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Hôpitaux Clermont Ferrand", "source_page": 1, "source_excerpt": "...otif : Apparition d'un ictère chez une patiente suivie pour un adénocarnimoe de l'uncus\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Antécédents :\nHépato-gastro-entérologue - Diabète de type 2\nmbou..." }, { "texte": "Consommation d'OH 5 à 6 verres par jour, sevré", "source_page": 1, "source_excerpt": "....fr Mode de vie :\nDr F. GOUTORBE - Pas de consommation tabagique\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\n- Consommation d'OH 5 à 6 verres par jour, sevré\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive - Ancienne secrétaire médicale\nProctolo..." }, { "texte": "A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux", "source_page": 1, "source_excerpt": "...z une patiente suivie pour un adénocarnimoe de l'uncus\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. 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Digestives\nmcboudier@ch-cotebasque.fr Mode de..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "Bilirubine totale", "valeur": "250", "valeur_num": 250.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...n :\nDr F. AUDEMAR\nA. Interne Hôpitaux Strasbourg Donc au total tableau d’ictère cholestatique, avec bilirubine totale à 250 µmol/l. Absence de sepsis ou de trouble de la\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nDESC Oncologie..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [ { "type": "Échographie", "conclusion": "une dilatation des\nOncologue Digestif voies biliaires intra et extrahépatiques en rapport avec un syndrome de masse de la tête du pancréas.\n[EMAIL_10]\nPraticiens Hospitaliers\nSur le plan symptomatique :\nDr [MEDECIN_3] [MEDECIN_3] d’ATRAX et CETIRIZINE devant l’apparition d’un prurit insomniant.\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Absence de plainte douloureuse.\nHépato-gastro-entérologue\n[EMAIL_9] Sur le plan biliaire :\nDr [MEDECIN_4] [MEDECIN_4] de drainage biliai", "source_page": 2, "source_excerpt": "...é.\nHépato-gastro-entérologue Du fait d’une insuffisance rénale aigue à l’arrivée, réalisation d’une échographie abdominale qui retrouve une dilatation des\nOncologue Digestif voies biliaires intra et extrahépatiq..." } ], "complications": [], "alertes_codage": [ "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels", "4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Ictère obstructif dû à une sténose des voies biliaires' (K83.1) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Dénutrition modérée' (E44.0) — sévérité modere, marqueurs : moderee", "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'HTA dans le dossier. Antécédent non mentionné. Codage non justifié.", "QC: DAS A41.9 (Sepsis) à reconsidérer — Aucune preuve de sepsis dans le dossier (pas de fièvre, pas de critères SIRS, pas de culture positive documentée). Codage non justifié.", "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve d'insuffisance rénale dans le dossier (pas de créatinine, pas de clairance mentionnée). Codage non justifié.", "QC: DAS E44.0 (Dénutrition modérée) à reconsidérer — Aucune preuve documentée dans le dossier : pas de poids initial/final mentionné, pas de calcul de perte pondérale, pas de données anthropométriques ou biologiques (albumine, préalbumine). La justification cite des données absentes du dossier. Codage non fondé.", "QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : Le diagnostic principal (DP) est absent ou mal codé. Le motif d'hospitalisation est clairement l'ictère obstructif par syndrome de masse pancréatique, mais le codage ne reflète pas cette pathologie primaire de manière appropriée.", "QC: ⚠️ DIAGNOSTIC MANQUANT : La suspicion de tumeur pancréatique (évoquée en imagerie : 'syndrome de masse de la tête du pancréas') n'est pas codée. Cela représente probablement le diagnostic principal et doit être formalisé (C25.x).", "QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE : 5 codes sur 7 sont codés sans aucune preuve clinique documentée dans le dossier. Cela suggère un codage par défaut ou une confusion avec un autre patient.", "QC: ⚠️ JUSTIFICATIONS FICTIVES : Les justifications des codes 6 et 7 contiennent des données cliniques (perte de 6 kg, asthénie) qui ne figurent pas dans le dossier fourni.", "QC: ✓ RECOMMANDATION : Revoir complètement le codage. DP proposé : C25.9 ou K83.1 (selon confirmation diagnostique). DAS : E11.9 uniquement. Demander clarification sur la suspicion tumorale pancréatique.", "VETOS[PDF]: FAIL (score=25)", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS K83.1 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS E44.0 sans preuve exploitable", "VETO-03 [HARD] diagnostics_associes[2]: DAS A41.9 contredit par la preuve (négation)" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "04", "cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire", "type_ghm": "M", "severite": 3, "ghm_approx": "04M??3", "cma_count": 4, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "FAIL", "score_contestabilite": 25, "issues": [ { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS I10 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "DAS K83.1 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-02", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[5]", "message": "DAS E44.0 sans preuve exploitable", "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "HARD", "where": "diagnostics_associes[2]", "message": "DAS A41.9 contredit par la preuve (négation)", "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic ne peut être retenu si le compte-rendu le contredit explicitement" } ] }, "completude": { "checks": [ { "code": "E11.9", "libelle": "Diabète de type 2", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "HbA1c", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "HbA1c attendue pour documenter l'équilibre glycémique" }, { "categorie": "biologie", "element": "Glycémie", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Glycémie de base pour confirmer le diagnostic" } ], "score": 70, "verdict": "fragile", "resume": "0/2 recommandés" }, { "code": "A41.9", "libelle": "Sepsis", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "CRP", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Marqueur inflammatoire essentiel pour documenter un sepsis" }, { "categorie": "biologie", "element": "Leucocytes", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Leucocytose ou leucopénie attendue dans le sepsis" }, { "categorie": "biologie", "element": "Procalcitonine", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Marqueur spécifique d'infection bactérienne, renforce la preuve" }, { "categorie": "biologie", "element": "Hémocultures", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Documentation bactériologique du sepsis" } ], "score": 0, "verdict": "indefendable", "resume": "0/2 obligatoires, 0/2 recommandés" }, { "code": "N19", "libelle": "Insuffisance rénale", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "Créatinine", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale" }, { "categorie": "biologie", "element": "DFG", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO" }, { "categorie": "biologie", "element": "Urée", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale" } ], "score": 0, "verdict": "indefendable", "resume": "0/1 obligatoires, 0/2 recommandés" }, { "code": "E44.0", "libelle": "Dénutrition modérée", "type_diag": "DAS", "items": [ { "categorie": "biologie", "element": "Albumine", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "Albumine exigée pour dénutrition modérée" }, { "categorie": "clinique", "element": "IMC", "statut": "absent", "importance": "obligatoire", "impact_cpam": "IMC nécessaire pour dénutrition modérée" }, { "categorie": "biologie", "element": "Préalbumine", "statut": "absent", "importance": "recommande", "impact_cpam": "Renforce la preuve de dénutrition si albumine limite" } ], "score": 0, "verdict": "indefendable", "resume": "0/2 obligatoires, 0/1 recommandés" } ], "score_global": 17, "verdict_global": "indefendable", "documents_presents": [ "crh" ], "documents_manquants": [] }, "processing_time_s": 22.09, "metrics": { "das_total": 6, "das_active": 6, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }