\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : DVP pour Examen clinique : Informations données au patient :\nhématome cérébelle..." }, { "texte": "hématome cérébelleux sur accès HTA en . Etat général/Altéré . Accord modalités d'anesthésie", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ns / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : DVP pour Examen clinique : Informations données au patient :\nhématome cérébelleux sur accès HTA en . Etat général/Altéré . Accord modalités d'anesthésie\n1997 - suivi Dr Caillaud . Capacité d'effort/ < 4/ Marche difficile proposées\n. Appendicectomie sup..." }, { "texte": ". Appendicectomie support avec une canne, problème . Brochure d'information remise au", "source_page": 1, "source_excerpt": "...odalités d'anesthésie\n1997 - suivi Dr Caillaud . Capacité d'effort/ < 4/ Marche difficile proposées\n. Appendicectomie support avec une canne, problème . Brochure d'information remise au\n. Hernie inguinale d'équilibre très important marche par patient\n. Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux ave..." }, { "texte": ". Hernie inguinale d'équilibre très important marche par patient", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ile proposées\n. Appendicectomie support avec une canne, problème . Brochure d'information remise au\n. Hernie inguinale d'équilibre très important marche par patient\n. Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoire..." }, { "texte": ". Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoires", "source_page": 1, "source_excerpt": ".... Brochure d'information remise au\n. Hernie inguinale d'équilibre très important marche par patient\n. Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoires\ntransfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion..." }, { "texte": "transfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoires\ntransfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion\nsous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . Informations bien comprises\nsous ALR/3 schwannome..." }, { "texte": "sous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . Informations bien comprises", "source_page": 1, "source_excerpt": "...transfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion\nsous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . Informations bien comprises\nsous ALR/3 schwannome sciatique G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire . Risque dentaire expliqu..." }, { "texte": "sous ALR/3 schwannome sciatique G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire . Risque dentaire expliqué", "source_page": 1, "source_excerpt": "...nformation Transfusion\nsous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . Informations bien comprises\nsous ALR/3 schwannome sciatique G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire . Risque dentaire expliqué\n2012 sous AG nle . Techniques Anesthésiques\n. Ostéosynthèse fx ouverte fémur Dt . Rachis/ Repères e..." }, { "texte": ". Ostéosynthèse fx ouverte fémur Dt . Rachis/ Repères enfouis dos raide, Technique d'anesthésie envisagée :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ire/ Auscultation pulmonaire . Risque dentaire expliqué\n2012 sous AG nle . Techniques Anesthésiques\n. Ostéosynthèse fx ouverte fémur Dt . Rachis/ Repères enfouis dos raide, Technique d'anesthésie envisagée :\n1972 puis ablation fixateur externe cicatrice chirurgicale lombaire Anesthésie : Anesthésie/analgés..." }, { "texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente schéma vaccinal périmédullaire", "source_page": 1, "source_excerpt": "...72 puis ablation fixateur externe cicatrice chirurgicale lombaire Anesthésie : Anesthésie/analgésie\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente schéma vaccinal périmédullaire\n. HTA/Trithérapie complet Protocole : Rachi/ Bupi-Su\n. Insuffisance coronaire/IDM/Stent x1 Hémostas..." }, { "texte": ". HTA/Trithérapie complet Protocole : [PERSONNE_1]/ Bupi-Su" }, { "texte": ". Insuffisance coronaire/IDM/Stent x1 Hémostase clinique : Antibioprophylaxie : selon protocole", "source_page": 1, "source_excerpt": "...virose récente schéma vaccinal périmédullaire\n. HTA/Trithérapie complet Protocole : Rachi/ Bupi-Su\n. Insuffisance coronaire/IDM/Stent x1 Hémostase clinique : Antibioprophylaxie : selon protocole\n2020 . Traitement modifiant Commentaire : + KT périphérique et\n. Derniers examens/Echo Dobu 04/2021..." }, { "texte": ". Derniers examens/Echo Dobu 04/2021 l'hémostase/Aspirine bloc périphérique", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Antibioprophylaxie : selon protocole\n2020 . Traitement modifiant Commentaire : + KT périphérique et\n. Derniers examens/Echo Dobu 04/2021 l'hémostase/Aspirine bloc périphérique\npar sa cardiologue le Docteur BERHOUET . Hémostase normale en 12/2020\n: la FEVG à 55 % (avec des sé..." }, { "texte": "par sa cardiologue le Docteur [MEDECIN_4] . Hémostase normale en 12/2020" }, { "texte": ": la FEVG à 55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...", "source_page": 1, "source_excerpt": "...se/Aspirine bloc périphérique\npar sa cardiologue le Docteur BERHOUET . Hémostase normale en 12/2020\n: la FEVG à 55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...\nnécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS\ninférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen gén..." }, { "texte": "nécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS", "source_page": 1, "source_excerpt": "...HOUET . Hémostase normale en 12/2020\n: la FEVG à 55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...\nnécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS\ninférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen général :\nsegments). Homme, Poids : 76 Kg, Taille :..." }, { "texte": "inférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen général :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...\nnécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS\ninférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen général :\nsegments). Homme, Poids : 76 Kg, Taille : 168 cm,\n. Consultation cardio Dr Groullier B.S.A. : 1.9 m..." }, { "texte": "segments). Homme, Poids : 76 Kg, Taille : 168 cm,", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS\ninférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen général :\nsegments). Homme, Poids : 76 Kg, Taille : 168 cm,\n. Consultation cardio Dr Groullier B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.9\n04/04/2023: ECG de repos sinusal..." }, { "texte": ". Consultation cardio Dr [MEDECIN_5] : 1.9 m², B.M.I. : 26.9" }, { "texte": "aspect de séquelle de nécrose inf Etat général : FAV bras G à surveiller!!", "source_page": 1, "source_excerpt": "...1.9 m², B.M.I. : 26.9\n04/04/2023: ECG de repos sinusal avec . Abord(s) veineux : Perfuser à droite\naspect de séquelle de nécrose inf Etat général : FAV bras G à surveiller!!\nconnue=> controle MAPA car chiffres Etat dentaire / Prothèse :\ntensionnels non optimaux et ETT pour..." }, { "texte": "connue=> controle MAPA car chiffres Etat dentaire / Prothèse :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...neux : Perfuser à droite\naspect de séquelle de nécrose inf Etat général : FAV bras G à surveiller!!\nconnue=> controle MAPA car chiffres Etat dentaire / Prothèse :\ntensionnels non optimaux et ETT pour Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nvoir FEVG Etat oculaire :..." }, { "texte": "tensionnels non optimaux et ETT pour Etat dentaire : Bon; aucune prothèse", "source_page": 1, "source_excerpt": "...général : FAV bras G à surveiller!!\nconnue=> controle MAPA car chiffres Etat dentaire / Prothèse :\ntensionnels non optimaux et ETT pour Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nvoir FEVG Etat oculaire : aucune prothèse\nATCD pulmonaires : RAS Etat auditif : aucune prothèse\nATC..." }, { "texte": "voir FEVG Etat oculaire : aucune prothèse", "source_page": 1, "source_excerpt": "...tat dentaire / Prothèse :\ntensionnels non optimaux et ETT pour Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nvoir FEVG Etat oculaire : aucune prothèse\nATCD pulmonaires : RAS Etat auditif : aucune prothèse\nATCD médicaux : Autres polyglobulie,\nsaignées..." }, { "texte": "ATCD pulmonaires : RAS Etat auditif : aucune prothèse", "source_page": 1, "source_excerpt": "...optimaux et ETT pour Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nvoir FEVG Etat oculaire : aucune prothèse\nATCD pulmonaires : RAS Etat auditif : aucune prothèse\nATCD médicaux : Autres polyglobulie,\nsaignées régulières, suivi Dr Banos.\nDerniere saignée en janvi..." }, { "texte": "ATCD médicaux : Autres polyglobulie,", "source_page": 1, "source_excerpt": "...èse\nvoir FEVG Etat oculaire : aucune prothèse\nATCD pulmonaires : RAS Etat auditif : aucune prothèse\nATCD médicaux : Autres polyglobulie,\nsaignées régulières, suivi Dr Banos.\nDerniere saignée en janvier 2019\n. Néphro-uro/Hypertrophie\npro..." }, { "texte": "saignées régulières, suivi Dr [MEDECIN_9]" }, { "texte": ". Néphro-uro/Hypertrophie", "source_page": 1, "source_excerpt": "...dicaux : Autres polyglobulie,\nsaignées régulières, suivi Dr Banos.\nDerniere saignée en janvier 2019\n. Néphro-uro/Hypertrophie\nprostate/Insuff rénale/ Chronique non\ndialysée IRC stade IV-V sur\nnéphroangiosclérose probable, DFG..." }, { "texte": "prostate/Insuff rénale/ Chronique non", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ie,\nsaignées régulières, suivi Dr Banos.\nDerniere saignée en janvier 2019\n. Néphro-uro/Hypertrophie\nprostate/Insuff rénale/ Chronique non\ndialysée IRC stade IV-V sur\nnéphroangiosclérose probable, DFG de\nbase 16 ml/min/m2. FAV en place, p..." }, { "texte": "dialysée IRC stade IV-V sur", "source_page": 1, "source_excerpt": "...s.\nDerniere saignée en janvier 2019\n. Néphro-uro/Hypertrophie\nprostate/Insuff rénale/ Chronique non\ndialysée IRC stade IV-V sur\nnéphroangiosclérose probable, DFG de\nbase 16 ml/min/m2. FAV en place, pas\nde dialyse jusqu'à présen..." }, { "texte": "néphroangiosclérose probable, DFG de", "source_page": 1, "source_excerpt": "...er 2019\n. Néphro-uro/Hypertrophie\nprostate/Insuff rénale/ Chronique non\ndialysée IRC stade IV-V sur\nnéphroangiosclérose probable, DFG de\nbase 16 ml/min/m2. FAV en place, pas\nde dialyse jusqu'à présent (suivi Dr\nLacraz dernière cs 02/202..." }, { "texte": "base 16 ml/min/m2. FAV en place, pas", "source_page": 1, "source_excerpt": "...state/Insuff rénale/ Chronique non\ndialysée IRC stade IV-V sur\nnéphroangiosclérose probable, DFG de\nbase 16 ml/min/m2. FAV en place, pas\nde dialyse jusqu'à présent (suivi Dr\nLacraz dernière cs 02/2023: situation\nrénale est toujours bien..." }, { "texte": "de dialyse jusqu'à présent (suivi Dr", "source_page": 1, "source_excerpt": "...alysée IRC stade IV-V sur\nnéphroangiosclérose probable, DFG de\nbase 16 ml/min/m2. FAV en place, pas\nde dialyse jusqu'à présent (suivi Dr\nLacraz dernière cs 02/2023: situation\nrénale est toujours bien compensée\npermettant encore de repou..." }, { "texte": "rénale est toujours bien compensée", "source_page": 1, "source_excerpt": "...in/m2. FAV en place, pas\nde dialyse jusqu'à présent (suivi Dr\nLacraz dernière cs 02/2023: situation\nrénale est toujours bien compensée\npermettant encore de repousser la\ndialyse)\n. Neurologique/AVC Lourd AVC\ncérébelleux 1997, - opéré a..." }, { "texte": "permettant encore de repousser la", "source_page": 1, "source_excerpt": "...jusqu'à présent (suivi Dr\nLacraz dernière cs 02/2023: situation\nrénale est toujours bien compensée\npermettant encore de repousser la\ndialyse)\n. Neurologique/AVC Lourd AVC\ncérébelleux 1997, - opéré avec mise de\nDVP), Syndrome