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"source_excerpt": "...’ai\nretrouvé une lésion polypoïde d'allure superficielle mais volumineuse de la région trigonale et cervicale droite. Nous avons\nréaliser une résection macroscopiquement complète, permettant de retrouver le mé..."
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742
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"diagnostic_principal": {
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"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.5",
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K03.4",
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.58",
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14",
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
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"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
},
{
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"code": "K80.8",
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.8",
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E72.3",
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
"interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection",
"interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique."
}
],
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...54 > ce midi, hyperglycémie à 2.84g/l > insuline rapide faite selon PM. A surveiller.\nBS ce matin : hyperkaliémie à 5.6mmol/l > ttt per os + réhy IV ce midi.\nRisque hémorragique : pas d'ATC x 2 pour le moment, à r..."
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"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I10",
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Fibrillation auriculaire",
"cim10_suggestion": "I48.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I48.9",
"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.0",
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I48",
"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I49.0",
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.1",
"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.9",
"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.2",
"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.2",
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.0",
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I49.1",
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire",
"interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium élevé (6 mEq/L)",
"interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Hydrocéphalie",
"cim10_suggestion": "G91.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "G91.9",
"justification": "Hydrocéphalie non précisée, codée en tant que DAS car contribuant à la complexité clinique du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocéphalie est une accumulation anormale de liquide céphalo-rachidien dans les cavités du cerveau, entraînant une augmentation de la pression intracrânienne. Elle peut être congénitale ou acquise, et se manifeste par divers symptômes neurologiques. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS, suggérant une contribution significative à la morbidité du patient pendant son séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nG91.2, G91.9, Q03.8, Q03.9, Q05.0, Q05.3, Q05.4, Q05.8\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Q03.x et Q05.x concernent l'hydrocéphalie congénitale, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. G91.2 (Hydrocéphalie à pression normale) est plus spécifique que G91.9 (Hydrocéphalie, sans précision). Cependant, le dossier ne permet pas de confirmer qu'il s'agit d'une hydrocéphalie à pression normale. G91.9 est donc le code le plus approprié, car il reflète le diagnostic d'hydrocéphalie sans plus de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hydrocéphalie, même sans précision, peut nécessiter une surveillance et des investigations complémentaires, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 352,
"code": "G91.2",
"extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 671,
"code": "Q03.8",
"extrait": "Q03.8 Autres hydrocéphalies congénitales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 671,
"code": "Q03.9",
"extrait": "Q03.9 Hydrocéphalie congénitale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G91.9",
"extrait": "G91.9 Hydrocéphalie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 672,
"code": "Q05.3",
"extrait": "Q05.3 Spina bifida sacré, avec hydrocéphalie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 672,
"code": "Q05.0",
"extrait": "Q05.0 Spina bifida cervical, avec hydrocéphalie"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 994,
"code": "Q05",
"extrait": "4-036 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 991,
"code": "Q05",
"extrait": "3-050 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
},
{
"document": "cim10",
"page": 672,
"code": "Q05.4",
"extrait": "Q05.4 Spina bifida, avec hydrocéphalie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 672,
"code": "Q05.8",
"extrait": "Q05.8 Spina bifida sacré, sans hydrocéphalie"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'hydrocéphalie mentionné dans le dossier",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine élevée (173 µmol/L) et Urée élevée (19.9 µmol/L)",
"interpretation": "L'insuffisance rénale peut être une cause ou une conséquence de l'hydrocéphalie, justifiant sa codification en tant que DAS"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...e ce jour pour RTV par Dr AD demain\nATCD : Diab, angioplastie, HTA, ACFA, AOMI, BPCO, Insuf renale, Hydrocéphalie, S/S\nNACO\ndossier pré op : PCR+ 22/01, ECBU-, Gpe et RAI ok, consent et pers de conf ok\nBertrand 28..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "IRA non précisée, justifiée par l'élévation de l'urée et de la créatinine, et constituant un DAS significatif.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, tels que la déshydratation, les infections, les médicaments ou les maladies chroniques. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car il n'y a pas d'informations suffisantes dans le dossier pour préciser le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas documentée. N19 est une insuffisance rénale chronique, ce qui n'est pas le cas ici. N99.0 concerne l'IRA après un acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement une adaptation du traitement, ce qui correspond à un DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.0",
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.1",
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.2",
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.4",
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.9",
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17",
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 11.2 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Élévation significative de l'urée, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 101 [N: 50-120] (↑)",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, confirmant l'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Troubles de la glycémie",
"cim10_suggestion": "E16.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E16.2",
"justification": "Le patient présente des troubles de la glycémie (hyperglycémie) documentés biologiquement, et ce diagnostic est déjà codé comme DAS. Il est donc pertinent de le maintenir.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles de la glycémie' indique une perturbation de la concentration de glucose dans le sang, pouvant aller de l'hyperglycémie à l'hypoglycémie. Dans ce contexte, l'hyperglycémie est plus probable vu les valeurs de glycémie élevées relevées en biologie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.0, R73, R73.9, E14, E16, E11.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E11.9 (Diabète de type 2) est déjà codé comme DP. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) est moins pertinent car il se réfère à une anomalie détectée par un test spécifique, et non à une glycémie élevée constatée directement. R73 (Augmentation de la glycémie) est trop général. R73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est plus précis que R73 mais moins spécifique que E16.2. E16.2 (Troubles de la glycémie) est déjà codé. Le code le plus approprié est donc E16.2, car il englobe les troubles de la glycémie et est déjà présent dans la liste des DAS codés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles de la glycémie, en particulier l'hyperglycémie, peuvent nécessiter une surveillance et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 70,
"code": "R73",
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73",
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E07",
"extrait": "E07 Autres affections de la thyroïde\nDiabète sucré (E10−E14)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E10",
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 234,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète SAI\nÀ l'exclusion de :anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose (R73.0)\ndiabète sucré :\n•au cours"
},
{
"document": "cim10",
"page": 233,
"code": "E10",
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) :\n•instable\n•juvénile\n•sujet à cétose\nÀ l'exclusion de :anomalie de l'épreuve de tolérance au gluco"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑), Glycémie 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Des valeurs de glycémie significativement élevées confirment la présence de troubles de la glycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Présence de complications (fièvre, infection, hématome)",
"interpretation": "Les complications peuvent être exacerbées ou influencées par des troubles de la glycémie, justifiant sa prise en compte comme DAS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
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"valeur_num": 142.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...E ) - Taille: 168 cm - Poids: 78 kg - IMC: 27.636\nLe 03/03/2023 13:15 Page 16 de 17\n\nCCMH 31,6 g/dl\nSodium 142 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 290 mOSM/l\nPlaquettes 158 10.9/l\nValidation et diffusion sous..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "5.6",
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"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 41,1 %\nIndice de distribution des\n12,6 %\nhématies\nPotassium 4,2 mmol/l 5,6 mmol/l\nLeucocytes 7,75 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,0 g/dl\nVGM..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.2",
"valeur_num": 4.2,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 41,1 %\nIndice de distribution des\n12,6 %\nhématies\nPotassium 4,2 mmol/l 5,6 mmol/l\nLeucocytes 7,75 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,0 g/dl\nVGM..."
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{
"test": "Chlore",
"valeur": "108",
"valeur_num": 108.0,
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"source_excerpt": "...:00\nRésultats de laboratoire\n03/03/2023 07:17 02/03/2023 06:58\nRésultat de labo\n(5897265) (5896881)\nChlore 108 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 173 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230303123242-1.pdfLabo2303..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "13.0",
"valeur_num": 13.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...12,6 %\nhématies\nPotassium 4,2 mmol/l 5,6 mmol/l\nLeucocytes 7,75 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,0 g/dl\nVGM 101,5 fl\nTCMH 32,1 pg\nPatient: ETCHEVERRY ETCHEVERRY JEAN NOEL - Date de naissance: 0..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "101.5",
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"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...sium 4,2 mmol/l 5,6 mmol/l\nLeucocytes 7,75 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,0 g/dl\nVGM 101,5 fl\nTCMH 32,1 pg\nPatient: ETCHEVERRY ETCHEVERRY JEAN NOEL - Date de naissance: 04/07/1946 (BA1..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "158",
"valeur_num": 158.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...03/2023 13:15 Page 16 de 17\n\nCCMH 31,6 g/dl\nSodium 142 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 290 mOSM/l\nPlaquettes 158 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi SEGUES Dr. Yohan BENARD\nresponsabilité du biolog..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "7.75",
"valeur_num": 7.75,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...)\nHématocrite (%) 41,1 %\nIndice de distribution des\n12,6 %\nhématies\nPotassium 4,2 mmol/l 5,6 mmol/l\nLeucocytes 7,75 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,0 g/dl\nVGM 101,5 fl\nTCMH 32,1 pg\nPatient: ET..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "173",
"valeur_num": 173.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...03/03/2023 07:17 02/03/2023 06:58\nRésultat de labo\n(5897265) (5896881)\nChlore 108 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 173 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230303123242-1.pdfLabo230302090616-1.pdf\nPolynucléaires neu..."
},
{
"test": "Urée",
"valeur": "19.9",
"valeur_num": 19.9,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...r. Yohan BENARD\nresponsabilité du biologiste\nRéticulocytes (%) 1,70 %\nRéticulocytes (#) 68,8 10.9/l\nUrée 19,9 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 10,9 fl\nPatient: ETCHEVERRY ETCHEVERRY JEAN NOEL - Date de na..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.54",
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"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...nt ambiant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EVS EN EVS\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,00\nrepos\nGlycémie\n1,54 1,15 1,43 0,91 1,77 2,84 1,37 1,46 2,70 2,36\ncapillaire\nGaz +\nTransit Absence Normal Gaz Gaz G..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "2.84",
"valeur_num": 2.84,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...nt ambiant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EVS EN EVS\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,00\nrepos\nGlycémie\n1,54 1,15 1,43 0,91 1,77 2,84 1,37 1,46 2,70 2,36\ncapillaire\nGaz +\nTransit Absence Normal Gaz Gaz G..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "8.0",
"valeur_num": 8.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...nt ambiant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EVS EN EVS\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,00\nrepos\nGlycémie\n1,54 1,15 1,43 0,91 1,77 2,84 1,37 1,46 2,70 2,36\ncapillaire\nGaz +\nTransit Absence Normal Gaz Gaz G..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hydrocéphalie' (G91.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Troubles de la glycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I48.9 confiance high→medium — L'absence de mention explicite de fibrillation auriculaire dans le dossier clinique est problématique. Le potassium élevé peut être une conséquence d'autres problèmes rénaux ou cardiaques, et ne suffit pas à justifier un code de fibrillation auriculaire. Il faudrait une preuve plus directe (ECG, examen clinique). Si le diagnostic est confirmé, il faudrait le coder en DAS, sinon, il faut le supprimer.",
"QC: DAS E87.5 (Hyperkaliémie) à reconsidérer — Les valeurs de potassium fournies dans le dossier sont contradictoires (5.6, 4.2, 8). Le potassium de 8 est une erreur de saisie ou une valeur incorrecte. De plus, l'hyperkaliémie est probablement secondaire à l'insuffisance rénale. Il est préférable de coder l'insuffisance rénale et de ne pas isoler l'hyperkaliémie comme DAS. La fièvre et l'infection sont des facteurs contributifs, mais ne justifient pas le code en lui-même.",
"QC: DAS G91.9 (Hydrocéphalie) à reconsidérer — L'hydrocéphalie n'est pas mentionnée de manière explicite dans le dossier clinique. L'élévation de la créatinine et de l'urée sont des signes d'insuffisance rénale, pas d'hydrocéphalie. Ce code est donc injustifié.",
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — L'insuffisance rénale est bien documentée par l'élévation de la créatinine et de l'urée. Cependant, il faudrait déterminer si elle est aiguë ou chronique. Le dossier ne fournit pas suffisamment d'informations pour déterminer le type d'insuffisance rénale. Si elle est aiguë, le code est pertinent. Si elle est chronique, un code plus spécifique (N18.x) serait approprié.",
"QC: DAS E16.2 (Troubles de la glycémie) à reconsidérer — Les troubles de la glycémie sont présents, mais ils sont probablement liés à l'insuffisance rénale et au stress du séjour hospitalier. Ce n'est pas un DAS significatif en soi. De plus, le code E16.2 est déjà inclus dans le code N17.9 (insuffisance rénale) car les troubles de la glycémie sont une complication fréquente de l'insuffisance rénale.",
"QC: Les valeurs de potassium sont incohérentes et nécessitent une vérification.",
"QC: L'absence de documentation claire de la fibrillation auriculaire rend le code I48.9 douteux.",
"QC: L'hydrocéphalie n'est pas étayée par le dossier clinique.",
"QC: Il est important de déterminer si l'insuffisance rénale est aiguë ou chronique pour un codage plus précis.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E87.5 (Hyperkaliémie) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal E87.5 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "10",
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
"type_ghm": "M",
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"ghm_approx": "10M??3",
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"alertes": []
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"controles_cpam": [],
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"rules_runtime": {
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"enabled_packs": [
"bio_electrolytes",
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"vetos_core"
],
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"triggers_fired": [
"TRG-ELECTROLYTES"
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}
}