{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 70, "date_entree": "07/04/2023", "date_sortie": "10/04/2023", "duree_sejour": 3, "imc": 18.508, "poids": 51.0, "taille": 166.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Hypertension intracrânienne", "cim10_suggestion": "G93.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "G93.2", "cim10_decision": { "action": "PROMOTE_DP", "final_code": "G93.2", "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-DAS-TO-DP" ] }, "justification": "Diagnostic principal du motif d'admission explicitement mentionné. Symptomatologie associée (céphalées, confusion, asthénie) et justification de l'intervention chirurgicale.", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "source": "llm_das", "source_page": 1, "source_excerpt": "...au 10/04/2023\nCher confrère,\nMadame MARIE BARETS a été accueillie en urgence dans le service, pour hypertension intracrânienne, sur des héma\nsous-duraux chroniques.\nDes épisodes de vomissements, et chez nous une asthénie, une..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Hypertension intracrânienne", "chosen_code": "G93.2", "confidence": "medium", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "G93.2 (Hypertension intracrânienne) est une étiologie médicale", "R41.1 (Difficultés cognitives) est un symptôme (flag explicite)", "Règle 3 : un symptôme NE PEUT PAS être DP si une étiologie candidate existe", "L'HIC explique les difficultés cognitives comme manifestation clinique" ], "reason": "L'hypertension intracrânienne est l'étiologie qui justifie la prise en charge. Les difficultés cognitives en sont une conséquence symptomatique. Selon la règle 3, l'étiologie prime sur le symptôme.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Hypertension intracrânienne", "code": "G93.2", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 1.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 0 } }, { "index": 1, "term": "Difficultés cognitives", "code": "R41.1", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": -1.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 0, "symptom_malus": -2 } } ], "debug_scores": { "top1": 1.0, "top2": -1.0, "delta": 2.0, "llm": true } }, "dp_trackare": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Hypertension intracrânienne", "chosen_code": "G93.2", "confidence": "medium", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "G93.2 (Hypertension intracrânienne) est une étiologie médicale", "R41.1 (Difficultés cognitives) est un symptôme (flag explicite)", "Règle 3 : un symptôme NE PEUT PAS être DP si une étiologie candidate existe", "L'HIC explique les difficultés cognitives comme manifestation clinique" ], "reason": "L'hypertension intracrânienne est l'étiologie qui justifie la prise en charge. 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Cependant, ce symptôme est directement expliqué par le diagnostic principal (hématome sous-dural chronique) et ne constitue pas un DAS indépendant mobilisant des ressources supplémentaires.", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 1, "source_excerpt": "...S-DURAUX CHRONIQUES\nIntervention pratiquée :\nEVACUATION\nRappel d’anamnèse :\nPatiente présentant des difficultés cognitives et des céphalées, ainsi qu’une asthénie, sur une hypertension in\ndes hématomes sous-duraux chroniqu..." }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N19", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N19", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 20, "source_excerpt": "...oire\n08/04/2023 04:50 08/04/2023 04:50\nRésultat de labo\n(5926574) (5926327)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..." }, { "texte": "Dénutrition sévère", "cim10_suggestion": "E43", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E43", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 3, "source": "has2021" }, { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D64.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D64.9", "justification": "Hémoglobine 11.1 g/dL [N: 12-17], valeur anormalement basse. Pertinent dans le contexte de complications hémorragiques et hématome mentionnés au dossier.", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Confusion mentale", "cim10_suggestion": "R41.0", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "R41.0", "justification": "Mentionné explicitement : 'finalement opérée en urgence devant grand inconfort, confusion'. Symptôme ayant justifié l'intervention chirurgicale d'urgence.", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hypertension artérielle", "cim10_suggestion": "I10", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I10", "cim10_decision": { "action": "PROMOTE_DP", "final_code": "I10", "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-DAS-TO-DP" ] }, "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "source": "regex" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "sources_rag": [], "date": "10/05", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "Hémoglobine", "valeur": "11.1", "valeur_num": 