{ "source_file": "CRH 23155836.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "F", "age": 64, "date_entree": "14/08/2023", "date_sortie": "18/08/2023", "duree_sejour": 4 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Pancréatite aigue", "cim10_suggestion": "K85.1", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "K85.1", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 2, "source": "nuke3", "source_page": 1, "source_excerpt": "...f\nOncologue Digestif suivant:\nfaudemar@ch-cotebasque.fr\nPraticiens Hospitaliers\n- Hospitalisée pour Pancréatite aigue d'étiologie indeterminée.\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hô..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 3, "chosen_term": "Pancréatite aigue", "chosen_code": "K85.1", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Le motif principal de prise en charge est la pancréatite aiguë.", "La conclusion du chef de clinique indique une pancréatite aiguë non grave.", "L'échographie n'a pas permis d'identifier une cause spécifique, mais cela ne change pas le diagnostic de pancréatite aiguë." ], "reason": "Pancréatite aiguë non grave, sans critères de SRIS, d'étiologie indéterminée est le motif principal de prise en charge.", "candidates": [ { "index": 3, "term": "Pancréatite aigue", "code": "K85.1", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 8.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "occurrences": 1, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 5, "term": "Pancréatite chronique", 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"chosen_code": "K85.1", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Le motif principal de prise en charge est la pancréatite aiguë.", "La conclusion du chef de clinique indique une pancréatite aiguë non grave.", "L'échographie n'a pas permis d'identifier une cause spécifique, mais cela ne change pas le diagnostic de pancréatite aiguë." ], "reason": "Pancréatite aiguë non grave, sans critères de SRIS, d'étiologie indéterminée est le motif principal de prise en charge.", "candidates": [ { "index": 3, "term": "Pancréatite aigue", "code": "K85.1", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 8.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "occurrences": 1, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 5, "term": "Pancréatite chronique", "code": "K86.1", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": 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"I10", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I10", "justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.3", "extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.0", "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O13", "extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.6", "extrait": "K76.6 Hypertension portale" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.2", "extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.8", "extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I10", "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I13.9", "extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 399, "code": "I10", "extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G93.2", "extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents : Hypertension artérielle", "interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante." }, { "type": "clinique", "element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle", "interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Dyslipidémie", "cim10_suggestion": "E78.5", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "E78.5", "justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.1", "extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.3", "extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78.0", "extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.4", "extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.5", "extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E75", "extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y52.6", "extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.2", "extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"", "interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique." }, { "type": "biologie", "element": "IMC de 29.761", "interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie." }, { "type": "traitement", "element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)", "interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 1, "source_excerpt": "....\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents: HTA, dyslipidémie, depression, neuropathie péropherique, diabete, SAOS appareillé, PA alcoolique en 2018\nHépato-gastr..." }, { "texte": "Neuropathie péropherique", "cim10_suggestion": "G60.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "G60.9", "justification": "Neuropathie périphérique non précisée, en tant que DAS. Le code G60.9 est utilisé car l'étiologie précise de la neuropathie n'est pas documentée.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa neuropathie périphérique est une atteinte des nerfs périphériques, entraînant des troubles sensitifs et/ou moteurs. Dans ce contexte, elle est mentionnée comme antécédent et semble stable, mais contribue à la complexité du tableau clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\nG60 (Neuropathie héréditaire et idiopathique), G60.0, G60.2, G60.3, G60.8, G60.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas l'étiologie de la neuropathie périphérique (héréditaire, idiopathique, etc.). Le code G60 est donc le plus approprié car il englobe les neuropathies héréditaires et idiopathiques. Les codes plus spécifiques (G60.0, G60.2, G60.3, G60.8, G60.9) nécessiteraient des informations complémentaires non disponibles dans le dossier. Il est important de noter que la neuropathie est un antécédent et n'est pas la cause principale du séjour.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La neuropathie périphérique, en tant qu'antécédent, est codée si elle a un impact sur la prise en charge actuelle (par exemple, si elle influence le choix des traitements ou nécessite une surveillance spécifique).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60", "extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique\nG60.0 Neuropathie héréditaire motrice et sensorielle\nAmyotrophie péronière (type axonal) (type hypertrophique)\nMaladie de :\n•Charcot–Marie–Tooth\n•Déjerine–S" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60.0", "extrait": "G60.0 Neuropathie héréditaire motrice et sensorielle\nAmyotrophie péronière (type axonal) (type hypertrophique)\nMaladie de :\n•Charcot–Marie–Tooth\n•Déjerine–Sottas\nNeuropathie :\n•héréditaire motrice et " }, { "document": "cim10", "page": 46, "code": "G60", "extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60.3", "extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 256, "code": "E85.1", "extrait": "E85.1 Amylose hérédofamiliale neuropathique\nPolyneuropathie amyloïde (portugaise)" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60.2", "extrait": "G60.2 Neuropathie associée à une ataxie héréditaire" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60.8", "extrait": "G60.8 Autres neuropathies héréditaires et idiopathiques\nMaladie de Morvan\nNeuropathie sensitive héréditaire à transmission :\n•dominante\n•récessive\nSyndrome de Nélaton" }, { "document": "cim10", "page": 332, "code": "G12.2", "extrait": "G12.2 Maladies du neurone moteur\nAmyotrophie spinale progressive\nDégénérescence familiale du neurone moteur\nMaladie de Kennedy\nParalysie bulbaire progressive\nSclérose latérale :\n•amyotrophique\n•primit" }, { "document": "cim10", "page": 584, "code": "N31.2", "extrait": "N31.2 Vessie neurogène flasque (périphérique), non classée ailleurs\nVessie neurogène :\n•atonique (motrice) (sensorielle)\n•autonome\n•non-réflexe" }, { "document": "cim10", "page": 552, "code": "M53.0", "extrait": "M53.0 Syndrome cervicocéphalique\nSyndrome sympathique cervical postérieur" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents de neuropathie périphérique", "interpretation": "Présence d'une neuropathie périphérique préexistante, mentionnée dans les antécédents du patient." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...aux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents: HTA, dyslipidémie, depression, neuropathie péropherique, diabete, SAOS appareillé, PA alcoolique en 2018\nHépato-gastro-entérologue\nmboube@ch-cotebasque.fr..." }, { "texte": "Pancréatite chronique", "cim10_suggestion": "K86.1", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "K86.1", "justification": "Pancréatite chronique non spécifiée, reflétant le diagnostic initial et l'absence de précision sur l'étiologie.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite chronique est une inflammation durable du pancréas, entraînant des lésions irréversibles. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment l'alcoolisme chronique, la génétique ou des causes inconnues. Elle se manifeste par des douleurs abdominales, une malabsorption et un risque accru de diabète.\n\nCODES CANDIDATS :\nK86.0, K86.1, K85 (plusieurs sous-catégories)\n\nDISCRIMINATION :\nK85 concerne la pancréatite aiguë, qui est déjà codée comme DP. K86.0 est spécifique à la pancréatite chronique alcoolique, mais l'information sur la consommation d'alcool du patient n'est pas précisée. K86.1 est plus général et inclut la pancréatite chronique sans précision, à rechutes, infectieuse ou récidivante. Compte tenu du manque de précision sur l'étiologie, K86.1 est le code le plus approprié. K86.0 est déjà codé (K860).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pancréatite chronique, même sans complications aiguës, peut entraîner des douleurs, une malabsorption et nécessiter une surveillance et un traitement spécifiques.