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    "source_excerpt": "...de destination CHIRURGIE VISC.A2\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë [CMA2] 27/04/2023 11:04\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nPatient: DE BOUR..."
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      "source_excerpt": "...conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estima..."
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      "source_excerpt": "...exte.\nMARTEL Alexandre (interne)\nMotif: Douleur abdominale\nAntécédents: 0\nTraitement: 0\nAllergie: 0\nTabagisme actif, pas d'alcoolisme chronique\nAnamnèse:\nDouleurs abdominales d'apparition brutale cette nuit ve..."
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      "texte": "Éthylisme",
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    {
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    {
      "texte": "Cholangiographie peropératoire",
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      "source_excerpt": "...ie par cœlioscopie ce jour :\nCholécystite aigue lithiasique, prélèvement de bile réalisé\n28/04/2023 Cholangiographie peropératoire RAS\nNote d'évolution Marion PUJOS\n11:01 Fils résorbables+ colle à la peau\nPoursuite des ATB jusqu'a..."
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    {
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      "source_excerpt": "...3082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788\nLe 30/04/2023 14:29 Page 1 de 21\n\nAucune donnée\nrenseignée\nAntécédents habitus (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune..."
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      "source_excerpt": "...tion J0\nPas de Lovenox\nSubfébrile 38.1° ce matin, douleurs persistantes HCD.\nBio du jour : GB 13.7, CRP 240.\n28/04/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS Explications données au patient quant au diagnostic d..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...èce opératoire ( Atlantic- 28/04/2023\n28/04/2023 10:58 Marion PUJOS\nPathologie) 10:58\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n28/04/2023 16:17 Lucie LOUIS\n( dosage )\n28/04/2023 16:17 Phosphatase alcaline dosage sa..."
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      "source_excerpt": "...ratoire ( Atlantic- 28/04/2023\n28/04/2023 10:58 Marion PUJOS\nPathologie) 10:58\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n28/04/2023 16:17 Lucie LOUIS\n( dosage )\n28/04/2023 16:17 Phosphatase alcaline dosage sang Luci..."
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    {
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    {
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    },
    {
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    },
    {
      "test": "Chlore",
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      "source_excerpt": "...cium 2,30 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n112 ml/mn/1.73 m2 109 ml/mn/1.73 m2 110 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 101 mmol/l 104 mmol/l\nCréatinine 66 µmol/l 70 µmol/l 69 µmol/l\nCRP 240 mg/l 16 mg/l\nComp..."
    },
    {
      "test": "Calcium",
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      "source_excerpt": "...e non\ncaucasienne caucasienne caucasienne\nGamma GT 18 U/l 21 U/l\nPhosphatase alcaline 62 U/l 69 U/l\nCalcium 2,30 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n112 ml/mn/1.73 m2 109 ml/mn/1.73 m2 110 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlo..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
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      "source_excerpt": "...10.9/l 13,68 10.9/l 13,77 10.9/l\nHématies 4,12 10.12/l (t/l) 4,43 10.12/l (t/l) 4,74 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,0 g/dl 14,0 g/dl 14,9 g/dl\nVGM 89,3 fl 89,6 fl 89,5 fl\nTCMH 31,6 pg 31,6 pg 31,4 pg\nCCMH 35,3 g/..."
    },
    {
      "test": "VGM",
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      "source_excerpt": "...4,12 10.12/l (t/l) 4,43 10.12/l (t/l) 4,74 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,0 g/dl 14,0 g/dl 14,9 g/dl\nVGM 89,3 fl 89,6 fl 89,5 fl\nTCMH 31,6 pg 31,6 pg 31,4 pg\nCCMH 35,3 g/dl 35,3 g/dl 35,1 g/dl\nSodium 138..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "241",
      "valeur_num": 241.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 19,
      "source_excerpt": "...l 35,3 g/dl 35,1 g/dl\nSodium 138 mmol/l 136 mmol/l 138 mmol/l\nOsmolarité sang 281 mOSM/l 284 mOSM/l\nPlaquettes 241 10.9/l 213 10.9/l 231 10.9/l\nProtéines 75 g/l\nRéserve alcaline 26 mmol/l\nValidation et diffusio..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "14.18",
      "valeur_num": 14.18,
      "anomalie": true,
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      "source_page": 19,
      "source_excerpt": "...P TK En cours\nExamen Direct Négatif\nLocalisation pus profond Bile\nNature du prélèvement Pus profond\nLeucocytes 14,18 10.9/l 13,68 10.9/l 13,77 10.9/l\nHématies 4,12 10.12/l (t/l) 4,43 10.12/l (t/l) 4,74 10.12/l..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "66",
      "valeur_num": 66.0,
      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...23\n28/04/2023 06:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Romain DIDAILLER\n06:20\n28/04/2023\n28/04/2023 06:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Romain DIDAILLER\n06:20\n28/04/2023 08:00 CRP sang ( dosage ) DR. Lucie - Adélie..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "5.3",
      "valeur_num": 5.3,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...Air Air Air Air Air Air Air\nambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant\nGlycémie\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 27/04/2023 27/04/2023\nsurveillance 14:18 06:11\nPoids [kg] 61,50 60..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [
    {
      "type": "Échographie",
      "conclusion": "une douleur intense persistante, un abdomen contracté avec\nsensibilité en en hypochondre droit.\nHistoire de la 27/04/2023\nDR. [MEDECIN_4] [MEDECIN_4] au SAU:\nmaladie 06:36\nApyrétique 36.6°C\nFC 75bpm, PA 117/57mmHg\nSaO2 100% en AA\n- un peu éteint, position antalgique spontanée en chien de fusil (décubitus latéral gauche)\n- Douleur abdominale spontanée en épigastrique + hypochondre droit sans irradiation en ceinture,\npas de nausées/vomissement, pas de trouble du transit, BHA+, OH libres, ventre de",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...spasme intense. Automédication par paracetamol sans efficacité.\nVisite de SOS médecin qui retrouve une douleur intense persistante, un abdomen contracté avec\nsensibilité en en hypochondre droit.\nHistoire de la 27/04/2023\nDR. Marjolaine ADO Cliniquem..."
    }
  ],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...GAILLARD\nSOINS DE BOUCHE 27/04/2023 Mirentxu\nSigné - à 23h Normal\nMEDICAMENTEUX 19:17 HIRIGARAY\nDESINFECTION Juan david\n27/04/2023\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal LEON\n14:22\nPATIENT DUQUE\nDESINFECTION Ju..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "CCAM HHHE002 (Cholangiographie peropératoire) : code absent du dictionnaire CCAM V81",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
    "CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — AUCUNE preuve d'insuffisance rénale. Créatinine 66 [N: 50-120] = NORMALE. Pas de mention clinique. Code injustifié et non documenté.",
    "QC: DAS F17.2 (Tabagisme) à reconsidérer — Aucune mention de tabagisme dans le dossier. Antécédents non lisibles/incomplets. Codage sans preuve = erreur.",
    "QC: DAS F10.1 (Éthylisme) à reconsidérer — Aucune mention d'éthylisme dans le dossier. Codage sans preuve = erreur.",
    "QC: DAS R94.8 (Élévation des transaminases) à reconsidérer — Redondance majeure avec K81.0. Les transaminases légèrement élevées (ASAT 57, ALAT 44) sont EXPLIQUÉES par la cholécystite aiguë elle-même. Coder R94.8 en plus = double codage d'une même manifestation. Les élévations sont mineures et non justifient un code symptomatique supplémentaire.",
    "QC: 🔴 ALERTE MAJEURE : 3 codes (N19, F17.2, F10.1) codés SANS AUCUNE PREUVE documentée. Risque de fraude PMSI.",
    "QC: 🟡 Dossier clinique INCOMPLET : antécédents illisibles, imagerie insuffisamment décrite, pas de compte-rendu d'échographie formel.",
    "QC: 🟡 Incohérence biologique : Potassium 8.0 puis 3.8 = deux mesures contradictoires. Nécessite clarification (hémolyse? correction?)",
    "QC: 🟡 DP vs DAS : K80.0 (DP) et K81.0 (DAS) = redondance. Choisir UNE seule formulation en DP.",
    "QC: 🟡 Complication 'Infection' mentionnée mais non codée (pas de code infectieux type K81.1 ou autre). À clarifier.",
    "QC: ⚠️ Durée séjour 3 jours pour cholécystite aiguë = compatible, mais absence de mention de traitement (antibiotiques, drainage, chirurgie?) = documentation insuffisante.",
    "VETOS[PDF]: FAIL (score=20)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS F10.1 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS E87.5 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS R94.8 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [HARD] actes_ccam[2]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
    "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N19 à confirmer (créat=66.0)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "07",
    "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
    "type_ghm": "C",
    "severite": 3,
    "ghm_approx": "07C??3",
    "cma_count": 2,
    "cms_count": 1,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 20,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS F10.1 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[4]",
        "message": "DAS E87.5 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[5]",
        "message": "DAS R94.8 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "actes_ccam[2]",
        "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-09",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "IR N19 à confirmer (créat=66.0)"
      }
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  "completude": {
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        "libelle": "Insuffisance rénale",
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          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
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            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
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          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
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          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 17,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "E87.5",
        "libelle": "Hyperkaliémie",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Sodium",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "138",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
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          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Potassium",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "8",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
            "confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
          }
        ],
        "score": 73,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
      },
      {
        "code": "HMFC004, HHHE002",
        "libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
        "type_diag": "Acte",
        "items": [
          {
            "categorie": "document",
            "element": "CRO",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
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        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
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