{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 69, "date_entree": "02/05/2023", "date_sortie": "09/05/2023", "duree_sejour": 7, "imc": 26.927, "poids": 76.0, "taille": 168.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Insuffisance rénale chronique stade IV-V", "cim10_suggestion": "N18.4", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N18.4", "cim10_decision": { "action": "PROMOTE_DP", "final_code": "N18.4", "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-DAS-TO-DP" ] }, "justification": "IRC stade IV-V sur néphroangiosclérose avec DFG de base 16 ml/min/m2, patient suivi en néphrologie, FAV en place. 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Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoires", "source_page": 1, "source_excerpt": ".... Brochure d'information remise au\n. Hernie inguinale d'équilibre très important marche par patient\n. Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoires\ntransfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion..." }, { "texte": "transfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoires\ntransfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion\nsous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . Informations bien comprises\nsous ALR/3 schwannome..." }, { "texte": "sous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . 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Rachis/ Repères enfouis dos raide, Technique d'anesthésie envisagée :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ire/ Auscultation pulmonaire . Risque dentaire expliqué\n2012 sous AG nle . Techniques Anesthésiques\n. Ostéosynthèse fx ouverte fémur Dt . Rachis/ Repères enfouis dos raide, Technique d'anesthésie envisagée :\n1972 puis ablation fixateur externe cicatrice chirurgicale lombaire Anesthésie : Anesthésie/analgés..." }, { "texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente schéma vaccinal périmédullaire", "source_page": 1, "source_excerpt": "...72 puis ablation fixateur externe cicatrice chirurgicale lombaire Anesthésie : Anesthésie/analgésie\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente schéma vaccinal périmédullaire\n. HTA/Trithérapie complet Protocole : Rachi/ Bupi-Su\n. Insuffisance coronaire/IDM/Stent x1 Hémostas..." }, { "texte": ". 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Traitement modifiant Commentaire : + KT périphérique et\n. Derniers examens/Echo Dobu 04/2021 l'hémostase/Aspirine bloc périphérique\npar sa cardiologue le Docteur BERHOUET . Hémostase normale en 12/2020\n: la FEVG à 55 % (avec des sé..." }, { "texte": "par sa cardiologue le Docteur [MEDECIN_4] . Hémostase normale en 12/2020" }, { "texte": ": la FEVG à 55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...", "source_page": 1, "source_excerpt": "...se/Aspirine bloc périphérique\npar sa cardiologue le Docteur BERHOUET . Hémostase normale en 12/2020\n: la FEVG à 55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...\nnécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS\ninférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen gén..." }, { "texte": "nécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS", "source_page": 1, "source_excerpt": "...HOUET . 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Côté vérifié avec le patient/Droit", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ARRIKA N° Tél :\n64250 ESPELETTE\nmyélopathie thoracique\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu..." }, { "texte": ". Vu seul", "source_page": 2, "source_excerpt": "...pathie thoracique\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présen..." }, { "texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et", "source_page": 2, "source_excerpt": "...racique\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgi..." }, { "texte": "participe à la décision", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Latéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (..." }, { "texte": ". Consentement éclairé/Vu et présent", "source_page": 2, "source_excerpt": "...fié avec le patient/Droit\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE..." }, { "texte": "dans le dossier", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(2..." }, { "texte": "Plus ...", "source_page": 2, "source_excerpt": "...exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019..." }, { "texte": "ATCD Chirurgicaux :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/0..." }, { "texte": "(21/05/2012)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD A..." }, { "texte": "(28/03/2019)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...er\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)\n(21/05/2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D..." }, { "texte": "ATCD Anesthésiques :", "source_page": 2, "source_excerpt": ".../2012)\n.