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.0", "extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K86.0", "extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.9", "extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.8", "extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües" }, { "document": "cim10", "page": 498, "code": "K90.3", "extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.2", "extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K86.1", "extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q45.2", "extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.1", "extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85", "extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de pancréatite chronique", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (65 mg/L)", "interpretation": "Indique une inflammation active, compatible avec une pancréatite chronique." }, { "type": "complications", "element": "Iléus et fièvre", "interpretation": "Signes de gravité et de retentissement systémique liés à la pancréatite chronique." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...coulées de nécrose, aspect compatible avec une pancréatite\nMme S. TIEBOIS\naiguë CTSI 2 sur fond de pancréatite chronique calcifiante. Pas d'argument tomodensitométrique pour une étiologie\nSecrétariat et R.V. lithiasique...." }, { "texte": "Iléus", "cim10_suggestion": "K56.7", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "K56.7", "justification": "Iléus non spécifié, correspondant à la description clinique et à la nature transitoire de l'obstruction intestinale.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'iléus est une interruption transitoire du péristaltisme intestinal, entraînant une obstruction fonctionnelle. Il se manifeste par une incapacité à expulser les gaz et les matières fécales, souvent associée à des douleurs abdominales et des vomissements. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK56.7 (Iléus, sans précision), Q41.2 (Absence, atrésie et sténose congénitales de l'iléon), C17.2 (Iléon), K51.0 (Pancolite ulcéreuse (chronique) Iléite de reflux)\n\nDISCRIMINATION :\nK56.7 est le code le plus approprié car il correspond à un iléus non spécifié, ce qui est conforme à la description clinique. Q41.2 concerne des anomalies congénitales, exclues par le contexte. C17.2 se réfère à l'iléon en tant que partie de l'intestin, et non à l'iléus. K51.0 concerne une pathologie inflammatoire chronique de l'iléon, différente de l'iléus fonctionnel observé ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'iléus a nécessité une prise en charge médicale (arrêt de l'alimentation, aspiration nasogastrique potentielle, surveillance).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 483, "code": "K56.7", "extrait": "K56.7 Iléus, sans précision\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 687, "code": "Q41.2", "extrait": "Q41.2 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'iléon" }, { "document": "cim10", "page": 161, "code": "C17.2", "extrait": "C17.2 Iléon\nÀ l'exclusion de :valvule iléocæcale (C18.0)" }, { "document": "cim10", "page": 481, "code": "K51.0", "extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux" }, { "document": "cim10", "page": 506, "code": "L10.2", "extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé" }, { "document": "cim10", "page": 198, "code": "D25.0", "extrait": "D25.0 Léiomyome sousmuqueux de l'utérus" }, { "document": "cim10", "page": 504, "code": "L02.4", "extrait": "L02.4 Abcès cutané, furoncle et anthrax d'un membre\nAisselle\nÉpaule\nHanche" }, { "document": "cim10", "page": 198, "code": "D25.2", "extrait": "D25.2 Léiomyome sousséreux de l'utérus" }, { "document": "cim10", "page": 525, "code": "L98.3", "extrait": "L98.3 Phlegmon à éosinophiles [Wells]" }, { "document": "cim10", "page": 520, "code": "L72.1", "extrait": "L72.1 Kyste sébacé\nKyste pileux" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Complication : Iléus", "interpretation": "Présence d'un iléus documenté comme complication du séjour." }, { "type": "biologie", "element": "Lipasémie élevée, cytolyse, cholestase", "interpretation": "Ces anomalies biologiques peuvent être associées à une dysfonction digestive et contribuer à l'iléus." }, { "type": "imagerie", "element": "TDM abdominal sans signe de gravité", "interpretation": "L'imagerie confirme l'absence d'obstruction mécanique, suggérant un iléus fonctionnel." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das", "source_page": 2, "source_excerpt": "...idive des douleurs, reprise alimentaire autorisée le 17/08, bien tolérée.\nNavarre Côte Basque Pas d'iléus, persistance de gaz, pas de nausées / vomissements.\nMme Christelle Béraut, cadre de\nd é\nT\no\nas Grel..." }, { "texte": "Pancréatite chronique calcifiante", "cim10_suggestion": "K86.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K86.1", "justification": "Code le plus spécifique pour la pancréatite chronique calcifiante, correspondant à la description clinique et justifiant un codage en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite chronique calcifiante est une inflammation à long terme du pancréas, caractérisée par la formation de dépôts de calcium dans le tissu pancréatique. Elle peut entraîner des douleurs abdominales, une insuffisance pancréatique et des complications telles que le diabète.\n\nCODES CANDIDATS :\nK86.0 (Pancréatite chronique), K86.1 (Pancréatite chronique calcifiante), K86.8 (Autres maladies précisées du pancréas)\n\nDISCRIMINATION :\nK86.1 est le code le plus spécifique car il décrit précisément la pancréatite chronique avec calcifications, ce qui correspond à la description clinique. K86.0 est trop général. K86.8 est à exclure car K86.1 est plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La pancréatite chronique calcifiante, même en contexte de pancréatite aiguë, est une condition préexistante qui peut influencer la prise en charge et justifie donc un codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.0", "extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.1", "extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires" }, { "document": "cim10", "page": 497, "code": "K86.8", "extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique" }, { "document": "cim10", "page": 498, "code": "K90.3", "extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85", "extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath" }, { "document": "cim10", "page": 163, "code": "C25.3", "extrait": "C25.3 Canal pancréatique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 985, "code": "C25", "extrait": "1-032 Tumeur maligne du pancréas → C25" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 987, "code": "C25", "extrait": "2-030 Tumeur maligne du pancréas → C25" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.9", "extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.8", "extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Pancréatite chronique calcifiante'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "imagerie", "element": "TDM abdominal - aspect compatible avec une pancréatite", "interpretation": "Confirmation de l'atteinte pancréatique et de la chronicité." }, { "type": "imagerie", "element": "Échographie - aspect compatible avec une pancréatite", "interpretation": "Confirmation de l'atteinte pancréatique et de la chronicité." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das", "source_page": 1, "source_excerpt": "...coulées de nécrose, aspect compatible avec une pancréatite\nMme S. TIEBOIS\naiguë CTSI 2 sur fond de pancréatite chronique calcifiante. Pas d'argument tomodensitométrique pour une étiologie\nSecrétariat et R.V. lithiasique. Pas de comp..." } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "validite": "valide", "alertes": [], "source_page": 1, "source_excerpt": "...guilngar@ch-cotebasque.fr\n- Prise en charge par hydratation IV, antalgie, mise à jeun et demande de TDM abdominal à H72\nDr T. KHUONG\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Clinique: Cons..." } ], "antecedents": [ { "texte": "HTA, dyslipidémie, depression, neuropathie péropherique, diabete, SAOS appareillé, PA alcoolique en 2018", "source_page": 1, "source_excerpt": "...minée.\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents: HTA, dyslipidémie, depression, neuropathie péropherique, diabete, SAOS appareillé, PA alcoolique en 2018\nHépato-gastro-entérologue\nmboube@ch-cotebasque.fr\nMode de vie: Ancienne infirmiere, une fille.\nDr M..." }, { "texte": "Hépato-gastro-entérologue", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ne Hôpitaux Strasbourg Mon cher confrère,\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue Votre patiente CHANTAL Sylvie née le 27/04/1959 a été hospitalisée dans le service du 14/08/2023 au..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "2", "valeur_num": 2.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...o-entérologue Aux urgences:\nOncologue Digestif - Bilan hépatique normal, lipase augmentée à 20 000, CRP 2, pas de troubles ioniques.\naguilngar@ch-cotebasque.fr\n- Prise en charge par hydratation IV, antal..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [ { "type": "TDM abdominal", "conclusion": "pas de coulées de nécrose, aspect compatible avec une pancréatite\nMme [PATIENT_3]\naiguë CTSI 2 sur fond de pancréatite chronique calcifiante. Pas d'argument tomodensitométrique pour une étiologie\nSecrétariat et R.V. lithiasique. Pas de complication vasculaire.\nTel [TEL_2]\nFax [TEL_1]\nPatient(e) : [PATIENT_2] Né(e) le [DATE_NAISS_1]\nIPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)", "source_page": 1, "source_excerpt": "...guilngar@ch-cotebasque.fr\n- Prise en charge par hydratation IV, antalgie, mise à jeun et demande de TDM abdominal à H72\nDr T. KHUONG\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Clinique: Cons..." }, { "type": "Échographie", "conclusion": "pas de coulées de nécrose, aspect compatible avec une pancréatite\nMme [PATIENT_3]\naiguë CTSI 2 sur fond de pancréatite chronique calcifiante. Pas d'argument tomodensitométrique pour une étiologie\nSecrétariat et R.V. lithiasique. Pas de complication vasculaire.\nTel [TEL_2]\nFax [TEL_1]\nPatient(e) : [PATIENT_2] Né(e) le [DATE_NAISS_1]\nIPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)", "source_page": 1, "source_excerpt": "...44.37.25 - Triglycérides normaux\nCadre Infirmier Le scanner à 72h du début des douleurs ne retrouve pas de coulées de nécrose, aspect compatible avec une pancréatite\nMme S. TIEBOIS\naiguë CTSI 2 sur fond de pancréatite chronique calcifiante. Pas d'arg..." } ], "complications": [ { "texte": "Iléus", "source_page": 2, "source_excerpt": "...idive des douleurs, reprise alimentaire autorisée le 17/08, bien tolérée.\nNavarre Côte Basque Pas d'iléus, persistance de gaz, pas de nausées / vomissements.\nMme Christelle Béraut, cadre de\nd é\nT\no\nas Grel..." } ], "alertes_codage": [ "4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Pancréatite aigue' (K85.1) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 2 : 'Pancréatite chronique' (K86.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique", "CMA niveau 2 : 'Iléus' (K56.7) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Pancréatite chronique calcifiante' (K86.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique", "QC: DP K85.1 confiance high→medium — Le diagnostic de pancréatite aiguë est présent, mais le contexte est une pancréatite chronique calcifiante. Il est plus pertinent de coder la forme chronique comme code principal (K86.1) et la pancréatite aiguë comme une complication (K85.1) en DAS. Le manque de preuves directes dans la justification est également problématique. Le TDM et l'échographie mentionnent une pancréatite aiguë, mais le contexte est une aggravation d'une pancréatite chronique.", "QC: DAS E78.5 confiance high→medium — Justification correcte. L'IMC et la mention d'un traitement antihyperlipidémiant sont des preuves pertinentes.", "QC: DAS G60.9 confiance medium→high — Justification correcte. L'antécédent de neuropathie périphérique est une preuve suffisante.", "QC: DAS K86.1 confiance high→medium — Ce code est redondant avec K86.1 (pancréatite chronique calcifiante) et K85.1 (pancréatite aiguë). Il faudrait choisir le code le plus précis et pertinent en fonction de la cause principale du séjour. Dans ce cas, la pancréatite chronique calcifiante semble être la condition sous-jacente, donc K86.1 devrait être le code principal. Le code K85.1 devrait être codé en DAS.", "QC: DAS K56.7 confiance high→medium — Justification correcte. L'iléus est une complication documentée. Les preuves mentionnées (lipasémie élevée, cytolyse, cholestase, TDM) soutiennent le diagnostic.", "QC: DAS K86.1 (Pancréatite chronique calcifiante) à reconsidérer — Ce code est redondant avec le code K86.1 déjà utilisé. Il n'est pas nécessaire de coder la même condition plusieurs fois.", "QC: Redondance de codage : Les codes K86.1 apparaissent plusieurs fois. Il est crucial de choisir le code le plus précis et pertinent pour éviter les erreurs de facturation et de reporting.", "QC: Le code principal doit être la pancréatite chronique calcifiante (K86.1) et la pancréatite aiguë (K85.1) doit être codée en DAS.", "QC: La justification du code K85.1 est insuffisante et doit être complétée avec des preuves cliniques plus spécifiques.", "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I10 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS G60.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS K56.7 preuves contradictoires", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS K86.1 potentiellement conditionnel", "VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS K86.1 (index 3 et 5)" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "07", "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques", "type_ghm": "K", "severite": 2, "ghm_approx": "07K??2", "cma_count": 3, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 55, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS I10 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[2]", "message": "DAS G60.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "DAS K56.7 preuves contradictoires" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[5]", "message": "DAS K86.1 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-07", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes", "message": "Doublon DAS K86.1 (index 3 et 5)" } ] }, "processing_time_s": 120.15, "metrics": { "das_total": 6, "das_active": 6, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }