Centre Hospitalier de la Côte Basque DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23 (modifié le 02/04/2023) Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans Nom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :[EPISODE_1] / 23060661 Profession : Poids : 87 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 30.5 Adresse : [ADRESSE_2] [ADRESSE_1]Spécialiste : Date d'Intervention : 03/04/2023 à 12:14 Médecin traitant : Motif d'admission : HOLEP Opérateur : Dr [MEDECIN_2] [MEDECIN_2] : Mémo : Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération : Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service : Thrombo-embolique : Risque Majeur Classe ASA : ASA3 ATCD médicaux : Néphro-uro, Rein unique Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions ATCD chirurgicaux : Examen clinique : chantait beaucoup, Informations données au patient : . Ostéosynthèse clavicule gauche puis a repris de plus en plus apès son AVC . Accord modalités d'anesthésie broche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées . Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au de JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient . Autres/1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopératoires D 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion ATCD cardio-vasculaires : complet . Informations bien comprises . HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Rapport bénéfice/risque expliqué . Artériopathie/Carotides auscultation normale . Risque dentaire expliqué . Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques . Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée : . Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé non dilaté non hypertrophié, fct 75mg/j/Clopidogrel arret J-5 Protocole : AG DIP-SUF systolique et diastolique nle. FEVG 72%. . Anamnèse normale hemstop=0 Antibioprophylaxie : selon protocole Pas de valvulopathies. Cavités Dtes non . Hémostase normale en 2021 Commentaire : revoir ECBU dilatées Examen général : ATCD pulmonaires : rhum des foins Homme, Poids : 87 Kg, Taille : 169 cm, . Apnées du sommeil/appareillées B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 30.5 depuis > 1 an presque; suivi Dr [MEDECIN_3] cardiaque : 68 . Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré il y a SaO2 : 97 20 ans Pression artérielle : 134 / 62 . Examens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe 11/2022: VEMS à 124% de la normale, Ronflement le Tiffeneau est en augmentation de 1% . Abord(s) veineux : A priori sans à 111%. La CPT est à 91%. problème ATCD médicaux : Etat dentaire / Prothèse : . Néphro-uro/Hypertrophie prostate Etat dentaire : Bon; aucune prothèse /Rein unique Etat oculaire : aucune prothèse . Endocrino-métabolique/Obésité Etat auditif : aucune prothèse surpoids . Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques : 2020 et 01/2021. Cs neuro 11/2022 Dr [MEDECIN_4]: élocution plus harmonieuse. Amélioration progressive de la paralysie faciale gauche + intègre mieux son membre supérieur gauche pourtant déficitaire en distal/ Séquelles légère faiblesse main G 4/5 + hémiface G . Ophtalmologique/Glaucome/ Angle ouvert . Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de vin/j . Autres/1 psoriasis avec tt topique Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/3 DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23 (modifié le 02/04/2023) Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans Nom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :[EPISODE_1] / 23060661 Profession : Poids : 87 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 30.5 Adresse : [ADRESSE_2] [ADRESSE_1]Interrogatoire / Autorisation / Latéralité : . Vu seul . Patient apte à exprimer sa volonté et participe à la décision . Consentement éclairé/Vu et présent dans le dossier Plus ... ATCD Chirurgicaux : .THROMBOENDART CAROTIDIENNE (14/01/2021) ATCD Anesthésiques : .AG avec IOT (14/01/2021) Histoire de la maladie Deficit moteur du Mb > G en cours de recupération Déficit moteur du Mb < G et PF gauche centrale constaté lors de la consultation, a réévaluer Allergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire : . Mallampati 2 Programmation opératoire : maintenue . Distance Interincisive : >35mm . Distance thyromentonière : >65mm . Mobilité cervicale : normale barbe !!! cou court et double menton Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique : Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) récent(s) (N:Normal, . PLAVIX cp enrobé 75 mg : 50[HOP] . Thrombo-embolique : Risque A:Anormal) : (CP) // PO [suspendu le 01/04/2023], Majeur ! - Créat / DFG( N ) [104 µmol/L 62 Matin (1) . Intubation : RAS ml/min/m2] . amlodipine 10mg (CP) // Articulaire, . Ventilation : A priori sans difficulté - HbA1c( N ) [5.1%] Matin (1), A continuer le matin - Ionogramme( N ) [Na 144 K 4.4] . azarga 10/5 (goutte), Matin (1), A - NFS / Hémoglobine( N ) [13.8 g/dl] continuer le matin - Plaquettes( N ) [179 G/L] . crestor (mg) // PO, Soir (10) Prescrit(s) : . DIPROSALIC lotion : fl 15 g - Groupe sanguin, Rh, 2 déterminations (), Soir (1) - R.A.I. . ESIDREX cp séc 25 mg : 20 (CP), - PCR COVID 19 Matin (1) Récent(s) : . ezetimibbe 10mg (CP) // PO, Soir (1), - Date des examens [01/2023] A continuer jusqu'à la veille au soir - PCR COVID 19 [negative 11/01] . ISOPTINE cp enrobé séc LP Ad 240 mg Prescription examens : : 30 (CP) // PO, Matin (1), A continuer Récent(s) : le matin . lansoprazole (mg), Matin (15) - Echo cardiaque [ETT récente normale, . monoprost (goutte) ( Oeil G ) , Soir CR non vu.] (1), A continuer jusqu'à la veille au soir Transfusion : . prmixon 160mg (CP) // PO, Matin (1), . Intervention à risque Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au hémorragique/intermédiaire soir, A continuer le matin Consigne(s) IDE : . urorec 8mg (CP) // PO, Soir (1), A A jeun le 06/04/2023 à 00:00 continuer jusqu'à la veille au soir Merci de proposer un café, un thé sucré Ajout/Modification de traitement(s) sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans : pulpe, d'un volume de 400 ml, deux . kardegic 75mg , Matin (1) heures avant l'heure de la chirurgie. PCR COVID à récupérer Paracétamol 1gr per os en pré-médication Vérifier arret clopidogrel Préparations : per-opératoire : Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 2/3 DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23 (modifié le 02/04/2023) Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans Nom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :[EPISODE_1] / 23060661 Profession : Poids : 87 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 30.5 Adresse : [ADRESSE_2] [ADRESSE_1] . Baby-Noradrénaline . Réchauffement Patient VISITE PRE-ANESTHESIQUE Date : 02/04/2023 15:02 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_5] VPA / Eléments nouveaux (MAR) Gpe + rai + coag + ecg ok PCR covid non faite, prescrit ce jour (ASA 3 et ventilation mécanique) Relai plavix ok (arrêt J-5 plavix relai par kardegic) Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 3/3 Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] I.P.P. : 20023294 Patient : [PATIENT_1] né(e) le : [DATE_NAISS_1] N° Interv : 23060661 Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans Date : 29/03/2023 11:40 Consigne(s) IDE PREPARATIONS A jeun le 06/04/2023 à 00:00 Merci de proposer un café, un thé sucré sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans pulpe, - PER-Opératoires : Baby-Noradrénaline, Réchauffement Patient d'un volume de 400 ml, deux heures avant l'heure de la chirurgie. PCR COVID à récupérer Paracétamol 1gr per os en pré-médication Vérifier arret clopidogrel Prémédication Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0 Paracetamol 1g PO 1 Date / Heure Validation IDE Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0 ISOPTINE cp enrobé séc LP Ad 240 mg : 30 // CP - PO -, Matin:1, A continuer 1 CP le matin PLAVIX cp enrobé 75 mg : 50[HOP] // CP - PO - , Matin:1 01/04/2023 amlodipine 10mg // CP - Articulaire -, Matin:1, A continuer le matin 1 CP azarga 10/5 // goutte, Matin:1, A continuer le matin 1 goutte crestor // mg - PO -, Soir:10 10 mg ezetimibbe 10mg // CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP kardegic 75mg //, Matin:1 monoprost // goutte [Oeil G], Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 goutte prmixon 160mg // CP - PO -, Matin:1, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir, 1 CP 1 CP A continuer le matin urorec 8mg // CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP Prémédication Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/2 Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] I.P.P. : 20023294 Patient : [PATIENT_1] né(e) le : [DATE_NAISS_1] N° Interv : 23060661 Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans Date : 29/03/2023 11:40 Date / Heure Validation IDE Prémédication Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 2/2