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/202..." }, { "texte": ".AG avec masque laryngé [D036]", "source_page": 2, "source_excerpt": "...LAMINECTOMIE\n(28/03/2019)\n.FAV DIRECTE (22/07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/2021)\n.Bloc périphérique (05/10/20..." }, { "texte": ".AG avec IOT (28/03/2019)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...07/2021)\n.FAV DIRECTE (05/10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/2021)\n.Bloc périphérique (05/10/2021)\nHistoire de la maladie\ngonarthrose..." }, { "texte": ".Bloc périphérique (22/07/2021)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...10/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/2021)\n.Bloc périphérique (05/10/2021)\nHistoire de la maladie\ngonarthrose très évoluée\ntricompartimentale..." }, { "texte": ".Bloc périphérique (05/10/2021)", "source_page": 2, "source_excerpt": "...G avec masque laryngé [D036]\n(21/05/2012)\n.AG avec IOT (28/03/2019)\n.Bloc périphérique (22/07/2021)\n.Bloc périphérique (05/10/2021)\nHistoire de la maladie\ngonarthrose très évoluée\ntricompartimentale (patient douloureux\nà la marche,..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "Sodium", "valeur": "140", "valeur_num": 140.0, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Potassium", "valeur": "5", "valeur_num": 5.0, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Potassium", "valeur": "4.5", "valeur_num": 4.5, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 29, "source_excerpt": "...(Sysmex)\nHématocrite (%) 40,3 % \"\" % 42,0 %\nIndice de distribution des\n14,5 % \"\" % 14,0 %\nhématies\nPotassium 4,5 mmol/l \"\" mmol/l 5,4 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\n\"\" Négative\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19..." }, { "test": "Chlore", "valeur": "116", "valeur_num": 116.0, "quality": "ok", "source_page": 29, "source_excerpt": "...'origine non\ncaucasienne caucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n11 ml/mn/1.73 m2 11 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 116 mmol/l \"\" mmol/l 111 mmol/l\nCréatinine 455 µmol/l \"\" µmol/l 443 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "14.0", "valeur_num": 14.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 29, "source_excerpt": "...12,82 10.9/l \"\" 10.9/l 21,91 10.9/l\nHématies 4,62 10.12/l (t/l) \"\" 10.12/l (t/l) 4,77 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,0 g/dl \"\" g/dl 14,8 g/dl\nVGM 87,2 fl \"\" fl 88,1 fl\nTCMH 30,3 pg \"\" pg 31,0 pg\nCCMH 34,7 g/dl \"\"..." }, { "test": "VGM", "valeur": "87.2", "valeur_num": 87.2, "quality": "ok", "source_page": 29, "source_excerpt": "...ties 4,62 10.12/l (t/l) \"\" 10.12/l (t/l) 4,77 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,0 g/dl \"\" g/dl 14,8 g/dl\nVGM 87,2 fl \"\" fl 88,1 fl\nTCMH 30,3 pg \"\" pg 31,0 pg\nCCMH 34,7 g/dl \"\" g/dl 35,2 g/dl\nSodium 143 mmol/l..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "183", "valeur_num": 183.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 29, "source_excerpt": "...42 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 292 mOSM/l\nPlaquettes 183 10.9/l \"\" 10.9/l 206 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon non\nde santé ?\nValidation et dif..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "12.82", "valeur_num": 12.82, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 29, "source_excerpt": "...OVID 19 (prélèvement\n\"\" Négative\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) sur MDX\nLeucocytes 12,82 10.9/l \"\" 10.9/l 21,91 10.9/l\nHématies 4,62 10.12/l (t/l) \"\" 10.12/l (t/l) 4,77 10.12/l (t/l)..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "455", "valeur_num": 455.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 7, "source_excerpt": "...3\n06/05/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Charlotte COUTRIX\n07:47\n06/05/2023\n06/05/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Charlotte COUTRIX\n07:47\nPCR COVID ( nez ) NON urgente\n08/05/2023\n08/05/2023 08:..." }, { "test": "Urée", "valeur": "21.5", "valeur_num": 21.5, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 29, "source_excerpt": "...ilité du biologiste\nSituation de résidence du\nhébergement individuel hébergement individuel\npatient\nUrée 21,5 mmol/l 20,8 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 12,9 fl \"\" fl 12,7 fl\nPatient: SOUBELET SOUBELET..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Hématome", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ns / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : DVP pour Examen clinique : Informations données au patient :\nhématome cérébelleux sur accès HTA en . Etat général/Altéré . Accord modalités d'anesthésie\n1997 - suivi Dr..." }, { "texte": "Infection", "source_page": 8, "source_excerpt": "...h 0h 4h)\n22:41 HOSTAINS\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n1 Semaine - Ttes les surveillance DR.\nANALGESIE KT 03/05/2023\nRéalisé 6h [2h..