{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 61, "date_entree": "21/11/2023", "date_sortie": "23/11/2023", "duree_sejour": 2, "imc": 24.772, "poids": 75.0, "taille": 174.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Cholécystite aigue", "cim10_suggestion": "K81.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K81.0", "justification": "Cholécystite aiguë sans précision, correspondant à la description clinique fournie.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 correspond à une cholécystite *chronique*, ce qui est incompatible avec la description 'aigue'. K80.1 implique la présence de calculs biliaires, information non spécifiée dans le diagnostic. K80.0 est un candidat pertinent mais moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes telles que l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, la gangrène et l'empyème.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est une affection nécessitant souvent une intervention médicale rapide, ce qui en fait un DP approprié.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.1", "extrait": "K81.1 Cholécystite chronique" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.1", "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.0", "extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe" }, { "document": "cim10", "page": 230, "code": "E05.5", "extrait": "E05.5 Crise aigüe thyréotoxique" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.4", "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)" }, { "document": "cim10", "page": 94, "code": "A00", "extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A00", "extrait": "001 Choléra → A00" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 984, "code": "A00", "extrait": "1-002 Choléra → A00" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 987, "code": "A00", "extrait": "2-001 Choléra → A00" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.0", "extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Douleur abdominale intense dans l'hypochondre droit", "interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë." }, { "type": "imagerie", "element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un éventuel calcul", "interpretation": "Confirme l'inflammation de la vésicule biliaire et peut identifier une cause (calcul)." }, { "type": "biologie", "element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)", "interpretation": "Indique une réaction inflammatoire aiguë." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 3, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...IOU\nMonsieur PHILIPPE SOORS\nNé le 08/01/1962\nCHOLECYSTECTOMIE PAR ABORD LAPAROSCOPIQUE\nIndication : cholécystite aigue d’origine lithiasique.\nCompte rendu opératoire du 22/11/2023 :\nOpérateur : Docteur C. JOUMAA\nAnesth..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Cholécystite aigue", "chosen_code": "K81.0", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Le diagnostic est explicitement mentionné comme 'Cholécystite aiguë'", "L'index 0 est une coquille orthographique de l'index 1" ], "reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus précis et correspond au motif de prise en charge.", "candidates": [ { "index": 1, "term": "Cholécystite aiguë", "code": "K81.0", "confidence": "high", "source": "regex", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 2, "score": 7.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 3, "occurrences": 1 } }, { "index": 0, "term": "Cholécystite aigue", "code": "K81.0", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 6.0, 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orthographique de l'index 1" ], "reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus précis et correspond au motif de prise en charge.", "candidates": [ { "index": 1, "term": "Cholécystite aiguë", "code": "K81.0", "confidence": "high", "source": "regex", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 2, "score": 7.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 3, "occurrences": 1 } }, { "index": 0, "term": "Cholécystite aigue", "code": "K81.0", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 6.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "occurrences": 1 } }, { "index": 2, "term": "Cholécystite", "code": "K80.0", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, 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Dans ce cas, elle est associée à la présence de calculs biliaires et à une infection, ce qui suggère une cholécystite aiguë compliquée.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe) est le code le plus spécifique car il reflète la combinaison des calculs biliaires et de la cholécystite aiguë, qui est explicitement mentionnée dans le diagnostic principal du séjour. K81.1 (Cholécystite chronique) est exclue car le diagnostic fait référence à une cholécystite aiguë. K81.9 (Cholécystite, sans précision) est moins spécifique que K80.0. K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car ne spécifie pas la forme aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë compliquée répond à ce critère, justifiant son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.1", "extrait": "K81.1 Cholécystite chronique" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.1", "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.4", "extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A00.9", "extrait": "A00.9 Choléra, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 94, "code": "A00", "extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.0", "extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A00", "extrait": "001 Choléra → A00" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 984, "code": "A00", "extrait": "1-002 Choléra → A00" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.9", "extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.4", "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë", "interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 240 mg/L (↑)", "interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite." }, { "type": "imagerie", "element": "Échographie : douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit", "interpretation": "Signes cliniques et radiologiques de cholécystite aiguë." }, { "type": "traitement", "element": "Durée de séjour de 3 jours et complications (infection)", "interpretation": "Nécessité d'une prise en charge hospitalière et d'un traitement pour la cholécystite et ses complications." } ], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...tion :\nDécubitus dorsal. Bras gauche le long du corps. Jambes écartées.\nConstatations opératoires :\nCholécystite oedémateuse avec des adhérences serrées épiploïques.\nLe foie est d’aspect fibreux\nLe canal cystique..." }, { "texte": "Fibrose hépatique", "cim10_suggestion": "K74.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K74.0", "cim10_decision": { "action": "PROMOTE_DP", "final_code": "K74.0", "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))", "needs_info": [], "applied_rules": [ "RULE-DAS-TO-DP" ] }, "justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.2", "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K74.0", "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K74", "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.2", "extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.4", "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K71.8", "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.1", "extrait": "K74.1 Sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.4", "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K72.1", "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]", "interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)", "interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique." }, { "type": "biologie", "element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)", "interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique." }, { "type": "clinique", "element": "Douleur abdominale (DP)", "interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique." } ], "source": "edsnlp", "source_page": 15, "source_excerpt": "...ne totale 22 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,12\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..." }, { "texte": "Hypertension artérielle", "cim10_suggestion": "I10", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I10", "justification": "Hypertension artérielle essentielle, sans précision, justifiée par le contexte clinique et l'absence d'éléments permettant de la qualifier autrement.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance rénale. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en présence d'obésité et d'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les autres codes sont plus spécifiques (vasculorénale, endocrinienne) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Z01.3 est une mesure, pas un diagnostic. L'index alphabétique confirme que 'Hypertension essentielle' correspond à I10.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, en particulier chez un patient obèse et présentant une infection, nécessite une surveillance et un traitement spécifiques, justifiant sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.3", "extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.0", "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O13", "extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.6", "extrait": "K76.6 Hypertension portale" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.2", "extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.8", "extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I10", "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I13.9", "extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 399, "code": "I10", "extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G93.2", "extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial : Hypertension artérielle", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 84 [N: 50-120]", "interpretation": "La créatinine dans les limites de la normale, mais l'hypertension peut contribuer à une atteinte rénale à long terme, justifiant le suivi." }, { "type": "clinique", "element": "IMC 31.0", "interpretation": "L'obésité est un facteur de risque d'hypertension et de complications cardiovasculaires." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N19", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N19", "justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Créatinine 84 [N: 50-120]", "interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Infection", "interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique." }, { "type": "clinique", "element": "Durée séjour : 3 jours", "interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 15, "source_excerpt": "...re.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 30 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..." }, { "texte": "Thrombopénie", "cim10_suggestion": "D69.6", "cim10_confidence": "high", "status": "ruled_out", "ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=281.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "cim10_decision": { "action": "RULED_OUT", "downgraded_from": "D69.6", "reason": "Contradiction biologique: plaquettes=281.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "needs_info": [ "Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?", "Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?", "Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?" ], "applied_rules": [ "RULE-D69.6-PLT-NORMAL" ] }, "justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.6", "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.3", "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans" }, { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.1", "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique" }, { "document": "cim10", "page": 427, "code": "I87.0", "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68.1", "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G08", "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D57", "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57.8", "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.3", "extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]", "interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)", "interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 15, "source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..." }, { "texte": "Macrolithiase de la vésicule biliaire", "cim10_suggestion": "K80.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K80.2", "justification": "Macrolithiase de la vésicule biliaire sans cholécystite aiguë, codée en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa macrolithiase de la vésicule biliaire se caractérise par la présence de calculs biliaires de grande taille dans la vésicule biliaire. Elle peut être asymptomatique ou provoquer des douleurs abdominales, une cholécystite, ou d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.2, K82\n\nDISCRIMINATION :\nK80.2 (Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite) est le code le plus spécifique car il décrit directement la présence de calculs dans la vésicule biliaire. K82 (Autres maladies de la vésicule biliaire) est trop général. Le diagnostic de cholécystite aiguë (K81.0) est déjà codé comme DP, donc la macrolithiase est codée comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La macrolithiase, en particulier de grande taille, peut nécessiter une prise en charge spécifique et justifie donc un codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C23", "extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 37, "code": "C23", "extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q44.1", "extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique" }, { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K82", "extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.1", "extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 764, "code": "S36.1", "extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.2", "extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.3", "extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q44", "extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q44.0", "extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Macrolithiase de la vésicule biliaire mentionnée dans le diagnostic", "interpretation": "Présence de calculs biliaires de grande taille." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 62 mg/L (↑)", "interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à la lithiase biliaire." }, { "type": "clinique", "element": "Complication : Infection", "interpretation": "L'infection peut être une complication de la lithiase biliaire." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Infection postopératoire", "cim10_suggestion": "O86.0", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "O86.0", "justification": "Infection postopératoire, sans précision sur le type de chirurgie, mais le code O86.0 est le plus spécifique pour une infection de plaie chirurgicale.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire indique la présence d'une infection survenue après une intervention chirurgicale. Cela peut se manifester par des signes locaux (rougeur, douleur, écoulement) ou généraux (fièvre, syndrome inflammatoire). La sévérité peut varier en fonction du site de l'infection et de l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, O86, O23.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est le plus pertinent car il englobe spécifiquement les infections postopératoires. Les autres codes concernent des infections liées à des prothèses (T83.5, T84.6), des infections urinaires pendant la grossesse (O23, O23.2, O23.4) ou des infections puerpérales plus générales (O86, O86.3). Le contexte clinique ne mentionne pas de grossesse ou de prothèse. Le code T81.4 est déjà codé, il est donc inutile de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une infection postopératoire répond à ce critère, nécessitant souvent des antibiotiques, des pansements, et une surveillance accrue.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 634, "code": "O86.0", "extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 828, "code": "T83.5", "extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire" }, { "document": "cim10", "page": 635, "code": "O86.3", "extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O23", "extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.2", "extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 829, "code": "T84.6", "extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]" }, { "document": "cim10", "page": 828, "code": "T83.6", "extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital" }, { "document": "cim10", "page": 634, "code": "O86", "extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.4", "extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.2", "extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Infection postopératoire mentionnée dans le contexte clinique", "interpretation": "Confirmation du diagnostic d'infection survenue après une intervention chirurgicale." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 11,3 (↓)", "interpretation": "Anémie possiblement liée à l'infection et à l'inflammation." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 7 [N: 4-10]", "interpretation": "Numération leucocytaire dans la normale, mais peut être un signe précoce d'infection." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Troubles du rythme cardiaque", "cim10_suggestion": "R00", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R00", "justification": "Code général pour les anomalies du rythme cardiaque, approprié en l'absence de spécification plus précise dans le dossier.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles du rythme cardiaque' indique une anomalie du rythme cardiaque, pouvant se manifester par une tachycardie, une bradycardie, des palpitations ou d'autres irrégularités. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et a pu nécessiter des investigations ou des ajustements thérapeutiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00 (Anomalies du rythme cardiaque), R00.0 (Tachycardie, sans précision), R00.2 (Palpitations), R00.8 (Anomalies du rythme cardiaque, autres et non précisées), I49.8 (Autres arythmies cardiaques précisées).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R00 est trop général. R00.0 et R00.2 sont trop spécifiques et ne reflètent pas l'ensemble du diagnostic. R00.8 est une option, mais moins précise que I49.8 si une arythmie spécifique est suspectée (ce qui est probable vu le contexte clinique et les autres DAS). Cependant, le dossier ne précise pas le type d'arythmie. Le code R00.0 est déjà codé dans le dossier. Le code I49.8 est à exclure car il nécessite une précision sur le type d'arythmie, non disponible ici. Le code R00 est donc le plus approprié, car il englobe l'ensemble des troubles du rythme sans nécessiter de spécification non disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles du rythme cardiaque peuvent nécessiter une surveillance ECG, des ajustements médicamenteux et potentiellement des interventions, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme secondaire à un autre diagnostic déjà codé.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 68, "code": "R00", "extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.2", "extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.0", "extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.8", "extrait": "R00.8 Anomalies du rythme cardiaque, autres et non précisées" }, { "document": "cim10", "page": 628, "code": "O68.0", "extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00", "extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque\nÀ l'exclusion de :anomalies dont l'origine se situe dans la période périnatale (P29.1)\ntroubles précisés du rythme cardiaque (I47-I49)\nR00.0 Tachycardie, sans précisi" }, { "document": "cim10", "page": 742, "code": "R94.3", "extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.1", "extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale" }, { "document": "cim10", "page": 68, "code": "R01", "extrait": "R01 Souffles et autres bruits cardiaques" }, { "document": "cim10", "page": 414, "code": "I49.8", "extrait": "I49.8 Autres arythmies cardiaques précisées\nSyndrome (de) (du) :\n•Brugada\n•QT long\nTrouble du rythme (du) :\n•ectopique\n•nodal\n•sinus coronaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Troubles du rythme cardiaque'", "interpretation": "Indication d'une anomalie du rythme cardiaque." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (10 mg/L)", "interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être lié à une arythmie ou à une complication cardiaque." }, { "type": "traitement", "element": "Modification du traitement et CI metformine", "interpretation": "Nécessité d'ajustement thérapeutique en lien avec l'état cardiovasculaire du patient." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "Cholécystectomie", "code_ccam_suggestion": "HMFC004", "ccam_confidence": "high", "justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "HMFC003", "extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC004", "extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC001", "extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCC003", "extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCA003", "extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC005", "extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFA002", "extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCA010", "extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€" } ], "validite": "valide", "alertes": [], "source_page": 2, "source_excerpt": "...rôle du moignon cystique restant par deux clips (HEMOLOCK 5) Section\nentre deux clips (HEMOLOCK 5). Cholécystectomie rétrograde. Extériorisation de la vésicule dans un endosac\ntrocart de 10 mm.