cérébel..." }, { "texte": "dialyse)", "source_page": 1, "source_excerpt": "...dernière cs 02/2023: situation\nrénale est toujours bien compensée\npermettant encore de repousser la\ndialyse)\n. Neurologique/AVC Lourd AVC\ncérébelleux 1997, - opéré avec mise de\nDVP), Syndrome cérébelleux\nséqu..." }, { "texte": ". Neurologique/AVC Lourd AVC", "source_page": 1, "source_excerpt": "...cs 02/2023: situation\nrénale est toujours bien compensée\npermettant encore de repousser la\ndialyse)\n. Neurologique/AVC Lourd AVC\ncérébelleux 1997, - opéré avec mise de\nDVP), Syndrome cérébelleux\nséquellaire/Autre doute sur\nDossi..." }, { "texte": "cérébelleux 1997, - opéré avec mise de", "source_page": 1, "source_excerpt": "...est toujours bien compensée\npermettant encore de repousser la\ndialyse)\n. Neurologique/AVC Lourd AVC\ncérébelleux 1997, - opéré avec mise de\nDVP), Syndrome cérébelleux\nséquellaire/Autre doute sur\nDossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44..." }, { "texte": "DVP), Syndrome cérébelleux", "source_page": 1, "source_excerpt": "...encore de repousser la\ndialyse)\n. Neurologique/AVC Lourd AVC\ncérébelleux 1997, - opéré avec mise de\nDVP), Syndrome cérébelleux\nséquellaire/Autre doute sur\nDossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CON..." }, { "texte": "séquellaire/Autre doute sur", "source_page": 1, "source_excerpt": "...yse)\n. Neurologique/AVC Lourd AVC\ncérébelleux 1997, - opéré avec mise de\nDVP), Syndrome cérébelleux\nséquellaire/Autre doute sur\nDossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr..." }, { "texte": "Dossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 1/3", "source_page": 1, "source_excerpt": "...d AVC\ncérébelleux 1997, - opéré avec mise de\nDVP), Syndrome cérébelleux\nséquellaire/Autre doute sur\nDossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr KARAM Lydia Date : 13/04/23\n(modifié le 02/05/2023)\nNom..." }, { "texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 13/04/23" }, { "texte": "(modifié le 02/05/2023)", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Hospitalier de la Côte Basque\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr KARAM Lydia Date : 13/04/23\n(modifié le 02/05/2023)\nNom : M. SOUBELET Jean-michel Né(e) le : 22/01/1954 69 ans\nNom naiss. : N°Ipp : 00269826 N° Csult :..." }, { "texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 22/01/1954 69 ans" }, { "texte": "Nom naiss. : N°Ipp : 00269826 N° Csult :23593854 /", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Date : 13/04/23\n(modifié le 02/05/2023)\nNom : M. SOUBELET Jean-michel Né(e) le : 22/01/1954 69 ans\nNom naiss. : N°Ipp : 00269826 N° Csult :23593854 /\n23051225\nProfession : Poids : 76 kg Taille : 168 cm B.M.I. : 26.9\nAdresse : 75 BIS XERRI KARRIKA N°..." }, { "texte": "Adresse : [ADRESSE_2]" }, { "texte": "[ADRESSE_1]myélopathie thoracique" }, { "texte": "Interrogatoire / Autorisation /", "source_page": 2, "source_excerpt": "...168 cm B.M.I. : 26.9\nAdresse : 75 BIS XERRI KARRIKA N° Tél :\n64250 ESPELETTE\nmyélopathie thoracique\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et..." }, { "texte": "Latéralité :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...5 BIS XERRI KARRIKA N° Tél :\n64250 ESPELETTE\nmyélopathie thoracique\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à..." }, { "texte": ". Côté vérifié avec le patient/Droit", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ARRIKA N° Tél :\n64250 ESPELETTE\nmyélopathie thoracique\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu..." }, { "texte": ". Vu seul", "source_page": 2, "source_excerpt": "...pathie thoracique\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présen..." }, { "texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et", "source_page": 2, "source_excerpt": "...racique\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgi..." }, { "texte": "participe à la