CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
N° Finess
*[FINESS]*
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 [LIEU_NAISS_1] CEDEX
[FINESS]
CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
Sexe: Masculin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
Nationalité: FRANCE Code Postal: 64600
151 AV DE MONTBRUN DOMAINE IGUZKIRAT Ville de résidence: [ADRESSE_2]
Adresse:
[ADRESSE_1]
Détails épisode
Episode No: [EPISODE_1]
Localisation: CHIRURGIE VISCERALE Médecin courant: [MEDECIN_15] [MEDECIN_1] d'admission: 08/09/2023 Heure d'admission: 11:03
Date de sortie: Heure de sortie:
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [MEDECIN_2]
34, rue Chassin [ADRESSE_2] [TEL_2][PERSONNE_23]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
151 AV DE MONTBRUN
Personne à prévenir [PERSONNE_22] BAT 1 [TEL_1]
(Clinicom)[PERSONNE_21]
[ADRESSE_1] [ADRESSE_2]Passage aux Urgences
Episode - Date 08/09/2023
Episode - Heure 11:03
Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation 08/09/2023
Heure d'orientation 13:06
IAO [MEDECIN_9] 2
Sous-type épisode URG - Circuit Long
Motif de prise en charge Douleur abdominale
adressé par son médecin traitant pour douleur abdo depuis 3 jours
défense hypochondre droit
Observ. IDE Urg à l'accueil, doliprane 1 g pris à 4h
antcdts: néo poumon avec tumeur cérébral en rémission ,maladie d'Addison
BI posé et vérifié
Médecin de la prise en charge médicale [MEDECIN_3] 08/09/2023
Heure de prise en charge médicale 11:03
Médecin de la décision médicale [MEDECIN_3] 08/09/2023
Heure de décision médicale 20:22
Décision médicale Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une unité de Chirurgie hors SC, SI, REA
Date de sortie des urgences 08/09/2023
Heure de sortie des Urgences 21:59
US de destination US Chirurgie Vasculaire Thoracique
UF de destination CHIRURGIE VISCERALE
Diagnostic aux urgences
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15:19 Page 1 de 16

Type Etat Code Date
Principal actif K81.0 Cholécystite aiguë (sans calcul) [CMA3] 08/09/2023 20:02
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 11/09/2023 11/09/2023 11/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023
surveillance 12:06 08:26 00:24 19:27 09:29 05:35 00:52 18:50 18:34 16:11 16:09 14:04 13:47
Glycémie
1,24 1,36 1,69 1,32 1,18 1,37 1,36 1,43 1,73 2,65
capillaire
Température 37,10 36,90 36,80 36,70 36,40 36,50 36
Pouls 77 78 77 79 82 90 90
133 130 115 98 112 132 154
Systolique
76 77 65 55 67 71 82
Diastolique
Saturation
96 97 95 98 95 94 95
Ventilation VentilationVentilationVentilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
0 1 0 0 7 0
repos
Transit Gaz Gaz Gaz
Latéralité
Poids/Taille
Item de 08/09/2023
surveillance 22:35
Poids [kg] 65
Taille [cm] 169
Surv. Isolement et Contention
Item de 11/09/2023 11/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 08/09/2023 08/09/2023 08/09/2023 08/09/2023
surveillance 08:26 00:24 09:29 05:35 00:52 18:50 16:09 13:47 06:38 22:30 21:29 18:40 17:23
Température 37,10 36,90 36,80 36,70 36,40 36,50 36 35,80 37,10 36,80
Pouls 77 78 77 79 82 90 90 65 85 80 98 92
133 130 115 98 112 132 154 146 112 110 138 129
Systolique
76 77 65 55 67 71 82 78 70 65 89 86
Diastolique
Saturation
96 97 95 98 95 94 95 97 94 95 94 95
Transit Gaz Gaz Gaz
Surv. Contention
Item de 11/09/2023 11/09/2023 11/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023
surveillance 12:06 08:26 00:24 19:27 09:29 05:35 00:52 18:50 18:34 16:11 16:09 14:04 13:47
Glycémie
1,24 1,36 1,69 1,32 1,18 1,37 1,36 1,43 1,73 2,65
capillaire
Température 37,10 36,90 36,80 36,70 36,40 36,50 36
Pouls 77 78 77 79 82 90 90
133 130 115 98 112 132 154
Systolique
76 77 65 55 67 71 82
Diastolique
Saturation
96 97 95 98 95 94 95
Transit Gaz Gaz Gaz
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
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Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Avis endoc :
[PERSONNE_13] 11/09/2023
Note d'évolution
[PERSONNE_14] 10:03 Sortie avec 2 cp matin midi et 16h.
Puis retrait d'un cp toutes les 72 heures à partir de mercredi jusqu'à retour au traitement habituel
Sur le plan abdo : Sortie possible.
Transit : Gaz
Abdomen souple et indolore
[PERSONNE_13] 11/09/2023 Apyrétique.
Note d'évolution
[PERSONNE_14] 09:44
Sur le plan surrénalien : sous PSE hydrocortisone.
Au total : Pas de sortie avant de finaliser les consignes liées à l'insuffisance surrénalienne.
J1 cholecystectomie pour cholécystite aiguë
apyrétique
Goudarz TAGHVA 10/09/2023
Note d'évolution pas de douleurs
PASSAND 14:55
poursuite c3g/flagyl jusqu'à demain
alimentation normale
Cholecystite igue lithiasique: absence de perforation intra abdominale, petit abcès hépatique de
DR. [MEDECIN_1] 09/09/2023 contiguité.
Note d'évolution
[MEDECIN_1] 10:49 Cholecystectomie complète.
Poursuite ATB iv 48h
Cholécystite aiguë perforée sur abcès hépatique
Conclusion Obs. DR. [MEDECIN_3] 08/09/2023 Introduction bi-ATBthérapie
médicales BON HOA 20:05 Prévention décompensation surrénalienne (Hydrocortisone IVSE + remplissage)
A jeun pour bloc demain
DR. [MEDECIN_3] 08/09/2023
Note d'évolution tel frère (MT) : prévenu du diagnostic et des suites de la prise en charge.
BON HOA 20:04
Avis spécialisés
DR. [MEDECIN_3] 08/09/2023
recueillis par Avis chir dig (Dr [MEDECIN_1]) : informée, OK pour ATB C3G/Flagyl puis bloc demain
BON HOA 20:03
téléphone
Biologie :
- leuco 12600/mm3 avec CRP à 301 mg/L
DR. [MEDECIN_3] 08/09/2023 - Hb 13,2 g/dL
Note d'évolution
BON HOA 17:45 - iono normal
- créatininémie à 88 µmol/L
- lipase / bilan hépatique normal !
- Note de l'examen clinique:
Douleur hypochondre droit avec défense. Signe de [PERSONNE_20] +
Pas de nausées
Synthèse de l'examen [MEDECIN_7] 08/09/2023
Sensibilité palpation fosse lombaire droite
clinique [MEDECIN_3] 16:14
Pas de notion de dysurie / brûlures mictionnelles
Notion de constipation
Adressé par son médecin traitant et frère (cf. courrier) pour douleur abdominale.
Douleur abdo hypochondre droit intermittente depuis 4 jours.
ATCD :
- adénocarcinome pulmonaire (2010) avec métastases cérébrales
- hypopituitarisme post-radiothérapie cérébrale (Dr [MEDECIN_4], 2023)
- ostéoporose sévère
Histoire de la DR. [MEDECIN_3] 08/09/2023 - épilepsie focale secondaire (2021)
maladie BON HOA 13:38 - dyslipidémie
TTT :
- Atorvastatine 10 : 1 par jour
- Hydrocortisone : 40 mg/jour
- Lévothyrox : 50 µg/j
- Androtardyl : 1 injection / 3 semaines
- Keppra 500 : 1 matin et soir
Surveillance Psychiatrie
Item de 11/09/2023 11/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 08/09/2023 08/09/2023 08/09/2023 08/09/2023
surveillance 08:26 00:24 09:29 05:35 00:52 18:50 16:09 13:47 06:38 22:30 21:29 18:40 17:23
Température 37,10 36,90 36,80 36,70 36,40 36,50 36 35,80 37,10 36,80
Pouls 77 78 77 79 82 90 90 65 85 80 98 92
133 130 115 98 112 132 154 146 112 110 138 129
Systolique
76 77 65 55 67 71 82 78 70 65 89 86
Diastolique
Saturation
96 97 95 98 95 94 95 97 94 95 94 95
Transit Gaz Gaz Gaz
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
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Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Patient parti avec sa sœur sans les papiers malgrès la précision de récupérer les papiers avant la
11/09/2023
Note IDE [SOIGNANT_4] sortie
14:45
Allo le frère viendra récupérer les papiers dans l'après midi
Patient non algique
Apyrétique
11/09/2023
Note IDE [SOIGNANT_4] Plaie colle propre
13:29
Vu avec interne Paul RAD ce jour en fin d'aprem avec son frère
Courrier ok, ordo ok, rdv dde
Douleur : patient non algique
Risque infectieux : apyrétique, plaie colle propre
Transit : gaz +, selles -
Camille 11/09/2023
Note IDE
GONCALVES 00:29
Diabète : 1.69 g/l à 0h30
PSE en cours
ATB de 22h et 0h et 6h administré
Douleur: EN à 4/10, ATG donné, mieux par la suite
Risque infectieux:
-Apyrétique
-Plaie colle propre, pas d'hématome
Transit: S-G+
Clementine 10/09/2023
Note IDE
MARTIAL 16:41
Diab: hgt à 18h 1.32g/L
Hémodynamque : stable
VVP: fonctionnelle, pstm propre
TTT: PSE en cours
Patient non algique
Apyrétique
S'est déperfusé à midi reperfusé à midi
10/09/2023 PSE d'hydrocortisone en cours
Note IDE [SOIGNANT_4]
13:53 ATB fait
présence de gazs mais pas de selles
chir passé voir le patient ce matin
Douleur: patient non algique durant la nuit
Risque infectieux : apyrétique, plaie colle ok
Transit : gaz +, pas de selle
Camille 10/09/2023
Note IDE Diabète : 1.36 g/l à 0h30
GONCALVES 00:58
1,37 g/l à 5h30
Hémodynamique : stable
Camille 09/09/2023
Note IDE [SOIGNANT_3] /24h refait à 22h30
GONCALVES 22:33
Douleur: algique au niveau de ses côtes, ancienne fracture avant intervention, ATG1 donné,
mieux par la suite
Hydratation: reprise de l'hydratation bien toléré
Clementine 09/09/2023
Note IDE Alimentation: normale ce soir
MARTIAL 16:22
Elimination: à uriné 300 cc, urine claire
Transit: G+ S-
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
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Plaie colles propres, abs d'hématome
Diab: hgt à 1,73g/L à 16h, 1.43g/L à 18h
Retour de bloc a 13h15
Douleur: non algique
Plaie colle: propre, abs d'hématome
Clementine 09/09/2023
Note IDE Hémodynamique stable
MARTIAL 13:50
Diab: A 14h hgt: 2.65 G/L, insuline faite selon protocole
TTT: sous ATB, IVSE d'hydrocortisone en place
Patient hospitalisé pour Cholécystite aiguë perforée sur abcès hépatique
Introduction bi-ATBthérapie
Prévention décompensation surrénalienne (Hydrocortisone IVSE + remplissage)
A jeun pour bloc demain ( chir [PERSONNE_19])
Est hébergé pour la chir Viscérale
Est adressé par son médecin généraliste et frère.
Vit seul, sa sœur passe tous les jours pour les repas
ATCD :
08/09/2023 - adénocarcinome pulmonaire (2010) avec métastases cérébrales
Note IDE [SOIGNANT_2]
22:48 - hypopituitarisme post-radiothérapie cérébrale (Dr [MEDECIN_4], 2023)
- ostéoporose sévère
- épilepsie focale secondaire (2021)
- dyslipidémie
Surdité => appareillé X2
A son arrivée est apyrétique, Ctes ok, non algique, VVP fonctionnelle
Elimination => a uriné à 5h30
Préparé pour le Bloc
Comportement :
S'est déperfusé et semble confus mais n'a pas ses appareils auditifs -> pose d'une nouvelle VVP
Infectieux :
Début ATBthérapie à 21h30
Apyrétique
Douleur :
08/09/2023
Note IDE [SOIGNANT_1] Non algique
21:33
Soins IDE :
Mise en place 1L PG5 sur 12h
Hydrocortisone 200mg/24h débutée en IVSE
1ère déter +RAI prélevés et envoyés
Devenir :
Transfert en chir tho pour bloc le 09/09
Motif : adressé par son médecin traitant pour douleur abdo depuis 3 jours
défense hypochondre droit
Audrey 08/09/2023
Note IDE
CAPDEVIELLE 16:07 Bilan bio envoyé
CTC débuté + hydrat
Installation en box L3
Actions
Aide au déshabillage, chemise d'hospit
08/09/2023
Note A-Soignante [PERSONNE_18]
16:00
Autre
inventaire fait
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions: Signé
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
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Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 3
CEFOTAXIME PAN 1G par . Notes du DR. [MEDECIN_3]
1 G - Normal 08/09/2023 19:59 11/09/2023 05:19
PDR [MEDECIN_13] [25] Flacon(s) professionel de BON HOA
santé: à diluer
dans 100ML de
NACL ou G5%
Le débit a été
METRONIDAZOLE BBM
modifié. Le débit DR. [MEDECIN_3]
0,5% [MEDECIN_13] POC 100ML [1] 500 mg - Normal 08/09/2023 19:59 11/09/2023 12:12
en cours est : 300 BON HOA
POCHE(S)
par .
Le débit a été
PARACETAMOL BBM
modifié. Le débit DR. [MEDECIN_3]
10MG/ML [MEDECIN_13] 100ML [10] 1000 mg - Normal 08/09/2023 16:12 08/09/2023 17:53
en cours est : 300 BON HOA
Flacon(s)
par .
SODIUM CHL MACO
DR. [MEDECIN_3]
0,9% [MEDECIN_13] PP 500ML [1] - Normal 08/09/2023 16:16
BON HOA
POCHE(S)
Statut des prescriptions: Réalisé
HYDROCORTISONE
DR. [MEDECIN_3] 100MG [MEDECIN_13] [1] 100 mg - URGENT Urgent 08/09/2023 13:38 08/09/2023 16:03
BON HOA
Ampoule(s)
Statut des prescriptions: En cours
Le débit a été
HYDROCORTISONE
modifié. Le débit DR. [MEDECIN_3] 100MG [MEDECIN_13] [1] - Normal 08/09/2023 20:03 08/09/2023 21:26
en cours est : 2 BON HOA
Ampoule(s)
ML par 1 hrs.
Le débit a été
POLYIONIQUE 1A G5 modifié. Le débit
DR. [MEDECIN_3] POC VFO 500ML [1] - Normal 08/09/2023 20:04 09/09/2023 11:50 en cours est :
BON HOA
POCHE(S) 83.33333333333333
ML par 1 hrs.
Le débit a été
SODIUM CHL MACO modifié. Le débit
DR. [MEDECIN_3]
0,9% [MEDECIN_13] PP 500ML [1] - Normal 08/09/2023 13:39 08/09/2023 16:03 en cours est :
BON HOA
POCHE(S) 41.666666666666664
ML par 1 hrs.
Voie d`administration: ORALE
Statut des prescriptions: Signé
Notes du
professionel
de santé: dose
HYDROCORTISONE à revoir avec
DR. [MEDECIN_5] 10MG CPR [25] 1 CPR - Matin midi Normal 11/09/2023 08:00 11/09/2023 12:07 médecin traitant :
QUEANT
COMPRIME(S) courrier Aout avec
10 mg matin et
midi et juillet 40
mg/j....
KEPPRA 500MG CPR [60] - Matin soir (8h - DR. [MEDECIN_5]
1 CPR 09/09/2023 12:46 11/09/2023 08:46
COMPRIME(S) 19h) Normal QUEANT
LEVOTHYROX 25MICROG DR. [MEDECIN_5]
1 CPR - Matin [8h] Normal 09/09/2023 12:46 11/09/2023 08:46
CPR [50] COMPRIME(S) QUEANT
LEVOTHYROX 50MICROG DR. [MEDECIN_5]
1 CPR - Matin [8h] Normal 09/09/2023 12:46 11/09/2023 08:46
CPR [50] COMPRIME(S) QUEANT
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir [PERSONNE_13]
500MG GELULE [12] 1000 mg 11/09/2023 09:31
Presc. de Sortie [PERSONNE_14]
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] - Matin midi soir [PERSONNE_13]
2 CPR 11/09/2023 09:31
COMPRIME(S) Presc. de Sortie [PERSONNE_14]
Notes du
professionel de
TRAMADOL ARW LP
- Matin soir (8h - santé: Si douleur [PERSONNE_13]
100MG GELULE [30] 1 GEL 11/09/2023 09:31
19h) Presc. de Sortie résistante au [PERSONNE_14]
Gelule(s)
paracétamol et au
spasfon
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [MEDECIN_17] exécution
08/09/2023 18:56 Scanner Abdomino+/-Pelvien 08/09/2023 19:41 Réalisé DR. [MEDECIN_3] HOA
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
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Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [MEDECIN_16]
08/09/2023
08/09/2023 13:31 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [MEDECIN_3] HOA
15:59
08/09/2023 17:30 ECBU bactério milieu de jet DR. [MEDECIN_3] HOA
Pièce opératoire ( Atlantic- 09/09/2023
09/09/2023 09:08[PERSONNE_17]S [PERSONNE_16]
Pathologie) 09:08
Ionogramme ( Na, K, CL, créat,
11/09/2023 09:31 [PERSONNE_13]
glucose )
Transaminases ASAT + ALAT sang
11/09/2023 09:31 [PERSONNE_13]
( dosage )
11/09/2023 09:31 Phosphatase alcaline dosage sang [PERSONNE_13]
[MEDECIN_14] ( totale + conjuguée +
11/09/2023 09:31 [PERSONNE_13]
non conjuguée ) sang ( dosage )
11/09/2023 09:31 Gamma GT GGT sang ( dosage ) [PERSONNE_13]
11/09/2023 09:31 Num +Formule +Plaq [PERSONNE_13]
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[MEDECIN_15]
2 Jours - Matin midi 08/09/2023
A JEUN Signé HUI BON
soir nuit Normal 20:03
HOA
- Matin midi goûter 09/09/2023[PERSONNE_6] : INSTALLATION Signé
soir Normal 18:23[PERSONNE_7]
- 2x/Nuit (22h 6h) 08/09/2023[PERSONNE_15] : SURV. Signé
Normal 22:00 [PERSONNE_4]
- 2x/Nuit (22h 6h) 08/09/2023[PERSONNE_5] /[PERSONNE_9] : [PERSONNE_9] Signé
Normal 22:00[PERSONNE_4]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[MEDECIN_14] ( totale +
11/09/2023 [PERSONNE_13]
conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie
09:31[PERSONNE_14]
sang ( dosage )
Gamma GT GGT sang 11/09/2023 [PERSONNE_13]
Signé - Presc. de Sortie
( dosage ) 09:31 [PERSONNE_14]
Ionogramme ( Na, K, CL, 11/09/2023[PERSONNE_13]igné - Presc. de Sortie
créat, glucose ) 09:31 [PERSONNE_14]
11/09/2023[PERSONNE_13]
Num +Formule +Plaq Signé - Presc. de Sortie
09:31 [PERSONNE_14]
PARACETAMOL ARW
1000 mg - Matin midi soir 11/09/2023 0/90 : Non administré [PERSONNE_13]
500MG GELULE [12] Signé
ORALE Presc. de Sortie 09:31 A valider [PERSONNE_14]
Gelule(s)
Phosphatase alcaline dosage 11/09/2023[PERSONNE_13] - Presc. de Sortie
sang 09:31 [PERSONNE_14]
SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 11/09/2023 0/90 : Non administré [PERSONNE_13]
Signé
COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 09:31 A valider [PERSONNE_14]
TRAMADOL ARW LP
1 GEL - Matin soir (8h - 11/09/2023 0/6 : Non administré [PERSONNE_13]
100MG GELULE [30] Signé
ORALE 19h) Presc. de Sortie 09:31 A valider [PERSONNE_14]
Gelule(s)
Transaminases ASAT + 11/09/2023 [PERSONNE_13]
Signé - Presc. de Sortie
ALAT sang ( dosage ) 09:31 [PERSONNE_14]
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
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Plan de soins Jour J du 11/09/2023 07h00 au 12/09/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[MEDECIN_7]
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR [MEDECIN_13]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 08/09/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 19:59
Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 @ 19:59 Fin le 15/09/2023 à 11:59 * 1 G
Notes de professionel de santé : 11:59
à diluer dans 100ML de NACL ou G5% Admin le 11/09/2023 à
05:19
[MEDECIN_7]
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR [MEDECIN_13]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 08/09/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 19:59
Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 @ 19:59 Fin le 15/09/2023 à 19:59 * 1 G
Notes de professionel de santé : 11:59
à diluer dans 100ML de NACL ou G5% Admin le 11/09/2023 à
05:19
[MEDECIN_7]
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR [MEDECIN_13]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 08/09/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 19:59
Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 @ 19:59 Fin le 15/09/2023 à 03:59 * 1 G
Notes de professionel de santé : 11:59
à diluer dans 100ML de NACL ou G5% Admin le 11/09/2023 à
05:19
[MEDECIN_7]
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG [MEDECIN_13] [MEDECIN_3]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 08/09/2023 à
mg - sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 19:59 12:12 * 500
- Toutes les 12 Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 Fin le 15/09/2023 à mg
@ 19:59 07:59
Admin le 11/09/2023 à
12:12
[MEDECIN_7]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [MEDECIN_13][MEDECIN_3]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16:12 10:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16:12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17:53
HUI [PERSONNE_12]igné — PARACETAMOL BBM 1000 MG [MEDECIN_13] [MEDECIN_3]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16:12 16:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16:12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17:53[MEDECIN_7] — PARACETAMOL BBM 1000 MG [MEDECIN_13] [MEDECIN_3]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16:12 22:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16:12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17:53
[MEDECIN_7]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [MEDECIN_13] [MEDECIN_3]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16:12 04:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16:12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17:53
[MEDECIN_7]
[MEDECIN_3]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC
Début le 08/09/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL)
- Poso 2 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue -
20:04
11:50 * 1
Fin le 11/09/2023 à
Début presc.: 08/09/2023 @ 20:04
17:50
Admin le 09/09/2023 à
11:50
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
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[MEDECIN_7]
[MEDECIN_3]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC
Début le 08/09/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL)
- Poso 2 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue -
20:04
17:50 * 1
Fin le 11/09/2023 à
Début presc.: 08/09/2023 @ 20:04
17:50
Admin le 09/09/2023 à
11:50
Signé — HYDROCORTISONE ROUSS 10MG [MEDECIN_5]
CPR - 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 11/09/2023 à
Matin midi - 1ère dose: 11/09/2023 @ 08:00 08:00
08:46 * 1
Notes de professionel de santé : Fin le 10/10/2023 à
CPR
dose à revoir avec médecin traitant : courrier 12:00
Aout avec 10 mg matin et midi et juillet 40 mg/ Admin le 11/09/2023 à
j.... 12:07
Signé — HYDROCORTISONE ROUSS 10MG [MEDECIN_5]
CPR - 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 11/09/2023 à
Matin midi - 1ère dose: 11/09/2023 @ 08:00 08:00
12:07 * 1
Notes de professionel de santé : Fin le 10/10/2023 à
CPR
dose à revoir avec médecin traitant : courrier 12:00
Aout avec 10 mg matin et midi et juillet 40 mg/ Admin le 11/09/2023 à
j.... 12:07
[MEDECIN_5]
Signé — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 09/09/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 12:46 19:00 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose: 09/09/2023 @ 19:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08:00
Admin le 11/09/2023 à
08:46[MEDECIN_5] — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 09/09/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 12:46 08:46 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose: 09/09/2023 @ 19:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08:00
Admin le 11/09/2023 à
08:46[MEDECIN_5]igné — LEVOTHYROX 25MICROG CPR - Début le 09/09/2023 à
25MICROG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 12:46 08:46 * 1
Matin [8h] - 1ère dose: 10/09/2023 @ 08:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08:00
Admin le 11/09/2023 à
08:46
[MEDECIN_5]
Signé — LEVOTHYROX 50MICROG CPR - Début le 09/09/2023 à
50[PERSONNE_11] comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 12:46 08:46 * 1
Matin [8h] - 1ère dose: 10/09/2023 @ 08:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08:00
Admin le 11/09/2023 à
08:46
[PERSONNE_6]
[PERSONNE_7]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 09/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18:23
08:00 * 1
09/09/2023 @ 18:23 Fin le 16/09/2023 à
16:00
Admin le 10/09/2023 à
16:00
[PERSONNE_6]
[PERSONNE_7]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 09/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18:23
12:00 * 1
09/09/2023 @ 18:23 Fin le 16/09/2023 à
16:00
Admin le 10/09/2023 à
16:00
[PERSONNE_6]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin [PERSONNE_7]
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: Début le 09/09/2023 à
16:00 * 1
09/09/2023 @ 18:23 18:23
Fin le 16/09/2023 à
16:00
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
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Admin le 10/09/2023 à
16:00[PERSONNE_6]
[PERSONNE_10] — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 09/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18:23
19:00 * 1
09/09/2023 @ 18:23 Fin le 16/09/2023 à
16:00
Admin le 10/09/2023 à
16:00
[PERSONNE_4]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 2x/Nuit (22h 6h) Début le 08/09/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 08/09/2023 @ 22:00
22:00 Fin le 15/09/2023 à 22:00 * 1
06:00
Admin le 11/09/2023 à
05:15
[PERSONNE_4]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 2x/Nuit (22h 6h) Début le 08/09/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 08/09/2023 @ 22:00
22:00 Fin le 15/09/2023 à 06:00 * 1
06:00
Admin le 11/09/2023 à
05:15
[PERSONNE_4]
Signé — [PERSONNE_5] / [PERSONNE_9] :[PERSONNE_9] - 2x/ Début le 08/09/2023 à
Nuit (22h 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 22:00
08/09/2023 @ 22:00 Fin le 15/09/2023 à 22:00 * 1
06:00
Admin le 11/09/2023 à
05:15
[PERSONNE_4]
Signé — [PERSONNE_5] /[PERSONNE_9] - 2x/ Début le 08/09/2023 à
Nuit (22h 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 22:00
08/09/2023 @ 22:00 Fin le 15/09/2023 à 06:00 * 1
06:00
Admin le 11/09/2023 à
05:15
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
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Plan de soins Jour J + 1 du 12/09/2023 07h00 au 13/09/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[MEDECIN_7]
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR [MEDECIN_13]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 08/09/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 19:59
Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 @ 19:59 Fin le 15/09/2023 à 11:59 * 1 G
Notes de professionel de santé : 11:59
à diluer dans 100ML de NACL ou G5% Admin le 11/09/2023 à
05:19
[MEDECIN_7]
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR [MEDECIN_13]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 08/09/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 19:59
Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 @ 19:59 Fin le 15/09/2023 à 19:59 * 1 G
Notes de professionel de santé : 11:59
à diluer dans 100ML de NACL ou G5% Admin le 11/09/2023 à
05:19
[MEDECIN_7]
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR [MEDECIN_13]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 08/09/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 19:59
Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 @ 19:59 Fin le 15/09/2023 à 03:59 * 1 G
Notes de professionel de santé : 11:59
à diluer dans 100ML de NACL ou G5% Admin le 11/09/2023 à
05:19
[MEDECIN_7]
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG [MEDECIN_13] [MEDECIN_3]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 08/09/2023 à
mg - sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 19:59 07:59 * 500
- Toutes les 12 Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 Fin le 15/09/2023 à mg
@ 19:59 07:59
Admin le 11/09/2023 à
12:12
[MEDECIN_7]
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG [MEDECIN_13][PERSONNE_8] - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 08/09/2023 à
mg - sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 19:59 19:59 * 500
- Toutes les 12 Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 Fin le 15/09/2023 à mg
@ 19:59 07:59
Admin le 11/09/2023 à
12:12
[MEDECIN_7]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [MEDECIN_13] [MEDECIN_3]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16:12 10:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16:12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17:53
[MEDECIN_7]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [MEDECIN_13] [MEDECIN_3]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16:12 16:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16:12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17:53
[MEDECIN_7]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [MEDECIN_13] [MEDECIN_3]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16:12 22:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16:12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17:53
[MEDECIN_7]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [MEDECIN_13] [MEDECIN_3]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16:12 04:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16:12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17:53
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15:19 Page 11 de 16

Signé — HYDROCORTISONE ROUSS 10MG [MEDECIN_5]
CPR - 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 11/09/2023 à
Matin midi - 1ère dose: 11/09/2023 @ 08:00 08:00
08:00 * 1
Notes de professionel de santé : Fin le 10/10/2023 à
CPR
dose à revoir avec médecin traitant : courrier 12:00
Aout avec 10 mg matin et midi et juillet 40 mg/ Admin le 11/09/2023 à
j.... 12:07
Signé — HYDROCORTISONE ROUSS 10MG [MEDECIN_5]
CPR - 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 11/09/2023 à
Matin midi - 1ère dose: 11/09/2023 @ 08:00 08:00
12:00 * 1
Notes de professionel de santé : Fin le 10/10/2023 à
CPR
dose à revoir avec médecin traitant : courrier 12:00
Aout avec 10 mg matin et midi et juillet 40 mg/ Admin le 11/09/2023 à
j.... 12:07[MEDECIN_5]
Signé — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 09/09/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 12:46 08:00 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose: 09/09/2023 @ 19:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08:00
Admin le 11/09/2023 à
08:46
[MEDECIN_5]
Signé — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 09/09/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 12:46 19:00 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose: 09/09/2023 @ 19:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08:00
Admin le 11/09/2023 à
08:46
[MEDECIN_5]
Signé — LEVOTHYROX 25MICROG CPR - Début le 09/09/2023 à
25MICROG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 12:46 08:00 * 1
Matin [8h] - 1ère dose: 10/09/2023 @ 08:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08:00
Admin le 11/09/2023 à
08:46
[MEDECIN_5]
Signé — LEVOTHYROX 50MICROG CPR - Début le 09/09/2023 à
50MICROG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 12:46 08:00 * 1
Matin [8h] - 1ère dose: 10/09/2023 @ 08:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08:00
Admin le 11/09/2023 à
08:46
[PERSONNE_6]
[PERSONNE_7]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 09/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18:23
08:00 * 1
09/09/2023 @ 18:23 Fin le 16/09/2023 à
16:00
Admin le 10/09/2023 à
16:00
[PERSONNE_6]
[PERSONNE_7]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 09/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18:23
12:00 * 1
09/09/2023 @ 18:23 Fin le 16/09/2023 à
16:00
Admin le 10/09/2023 à
16:00[PERSONNE_7]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 09/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18:23
16:00 * 1
09/09/2023 @ 18:23 Fin le 16/09/2023 à
16:00
Admin le 10/09/2023 à
16:00[PERSONNE_6] — REPAS : INSTALLATION - Matin [PERSONNE_7]
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: Début le 09/09/2023 à
19:00 * 1
09/09/2023 @ 18:23 18:23
Fin le 16/09/2023 à
16:00
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15:19 Page 12 de 16

Admin le 10/09/2023 à
16:00[PERSONNE_4] — SOMMEIL : SURV. - 2x/Nuit (22h 6h) Début le 08/09/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 08/09/2023 @ 22:00
22:00 Fin le 15/09/2023 à 22:00 * 1
06:00
Admin le 11/09/2023 à
05:15
[PERSONNE_4]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 2x/Nuit (22h 6h) Début le 08/09/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 08/09/2023 @ 22:00
22:00 Fin le 15/09/2023 à 06:00 * 1
06:00
Admin le 11/09/2023 à
05:15[PERSONNE_4]
Signé —[PERSONNE_5] / [PERSONNE_9] - 2x/ Début le 08/09/2023 à
Nuit (22h 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 22:00
08/09/2023 @ 22:00 Fin le 15/09/2023 à 22:00 * 1
06:00
Admin le 11/09/2023 à
05:15[PERSONNE_4]igné — [PERSONNE_5] / [PERSONNE_9] - 2x/ Début le 08/09/2023 à
Nuit (22h 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 22:00
08/09/2023 @ 22:00 Fin le 15/09/2023 à 06:00 * 1
06:00
Admin le 11/09/2023 à
05:15
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
[LIEU_NAISS_1], le 08/09/2023
Docteur [MEDECIN_7] [MEDECIN_3]
Nom de naissance : [PATIENT_1]: [PATIENT_1]
Prénom de naissance : [PATIENT_1]
Prénom utilisé :[PATIENT_1]
Date de naissance : [DATE_NAISS_1]
Lieu de naissance : [LIEU_NAISS_2]
Sexe : M
Matricule INS : (NIR) [NIR_1]
Examen du : 08/09/2023
Compte-rendu validé électroniquement par [PERSONNE_3] le 08/09/2023
SCANNER ABDOMINO-PELVIEN
Indication :
Douleur abdo hypochondre / flanc droits - pas de perturbation hépatique mais CRP à 300
08/09/2023
CR Scanner Recherche : foyer infectieux profond ?
18:56
Protocole :
Examen réalisé avec injection de produit de contraste.
RESULTATS :
Distension de la vésicule biliaire, dont les parois sont nettement épaissies, en faveur d'une cholécystite aiguë, sans lithiase radio-
opaque visible dans le canal cystique. Il existe en revanche plusieurs lithiases déclives du fond vésiculaire.
À noter qu'il existe une perforation de sa paroi supérieure non péritonisée souvent sur un abcès de 18 mm du segment V du foie au
contact. Nette infiltration de la graisse périvésiculaire, et discrète inflammation de l'angle colique droit au contact.
Absence d'épanchement intra-abdominal libre.
Pas de dilatation de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intrahépatiques.
Pas de complication vasculaire à type de thrombose.
Par ailleurs,
Emphysème paraseptal relativement marqué aux bases pulmonaires.
Épaississement diffus des parois bronchiques et troubles ventilatoires sous-segmentaires prédominant en base gauche, sans franc
signe de surinfection..
Rate homogène de petite taille.Surrénales fines. Pancréas homogène.
Pas d'anomalie significative des deux reins (kystes corticaux simples prédominant à droite).
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15:19 Page 13 de 16

Pas d'épaississement pathologique du tube digestif (en dehors d'un aspect d'inflammation réactionnelle de l'angle colique droit au
contact de la vésicule biliaire.
Pas de lésion osseuse suspecte. Pas de signe de spondylodiscite scanographique.
CONCLUSION :
Cholécystite aiguë de vraisemblable origine lithiasique, gangreneuse : il existe en effet un défect de la paroi supérolatérale droite
de la vésicule, non péritonisée, avec abcès hépatique supracentimétrique en voie d'organisation en continuité, au niveau du segment
V du foie. À confronter un avis chirurgical digestif.
[PERSONNE_3], interne
Technique :
PDL : 301.22 mGy.cm CTDI : 5.63 mGy
Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD001200015
Date de naissance : 07-02-1965
Résultats de laboratoire
09/09/2023 10:48 08/09/2023 15:59
Résultat de labo
(6048080) (6047452)
[MEDECIN_14] totale 14 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,37
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
ASAT 19 U/l
[MEDECIN_14] totale <
21 µmol/L : dosage des
Commentaire [MEDECIN_14] totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes:
- patients âgés > 75
Commentaire CKD-EPI
ans - poids extrêmes
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
et patients dénutris -
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15:19 Page 14 de 16

patients d'origine non
caucasienne
Gamma GT 36 U/l
Phosphatase alcaline 52 U/l
Calcium 2,23 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
84 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 98 mmol/l
Créatinine 88 µmol/l
CRP 301 mg/l
Compte rendu Bactériologie Bact230911122811-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo230908220008-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
68,4 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
8,65 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
3,3 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,42 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,3 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,04 10.9/l
Lymphocytes (%) 16,4 %
Lymphocytes (#) 2,07 10.9/l
Monocytes (%) 11,6 %
Monocytes (#) 1,47 10.9/l
Glucose 6,2 mmol/l
ALAT 14 U/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 38,6 %
Indice de distribution des
14,0 %
hématies
Traitement anticoagulant Inconnu
Potassium 4,2 mmol/l
Lipase 28 U/l
Culture négative à 48h
Culture PUSP TK (les bouillons seront
incubés pendant 5 j)
Examen Direct En cours
Localisation pus profond Abdomen
Autre localisation pus
BILE
profond
Nature du prélèvement Pus profond
Leucocytes 12,65 10.9/l
Hématies 4,42 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 13,2 g/dl
VGM 87,3 fl
TCMH 29,9 pg
CCMH 34,2 g/dl
Sodium 135 mmol/l
Osmolarité sang 276 mOSM/l
Plaquettes 215 10.9/l
Protéines 78 g/l
Réserve alcaline 27 mmol/l
Validation et diffusion sous la
Dr [[PERSONNE_2]8][PERSONNE_1]
responsabilité du biologiste
Trou anionique 14
TCA 27,2 secondes
TCA ratio 0,90
TP 80 %
Temps de Quick 13,3 secondes
Volume plaquettaire moyen 10,7 fl
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15:19 Page 15 de 16

Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
d'impression
[LIEU_NAISS_1], le 11/09/2023
Cher Confrère,
Je laisse sortir du Service Monsieur [PATIENT_1] né le [DATE_NAISS_1],
qui a été opéré d'une cholecystectomie dans le contexte d'une cholécystite aigue.
Les constatation peropératoire retrouvent un petit abcès hépatique de contiguïté, cependant il ne sera pas
retrouvé de perforation vésiculaire intra-abdominale et la cholecystectomie sera complète.
Le patient bénéficiera d'une antibiothérapie intraveineuse par C3G et Métronidazole pendant une durée de
48 heures.
11/09/2023 [PERSONNE_14]
Sortie Postop La réhabilitation sera progressive et précoce, avec une reprise alimentaire bien tolérée et des douleurs
09:35 [PERSONNE_13]
soulagées par antalgiques usuels.
Devant une évolution clinique satisfaisante, la sortie sera possible à domicile à J2.
Nous le reverrons dans un mois pour juger de l'évolution. Durant l'intervalle nous restons disponible si les
suites n'étaient pas pleinement favorable.
Nous préconisons un bilan sanguin de contrôle dans 1 mois pour vérifier le bon fonctionnement hépato-
biliaire.
Bien confraternellement.
DR. [MEDECIN_1]
10100176790
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
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