11.1, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 21, "source_excerpt": "...12,4 %\nhématies\nPotassium \"\" mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 12,09 10.9/l\nHématies 3,59 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,1 g/dl\nVGM 90,5 fl\nTCMH 30,9 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium \"\" mmol/l 134 mmol/l\nOsmolarité sang 272 m..." }, { "test": "VGM", "valeur": "90.5", "valeur_num": 90.5, "quality": "ok", "source_page": 21, "source_excerpt": "...sium \"\" mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 12,09 10.9/l\nHématies 3,59 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,1 g/dl\nVGM 90,5 fl\nTCMH 30,9 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium \"\" mmol/l 134 mmol/l\nOsmolarité sang 272 mOSM/l\nPlaquett..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "196", "valeur_num": 196.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 21, "source_excerpt": "...g/dl\nVGM 90,5 fl\nTCMH 30,9 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium \"\" mmol/l 134 mmol/l\nOsmolarité sang 272 mOSM/l\nPlaquettes 196 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\n\"\" CURUTCHET\nresponsabilité du biologist..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "12.09", "valeur_num": 12.09, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 21, "source_excerpt": "...x)\nHématocrite (%) 32,5 %\nIndice de distribution des\n12,4 %\nhématies\nPotassium \"\" mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 12,09 10.9/l\nHématies 3,59 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,1 g/dl\nVGM 90,5 fl\nTCMH 30,9 pg\nCCMH 34,2 g..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Hématome", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ant des difficultés cognitives et des céphalées, ainsi qu’une asthénie, sur une hypertension in\ndes hématomes sous-duraux chroniques.\nNous avons un état proche de la décompensation, et il est validé l’indicat..." }, { "texte": "Hémorragie", "source_page": 20, "source_excerpt": "...stème ventriculaire semble de\ntaille et de morphologie conservées. Pas de signe d'engagement. Pas d'hémorragie intraparenchymateuse.\nPour mémoire, présence d'une structure liquidienne extra-axiale de fosse post..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 3 documents fusionnés", "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels", "CMA niveau 2 : 'Hypertension intracrânienne' (G93.2) — sévérité leger, marqueurs : benigne", "QC: DP G93.2 confiance medium→low — HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE : Aucune preuve clinique documentée (pas de mesure de PIC, pas de symptômes spécifiques rapportés). Le diagnostic semble déduit de la présence d'un hématome, mais l'HIC n'est pas confirmée cliniquement. À reclasser en diagnostic de l'hématome lui-même (probablement S06.3x ou I62.x selon la localisation et le type). Manque de justification insuffisant pour un DP.", "QC: ⚠️ ABSENCE CRITIQUE : Le diagnostic principal devrait être l'HÉMATOME lui-même (probablement I62.9 ou S06.3x selon localisation/type), pas l'HIC qui en est une conséquence potentielle.", "QC: ⚠️ MANQUE DE SPÉCIFICITÉ : Aucune preuve documentée pour G93.2. L'HIC doit être confirmée cliniquement ou paracliniquement (scanner, signes neurologiques).", "QC: ⚠️ CODAGE INVERSÉ PROBABLE : G93.2 devrait être DAS (complication) et l'hématome devrait être DP.", "QC: ⚠️ DONNÉES MANQUANTES : Type d'hématome non précisé (sous-dural, épidural, intracérébral ?), localisation, ancienneté (chronique mentionnée mais non codée).", "QC: ⚠️ JUSTIFICATION INSUFFISANTE : Les deux codes manquent de preuves concrètes (examens, mesures, observations détaillées).", "QC: DAS G93.2 (Hypertension intracrânienne) à reconsidérer — ABSENCE TOTALE DE PREUVE CLINIQUE. Le champ 'Preuves' indique 'aucune'. Les symptômes listés (céphalées, confusion, asthénie) sont non spécifiques et ne constituent pas une preuve d'HIC. Aucun examen paraclinique mentionné (imagerie cérébrale, mesure PIC, fond d'œil). La justification est incomplète ('justification de l'int' - texte tronqué). Ce codage ne respecte pas les critères de codabilité PMSI.", "QC: ⚠️ CODAGE NON VALIDABLE : Absence de documentation clinique probante", "QC: ⚠️ Justification incomplète et tronquée dans le dossier", "QC: ⚠️ Aucun diagnostic alternatif proposé malgré une symptomatologie banale", "QC: ⚠️ Durée de séjour courte (3j) : vérifier si diagnostic confirmé ou suspicion non étayée", "QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Demander au clinicien les éléments justificatifs (imagerie, signes cliniques objectifs) ou supprimer le code", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS G93.2 (Hypertension intracrânienne) promu en DP", "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)", "HAS 2021 — Dénutrition sévère (E43) : IMC 18.508 (seuil ≥70 ans : <22 modéré, <20 sévère)", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Dénutrition sévère' (E43) — sévérité severe, marqueurs : severe", "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Confusion mentale' (R41.0) — sévérité non_evalue", "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE CLINIQUE. Pas de mention d'HTA dans le dossier, pas de traitement antihypertenseur documenté, pas de valeurs tensionnelles anormales rapportées. Codage injustifié.", "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE CLINIQUE. Pas de créatininémie, pas de clairance, pas de mention d'insuffisance rénale. Les leucocytes élevés ne justifient pas ce diagnostic. Codage non fondé.", "QC: DAS E43 (Dénutrition sévère) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE CLINIQUE. IMC 18.508 est NORMAL (18.5-24.9). Pas de perte de poids documentée, pas de bilan nutritionnel, pas de signes de dénutrition. Codage contradictoire avec les données anthropométriques.", "QC: ⚠️ QUALITÉ CRITIQUE : 3 codes sur 5 codés SANS AUCUNE PREUVE CLINIQUE (I10, N19, E43). Risque majeur de codage abusif et de facturation injustifiée.", "QC: ⚠️ INCOHÉRENCE FLAGRANTE : IMC normal (18.508) vs diagnostic de dénutrition sévère (E43). Contradiction interne.", "QC: ⚠️ MANQUE DE DOCUMENTATION : Aucune justification clinique fournie pour 3 codes. Les 'Preuves: aucune' doivent déclencher une suppression automatique.", "QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL ABSENT : Le dossier mentionne 'complications hémorragiques et hématome' mais aucun diagnostic principal n'est codé (ex: traumatisme, intervention chirurgicale, pathologie ayant motivé l'admission).", "QC: ⚠️ CONTEXTE INCOMPLET : Références à une 'opération en urgence' sans code de l'acte chirurgical ni diagnostic principal. Dossier clinique apparemment tronqué.", "QC: ⚠️ ANÉMIE NON JUSTIFIÉE ÉTIOLOGIQUEMENT : D64.9 est un code par défaut. Chercher l'étiologie (post-hémorragique, carence, etc.) pour plus de spécificité.", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I10 (Hypertension artérielle) promu en DP", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)", "DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)", "DECISION: diagnostic_principal G93.2 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)", "DECISION: diagnostics_associes[5] I10 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)", "VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E43 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS D64.9 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS R41.0 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS I10 sans preuve exploitable", "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP G93.2 basé sur du conditionnel" ], "source_files": [ "CRO 23070126.pdf", "LETTRE DE SORTIE 23070126.pdf", "trackare-23008053-23070126_23008053_23070126.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "01", "cmd_libelle": "Affections du système nerveux", "type_ghm": "K", "severite": 3, "ghm_approx": "01K??3", "cma_count": 3, "cms_count": 1, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "FAIL", "score_contestabilite": 0, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[2]", "message": "DAS E43 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS D64.9 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "DAS R41.0 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[5]", "message": "DAS I10 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "HARD", "where": "actes_ccam[0]", "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP G93.2 basé sur du conditionnel", "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé" } ] }, "completude": { "checks": [ { "code": "N19", "libelle": "Insuffisance rénale", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "Créatinine", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale" }, { "categorie": "biologie", "element": "DFG", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO" }, { "categorie": "biologie", "element": "Urée", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale" } ], "score": 0, "verdict": "indefendable", "resume": "0/1 obligatoires, 0/2 recommandés" }, { "code": "E43", "libelle": "Dénutrition sévère", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "Albumine", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Albumine exigée par la CPAM pour valider une dénutrition (critère ATIH)" }, { "categorie": "clinique", "element": "IMC", "statut": "present_non_confirme", "valeur": "18.508", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "IMC nécessaire 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