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 3 documents fusionnés", "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique stade IV-V' (N18.4) — sévérité leger, marqueurs : chronique", "CMA niveau 2 : 'Insuffisance cardiaque systolique' (I50.1) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Syndrome cérébelleux séquellaire' (G11.9) — sévérité non_evalue", "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve documentée dans le dossier. Mention vague 'accès HTA' sans valeurs tensionnelles, sans traitement antihypertenseur listé, sans diagnostic confirmé. Non codable sans documentation explicite.", "QC: DAS N18.4 (Insuffisance rénale chronique stade IV-V) à reconsidérer — Justification détaillée (DFG 16, FAV, suivi néphro) mais AUCUNE PREUVE dans le dossier fourni. Biologie montre Na/K normaux, pas de créatinine, pas de DFG. Codage non justifiable sans documentation clinique réelle.", "QC: DAS D75.1 (Polyglobulie) à reconsidérer — Aucune preuve hématologique dans le dossier. Biologie montre Na/K normaux uniquement. Pas de numération, pas de taux d'hémoglobine, pas de mention de saignées. Codage non justifiable.", "QC: ⚠️ CRITIQUE : 5 codes sur 6 manquent de preuves documentées dans le dossier fourni. Les justifications semblent provenir d'un autre dossier patient.", "QC: ⚠️ CRITIQUE : Dossier clinique extrêmement fragmenté et peu lisible (énumération sans structure). Impossible de valider la plupart des codes.", "QC: ⚠️ Biologie insuffisante : seuls Na/K fournis. Manquent créatinine, DFG, hémoglobine, plaquettes, troponine, BNP.", "QC: ⚠️ Diagnostic principal absent : quel est le motif d'admission ? (Appendicectomie ? Hernie inguinale ? Hématome cérébelleux ?)", "QC: ⚠️ Conflit I50.1 : FEVG 55% contredit le diagnostic d'IC systolique (FEVG <40%).", "QC: ⚠️ Complication 'Hématome' : localisation non précisée (cérébelleux ? post-opératoire ?). Codage manquant.", "QC: ⚠️ Recommandation : Demander dossier complet avec imagerie, biologie complète, et clarification du diagnostic principal avant validation définitive.", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N18.4 (Insuffisance rénale chronique stade IV-V) promu en DP", "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)", "NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié", "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Infection du site opératoire ou infection associée au séjour' (T81.4) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hématome post-opératoire' (T81.0) — sévérité non_evalue", "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique dans le dossier. Pas de mention d'HTA, pas de traitement antihypertenseur documenté, pas de valeurs tensionnelles anormales rapportées. Codage non justifié - risque de sur-codage.", "QC: 🔴 ALERTE MAJEURE : Code I10 codé sans aucune justification clinique - risque de sur-codage manifeste. À SUPPRIMER.", "QC: 🟡 ALERTE : Absence de contexte opératoire explicite dans le dossier fourni. Les codes T81.x (complications post-opératoires) supposent une intervention chirurgicale - à confirmer absolument.", "QC: 🟡 ALERTE : Insuffisance rénale sévère (Créatinine 455) codée de manière non-spécifique (N19). Nécessite reclassement vers N17.x ou N18.x avec justification du stade.", "QC: 🟡 ALERTE : Toutes les justifications manquent de 'Preuves' documentées. Risque de non-conformité PMSI. Exiger documentation source (CR opératoire, notes médicales, résultats labo).", "QC: ⚠️ REMARQUE : Leucocytose (12.82) et créatinine élevée (455) peuvent suggérer une septicémie/choc septique - vérifier si codage spécifique (A41.x, R65.x) plus approprié que T81.4 seul.", "QC: ⚠️ REMARQUE : Durée séjour 7 jours + 2 complications = GHM potentiellement lourd. Vérifier cohérence avec diagnostic principal (non fourni).", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I10 (Hypertension artérielle) promu en DP", "DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)", "DECISION: diagnostic_principal N18.4 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)", "VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)", "VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP N18.4 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS I25.1 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS I50.1 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS G11.9 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: DAS T81.4 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: DAS T81.0 sans preuve exploitable", "VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP N18.4 en high sans preuve" ], "source_files": [ "CONSULTATION ANESTHESISTE 23051225.pdf", "CRO 23051225.pdf", "trackare-00269826-23051225_00269826_23051225.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "11", "cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires", "type_ghm": "M", "severite": 3, "ghm_approx": "11M??3", "cma_count": 4, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "FAIL", "score_contestabilite": 0, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "HARD", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP N18.4 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS I10 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS I25.1 sans preuve 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