\nVérification du lit vé..." }, { "texte": "Cholangiographie peropératoire", "code_ccam_suggestion": "HMQH008", "ccam_confidence": "high", "justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, utilisant un produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 correspond précisément à la description de l'acte : 'Cholangiographie et/ou pancréaticographie peropératoire'. Les autres codes concernent des techniques de cholangiographie non peropératoires (HMQH004, HMQH006, HMQH007) ou une cholangioscopie (HMQG002).", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "HMQG002", "extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH004", "extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH008", "extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH006", "extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€" }, { "document": "ccam", "code": "HMLH001", "extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH007", "extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€" }, { "document": "ccam", "code": "HPLA002", "extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "JPHJ001", "extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€" } ], "validite": "valide", "alertes": [] }, { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [], "traitements_sortie": [ { "medicament": "FOUCHE", "source_page": 3, "source_excerpt": "...N 1G Donatien\n1 G - Normal 21/11/2023 18:13 23/11/2023 10:13 professionel de\nPDR INJ [25] Flacon(s) FOUCHE\nsanté: à diluer\ndans 100ML de\nNACL ou G5%\nMETOCLOPRAMIDE CHL Le débit en cours\n- Matin midi soir Do..." } ], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "62", "valeur_num": 62.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...édico-chir\nAucun épisode de colique hépatique par le passé\nLipase neg sur bilan initial, BH normal, CRP plate mais 13 G/L leuco\nTDM en faveur d'une infiltration du collet en regard macrolithiase, pas de..." }, { "test": "ASAT", "valeur": "30", "valeur_num": 30.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ogie) 13:32\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n23/11/2023 15:18 Donatien FOUCHE\nglucose )\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n23/11/2023 15:18 Donatien FOUCHE\n( dosage )\n23/11/2023 15:18 Phosphatase alcaline dosag..." }, { "test": "ALAT", "valeur": "34", "valeur_num": 34.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...3:32\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n23/11/2023 15:18 Donatien FOUCHE\nglucose )\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n23/11/2023 15:18 Donatien FOUCHE\n( dosage )\n23/11/2023 15:18 Phosphatase alcaline dosage sang..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "15.3", "valeur_num": 15.3, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 16, "source_excerpt": "...es (%) 7,4 %\nLymphocytes (#) 1,13 10.9/l\nMonocytes (%) 12,8 %\nMonocytes (#) 1,96 10.9/l\nALAT 34 U/l\nHémoglobine 15,3 g/dl\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 43,3 %\nIndice de distr..." }, { "test": "VGM", "valeur": "84.4", "valeur_num": 84.4, "quality": "ok", "source_page": 16, "source_excerpt": "...se Sur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique périphérique\nHématies 5,13 10.12/l (t/l)\nVGM 84,4 fl\nTCMH 29,8 pg\nCCMH 35,3 g/dl\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nMotif d..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "281", "valeur_num": 281.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ang ( dosage ) Donatien FOUCHE\n23/11/2023 15:18 Num +Formule +Plaq Donatien FOUCHE\n23/11/2023 15:18 Plaquettes ( seules ) Donatien FOUCHE\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "73", "valeur_num": 73.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...de laboratoire\nDate de\nDate Heure Prescription Docteur Note\ncollection\n22/11/2023\n22/11/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) Donatien FOUCHE\n04:56\nBilirubine ( totale + conjuguée + 22/11/2023\n22/11/2023 07:00..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 4, "source_excerpt": "...bloc\nopératoire\nBAS DE CONTENTION : 21/11/2023 Celine\nRéalisé - à 08h Normal\nPOSE 21:52 MOUESCA\nDESINFECTION\n- 1xJour [8h] 1 seule 21/11/2023 Celine\nENVIRONNEMENT Réalisé\nfois 21:52 MOUESCA\nPATIENT\nLIT : REFE..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 3 documents fusionnés", "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "QC: DAS K80.0 confiance high→medium — Le code K80.0 (Cholécystite) est trop général. Si le dossier indique une cholécystite *avec* calculs biliaires, le code K80.1 (Cholécystite avec calculs) serait plus précis. La justification mentionne explicitement la présence de calculs, ce qui rend K80.1 plus approprié. Il faut vérifier le dossier pour confirmer la présence de calculs.", "QC: DAS K74.0 confiance high→low — Le code K74.0 (Fibrose hépatique) est problématique. Les valeurs d'ASAT et ALAT sont dans les limites normales, ce qui rend le diagnostic de fibrose hépatique peu probable. De plus, la présence d'hépatites B et C (B16 et B171) est significative et doit être codée en priorité. Il faut vérifier le dossier pour déterminer si des examens spécifiques (fibroscan, biopsie) ont confirmé une fibrose. Si non, ce code devrait être supprimé. Si une fibrose a été diagnostiquée, il faut rechercher un code plus spécifique en fonction de l'étiologie (hépatite virale, etc.).", "QC: Le codage de la fibrose hépatique (K74.0) semble douteux compte tenu des valeurs normales d'ASAT et ALAT. Une vérification approfondie du dossier est nécessaire.", "QC: Le code K80.0 (Cholécystite) devrait être reconsidéré et potentiellement remplacé par K80.1 si des calculs biliaires sont confirmés dans le dossier.", "QC: L'absence de détails cliniques dans le dossier fourni rend la validation complète difficile. Une revue du dossier clinique complet est recommandée.", "NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié", "4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Cholecystite' (K81.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Macrolithiase de la vésicule biliaire' (K80.2) — sévérité non_evalue", "QC: DAS K81.0 confiance high→medium — La CRP indiquée dans la justification (240 mg/L) ne correspond pas à la valeur du dossier (62 mg/L). De plus, l'ASAT et l'ALAT ne correspondent pas non plus. Il faut vérifier les valeurs exactes et le rapport d'échographie. Si la cholécystite aiguë est confirmée, le code est pertinent, mais la justification est incorrecte. Si non, il faut reconsidérer le diagnostic.", "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — L'hypertension artérielle est mentionnée comme 'diagnostic initial', mais sans plus de détails. Sans données de tension artérielle ou de traitement, ce code est superflu et n'est pas justifié. L'IMC seul ne suffit pas à justifier ce code.", "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — La créatinine à 84 n'indique pas une insuffisance rénale. Elle est dans les limites de la normale. L'infection et la durée du séjour ne justifient pas non plus ce code. Ce code est inapproprié.", "QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — L'indication de B16 et B171 (Hépatite B et C) est absente du dossier. Sans ces informations, le code K74.0 est non justifié. De plus, les valeurs d'ASAT, ALAT et d'hémoglobine ne sont pas suffisamment significatives pour conclure à une fibrose hépatique.", "QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — La numération plaquettaire de 270 n'est pas une thrombopénie. Elle est dans les limites de la normale. Le diagnostic de 'Thrombopénie' doit être vérifié et justifié par un document médical.", "QC: DAS K81.0 confiance high→medium — Identique à la validation 1. La justification est incorrecte et les valeurs ne correspondent pas au dossier.", "QC: DAS K80.2 (Macrolithiase de la vésicule biliaire) à reconsidérer — La macrolithiase de la vésicule biliaire est mentionnée, mais il n'y a pas de preuve qu'elle soit à l'origine des symptômes ou de la complication. Ce code est donc non justifié. De plus, la CRP indiquée dans la justification ne correspond pas au dossier.", "QC: DAS O86.0 confiance high→medium — L'infection postopératoire n'est pas mentionnée dans le dossier. Il n'y a aucune information sur une intervention chirurgicale. Ce code est donc non justifié.", "QC: DAS O86.0 (Infection postopératoire) à reconsidérer — L'infection postopératoire n'est pas mentionnée dans le dossier. Il n'y a aucune information sur une intervention chirurgicale. Ce code est donc non justifié.", "QC: DAS R00 (Troubles du rythme cardiaque) à reconsidérer — Le diagnostic de 'Troubles du rythme cardiaque' est vague et non justifié. Il faut préciser le type de trouble du rythme cardiaque. La CRP élevée et la modification du traitement ne sont pas des preuves suffisantes.", "QC: Vérification impérative des valeurs biologiques et des rapports d'imagerie mentionnés dans les justifications. Les valeurs indiquées ne correspondent pas toujours au dossier.", "QC: Le dossier clinique manque de détails sur certains diagnostics, ce qui rend le codage difficile et potentiellement incorrect.", "QC: Il y a une tendance à coder des diagnostics vagues ou non justifiés par les informations disponibles.", "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K74.0 (Fibrose hépatique) promu en DP", "DECISIONS[PDF]: 4 ligne(s)", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)", "DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)", "DECISION: diagnostics_associes[1] K74.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)", "DECISION: diagnostics_associes[4] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)", "DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=281.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite." ], "source_files": [ "CRO 23224186.pdf", "anapath 53_23224186.pdf", "trackare-23029983-23224186_23029983_23224186.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "07", "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques", "type_ghm": "C", "severite": 2, "ghm_approx": "07C??2", "cma_count": 2, "cms_count": 1, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "metrics": { "das_total": 8, "das_active": 7, "das_excluded": 1, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 3, "actes_with_code": 3, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }