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  "diagnostic_principal": {
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      ]
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    "justification": "Créatinine 154 [N: 50-120] et DFG 41 [N: >60] anormaux. L'anesthésiste note 'IRénale, pas d'antériorité sur la creat' en visite pré-anesthésique, confirmant une insuffisance rénale chronique modérée (stade 3b). Cela a mobilisé des ressources (ajustement des prescriptions, surveillance spécifique).",
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    {
      "texte": "Hydrocéphalie avec troubles de la marche",
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          "RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
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      "justification": "Antécédent neurologique explicitement mentionné : 'Hydrocéphalie avec troubles de la marche découverte à la suite d'une chute avec trouble de l'équilibre en 2020'. Pertinent pour le séjour car justifie la capacité d'effort limitée et la classe ASA3, mobilisant des ressources anesthésiques spécifiques.",
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    {
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      "justification": "Antécédent ophtalmologique mentionné dans les ATCD médicaux. Pertinent car le patient reçoit du Bimatoprost (traitement du glaucome) et cela influence la gestion anesthésique et les précautions per-opératoires.",
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      "source_excerpt": "...e, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm,\nATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ E..."
    },
    {
      "texte": "Diabète de type 2 équilibré",
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      "justification": "Antécédent endocrino-métabolique explicitement codé comme 'Diabète/Type 2/Equilibré'. Le patient reçoit du Januvia et de la Metformine (suspendue pré-opératoirement). Pertinent car mobilise des ressources (ajustement des traitements, surveillance glycémique peri-opératoire).",
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    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
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      "source_excerpt": "...4:26\nRésultat de labo\n(5961470) (5960493) (5960494)\nLactates LCR 1,3 mmol/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
    },
    {
      "texte": "Hyperglycémie",
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      "justification": "Glycémies capillaires élevées (1.08, 1.73, 1.63, 1.49, 1.42, 1.32 g/L) avec normes [3.9-5.5], mesurées à plusieurs reprises pendant le séjour, mobilisant une surveillance spécifique.",
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    {
      "texte": "Hydrocéphalie chronique de l'adulte",
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        ]
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      "justification": "Diagnostic principal du séjour mentionné explicitement dans les observations médicales. Justifie l'intervention chirurgicale de mise en place d'une dérivation ventriculo-péritonéale avec valve Codman Hakim.",
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      "source": "llm_das",
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      "source_excerpt": "...AILLAUD 13:22\nOK pour sortie dès que place disponible à Marienia !\nTableau clinique évocateur d'une hydrocéphalie chronique de l'adulte !\nPrise en charge au bloc ce jour pour mise en place d'une dérivation ventriculo-péritonéale\nDROITE..."
    }
  ],
  "actes_ccam": [
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      "date": "26/05",
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  "antecedents": [
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      "source_excerpt": "...sé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nEtat dentaire : Dents fragiles\nClasse ASA : ASA3\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Appendicectomie . Etat gé..."
    },
    {
      "texte": ". Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient",
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      "source_excerpt": "...ons données au patient :\n. Appendicectomie . Etat général/Altéré . Brochure d'information remise au\n. Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient\nsous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose..."
    },
    {
      "texte": "sous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué",
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      "source_excerpt": "...n remise au\n. Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient\nsous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué\n. HTA/Bithérapie . Pas..."
    },
    {
      "texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué",
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      "source_excerpt": "...ité d'effort limité par une marche patient\nsous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Techniques Anesthésiques\n. Derniers examens..."
    },
    {
      "texte": ". Derniers examens/Echo Dobu Sept auscultation normale Technique d'anesthésie envisagée :",
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      "source_excerpt": "...dentaire expliqué\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Techniques Anesthésiques\n. Derniers examens/Echo Dobu Sept auscultation normale Technique d'anesthésie envisagée :\n2020 : négative à la FMT; FEVG= Hémostase clinique : RAS Anesthésie : AG avec IOT\n60%/Epreuve d'eff..."
    },
    {
      "texte": ". Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110",
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      "source_excerpt": "...onaires : RAS Homme, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm,\nATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineu..."
    },
    {
      "texte": ". Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83",
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      "source_excerpt": "...ATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec tr..."
    },
    {
      "texte": ". Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème",
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      "source_excerpt": "...olique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec tr..."
    },
    {
      "texte": "avec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid",
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      "source_excerpt": "...42 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire :..."
    },
    {
      "texte": "la suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :",
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      "source_excerpt": "...Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentair..."
    },
    {
      "texte": "l'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles",
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      "source_excerpt": "...te à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seu..."
    },
    {
      "texte": "Interrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,",
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      "source_excerpt": "...chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer..."
    },
    {
      "texte": "Latéralité :",
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      "source_excerpt": "...Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et..."
    },
    {
      "texte": "amovible",
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      "source_excerpt": "...: Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\np..."
    },
    {
      "texte": ". Vu seul",
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      "source_excerpt": "...fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à..."
    },
    {
      "texte": "Etat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,",
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      "source_excerpt": "...nterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À réc..."
    },
    {
      "texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
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      "source_excerpt": "...entaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synth..."
    },
    {
      "texte": "participe à la décision",
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      "source_excerpt": "...e\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampa..."
    },
    {
      "texte": ". Consentement éclairé/À récupérer",
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      "source_excerpt": "...: Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 2 Programmation opératoire : mai..."
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    },
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    },
    {
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      "source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n68 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 111 mmol/l\nCréatinine 102 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230524081617-1.pdf\nCompte-rendu lab..."
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    {
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      "source_excerpt": "...orachidien\nModalité de prélèvement Sur dérivation\nHématies 5,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,6 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 30,4 pg\nCCMH 34,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPatient: FILBET FILBET MICHEL - Date de naiss..."
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      "source_excerpt": "...NEURO-CHIRURGIE ) - Taille: 172 cm - Poids: 79 kg - IMC: 26.704\nLe 25/05/2023 14:01 Page 31 de 32\n\nPlaquettes 165 10.9/l\nProtéines LCR 0,60 g/l\nDr. Marie-Laure Dr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nC..."
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      "source_excerpt": "...ture négative à 48h\nCulture LCR TK (les bouillons seront\nincubés pendant 5 j)\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 11,86 10.9/l 0 /mm3\nLiquide\nNature du prélèvement\ncéphalorachidien\nModalité de prélèvement Sur déri..."
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    {
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      "source_excerpt": "...023\n24/05/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LARROUY\n08:21\n24/05/2023\n24/05/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale LARROUY\n08:21\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence..."
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  "alertes_codage": [
    "FUSION: 2 documents fusionnés",
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique' (N18.3) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
    "CMA niveau 2 : 'Hydrocéphalie avec troubles de la marche' (G91.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2 équilibré' (E11.9) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique dans le dossier. Pas de mention d'HTA, pas de traitement antihypertenseur listé, pas de valeurs tensionnelles anormales rapportées. Codage injustifié.",
    "QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : Code I10 (HTA) codé SANS AUCUNE PREUVE = risque de sur-codage et inflation de comorbidités. À SUPPRIMER immédiatement.",
    "QC: ⚠️ Justifications incomplètes/tronquées pour G91.9 et E11.9 : dossier clinique semble coupé. Demander version complète.",
    "QC: ⚠️ Absence totale de 'Preuves' pour tous les codes : champ systématiquement vide. Cela suggère un codage par défaut sans validation documentaire. À corriger en processus qualité.",
    "QC: ⚠️ Interaction potentielle : IRC (N18.3) + Diabète (E11.9) = comorbidité fréquente. Vérifier si E11.9 doit intégrer la complication rénale (E11.22).",
    "QC: ✓ Bon point : Hydrocéphalie + troubles marche + IRC = profil de risque anesthésique pertinent pour la visite pré-op documentée.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N18.3 (Insuffisance rénale chronique) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
    "CMA niveau 2 : 'Hydrocéphalie chronique de l'adulte' (G91.2) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 102 µmol/L est NORMALE (normes: 50-120). Aucune preuve d'insuffisance rénale. La justification indique 'aucune preuve'. Ce code ne doit pas être codé.",
    "QC: DAS G91.2 (Hydrocéphalie chronique de l'adulte) à reconsidérer — ALERTE MAJEURE: La justification mentionne 'Diagnostic principal du séjour' et 'intervention chirurgicale de mise en place d'une dé[rivation]' mais le dossier clinique fourni ne contient AUCUNE mention d'hydrocéphalie, d'intervention neurochirurgicale ou de dérivation ventriculopéritonéale. Codage non justifié par le dossier présenté. Preuve: aucune.",
    "QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE: Trois codes sur trois présentent des problèmes graves",
    "QC: ⚠️ DISCORDANCE DOSSIER/CODAGE: Le code G91.2 décrit une intervention chirurgicale absente du dossier clinique fourni",
    "QC: ⚠️ ERREUR BIOLOGIQUE: Inversion des seuils glycémiques (hypoglycémies codées comme hyperglycémies)",
    "QC: ⚠️ ABSENCE DE JUSTIFICATION: Aucune preuve documentée pour les trois codes",
    "QC: ⚠️ SEULE COMPLICATION VALIDE: 'Infection' mentionnée mais non codée - nécessite clarification (site, type, germe?)",
    "QC: 🔴 RECOMMANDATION: Rejeter ce codage complet. Demander clarification au clinicien sur le diagnostic principal réel et les interventions effectuées.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS G91.2 (Hydrocéphalie chronique de l'adulte) promu en DP",
    "DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal N18.3 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "DECISION: diagnostics_associes[1] G91.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
    "DECISION: diagnostics_associes[6] G91.2 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
    "VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP N18.3 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS G91.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E11.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS R73.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
    "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[4]: IR N19 à confirmer (créat=102.0)",
    "VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP N18.3 en high sans preuve"
  ],
  "source_files": [
    "CONSULTATION ANESTHESISTE 23057452.pdf",
    "trackare-00260062-23057452_00260062_23057452.pdf"
  ],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "11",
    "cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
    "type_ghm": "K",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "11K??2",
    "cma_count": 1,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 0,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP N18.3 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS G91.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS E11.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[5]",
        "message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "actes_ccam[0]",
        "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-09",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[4]",
        "message": "IR N19 à confirmer (créat=102.0)"
      },
      {
        "veto": "VETO-12",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP N18.3 en high sans preuve"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "N18.3",
        "libelle": "Insuffisance rénale chronique",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "102",
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            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 17,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "E11.9",
        "libelle": "Diabète de type 2 équilibré",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "HbA1c",
            "statut": "present",
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            "impact_cpam": "HbA1c attendue pour documenter l'équilibre glycémique"
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          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Glycémie",
            "statut": "present",
            "valeur": "1.08",
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          }
        ],
        "score": 100,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "2/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "102",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
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          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
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          }
        ],
        "score": 17,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      }
    ],
    "score_global": 44,
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