décision", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Latéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (..." }, { "texte": ". Consentement éclairé/Vu et présent", "source_page": 2, "source_excerpt": "...fié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE..." }, { "texte": "dans le dossier", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(2..." }, { "texte": "Plus ...", "source_page": 2, "source_excerpt": "...exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019..." }, { "texte": "ATCD Chirurgicaux :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/0..." }, { "texte": "(21/05/2012)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD A..." }, { "texte": "(28/03/2019)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...er\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D..." }, { "texte": "ATCD Anesthésiques :", "source_page": 2, "source_excerpt": ".../2012)\n.R. 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THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD A..." }, { "texte": ".AG avec IOT (28/03/2019)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/2021)\n.Bloc périphérique (05/10/2021)\nHistoire de la maladie\ngonarthrose..." }, { "texte": ".Bloc périphérique (22/07/2021)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/2021)\n.Bloc périphérique (05/10/2021)\nHistoire de la maladie\ngonarthrose très évoluée\ntricompartimentale..." }, { "texte": ".Bloc périphérique (05/10/2021)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...G avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/2021)\n.Bloc périphérique (05/10/2021)\nHistoire de la maladie\ngonarthrose très évoluée\ntricompartimentale (patient douloureux\nà la marche,..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "Sodium", "valeur": "140", "valeur_num": 140.0, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Potassium", "valeur": "5", "valeur_num": 5.0, "anomalie": false, "quality": "ok" } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Hématome", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ns / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : DVP pour Examen clinique : Informations données au patient :\nhématome cérébelleux sur accès HTA en . Etat général/Altéré . Accord modalités d'anesthésie\n1997 - suivi Dr..." } ], "alertes_codage": [ "CIM-10 DAS B92 (Séquelles de) : code absent du dictionnaire CIM-10", "4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Sciatique' (M54.3) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Ventilation : ventilation' (Z99.1) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique stade IV-V' (N18.5) — sévérité leger, marqueurs : chronique", "CMA niveau 3 : 'Myélopathie thoracique' (G95.2) — sévérité non_evalue", "QC: DAS R50.9 confiance medium→low — R50.9 = 'Fièvre non précisée'. L'hématome doit être codé avec un code hémorragique spécifique. Chercher I61.9 (Hémorragie intracrânienne non précisée) ou I62.9 (Hémorragie intracrânienne non précisée) selon la localisation cérébelleux.", "QC: DAS K40.9 confiance high→medium — Hernie inguinale confirmée. K40.9 acceptable en l'absence de précision sur latéralité/complications.", "QC: DAS M54.3 (Sciatique) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de sciatique dans le dossier. 'dlr genou' ≠ sciatique. Confusion probable avec M17.9 (gonarthrose). Codage non justifié.", "QC: DAS B92 confiance low→high — B92 = 'Séquelles de lèpre'. Aucun lien avec le dossier. Justification incohérente. Code à supprimer immédiatement.", "QC: DAS B92 (Séquelles de) à reconsidérer — B92 = 'Séquelles de lèpre'. Aucun lien avec le dossier. Justification incohérente. Code à supprimer immédiatement.", "QC: DAS Z00.8 (Examen général) à reconsidérer — Z00.8 = 'Examen médical général'. Inapproprié pour un patient hospitalisé avec pathologies actives. Codes de comorbidités suffisent. Redondant.", "QC: DAS M17.9 confiance high→medium — Gonarthrose justifiée par 'dlr genou' et appui sur canne. M17.9 acceptable en l'absence de précision latéralité.", "QC: DAS M54.2 confiance high→low — M54.2 = 'Cervicalgie'. Aucune preuve clinique de cervicalgie dans le dossier. Diagnostic 'Cervicale' trop vague. À clarifier ou supprimer.", "QC: DAS Z99.1 (Ventilation : ventilation) à reconsidérer — Z99.1 = 'Dépendance à un respirateur'. Aucune preuve d'intubation/ventilation mécanique prolongée. Mention 'Ventilation : ventilation' est ambiguë et non documentée. À supprimer.", "QC: DAS N18.5 confiance high→medium — N18.5 = 'IRC stade 5'. Dossier mentionne 'stade IV-V' mais sans valeur de clairance. N18.4 (stade 4) ou N18.5 (stade 5) à préciser. Potassium normal ne confirme pas le stade.", "QC: DAS I25.8 confiance high→medium — I25.8 = 'Autres formes de cardiopathie ischémique'. Redondant avec I25.9 déjà codé. Fusionner ou clarifier la distinction (infarctus antérieur vs séquelles).", "QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Z03.8 = 'Examen médical pour suspicion d'autres maladies'. Aucune mention de polyglobulie dans le dossier fourni. Codage non justifié et confus.", "QC: DAS Z03.8 (Polyglobulie) à reconsidérer — Z03.8 = 'Examen médical pour suspicion d'autres maladies'. Aucune mention de polyglobulie dans le dossier fourni. Codage non justifié et confus.", "QC: DAS G95.2 (Myélopathie thoracique) à reconsidérer — G95.2 = 'Myélopathie thoracique'. Aucune preuve clinique. Hématome cérébelleux ≠ myélopathie thoracique. Codage erroné.", "QC: DAS R06.0 confiance high→low — R06.0 = 'Dyspnée'. Redondant potentiellement avec Z99.1 (ventilation). Clarifier si dyspnée symptomatique ou dépendance ventilatoire. Preuve insuffisante.", "QC: ⚠️ DOSSIER CLINIQUE TRÈS CONFUS : Mélange d'informations incohérentes (appendicectomie, hernie inguinale, hématome cérébelleux, myélopathie, polyglobulie) sans lien apparent.", "QC: ⚠️ CODES FANTÔMES : Au moins 6 codes (B92, Z00.8, Z03.8, G95.2, Z99.1, M54.2) n'ont aucune justification clinique solide dans le dossier.", "QC: ⚠️ REDONDANCES : I25.9 et I25.8 codent la même pathologie. À fusionner.", "QC: ⚠️ HÉMATOME CÉRÉBELLEUX : Codé en R50.9 (fièvre) au lieu d'un code hémorragique (I61.x ou I62.x). Correction urgente.", "QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun DP clairement identifié. Appendicectomie ? Hématome cérébelleux ? À clarifier.", "QC: ⚠️ QUALITÉ DOSSIER : Document source de très mauvaise qualité avec texte fragmenté, justifications incohérentes et codes manifestement erronés. Demander clarification auprès du clinicien.", "QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Réduire le codage à ~8-10 codes pertinents maximum. Actuellement 15 codes dont 40% non justifiés.", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS M54.3 (Sciatique) promu en DP", "DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)", "DECISION: diagnostic_principal M54.3 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)", "DECISION: diagnostics_associes[6] I25.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "08", "cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire", "type_ghm": "M", "severite": 3, "ghm_approx": "08M??3", "cma_count": 3, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "PASS", "score_contestabilite": 70, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS I10 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS M54.3 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "DAS B92 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[5]", "message": "DAS Z00.8 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[7]", "message": "DAS I25.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[9]", "message": "DAS Z99.1 potentiellement conditionnel" } ] }, "processing_time_s": 181.79, "metrics": { "das_total": 14, "das_active": 13, "das_excluded": 1, "das_removed": 1, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }