{ "source_file": "CRH 23138778.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "M", "age": 67, "date_entree": "19/07/2023", "date_sortie": "27/07/2023", "duree_sejour": 8 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Arthralgie inflammatoire des ceintures et genoux", "cim10_suggestion": "M79.1", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "M79.1", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "nuke3" }, "dp_selection": { "chosen_index": 2, "chosen_term": "Arthralgie inflammatoire des ceintures et genoux", "chosen_code": "M79.1", "confidence": "medium", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Le document décrit un tableau clinique de polyarthrite inflammatoire avec syndrome biologique et bilan auto-immun négatif.", "Le diagnostic évoqué est une PR séronégative non érosive, justifiant la mise en place d'un traitement par corticoïdes et méthotrexate." ], "reason": "Les données cliniques, biologiques et les décisions thérapeutiques sont 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Le dossier mentionne une 'souffrance inflammatoire polyarticulaire' et une atteinte 'très inflammatoire du tarse droit'. Il manque une précision sur les articulations touchées. Un code plus précis serait nécessaire, mais il faudrait plus d'informations. En l'absence de plus amples détails, un code comme M79.9 (arthralgie, non spécifiée) serait plus approprié, ou un code plus spécifique si l'imagerie ou l'examen clinique précisait les articulations atteintes. La justification 'aucune' est inacceptable; il faut toujours justifier un code, même si la preuve est indirecte.", "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve d'hypertension artérielle n'est mentionnée dans le dossier. Le code est donc inapproprié et doit être supprimé. La justification 'aucune' est correcte dans ce cas.", "QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve de dyslipidémie n'est mentionnée dans le dossier. Le code est donc inapproprié et doit être supprimé. La justification 'aucune' est correcte dans ce cas.", "QC: Le dossier clinique présente des anomalies biologiques significatives (CRP élevée, hémoglobine basse, ferritine basse, plaquettes élevées, leucocytes élevés). Ces éléments suggèrent une pathologie inflammatoire systémique. Il est crucial d'identifier la cause sous-jacente de cette inflammation et de coder les diagnostics pertinents.", "QC: La justification des codes est insuffisante. Il est impératif de fournir une justification clinique pour chaque code assigné, en se basant sur les éléments du dossier.", "QC: L'imagerie (TDM et échographie) fournit des informations importantes sur l'atteinte articulaire. Ces informations doivent être prises en compte pour un codage précis.", "QC: La durée du séjour (8 jours) est un indicateur de sévérité. Cela doit être pris en compte dans l'évaluation globale du cas.", "VETOS[PDF]: FAIL (score=10)", "VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP M79.1 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E78.5 sans preuve exploitable", "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "08", "cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire", "type_ghm": "K", "severite": 1, "ghm_approx": "08K??1", "cma_count": 0, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "FAIL", "score_contestabilite": 10, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "HARD", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP M79.1 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS I10 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS E78.5 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "HARD", "where": "actes_ccam[0]", "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" } ] }, "completude": { "checks": [], "score_global": 100, "verdict_global": "defendable", "documents_presents": [ "crh" ], "documents_manquants": [] }, "processing_time_s": 355.94, "metrics": { "das_total": 2, "das_active": 2, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }