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2026-03-05 00:37:41 +01:00
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358
output/structured/76_23165648/trackare--23165648__23165648_cim10.json Normal file
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@@ -0,0 +1,358 @@
{
"source_file": "trackare--23165648__23165648.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "M",
"age": 82,
"date_entree": "01/09/2023",
"date_sortie": "27/10/2023",
"duree_sejour": 56,
"imc": 31.0,
"poids": 92.0,
"taille": 170.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Obésité (IMC 31.834)",
"cim10_suggestion": "E66.84",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E66.84",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "E66.84",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Code le plus spécifique pour un IMC entre 30 et 35 kg/m² selon le CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Chez un patient âgé, elle peut aggraver les comorbidités et compliquer la prise en charge. L'IMC de 31.834 place le patient dans la catégorie de l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.84, E66.85, E66.9, E66.94, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.84 est le plus spécifique car il correspond à un IMC entre 30 et 35 kg/m², ce qui est le cas du patient (IMC 31.834). Les codes E66.9, E66.94 et E66.99 sont moins précis car ils ne spécifient pas l'IMC. E66.04 implique une cause calorique, non précisée dans le diagnostic. E66.85 et E66.87 concernent des IMC plus élevés. Le code E66.04 est à exclure car la cause de l'obésité n'est pas précisée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, adaptation du traitement, surveillance spécifique, consultation diététique). La durée du séjour (56 jours) et l'âge du patient (82 ans) suggèrent une complexité clinique qui peut justifier ce DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.84",
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.9",
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.87",
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.99",
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.97",
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.94",
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E66",
"extrait": "109 Obésité → E66"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.85",
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "IMC de 31.834",
"interpretation": "Confirmation de l'obésité selon les critères de l'IMC."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (82 ans)",
"interpretation": "L'obésité chez un patient âgé peut entraîner des complications et nécessite une prise en charge adaptée."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée du séjour (56 jours)",
"interpretation": "Suggère une complexité clinique et une potentielle mobilisation de ressources supplémentaires."
}
],
"source": "regex"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D64.9",
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D51",
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Mélanome avec métastases cérébrales et pulmonaires",
"cim10_suggestion": "C79.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "C79.3",
"justification": "Métastase cérébrale d'un mélanome, justifiant un DAS en raison de la sévérité et de la complexité de la prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence d'un mélanome (tumeur maligne de la peau) qui s'est propagé (métastasé) au cerveau et aux poumons. Il s'agit d'une situation grave nécessitant une prise en charge multidisciplinaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nC78.0 (Tumeur maligne secondaire du poumon), C79.3 (Tumeur maligne secondaire du cerveau et des méninges cérébrales), C34 (Tumeur maligne des bronches et du poumon), C70 (Tumeur maligne des méninges).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C78.0 et C79.3 sont les plus spécifiques car ils décrivent les métastases pulmonaires et cérébrales d'un mélanome. Le code C34 est le diagnostic initial (mélanome) et est déjà codé comme DP (C43.9). Le code C70 est moins précis que C79.3 car il ne spécifie pas qu'il s'agit d'une métastase. Étant donné que le diagnostic initial (mélanome) est déjà codé comme DP, les métastases doivent être codées comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (séjour prolongé, patient âgé, obésité). Les métastases cérébrales et pulmonaires justifient pleinement cette classification.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C34",
"extrait": "C34 Tumeur maligne des bronches et du poumon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 179,
"code": "C78.0",
"extrait": "C78.0 Tumeur maligne secondaire du poumon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 179,
"code": "C79.3",
"extrait": "C79.3 Tumeur maligne secondaire du cerveau et des méninges cérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 38,
"code": "C70",
"extrait": "C70 Tumeur maligne des méninges"
},
{
"document": "cim10",
"page": 165,
"code": "C34",
"extrait": "C34 Tumeur maligne des bronches et du poumon\nC34.0 Bronche souche\nÉperon\nHile (du poumon)\nC34.1 Lobe supérieur, bronches ou poumon\nC34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon\nC34.3 Lobe inférieur, bronches o"
},
{
"document": "cim10",
"page": 225,
"code": "D86.2",
"extrait": "D86.2 Sarcoïdose du poumon avec sarcoïdose des ganglions lymphatiques"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D33",
"extrait": "095 Tumeur bénigne du cerveau et d'autres → D33"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 996,
"code": "C71",
"extrait": "082 Tumeur maligne du cerveau → C71"
},
{
"document": "cim10",
"page": 130,
"code": "B21.3",
"extrait": "B21.3 Maladie par VIH à l'origine d'autres tumeurs malignes des tissus lymphoïde,\nhématopoïétique et apparentés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D33",
"extrait": "D33 Tumeur bénigne de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux central"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "IRM cérébrale montrant des lésions métastatiques",
"interpretation": "Confirmation de la présence de métastases cérébrales."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Scanner thoracique montrant des nodules pulmonaires",
"interpretation": "Confirmation de la présence de métastases pulmonaires."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Séjour de 56 jours",
"interpretation": "Indique une prise en charge complexe et prolongée."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Mélanome avec métastases cérébrales et pulmonaires' (C79.3) — sévérité severe, marqueurs : maligne",
"QC: Vérifier l'étiologie de l'anémie pour un codage plus précis. Si l'étiologie est inconnue, envisager Z79.4.",
"QC: S'assurer que tous les aspects de la prise en charge du mélanome métastatique sont correctement codés (traitement, soins palliatifs, etc.).",
"QC: L'IMC mentionné dans la justification (31.834) diffère légèrement de celui indiqué dans le dossier clinique (31.0). Vérifier la source exacte de l'IMC et harmoniser les données.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.84 (Obésité (IMC 31.834)) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal E66.84 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "10",
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
"type_ghm": "M",
"severite": 2,
"ghm_approx": "10M??2",
"cma_count": 2,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"processing_time_s": 44.66,
"metrics": {
"das_total": 2,
"das_active": 2,
"das_excluded": 0,
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"dp_has_code": true
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"rules_runtime": {
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"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
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