Centre Hospitalier de la Côte Basque
DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 27/06/23
(modifié le 13/07/2023)
Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 63 ans
Nom naiss. : N°Ipp : 22032570 N° Csult :[EPISODE_1] /
23092887
Profession : Poids : 100 kg Taille : 182 cm B.M.I. : 30
Adresse : [ADRESSE_2]
[ADRESSE_1]Spécialiste : Date d'Intervention : 13/07/2023 à 12:52
Médecin traitant : Motif d'admission : RETABLISSEMENT CONTINUITE APRE
Opérateur : Dr [MEDECIN_2]
[MEDECIN_2] : Mémo :
Anesthésiste en salle d'opération : Dr [MEDECIN_3]
[MEDECIN_3] Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
Intubation : Intubation difficile suspectée
Etat dentaire : Dents fragiles
Mallampati : Mallampati 3
ATCD cardio-vasculaires : Trouble du rythme, AFCA clinique; Trouble du rythme, AFCA clinique, ATCD AVC/AIT; Trouble
du rythme, Troubles paroxystiques : [BAV 3 ? mais dans le cadre du choc septique :[PERSONNE_1] ok à Grancher]
Classe ASA : ASA3
ATCD médicaux : Neurologique : [Tétraparésie de réanimation persistance déficit membre sup droit]; Neurologique :
[Tétraparésie de réanimation persistance déficit membre sup droit], AVC : [probablement pendant réanimation perte
vu de l'oeil droit]
Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
ATCD chirurgicaux : peritonite Examen clinique : Informations données au patient :
diverticulaire sur sigmoidite [PERSONNE_2] . Etat général/Bon . Brochure d'information remise au
coloscopie de controle 06/232 . Capacité d'effort/ 4 à 7 marche 1 patient
. HAVA dans l'enfance heure . Complications péri- et postopératoires
. Autres/1 CHR genou G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire/ . Rapport bénéfice/risque expliqué
ATCD cardio-vasculaires : Normale . Risque dentaire expliqué
. Trouble du rythme/AFCA clinique / . Pas de virose récente 3 doses vaccin . Techniques Anesthésiques
ATCD AVC/AIT /Troubles recues ; covid ositif 10/2022 Technique d'anesthésie envisagée :
paroxystiques BAV 3 ? mais dans le Hémostase clinique : Anesthésie : AG avec IOT
cadre du choc septique :[PERSONNE_1] ok à . Traitement modifiant Protocole : AG DIP-SUF-TRAC
Grancher l'hémostase/AOD/Pas d'indication à un Antibioprophylaxie : selon protocole
ATCD pulmonaires : relais Commentaire : arret eliquis
. Tabac/Actif en cours de sevrage Examen général : IOT cormack 4 prevoir scopie d'emblée!
ATCD médicaux : Homme
. Abord(s) veineux : A priori difficile
. Neurologique Tétraparésie de
réanimation persistance déficit Etat dentaire / Prothèse :
membre sup droit/AVC Etat dentaire : Dents fragiles; aucune
probablement pendant réanimation prothèse
perte vu de l'oeil droit Etat oculaire : aucune prothèse
. Endocrino-métabolique/Obésité Etat auditif : aucune prothèse
. Toxiques/Alcool/ Sevré
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité :
. Vu seul en urgence
. Patient apte à exprimer sa volonté et
participe à la décision
. Consentement éclairé oral
Plus ...
ATCD Chirurgicaux :
.COELIO EXPLO (17/12/2022)
.COLOSCOPIE SOUS AG (07/06/2023)
ATCD Anesthésiques :
.AG avec IOT (17/12/2022)
.AG avec masque laryngé [D036]
(07/06/2023)
Histoire de la maladie
péritonite diverticulaire sur sigmoidite:
Dossier de consultation Le 13 Juillet 2023 13:20 Page : 1/2

DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 27/06/23
(modifié le 13/07/2023)
Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 63 ans
Nom naiss. : N°Ipp : 22032570 N° Csult :[EPISODE_1] /
23092887
Profession : Poids : 100 kg Taille : 182 cm B.M.I. : 30
Adresse : [ADRESSE_2]
[ADRESSE_1]plus d'un mois de réa sur défaillance
rénale et respiratoire
Séjour marqué par hémofiltration / ACR
sur BAV3 et ACFA
Bactériémie à SERM sous Daptomycine
Allergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :
. Mallampati 3 Programmation opératoire : maintenue
. Distance Interincisive : >35mm
. Distance thyromentonière : >65mm
. Mobilité cervicale : normale
Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) (N:Normal, A:Anormal) :
. Apixaban 5mg : 1 0 1 (CP) [suspendu . Intubation : Intubation difficile - NFS / Hémoglobine( N )
le 11/07/2023] ( derniere prise le suspectée ! - Plaquettes( N )
11/07/23 le matin ) , Matin (1), Soir (1) . Thrombo-embolique : Risque Mineur - R.A.I.( N ) [11/07/2023]
. Amiodarone 200mg : 1 0 0 (CP), Matin - Créat / DFG( A ) [creat 105.3]
(1), A continuer le matin Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
. Atorvastatine 20mg : 0 0 1 (CP), Soir A:Anormal) :
(1), A continuer jusqu'à la veille au soir - Ionogramme( N ) [03/05/2023: Na
. Ramipril 2.5mg : 1 0 0 (CP), Matin (1), 142mmol/l K 4.8mmo:l]
A continuer jusqu'à la veille au soir
- NFS / Hémoglobine( N ) [03/05/2023:
. zopiclone 7.5mg , Soir (1), A continuer
13.8 g/dl]
jusqu'à la veille au soir
- Plaquettes( N ) [03/05/2023: 267G.l]
- Créat / DFG( A ) [03/05/2023:
133µmol/l et DFG 48ml/min l'urée est
à 7,1 mmol/L, il n'y a pas de trouble
hydroélectrique]
Prescrit(s) :
- Ionogramme
Récent(s) :
- Autre [lactates nx]
- Groupe sanguin, Rh, 2 déterminations
[Présent dans le dossier transfusionnel]
Prescription examens :
Récent(s) :
- Echo cardiaque [24/02/2023: FEVG
60% cinétique normale PRVG normales
PAPS non estimable Bonne fonction
systolique VD , pericarde sec pas de
distension aortiique]
- E.F.R. [Léger syndrome restrictif avec
obstruction sur les petites bronches et
distension thoracique]
-[PERSONNE_1] [20/03/2023: FC moyenne 76 /
trés rare ESV / pas de ACFA pas de
salve de SV soutenue]
Consigne(s) IDE :
A jeun le 13/07/2023 à 00:00
Paracétamol 1gr per os en
pré-médication
Récupérer les examens biologiques
VISITE PRE-ANESTHESIQUE
Date : 13/07/2023 12:44 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_3]
VPA / Eléments nouveaux (MAR)
stop AOD ok
Dossier de consultation Le 13 Juillet 2023 13:20 Page : 2/2

Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] I.P.P. : 22032570
Patient : [PATIENT_1] né(e) le : [DATE_NAISS_1] N° Interv : 23092887
Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 63 ans
Date : 27/06/2023 14:25
Consigne(s) IDE PREPARATIONS
A jeun le 13/07/2023 à 00:00
Paracétamol 1gr per os en pré-médication
Récupérer les examens biologiques
Prémédication
Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
Paracetamol 1g PO 1
Date / Heure
Validation IDE
Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
Amiodarone 200mg : 1 0 0 // CP, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
Apixaban 5mg : 1 0 1 // CP [derniere prise le 11/07/23 le matin], Matin:1, Soir:1 11/07/2023
Atorvastatine 20mg : 0 0 1 // CP, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP
Ramipril 2.5mg : 1 0 0 // CP, Matin:1, A continuer jusqu'à la veille au soir
zopiclone 7.5mg //, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1
Date / Heure
Validation IDE
Prémédication Le 13 Juillet 2023 13:20 Page : 1/1