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    {
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      "justification": "Le texte mentionne explicitement une 'Tétraparésie de réanimation persistance déficit membre sup droit' suite à un séjour en réanimation marqué par une défaillance rénale et respiratoire. Cette séquelle neurologique majeure mobilise des ressources spécifiques (rééducation, prise en charge pluridisciplinaire) et n'est pas codée dans les DAS existants.",
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    {
      "texte": "Séquelle d'AVC avec perte de la vision de l'œil droit",
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      "justification": "Le dossier note une 'perte vu de l'oeil droit' probablement survenue pendant la réanimation suite à un AVC. Bien que le diagnostic principal soit chirurgical, cette séquelle neurologique et visuelle spécifique mobilise des ressources de suivi et de prise en charge.",
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    {
      "texte": "Tabagisme actif",
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      "justification": "Le patient est décrit comme 'Tabac/Actif en cours de sevrage'. Le tabagisme actif est un facteur de risque significatif qui a mobilisé des ressources (conseil, sevrage) pendant le séjour et justifie un codage spécifique selon les règles HAS.",
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    {
      "texte": "Éventration sus-ombilicale",
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        ]
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      "justification": "Le compte rendu mentionne explicitement une 'volumineuse éventration' au niveau de la colostomie et une 'éventration sur un ancien orifice d'open-cœlioscopie', nécessitant une fermeture aponévrotique spécifique (5 points de PDS) en plus de la rétablissement de continuité. Cette pathologie a mobilisé des ressources chirurgicales supplémentaires.",
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    {
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    {
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      "justification": "Les leucocytes sont à 12.27 G/L (norme 4-10), indiquant une leucocytose. Bien que liée à l'infection et au stress chirurgical, la persistance de cette anomalie biologique justifie une surveillance accrue et des ressources supplémentaires.",
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    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
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      "source_excerpt": "...08:00\nRésultats de laboratoire\n14/07/2023 08:23\nRésultat de labo\n(6002157)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nCommentaire CKD-EPI les situations suivantes:\n- patients..."
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      "source_excerpt": "...it membre sup droit], AVC : [probablement pendant réanimation perte\nvu de l'oeil droit]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : peritonite Examen clinique : Informations données au patient :\ndiverticulaire s..."
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      "texte": "diverticulaire sur sigmoidite [PERSONNE_2] . Etat général/Bon . Brochure d'information remise au"
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    {
      "texte": "coloscopie de controle 06/232 . Capacité d'effort/ 4 à 7 marche 1 patient",
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      "source_excerpt": "...tient :\ndiverticulaire sur sigmoidite hartman . Etat général/Bon . Brochure d'information remise au\ncoloscopie de controle 06/232 . Capacité d'effort/ 4 à 7 marche 1 patient\n. HAVA dans l'enfance heure . Complications péri- et postopératoires\n. Autres/1 CHR genou G . Respi..."
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    {
      "texte": ". HAVA dans l'enfance heure . Complications péri- et postopératoires",
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      "source_excerpt": "...e d'information remise au\ncoloscopie de controle 06/232 . Capacité d'effort/ 4 à 7 marche 1 patient\n. HAVA dans l'enfance heure . Complications péri- et postopératoires\n. Autres/1 CHR genou G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire/ . Rapport bénéfice/risque expliqué..."
    },
    {
      "texte": "ATCD cardio-vasculaires : Normale . Risque dentaire expliqué",
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      "source_excerpt": ".... Autres/1 CHR genou G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire/ . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : Normale . Risque dentaire expliqué\n. Trouble du rythme/AFCA clinique / . Pas de virose récente 3 doses vaccin . Techniques Anesthésiqu..."
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    {
      "texte": "ATCD AVC/AIT /Troubles recues ; covid ositif 10/2022 Technique d'anesthésie envisagée :",
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      "source_excerpt": "...Trouble du rythme/AFCA clinique / . Pas de virose récente 3 doses vaccin . Techniques Anesthésiques\nATCD AVC/AIT /Troubles recues ; covid ositif 10/2022 Technique d'anesthésie envisagée :\nparoxystiques BAV 3 ? mais dans le Hémostase clinique : Anesthésie : AG avec IOT\ncadre du choc sept..."
    },
    {
      "texte": "paroxystiques BAV 3 ? mais dans le Hémostase clinique : Anesthésie : AG avec IOT",
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      "source_excerpt": "...esthésiques\nATCD AVC/AIT /Troubles recues ; covid ositif 10/2022 Technique d'anesthésie envisagée :\nparoxystiques BAV 3 ? mais dans le Hémostase clinique : Anesthésie : AG avec IOT\ncadre du choc septique :holter ok à . Traitement modifiant Protocole : AG DIP-SUF-TRAC\nGrancher l'h..."
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    {
      "texte": "cadre du choc septique :[PERSONNE_1] ok à . Traitement modifiant Protocole : AG DIP-SUF-TRAC"
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    {
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      "source_excerpt": "...AG avec IOT\ncadre du choc septique :holter ok à . Traitement modifiant Protocole : AG DIP-SUF-TRAC\nGrancher l'hémostase/AOD/Pas d'indication à un Antibioprophylaxie : selon protocole\nATCD pulmonaires : relais Commentaire : arret eliquis\n. Tabac/Actif en cours de sevrage Examen géné..."
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    {
      "texte": "ATCD pulmonaires : relais Commentaire : arret eliquis",
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      "source_excerpt": "...AG DIP-SUF-TRAC\nGrancher l'hémostase/AOD/Pas d'indication à un Antibioprophylaxie : selon protocole\nATCD pulmonaires : relais Commentaire : arret eliquis\n. Tabac/Actif en cours de sevrage Examen général : IOT cormack 4 prevoir scopie d'emblée!\nATCD médi..."
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    {
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      "source_excerpt": "...ion à un Antibioprophylaxie : selon protocole\nATCD pulmonaires : relais Commentaire : arret eliquis\n. Tabac/Actif en cours de sevrage Examen général : IOT cormack 4 prevoir scopie d'emblée!\nATCD médicaux : Homme\n. Abord(s) veineux : A priori difficile\n. Neurologique Tétraparésie de\nréanim..."
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      "texte": ". Abord(s) veineux : A priori difficile",
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      "source_excerpt": "...f en cours de sevrage Examen général : IOT cormack 4 prevoir scopie d'emblée!\nATCD médicaux : Homme\n. Abord(s) veineux : A priori difficile\n. Neurologique Tétraparésie de\nréanimation persistance déficit Etat dentaire / Prothèse :\nmembre su..."
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      "source_excerpt": "...OT cormack 4 prevoir scopie d'emblée!\nATCD médicaux : Homme\n. Abord(s) veineux : A priori difficile\n. Neurologique Tétraparésie de\nréanimation persistance déficit Etat dentaire / Prothèse :\nmembre sup droit/AVC Etat dentaire : Den..."
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      "source_excerpt": "...mblée!\nATCD médicaux : Homme\n. Abord(s) veineux : A priori difficile\n. Neurologique Tétraparésie de\nréanimation persistance déficit Etat dentaire / Prothèse :\nmembre sup droit/AVC Etat dentaire : Dents fragiles; aucune\nprobablement pendant réanimation prothè..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...difficile\n. Neurologique Tétraparésie de\nréanimation persistance déficit Etat dentaire / Prothèse :\nmembre sup droit/AVC Etat dentaire : Dents fragiles; aucune\nprobablement pendant réanimation prothèse\nperte vu de l'oeil droit Etat oculaire : aucune prothèse..."
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    {
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    },
    {
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      "source_excerpt": "...probablement pendant réanimation prothèse\nperte vu de l'oeil droit Etat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité Etat auditif : aucune prothèse\n. Toxiques/Alcool/ Sevré\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul en urgence\n. Patien..."
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      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...bution des\n14,6 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 12,27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l\nPlaq..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "89.7",
      "valeur_num": 89.7,
      "quality": "ok",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...ties\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 12,27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l\nPlaquettes 221 10...."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "221",
      "valeur_num": 221.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...escriptions de laboratoire\nDate de\nDate Heure Prescription Docteur Note\ncollection\n17/07/2023 09:48 Plaquettes ( seules ) Goudarz TAGHVA PASSAND\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "12.27",
      "valeur_num": 12.27,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 40,1 %\nIndice de distribution des\n14,6 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 12,27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,2 g..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "99",
      "valeur_num": 99.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n70 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 99 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230714134855-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n88,0 %\n(%)\nPo..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "6.4",
      "valeur_num": 6.4,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok"
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Fièvre",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...reprise d'une alimentation orale bien tolérée et un transit\nsans particularité. Pas de survenue de fièvre en post-opératoire. A la sortie, l'abdomen est souple et\nindolore sous antalgiques simples ; les ci..."
    },
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...Ttes les 8H [4h 12h 15/07/2023\nPOSITION / PREV Réalisé Helene\n20h] Normal 09:08\nESCARRE DUHALDE\nDESINFECTION Marie\n15/07/2023\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal Helene\n09:08\nPATIENT DUHALDE\nMarie\n- 2X /jour..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "FUSION: 3 documents fusionnés",
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de fibrillation auriculaire dans le dossier. La justification est inexistante.",
    "QC: DAS A41.9 (Sepsis) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de sepsis dans le dossier. La justification est inexistante.",
    "QC: L'absence de justification pour les codes I48.9 et A41.9 est un problème majeur. Ces codes ne doivent pas être inclus sans preuves cliniques.",
    "QC: Le dossier manque de détails sur les antécédents et l'état neurologique du patient. Une revue plus approfondie du dossier est nécessaire pour une codification précise, notamment concernant les codes G83.5 et H53.8.",
    "QC: La mention de 'sigmoidite' et 'diverticulaire' pourrait nécessiter un codage supplémentaire si cela a été diagnostiqué et traité.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
    "QC: Le dossier clinique n'est pas fourni, ce qui rend l'évaluation complète du codage difficile.  Il est crucial d'avoir accès au dossier clinique pour une validation précise.",
    "QC: L'absence de 'preuves' documentées pour justifier le code est un point faible.  La justification doit se baser sur des éléments précis du dossier.",
    "QC: La description de l'éventration est vague.  Plus de détails sur la localisation, la taille, la présence de complications, et l'historique chirurgical sont nécessaires pour un codage précis.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K43.9 (Éventration sus-ombilicale) promu en DP",
    "CMA niveau 2 : 'Hyperglycémie post-opératoire' (E16.2) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'insuffisance rénale. La créatinine est dans les limites de la normale (99). Le code est donc injustifié.",
    "QC: Le dossier clinique est limité en informations. Une documentation plus détaillée des complications (nature de la fièvre, type d'infection) et de l'historique du patient (diabète préexistant) serait nécessaire pour un codage plus précis.",
    "QC: L'absence de preuves cliniques pour les codes N19 et E16.2 soulève des questions sur la pertinence du codage global.  Il est crucial de s'assurer que chaque code reflète une observation clinique documentée.",
    "QC: La justification des codes est trop succincte. Il est important de fournir des preuves cliniques spécifiques pour chaque code assigné.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N19 (Insuffisance rénale) promu en DP",
    "DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal I48.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "DECISION: diagnostics_associes[4] K43.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "DECISION: diagnostics_associes[7] N19 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
    "VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP I48.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS A41.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS G83.5 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS H53.8 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS Z72.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS K43.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: DAS D72.8 sans preuve exploitable",
    "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[7]: IR N19 à confirmer (créat=99.0)",
    "VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP I48.9 en high sans preuve"
  ],
  "source_files": [
    "CONSULTATION ANESTHESISTE 23092887.pdf",
    "CRO 23092887.pdf",
    "trackare-22032570-23092887_22032570_23092887.pdf"
  ],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "05",
    "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 3,
    "ghm_approx": "05M??3",
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    "cms_count": 0,
    "alertes": []
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  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
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    "issues": [
      {
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        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP I48.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS A41.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS G83.5 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS H53.8 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
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        "message": "DAS Z72.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[4]",
        "message": "DAS K43.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[5]",
        "message": "DAS E16.2 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[6]",
        "message": "DAS D72.8 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-09",
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        "where": "diagnostics_associes[7]",
        "message": "IR N19 à confirmer (créat=99.0)"
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      {
        "veto": "VETO-12",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP I48.9 en high sans preuve"
      }
    ]
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  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "I48.9",
        "libelle": "Fibrillation auriculaire",
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        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "ECG",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "ECG obligatoire pour documenter une FA/flutter"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
      },
      {
        "code": "A41.9",
        "libelle": "Sepsis",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "CRP",
            "statut": "absent",
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          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Leucocytes",
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            "valeur": "12.27",
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            "impact_cpam": "Leucocytose ou leucopénie attendue dans le sepsis",
            "confirmation_detail": "Leucocytes hors norme (< 4 ou > 10 G/L) : compatible avec sepsis"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Procalcitonine",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Marqueur spécifique d'infection bactérienne, renforce la preuve"
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          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Hémocultures",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Documentation bactériologique du sepsis"
          }
        ],
        "score": 35,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/2 obligatoires (1 confirmé), 0/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "99",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
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            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
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          {
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        "score": 17,
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