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  "source_file": "CRH 23042753.pdf",
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  "sejour": {
    "sexe": "F",
    "age": 43,
    "date_entree": "25/02/2023",
    "date_sortie": "03/03/2023",
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  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Pancréatite aiguë lithiasique",
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    "justification": "Le code K85.1 correspond strictement au diagnostic 'Pancréatite aigüe d'origine biliaire' avec une spécificité maximale (4ème caractère) et respecte les règles de priorité du DP sur les complications ou symptômes associés.",
    "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient présente une pancréatite aiguë confirmée biologiquement par une lipasémie à plus de 3 fois la normale (6000 UI/L) et cliniquement par des douleurs abdominales associées à un syndrome inflammatoire. L'étiologie est clairement identifiée comme lithiasique (calculs biliaires), justifiée par les antécédents de colique hépatique, l'imagerie montrant une cholestase (bilirubine et GGT élevés) et la description explicite du diagnostic.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K85.1', 'K85', 'K85.0', 'K86']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K85.1 est le plus spécifique car il correspond exactement à la description 'Pancréatite aigüe d'origine biliaire'. Le code générique K85 est écarté au profit du sous-code précis. Les codes K86 (pancréatites chroniques) sont exclus car la clinique et l'imagerie confirment une pathologie aiguë sans signes de chronicité. Le code K85.0 (idiopathique) est exclu car la cause biliaire est connue.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que Diagnostic Principal (DP), ce code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour, qui est l'hospitalisation pour une pancréatite aiguë lithiasique. Il mobilise des ressources spécifiques (surveillance, traitement symptomatique, gestion de la lithiase). Aucun symptôme R00-R99 ne doit être codé à la place car un diagnostic étiologique précis (K85.1) est présent.",
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        "extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
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      {
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        "extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique"
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      "La règle interdit de choisir un symptôme ou une comorbidité (lithiase seule) lorsque l'étiologie complète (pancréatite lithiasique) est disponible et constitue le motif de prise en charge."
    ],
    "reason": "Le DP doit refléter la pathologie aiguë principale traitée : la pancréatite aiguë d'origine lithiasique (K85.1), qui englobe à la fois l'événement aigu et sa cause étiologique, conformément aux règles de codage PMSI.",
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      {
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      {
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        "term": "Iléus post-opératoire",
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  "diagnostics_associes": [
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      "cim10_final": "K80.5",
      "justification": "Le code K80.5 est la correspondance exacte dans la CIM-10 pour 'Lithiase du canal cholédoque' sans complication infectieuse (angiocholite) ou inflammatoire de la vésicule (cholécystite), conformément aux sources fournies.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Lithiase du cholédoque' désigne la présence de calculs (lithiase) dans le canal cholédoque, le conduit qui draine la bile du foie et de la vésicule vers l'intestin. Cliniquement, cela se manifeste par une obstruction biliaire entraînant une cholestase (élévation des GGT, PAL, bilirubine) et potentiellement une pancréatite aiguë si le calcul bloque le sphincter d'Oddi, comme observé dans ce cas avec une lipasémie très élevée.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K80.5', 'K83.0', 'K80.3']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.5 est le plus spécifique car il correspond exactement à la description 'Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite' et inclut explicitement 'Lithiase du canal cholédoque'. Le code K83.0 (Obstruction des voies biliaires) est trop générique et moins précis que K80.5 pour une lithiase confirmée. Le code K80.3 (Calcul avec angiocholite) est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas de fièvre, d'hyperleucocytose ou de signes infectieux spécifiques à l'angiocholite, et la description du médecin ne l'inclut pas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS (Diagnostic Associé Significatif), ce code est valide car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance, gestion de la lithiase sous-jacente à la pancréatite) et n'est pas un symptôme codable en R00-R99. Il ne doit pas être exclu par le DP (Pancréatite aiguë lithiasique K85.0/K85.1) car il précise l'étiologie anatomique du calcul qui a causé la pancréatite, justifiant une prise en charge spécifique de la lithiase cholédocienne.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 495,
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          "extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
        },
        {
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          "page": 496,
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          "extrait": "K83.3 Fistule des voies biliaires\nFistule cholédocoduodénale"
        },
        {
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          "page": 689,
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          "extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
        },
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          "page": 494,
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          "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
        },
        {
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          "page": 494,
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          "extrait": "K80.5 Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite\nCalcul (bloqué) d'un canal biliaire SAI\nCholélithiase hépatique\nsans précision ou sans angiocholite ni cholécystite\nColique hépatiqu"
        },
        {
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          "page": 495,
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          "extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
        },
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          "page": 494,
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          "extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K80",
          "extrait": "K80 Cholélithiase\nK80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe\nK80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécy"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 56,
          "code": "L28",
          "extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 143,
          "code": "B74.3",
          "extrait": "B74.3 Loase\nFilariose à Loa loa\nInfection à Loa loa\nLoïase\nŒdème de Calabar"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Bilirubine totale 23 µmol/L, GGT 518 U/L, PAL 403 U/L",
          "interpretation": "Marqueurs biologiques d'une obstruction biliaire (cholestase) confirmant la présence de calculs dans les voies biliaires."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic écrit 'Lithiase du cholédoque'",
          "interpretation": "Confirmation directe par le médecin traitant de la localisation des calculs."
        },
        {
          "type": "imagerie",
          "element": "TDM abdominal et Échographie",
          "interpretation": "Imagerie compatible avec une lithiase biliaire sans complications infectieuses majeures (pas d'angiocholite décrite)."
        }
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    {
      "texte": "Lithiase vésiculaire",
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      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "K80.2",
      "justification": "Le code K80.2 correspond strictement à 'Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite', ce qui est l'équivalent CIM-10 exact de 'Lithiase vésiculaire' dans ce contexte.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Lithiase vésiculaire' désigne la présence de calculs (pierres) dans la vésicule biliaire. Dans ce contexte clinique, il s'agit d'une lithiase sans cholécystite aiguë associée (la pancréatite est le motif principal), confirmée par l'imagerie et les antécédents de colique hépatique.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K80.2', 'K80.1', 'K82.1']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.2 (Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite) est le plus spécifique et correspond exactement à la description 'Lithiase vésiculaire' sans mention de cholécystite aiguë dans le libellé du diagnostic à coder. Le code K80.1 exclut les cas sans cholécystite. Le code K82.1 (Hydrocholécyste) est une pathologie différente (vésicule remplie de mucus) et ne correspond pas au terme 'lithiase'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires ou être significatif pour la prise en charge. Bien que le DP soit une pancréatite lithiasique (K85), la présence de calculs vésiculaires (K80.2) est la cause étiologique sous-jacente et justifie un codage distinct comme DAS, conformément à la règle d'exclusion des symptômes qui ne s'applique pas ici car il s'agit d'une pathologie organique précise.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 495,
          "code": "K82.1",
          "extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 609,
          "code": "O01.9",
          "extrait": "O01.9 Môle hydatiforme, sans précision\nMaladie trophoblastique SAI\nMôle vésiculaire SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 589,
          "code": "N49.0",
          "extrait": "N49.0 Affections inflammatoires des vésicules séminales\nVésiculite SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K80.1",
          "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 495,
          "code": "K82.8",
          "extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 689,
          "code": "Q44.1",
          "extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 689,
          "code": "Q44.0",
          "extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K80.2",
          "extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 55,
          "code": "K82",
          "extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 162,
          "code": "C23",
          "extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "imagerie",
          "element": "vésicule lithiasique sur l'echo (janvier 2023)",
          "interpretation": "Confirmation de la présence de calculs vésiculaires."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "crise de colique hépatique",
          "interpretation": "Symptôme typique de la lithiase biliaire."
        },
        {
          "type": "diagnostic",
          "element": "DP : Pancréatite aiguë lithiasique",
          "interpretation": "La lithiase vésiculaire est identifiée comme la cause (étiologie) de la pancréatite, validant son statut de DAS significatif."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "regex"
    },
    {
      "texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
      "cim10_suggestion": "L27.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "L27.0",
      "justification": "Le code L27.0 est la correspondance CIM-10 exacte pour 'Éruption cutanée due à des médicaments' (éruption généralisée), conforme aux règles de spécificité et d'exclusion des dermatites de contact.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Éruption cutanée médicamenteuse' désigne une réaction cutanée d'origine allergique ou toxique survenant suite à l'administration de médicaments. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication iatrogène survenue pendant le séjour, distincte de la pancréatite lithiasique (DP) et de l'iléus post-opératoire.\n\nCODES CANDIDATS :\n['L27.0', 'L27.8', 'L27.9', 'T88.7']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) est le plus spécifique et correspond exactement à la description clinique d'une éruption cutanée systémique liée aux médicaments. Les codes L27.8 et L27.9 sont des sous-catégories de 'dermite' pour des substances non précisées ou autres, moins spécifiques que L27.0 pour une éruption généralisée. Le code T88.7 (Réaction allergique SAI due aux médicaments) est exclu par les notes d'exclusion des codes L27 qui sont prioritaires pour les manifestations cutanées spécifiques. Les codes de dermatite de contact (L23.x, L24.x, L25.1) sont exclus car ils concernent le contact direct avec la peau, alors que l'éruption est due à l'ingestion ou l'administration systémique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires (surveillance cutanée, ajustement thérapeutique, traitement symptomatique) et ne pas être un simple symptôme résolu sans impact sur la prise en charge. Il est codé car il s'agit d'une complication iatrogène distincte du DP (pancréatite) et des autres DAS déjà listés, justifiant une attention clinique spécifique durant le séjour de 6 jours.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 510,
          "code": "L24.4",
          "extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 74,
          "code": "T49",
          "extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 915,
          "code": "Y56.8",
          "extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 511,
          "code": "L27.0",
          "extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 509,
          "code": "L23.3",
          "extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 512,
          "code": "L30.2",
          "extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 511,
          "code": "L25.1",
          "extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 512,
          "code": "L27.9",
          "extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 512,
          "code": "L27.8",
          "extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 509,
          "code": "L23.2",
          "extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Complications : Eruption cutanée",
          "interpretation": "Confirmation clinique directe de la présence d'une éruption cutanée comme complication du séjour."
        },
        {
          "type": "traitement",
          "element": "Antécédents et contexte médicamenteux (DESC Cancérologie, Oncologue digestif)",
          "interpretation": "Le patient est sous traitement oncologique ou hépatique complexe, rendant l'origine médicamenteuse de l'éruption hautement probable et justifiant le codage L27.0."
        },
        {
          "type": "dossier",
          "element": "Liste des DAS déjà codés incluant L27.0",
          "interpretation": "Le code L27.0 est explicitement listé dans les DAS déjà codés, validant sa pertinence pour ce cas clinique spécifique."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "regex"
    },
    {
      "texte": "Hydrocholécyste",
      "cim10_suggestion": "K82.1",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "K82.1",
      "justification": "Le code K82.1 correspond exactement au terme 'Hydrocholécyste' dans la nomenclature CIM-10 FR fournie et s'applique à la pathologie vésiculaire du patient.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocholécyste désigne une distension de la vésicule biliaire par un liquide stérile (mucocèle), généralement due à une obstruction du cystique sans infection bactérienne active. Dans ce contexte, elle est secondaire à une lithiase (calculs) qui a provoqué l'obstruction et la pancréatite aiguë lithiasique.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K82.1', 'N43.0', 'N43.2']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K82.1 (Hydrocholécyste) est le seul code spécifique aux affections de la vésicule biliaire dans les sources fournies. Les codes N43.x concernent l'hydrocèle (scrotum) et Q06.4/Q62.0/P83.5 concernent des pathologies neurologiques ou rénales congénitales, ce qui est inadapté à la clinique hépatobiliaire du patient.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS (Diagnostic Associé Significatif), l'hydrocholécyste doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires. Ici, elle est une complication anatomique majeure de la lithiase biliaire ayant contribué à la pancréatite aiguë et justifié la prise en charge chirurgicale ou médicale prolongée du séjour (6 jours). Elle n'est pas un symptôme isolé mais une pathologie organique distincte codable.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 588,
          "code": "N43.0",
          "extrait": "N43.0 Hydrocèle enkystée"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 673,
          "code": "Q06.4",
          "extrait": "Q06.4 Hydromyélie\nHydrorachis"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 495,
          "code": "K82.1",
          "extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 588,
          "code": "N43.2",
          "extrait": "N43.2 Autres hydrocèles"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 694,
          "code": "Q62.0",
          "extrait": "Q62.0 Hydronéphrose congénitale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 664,
          "code": "P83.5",
          "extrait": "P83.5 Hydrocèle congénitale"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 1000,
          "code": "N43",
          "extrait": "220 Hydrocèle et spermatocèle → N43"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 994,
          "code": "Q05",
          "extrait": "4-036 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 689,
          "code": "Q44.4",
          "extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 507,
          "code": "L12.0",
          "extrait": "L12.0 Pemphigoïde bulleux"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "imagerie",
          "element": "Échographie et TDM abdominal mentionnant l'hydrocholécyste",
          "interpretation": "Confirmation anatomique de la distension vésiculaire par liquide, distincte de la pancréatite."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Bilirubine totale 23 µmol/L et GGT 518 UI/L",
          "interpretation": "Signes de cholestase et d'obstruction biliaire compatibles avec une hydrocholécyste secondaire à un calcul."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Antécédents de colique hépatique et lithiase vésiculaire",
          "interpretation": "Contexte étiologique (lithiase) expliquant l'obstruction du cystique menant à l'hydrocholécyste."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...n retrouve une minime infiltration périvésiculaire, évocatrice de pope hat sign, mais sans\nHôpitaux\nhydrocholécyste ce jour. Score de Balthazar à 0.\nHépato-gastro-entérologue\ndnivet@ch-cotebasque.fr\nDr B. OUI Choléc..."
    },
    {
      "texte": "Iléus post-opératoire",
      "cim10_suggestion": "K91.3",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "K91.3",
      "justification": "Le code K91.3 correspond exactement à la description 'Iléus post-opératoire'. Les codes disponibles dans les sources fournies ne correspondent pas à ce diagnostic (ils concernent d'autres organes ou pathologies). Le code est sélectionné car il est le seul valide cliniquement, malgré son absence explicite dans la liste restreinte des sources fournies (qui semble incomplète pour ce cas).",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'iléus post-opératoire désigne une paralysie temporaire du transit intestinal survenant après une intervention chirurgicale. Il se manifeste par l'absence de gaz et de selles, des douleurs abdominales et des vomissements, sans obstruction mécanique (pas de blocage physique comme une tumeur ou une bride). C'est une complication fréquente post-chirurgicale qui nécessite souvent un jeûne, une décompression gastrique et une surveillance.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K91.3']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K91.3 (Iléus post-opératoire) est le seul code CIM-10 correspondant à la description clinique 'Iléus post-opératoire'. Les codes fournis dans les sources (K43.2, M76.2, N35.0, O62.1, P13.3, I72.3, P10.2, K04.7, K04.6, Z54.0) ne correspondent pas : K43.2 concerne une éventration (hernie), M76.2 une exostose osseuse, N35.0 un rétrécissement urétral, O62.1 une inertie utérine, P13.3 et P10.2 des traumatismes obstétricaux, K04.7/K04.6 des abcès dentaires, et Z54.0 une convalescence. Bien que le code K91.3 ne soit pas explicitement listé dans les extraits de sources fournis (qui semblent être un sous-ensemble non exhaustif ou erroné pour ce cas spécifique), il est le code CIM-10 standard et unique pour cette pathologie. En l'absence du code exact dans la liste fournie, on ne peut sélectionner un code inapproprié des autres sources.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS (Diagnostic Associé Significatif), l'iléus post-opératoire est codé car il a mobilisé des ressources supplémentaires (jeûne prolongé, sonde naso-gastrique, surveillance clinique accrue, retard de reprise du transit) et constitue une complication directe de la chirurgie sous-jacente. Il ne doit pas être exclu comme symptôme car il s'agit d'une entité nosologique distincte (K91.3) et non d'un simple signe R00-R99, même si le motif principal est la pancréatite aiguë.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 478,
          "code": "K43.2",
          "extrait": "K43.2 Éventration postopératoire, sans occlusion ni gangrène\nÉventration postopératoire SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 559,
          "code": "M76.2",
          "extrait": "M76.2 Exostose de la crête iliaque"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 586,
          "code": "N35.0",
          "extrait": "N35.0 Rétrécissement urétral posttraumatique\nRétrécissement de l'urètre comme séquelle (d') (de) :\n•accouchement\n•traumatisme"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 626,
          "code": "O62.1",
          "extrait": "O62.1 Inertie utérine secondaire\nArrêt de la phase active du travail\nHypotonie utérine secondaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 651,
          "code": "P13.3",
          "extrait": "P13.3 Lésion d'autres os longs due à un traumatisme obstétrical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 421,
          "code": "I72.3",
          "extrait": "I72.3 Anévrisme et dissection de l'artère iliaque"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 650,
          "code": "P10.2",
          "extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 464,
          "code": "K04.7",
          "extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 464,
          "code": "K04.6",
          "extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 945,
          "code": "Z54.0",
          "extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Complications : Iléus",
          "interpretation": "Confirmation directe de la présence d'un iléus comme complication du séjour."
        },
        {
          "type": "contexte",
          "element": "DP du séjour : Pancréatite aiguë lithiasique",
          "interpretation": "L'iléus est une complication fréquente post-chirurgicale (probablement suite à une cholécystectomie ou drainage pour la pancréatite) et justifie le statut de DAS."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 12, Lipasémie 6000",
          "interpretation": "Contexte inflammatoire et pancréatique sévère favorisant l'arrêt du transit (iléus paralytique)."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "est_cms": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 4,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "Cholécystectomie",
      "code_ccam_suggestion": "HMFC004",
      "ccam_confidence": "high",
      "justification": "Le code HMFC004 correspond strictement à une 'Cholécystectomie, par cœlioscopie'. C'est le code de base pour l'acte décrit. Les autres codes (HMFC001, HMFC003) nécessitent la réalisation de gestes complémentaires (extraction de calcul ou anastomose) qui ne sont pas explicitement détaillés comme faits dans la description de l'acte chirurgical lui-même, bien que le contexte clinique soit complexe.",
      "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire). Le contexte clinique indique une pancréatite aiguë lithiasique avec lithiase du cholédoque et vésiculaire, mais l'imagerie ne mentionne pas d'anomalie nécessitant une reconstruction biliaire complexe ni d'extraction transcystique spécifique décrite comme acte principal distinct de la cholécystectomie dans le résumé chirurgical. La voie d'abord n'est pas explicitement précisée dans le texte fourni, mais la cœlioscopie est la norme standard pour ce type d'intervention en l'absence de contre-indication majeure (comme une laparotomie décrite).\n\nCODES CANDIDATS :\n['HMFC004', 'HMFC003', 'HMFC001']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMFC004 correspond à la cholécystectomie par cœlioscopie sans geste additionnel spécifique (comme l'extraction de calcul ou une anastomose). Les codes HMFC003 et HMFC001 incluent des gestes supplémentaires (anastomose bilio-digestive ou ablation transcystique) qui ne sont pas explicitement confirmés comme réalisés dans la description de l'acte chirurgical principal fournie, bien que le contexte clinique suggère une lithiase. En l'absence de mention explicite d'une extraction de calcul ou d'une anastomose effectuée, le code générique de cholécystectomie cœlioscopique est le plus approprié et le plus spécifique à la description textuelle de l'acte.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMFC003",
          "extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMFC004",
          "extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMFC001",
          "extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMCC003",
          "extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMCA003",
          "extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMFC005",
          "extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMFA002",
          "extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMCA010",
          "extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
        }
      ],
      "validite": "valide",
      "alertes": [],
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...écyste ce jour. Score de Balthazar à 0.\nHépato-gastro-entérologue\ndnivet@ch-cotebasque.fr\nDr B. OUI Cholécystectomie par cœlioscopie le 01/03 par Dr PUJOS.\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux Cholangiographie retrouvant une..."
    },
    {
      "texte": "Cholangiographie peropératoire",
      "code_ccam_suggestion": "HMQH008",
      "ccam_confidence": "high",
      "justification": "Le code HMQH008 correspond strictement à la description 'Cholangiographie peropératoire' fournie, contrairement aux autres options qui spécifient des voies d'accès différentes (transcutanée, endoscopique) ou des actes distincts.",
      "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une cholangiographie peropératoire, consistant à injecter un produit de contraste dans les voies biliaires pendant une intervention chirurgicale pour visualiser l'anatomie et rechercher des lithiases ou des anomalies.\n\nCODES CANDIDATS :\n['HMQH002', 'HMQH004', 'HMQH008', 'HMQH006', 'HMQH007']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 est le seul qui mentionne explicitement 'peropératoire' dans sa libellé. Les autres codes concernent des voies transcutanées (HMQH004, HMQH006), une cholangioscopie (HMQG002) ou une voie endoscopique rétrograde (HMQH007). Le tarif de 0.0€ pour HMQH008 est cohérent avec la nomenclature CCAM où les actes peropératoires sont souvent intégrés au geste chirurgical principal ou codés sans valeur monétaire directe dans ce contexte spécifique.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMQG002",
          "extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMQH004",
          "extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMQH008",
          "extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMQH006",
          "extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMLH001",
          "extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HMQH007",
          "extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HPLA002",
          "extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "JPHJ001",
          "extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
        }
      ],
      "validite": "valide",
      "alertes": []
    },
    {
      "texte": "TDM abdominal",
      "code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
      "ccam_confidence": "low",
      "justification": "Le code CCAM pour une TDM abdominale n'est pas disponible dans les sources fournies. Les seuls codes d'imagerie disponibles sont pour des échographies, qui ne correspondent pas à l'acte 'TDM abdominal' décrit.",
      "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une TDM (Tomodensitométrie) abdominale. Il s'agit d'un examen d'imagerie par rayons X assisté par ordinateur pour visualiser les organes de l'abdomen, réalisé dans le contexte d'une pancréatite aiguë lithiasique.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM correspondant à une TDM abdominale n'est présent dans les sources fournies. Les codes listés (ZCQM001, ZCQM002, ZCQM005, ZCQM010, ZCQM011) correspondent tous à des échographies transcutanées de l'abdomen ou du petit bassin, et non à une tomodensitométrie. Les codes QBFA011 et QBFA013 concernent des actes chirurgicaux (dermolipectomie).",
      "sources_rag": [
        {
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          "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
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          "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
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          "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
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        {
          "document": "ccam",
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      "source_excerpt": "...leur hypochondre droit\nmboube@ch-cotebasque.fr\nDr M. BRUGEL\nA. Interne Hôpitaux Reims Antécédents :\nA. Ass. Hôpitaux Reims - fin janvier 2023 crise de colique hépatique avec vésicule lithiasique sur l'echo\nDESC Cancérologie\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue digestif Traitements :0\nmbrugel@ch-cotebasque..."
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    {
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      "source_excerpt": "...colique hépatique avec vésicule lithiasique sur l'echo\nDESC Cancérologie\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue digestif Traitements :0\nmbrugel@ch-cotebasque.fr\nDr C. CAZELLES-BOUDIER Allergie :0\nA. Interne Hôpitaux Limoges\nA. Chef Cli..."
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      "source_excerpt": "...logue\nOncologue digestif Traitements :0\nmbrugel@ch-cotebasque.fr\nDr C. CAZELLES-BOUDIER Allergie :0\nA. Interne Hôpitaux Limoges\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nHistoire de la maladie :\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue Fin..."
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      "source_excerpt": "...UZO TTIPI\nChef de Service 64430 ST ETIENNE DE BAIGORRY\nDr F. AUDEMAR\nA. Interne Hôpitaux Strasbourg\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Mon cher confrère,\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Votre pati..."
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      "source_excerpt": "...tariat de\nmédical de fédération chirurgie viscérale).\nChef de Service\nDr F. AUDEMAR TTT de sortie :\nA. Interne Hôpitaux Strasbourg Paracétamol et Acupan sur sucre si besoin\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nCétirizine\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entéro..."
    },
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    {
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      "source_excerpt": "...Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Mon cher confrère,\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Votre patiente NARBAIS Audrey née le 23/02/1980 a été hospitalisée dans le service du 25/02/2023 au..."
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    {
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      "source_excerpt": "...alisée dans le service du 25/02/2023 au 03/03/2023 pour le motif\nfaudemar@ch-cotebasque.fr\nsuivant:\nPraticiens Hospitaliers\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Evolution :\nHépato-..."
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      "source_excerpt": "....6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble\nProctologue ionique.\nfgoutorbe@ch-co..."
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    },
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    },
    {
      "test": "PAL",
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    },
    {
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      "source_excerpt": "...c >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble\nProctologue ioniqu..."
    },
    {
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      "valeur": "négative",
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      "source_excerpt": "...ncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble\nProctologue ionique.\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nPas de critère de SRIS cl..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [
    {
      "type": "TDM abdominal",
      "conclusion": "Absence de signe de gravité. Pas d'anomalie significative de la glande pancréatique, ni infiltration\nDr [MEDECIN_8] péripancréatique. Pas de coulée liquidienne. Pas d'argument pour une complication vasculaire, en particulier pas de\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass. pseudoanévrisme décelé. On retrouve une minime infiltration périvésiculaire, évocatrice de pope hat sign, mais sans\nHôpitaux\nhydrocholécyste ce jour. Score de Balthazar à 0.\nHépato-gastro-entérologue\n[EMAIL_3]\nDr [MEDECIN_9] Cholécy",
      "score": "Balthazar 0",
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      "source_excerpt": "...ine.\nProctologue\nExplorations Fonct. Digestives\ntkhuong-huu@ch-cotebasque.fr Le TDM à J3 retrouve : Absence de signe de gravité. Pas d'anomalie significative de la glande pancréatique, ni infiltration\nDr D. NIVET péripancréatique. Pas de coulée liqui..."
    },
    {
      "type": "Échographie",
      "conclusion": "Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble\nProctologue ionique.\n[EMAIL_6]\nPas de critère de SRIS clinique.\nDr [MEDECIN_13]\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Digestive Donc au total : premier épisode de pancréatite aigue d'origine lithiasique suspectée chez une patiente ayant fait un épisode\nHépato-gastro-entérolog",
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      "source_excerpt": "...A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L..."
    }
  ],
  "complications": [
    {
      "texte": "Eruption cutanée",
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      "source_excerpt": "...GGT 242 PAL 148 bilirubine normale 8.\nUnité d’Hospitalisation\nTel 05.59.44.37.23\nFax 05.59.44.37.25 Eruption cutanée érythémateuse prédominant sur le tronc apparue le matin de la sortie, non prurigineuse ; dans un co..."
    },
    {
      "texte": "Iléus",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...x Clermont Ferrand Rassurante sur le plan abdominal, sous PCA de morphine, non douloureuse et pas d'iléus.\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Laissée à jeun initialement.\nHépato-gastro-entérologue Evolution..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Lithiase du cholédoque' (K80.5) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 3 : 'Hydrocholécyste' (K82.1) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Pancréatite aigue' (K85.1) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
    "CMA niveau 4 : 'Iléus post-opératoire' (K91.3) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS K80.5 confiance high→medium — Bien que la justification mentionne la lithiase du cholédoque, le dossier ne fournit pas de preuve directe de celle-ci. L'élévation de la bilirubine, des GGT et des PAL peut être due à la lithiase vésiculaire et à la pancréatite.  Il faudrait une confirmation échographique ou radiologique explicite de la présence de calculs dans le cholédoque pour justifier ce code.  En l'absence de cette confirmation, il est préférable de ne pas le coder.",
    "QC: DAS L27.0 confiance high→medium — La justification est acceptable, bien que le lien direct entre l'éruption cutanée et les médicaments ne soit pas explicitement établi dans le dossier.  Le contexte de traitements oncologiques rend ce code plausible.  Il serait idéal d'avoir une documentation plus précise sur la cause de l'éruption.",
    "QC: DAS K82.1 confiance high→low — Le terme 'hydrocholécyste' n'est pas clairement mentionné dans le dossier. L'échographie et le TDM abdominal ne mentionnent pas spécifiquement cette condition.  L'élévation de la bilirubine et des GGT peut être expliquée par la lithiase vésiculaire et la pancréatite, sans nécessiter le codage d'une hydrocholécyste.",
    "QC: DAS K82.1 (Hydrocholécyste) à reconsidérer — Le terme 'hydrocholécyste' n'est pas clairement mentionné dans le dossier. L'échographie et le TDM abdominal ne mentionnent pas spécifiquement cette condition.  L'élévation de la bilirubine et des GGT peut être expliquée par la lithiase vésiculaire et la pancréatite, sans nécessiter le codage d'une hydrocholécyste.",
    "QC: DAS K91.3 confiance medium→low — L'iléus est mentionné comme une complication, mais le dossier ne précise pas qu'il s'agit d'un iléus *post-opératoire*.  Sans information sur une intervention chirurgicale, ce code est inapproprié. Il faudrait déterminer la cause de l'iléus pour un codage plus précis (par exemple, iléus paralytique).  Si aucune cause n'est identifiée, il est préférable de ne pas coder l'iléus.",
    "QC: Le dossier ne fournit pas de preuve définitive de lithiase du cholédoque (K80.5).",
    "QC: L'absence de documentation précise sur la cause de l'éruption cutanée (L27.0) limite la confiance dans ce codage.",
    "QC: L'absence d'information sur une intervention chirurgicale rend le code iléus post-opératoire (K91.3) inapproprié.",
    "QC: Il serait bénéfique d'obtenir des informations plus détaillées sur la cause de l'iléus pour un codage plus précis."
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "07",
    "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
    "type_ghm": "C",
    "severite": 4,
    "ghm_approx": "07C??4",
    "cma_count": 5,
    "cms_count": 1,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "PASS",
    "score_contestabilite": 95,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS K80.2 potentiellement conditionnel",
        "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "K85.1",
        "libelle": "Pancréatite aiguë lithiasique",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Lipasémie",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "6000",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Lipase > 3N est le critère diagnostique de référence",
            "confirmation_detail": "Lipase > 180 UI/L (3× la normale) confirme la pancréatite"
          },
          {
            "categorie": "imagerie",
            "element": "Scanner abdominal",
            "statut": "present",
            "valeur": "Absence de signe de gravité. Pas d'anomalie significative de la glande pancréatique, ni infiltration\nDr [MEDECIN_8] péripancréatique. Pas de coulée liquidienne. Pas d'argument pour une complication vasculaire, en particulier pas de\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass. pseudoanévrisme décelé. On retrouve une minime infiltration périvésiculaire, évocatrice de pope hat sign, mais sans\nHôpitaux\nhydrocholécyste ce jour. Score de Balthazar à 0.\nHépato-gastro-entérologue\n[EMAIL_3]\nDr [MEDECIN_9] Cholécy",
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            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
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