chore: add .gitignore
This commit is contained in:
dom
@@ -0,0 +1,780 @@
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{
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"source_file": "trackare-20018892-23001636_20018892_23001636.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 76,
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"date_entree": "04/01/2023",
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"imc": 20.0,
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"poids": 61.0,
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"taille": 174.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Anémie",
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"cim10_suggestion": "D64.9",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "D64.9",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
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]
|
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},
|
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"justification": "Anémie non précisée, reflétant la sévérité clinique et le contexte multifactoriel, en tenant compte du fait que D64.9 est déjà codé comme DP.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce cas, l'anémie est sévère (hémoglobine à 7.1 g/dL) et associée à une thrombopénie sévère et une dénutrition, suggérant une étiologie multifactorielle et une sévérité importante.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D55.9, D51.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc inapproprié de le coder à nouveau. Les codes D50 (Anémie par carence en fer), D51 (Anémie par carence en vitamine B), D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques) et D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires) nécessitent des investigations complémentaires pour être confirmés. En l'absence de ces investigations, et compte tenu du contexte clinique (dénutrition, sepsis, thrombopénie), l'anémie est probablement multifactorielle et liée à l'état général du patient. Le code D64.9 est donc le plus approprié, bien qu'il soit moins spécifique. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, mais ici, D64.9 est déjà codé et représente le motif principal de la sévérité clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie sévère, associée à la dénutrition, au sepsis et à la thrombopénie, justifie pleinement sa qualification de DAS.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 40,
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"code": "D55",
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"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 660,
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"code": "P61.2",
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"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 212,
|
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"code": "D55.9",
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"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 214,
|
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"code": "D58.9",
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"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 40,
|
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"code": "D50",
|
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"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 211,
|
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"code": "D51.9",
|
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"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 997,
|
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"code": "D50",
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"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 40,
|
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"code": "D51",
|
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"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||||
"page": 40,
|
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"code": "D58",
|
||||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||||
"page": 212,
|
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"code": "D55.8",
|
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"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
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}
|
||||
],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
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"interpretation": "Anémie sévère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant contribuer à l'anémie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Dénutrition (E46)",
|
||||
"interpretation": "Facteur contribuant à l'anémie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Sepsis (A41.9)",
|
||||
"interpretation": "Facteur contribuant à l'anémie"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"source": "regex",
|
||||
"source_page": 5,
|
||||
"source_excerpt": "...avec présence de liquide purulent => écouvillon\n10/05/2023\nNote IDE Jessica SARRAUDE prélevé\n16:08\nAnémie : 8.4 HIER => 2 CGR ce jour sur 2h chaque poche\nexamen : a eu myelo ce matin. Doit avoir TDM ce jou..."
|
||||
},
|
||||
"dp_final": {
|
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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},
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
||||
},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Dénutrition",
|
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"cim10_suggestion": "E43",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "E43",
|
||||
"justification": "Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision, correspondant à la dénutrition du patient avec complications biologiques significatives.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dénutrition est un état pathologique résultant d'un apport nutritionnel insuffisant par rapport aux besoins de l'organisme, entraînant une perte de masse corporelle et des carences nutritionnelles. Dans ce cas, elle se manifeste par une anémie, une thrombopénie sévère, une perte de poids et une fièvre, suggérant une malnutrition protéino-énergétique significative.\n\nCODES CANDIDATS :\nE43 (Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision), E64 (Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles), X53 (Privation d'aliments).\n\nDISCRIMINATION :\nE43 est le code le plus spécifique car il décrit directement la malnutrition protéino-énergétique, qui est compatible avec l'anémie et la thrombopénie observées. E64 concerne les séquelles, ce qui n'est pas le cas ici (diagnostic de dénutrition actuelle). X53 est trop général et ne reflète pas la nature de la dénutrition (liée à un apport insuffisant et non à une privation volontaire).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de l'anémie, de la thrombopénie et de la fièvre associées à la dénutrition).",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
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"page": 62,
|
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"code": "O25",
|
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"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 42,
|
||||
"code": "E43",
|
||||
"extrait": "E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 243,
|
||||
"code": "E45",
|
||||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéinoénergétique\nComprend : Arrêt de croissance dû à la malnutrition\nInsuffisance staturale nutritionnelle\nRetard de développement physique dû à la ma"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O25",
|
||||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse\nComprend : Malnutrition au cours de l'accouchement et de la puerpéralité"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 42,
|
||||
"code": "E64",
|
||||
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 42,
|
||||
"code": "E45",
|
||||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 997,
|
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"code": "E64",
|
||||
"extrait": "108 Séquelles de malnutrition et autres ca- → E64"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 64,
|
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"code": "P05",
|
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"extrait": "P05 Retard de croissance et malnutrition du fœtus"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 819,
|
||||
"code": "T73.0",
|
||||
"extrait": "T73.0 Effets de la faim\nFamine\nPrivation de nourriture"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 894,
|
||||
"code": "X53",
|
||||
"extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||||
"interpretation": "Anémie modérée, signe de carence nutritionnelle."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de carence nutritionnelle."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "IMC 20.0",
|
||||
"interpretation": "Indice de masse corporelle indiquant une insuffisance pondérale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Fièvre",
|
||||
"interpretation": "Signe d'infection possiblement lié à l'état d'immunodépression induit par la malnutrition."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 3,
|
||||
"source": "regex",
|
||||
"source_page": 4,
|
||||
"source_excerpt": "...fert en\nNote d'évolution\nROBIN 09:51 réanimation n'était pas raisonnable au vu de son état général (dénutrition)\nune SNG va être posé après explications données ce jour\nnous temporisons pour la GEP (néanmoins le..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Sepsis",
|
||||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "A41.9",
|
||||
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le contexte clinique ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique sans indication de défaillance d'organe.\n\nREGLE PMSI :\nLe sepsis est codé comme DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une infection sévère, suivi biologique rapproché, potentiellement des soins intensifs). Il ne s'agit pas du motif principal de prise en charge (DP), qui est probablement lié à la dénutrition et à l'anémie, déjà codés.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 109,
|
||||
"code": "A41.9",
|
||||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 106,
|
||||
"code": "A32.7",
|
||||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 105,
|
||||
"code": "A26.7",
|
||||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 108,
|
||||
"code": "A40.9",
|
||||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 104,
|
||||
"code": "A22.7",
|
||||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 95,
|
||||
"code": "A02.1",
|
||||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 109,
|
||||
"code": "A41.5",
|
||||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 108,
|
||||
"code": "A40.1",
|
||||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 109,
|
||||
"code": "A41.2",
|
||||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 733,
|
||||
"code": "R65.1",
|
||||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de sepsis."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||||
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée au sepsis."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Fièvre",
|
||||
"interpretation": "Signe clinique de sepsis."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||||
"interpretation": "Facteur de risque de sepsis et de complications."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 3,
|
||||
"source": "regex",
|
||||
"source_page": 5,
|
||||
"source_excerpt": "...transfu et aura\ntdm après)\nSe présente pour cure de Vidaza\nFébrile non en aplasie, pas de signe de sepsis sévère\n03/05/2023\nNote IDE Philippe LAPIZ HC VVP + PAC → ECBU non fait car avait uriné, BS non fait..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Gastrostomie",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z93.4",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "Z93.4",
|
||||
"justification": "La gastrostomie est une intervention chirurgicale réalisée pour assurer l'alimentation du patient. Z93.4 est le code CIM-10 le plus précis pour décrire une stomie digestive autre que celles spécifiquement codées.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa gastrostomie est une intervention chirurgicale consistant à créer une ouverture artificielle dans l'estomac pour permettre l'alimentation directe. Dans ce contexte, elle est réalisée chez un patient dénutri, anémié, avec une thrombopénie sévère et une fièvre, probablement pour assurer un apport nutritionnel adéquat et pallier les difficultés d'alimentation orale.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ43.1, Z93.4, N82.3, K31.6\n\nDISCRIMINATION :\nZ43.1 concerne la surveillance d'une gastrostomie existante, ce n'est pas la pose. N82.3 et K31.6 concernent des fistules, ce qui n'est pas le cas ici. Z93.4 est le code le plus approprié car il décrit une stomie digestive autre que celles spécifiquement codées (iléostomie, colostomie).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La gastrostomie, dans ce contexte de dénutrition sévère et de complications, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 940,
|
||||
"code": "Z43.1",
|
||||
"extrait": "Z43.1 Surveillance de gastrostomie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 596,
|
||||
"code": "N82.3",
|
||||
"extrait": "N82.3 Fistule du vagin au gros intestin\nFistule rectovaginale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 967,
|
||||
"code": "Z93.4",
|
||||
"extrait": "Z93.4 Autres stomies de l'appareil digestif"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 476,
|
||||
"code": "K31.6",
|
||||
"extrait": "K31.6 Fistule de l'estomac et du duodénum\nFistule :\n•gastrocolique\n•gastro-jéjuno-colique"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "acte",
|
||||
"element": "Pose d'une gastrostomie",
|
||||
"interpretation": "Réalisation d'une intervention chirurgicale pour assurer l'alimentation."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL, Plaquettes 20 G/L",
|
||||
"interpretation": "Anémie et thrombopénie sévères justifiant une prise en charge nutritionnelle et une surveillance accrue."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Dénutrition (E46), Cachexie (R64)",
|
||||
"interpretation": "État nutritionnel altéré nécessitant une alimentation entérale via gastrostomie."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 3,
|
||||
"source_excerpt": "...ven-aza\nveneto: 400 mg/jr pdt 14 jours\nAza 7 jours\n29/03/2023\nNote d'évolution DR. Anne BANOS\n14:51\nGastrostomie, bien tolérée.\nOMI: 25 mg de spironolactone\npour mercredi\nle patient a eu sa gastrostomie (suivi er..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Cachexie",
|
||||
"cim10_suggestion": "R64",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "R64",
|
||||
"justification": "Diagnostic de cachexie confirmé cliniquement et biologiquement, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cachexie est un syndrome multifactoriel caractérisé par une perte de poids involontaire, une perte de masse musculaire, une fatigue et une anoréxie. Elle est souvent associée à des maladies chroniques sous-jacentes comme le cancer, l'insuffisance cardiaque ou l'infection. Dans ce cas, elle est observée chez un patient âgé avec des anomalies biologiques significatives (anémie, thrombopénie) et une fièvre, suggérant une cause infectieuse ou inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nR64 (Cachexie)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R64 est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic de 'Cachexie'. Les notes d'exclusion indiquent qu'il ne faut pas coder la cachexie maligne (C80.-), le marasme nutritionnel (E41) ou le syndrome cachectique dû au VIH (B22.2). Le patient ne présente pas ces conditions. Les autres codes proposés (A57, C21.2, Q35.3) ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cachexie, associée à l'anémie, la thrombopénie et la fièvre, justifie la classification en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 115,
|
||||
"code": "A57",
|
||||
"extrait": "A57 Chancre mou\nComprend : Chancrelle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 162,
|
||||
"code": "C21.2",
|
||||
"extrait": "C21.2 Zone cloacale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 733,
|
||||
"code": "R64",
|
||||
"extrait": "R64 Cachexie\nÀ l'exclusion de :cachexie maligne (C80.–)\nmarasme nutritionnel (E41)\nsyndrome cachectique dû au VIH (B22.2)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 684,
|
||||
"code": "Q35.3",
|
||||
"extrait": "Q35.3 Fente du voile du palais"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Cachexie mentionnée dans le diagnostic",
|
||||
"interpretation": "Présence du diagnostic de cachexie."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||||
"interpretation": "Anémie contribuant à la faiblesse et à la fatigue associées à la cachexie."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être liée à la cachexie et/ou à une infection."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Fièvre",
|
||||
"interpretation": "Signe d'inflammation ou d'infection pouvant aggraver la cachexie."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 3,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 4,
|
||||
"source_excerpt": "...t poursuivre le ven aza, et contrôler au mieux la maladie\nen cas de défaillance vitale, au vu de la cachexie, le transfert en réa est à discuter avec la réa (je\nserai réservé sur le plan hémato)\nj'ai revu à l..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Perte de poids +",
|
||||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "R63.4",
|
||||
"justification": "Perte de poids anormale, compatible avec le contexte clinique de dénutrition et de comorbidités.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids, dans ce contexte clinique, est un symptôme significatif associé à une dénutrition sévère, une infection (sepsis), une anémie et une thrombopénie. Elle reflète une détérioration de l'état nutritionnel et général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.4 (Perte de poids anormale), F50.0 (Anorexie mentale), E66.0 (Obésité due à un excès calorique), E66.93 (Surpoids de l'adulte ou de l'enfant)\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 est le code le plus approprié car il décrit directement la perte de poids anormale. F50.0 (Anorexie mentale) est exclu car il implique une perte de poids *intentionnelle* induite par le patient, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Les codes E66.x concernent le surpoids et l'obésité, qui sont contraires à la situation clinique (IMC de 20.0).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La perte de poids, associée à la dénutrition et aux complications, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 733,
|
||||
"code": "R63.4",
|
||||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 295,
|
||||
"code": "F50.0",
|
||||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 247,
|
||||
"code": "E66.03",
|
||||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 247,
|
||||
"code": "E66.0",
|
||||
"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 247,
|
||||
"code": "E66.07",
|
||||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 247,
|
||||
"code": "E66.05",
|
||||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 248,
|
||||
"code": "E66.93",
|
||||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 247,
|
||||
"code": "E66.06",
|
||||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 295,
|
||||
"code": "F50",
|
||||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 247,
|
||||
"code": "E66.15",
|
||||
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "IMC 20.0",
|
||||
"interpretation": "Indique une maigreur et un risque de dénutrition."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||||
"interpretation": "Anémie contribuant à la perte de poids et à la faiblesse."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être liée à la dénutrition et à l'infection."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Perte de poids +",
|
||||
"interpretation": "Symptôme principal rapporté dans le diagnostic."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 2,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 6,
|
||||
"source_excerpt": "...he => pose vvp => bonne tolérance\n14:53\nSuivi nutritionnel :\nFatigue majeure\nInappétence importante\nPerte de poids ++\n11/01/2023\nNote Diététicienne Fabien PIQUEMAL Autonomie --\n15:22\nConseils nutritionnels redonnés...."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Thrombopénie",
|
||||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "D69.6",
|
||||
"justification": "Thrombopénie non précisée, compatible avec la biologie du patient et le contexte clinique, et justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce cas, la thrombopénie est sévère (plaquettes à 10 et 20 G/L) et s'inscrit dans un contexte de dénutrition, de sepsis, d'anémie, de cachexie et de perte de poids chez un patient âgé.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.3, D69.6, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) est exclu car il n'y a pas d'éléments suggérant une cause auto-immune. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est exclu car il n'y a pas d'éléments cliniques évocateurs. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est exclu car il n'y a pas d'antécédents de thrombose veineuse profonde. O14.2 (HELLP syndrome) est exclu car il s'agit d'un patient de sexe masculin. D68.1 (Carence héréditaire en facteur XI) et D57/D57.8 (Affections à hématies falciformes) sont exclus car il n'y a pas d'éléments suggérant ces diagnostics. D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est exclu car il s'agit d'une thrombopénie (diminution des plaquettes) et non d'une thrombocytémie (augmentation des plaquettes). D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il décrit la condition présente sans nécessiter de spécification supplémentaire, étant donné l'absence d'informations permettant de préciser l'étiologie de la thrombopénie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie sévère contribue à la complexité du tableau clinique et justifie son codage en tant que DAS, en complément du DP (D64.9 Anémie).",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 219,
|
||||
"code": "D69.6",
|
||||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 219,
|
||||
"code": "D69.3",
|
||||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 544,
|
||||
"code": "M31.1",
|
||||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 427,
|
||||
"code": "I87.0",
|
||||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 614,
|
||||
"code": "O14.2",
|
||||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 217,
|
||||
"code": "D68.1",
|
||||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 45,
|
||||
"code": "G08",
|
||||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 40,
|
||||
"code": "D57",
|
||||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 213,
|
||||
"code": "D57.8",
|
||||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 206,
|
||||
"code": "D47.3",
|
||||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Plaquettes à 10 et 20 G/L",
|
||||
"interpretation": "Démonstration d'une thrombopénie sévère."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Fièvre",
|
||||
"interpretation": "La thrombopénie peut être associée à une infection et contribuer à la sévérité du tableau clinique."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||||
"interpretation": "L'âge avancé du patient augmente la vulnérabilité et la complexité de la prise en charge."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "llm_das",
|
||||
"source_page": 5,
|
||||
"source_excerpt": "..., patient très perturbé, présence de son épouse : dr Capdupuy\ninformé, est venu les voir\n23/06/2023 Thrombopénie: Plaquettes à 10 000 au dernier bilan -> 1 MCP administré -> Bonne tolérance\nNote IDE Romane ESTEIN..."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. La confiance est faible car il est impossible de fournir un code correct avec les informations disponibles.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM) abdominale. Les sources CCAM proposées concernent des échographies abdominales.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes proposés sont tous relatifs à des échographies abdominales (ZCQM001, ZCQM002, ZCQM005, ZCQM010, ZCQM011). Les codes QBFA011 et QBFA013 concernent des actes chirurgicaux.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes CCAM fournis ne peut être utilisé pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à la nomenclature complète du CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "7.1",
|
||||
"valeur_num": 7.1,
|
||||
"anomalie": true,
|
||||
"quality": "ok"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "20",
|
||||
"valeur_num": 20.0,
|
||||
"anomalie": true,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 5,
|
||||
"source_excerpt": "...perturbé, présence de son épouse : dr Capdupuy\ninformé, est venu les voir\n23/06/2023 Thrombopénie: Plaquettes à 10 000 au dernier bilan -> 1 MCP administré -> Bonne tolérance\nNote IDE Romane ESTEINOU\n10:23 imm..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "10",
|
||||
"valeur_num": 10.0,
|
||||
"anomalie": true,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 5,
|
||||
"source_excerpt": "...perturbé, présence de son épouse : dr Capdupuy\ninformé, est venu les voir\n23/06/2023 Thrombopénie: Plaquettes à 10 000 au dernier bilan -> 1 MCP administré -> Bonne tolérance\nNote IDE Romane ESTEINOU\n10:23 imm..."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"biologie_discarded": [],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
{
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"texte": "Fièvre",
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"source_page": 2,
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"source_excerpt": "...ls en sang et plaquettes\nNTBR\n16/06/2023 Asthénie ++, PS à 3.\nNote d'évolution DR. Anne BANOS\n12:42 Fièvre contrôlée par doliprane en systématique.\nPatient: LEGER LEGER YVES - Date de naissance: 15/12/1946..."
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"alertes_codage": [
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"DAS 'Fièvre' (R50.8) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis A41.9",
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"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
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"CMA niveau 3 : 'Dénutrition' (E43) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 3 : 'Cachexie' (R64) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 2 : 'Perte de poids +' (R63.4) — sévérité non_evalue",
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"QC: DAS E43 confiance high→medium — Le code E43 (Dénutrition) est trop général. L'IMC de 20 est limite pour définir une dénutrition sévère. Il faudrait chercher un code plus précis comme E46 (Malnutrition protéino-énergétique) si la dénutrition est clairement établie, ou un code de R63.8 (autres troubles de l'alimentation et de la nutrition) si le diagnostic est moins certain. Le dossier ne fournit pas suffisamment d'informations pour justifier E43. Il faudrait évaluer l'apport nutritionnel, l'état des réserves, etc.",
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"QC: DAS A41.9 confiance high→medium — Le code A41.9 (Sepsis non précisé) est problématique. La fièvre et les anomalies biologiques (thrombopénie, anémie) peuvent être compatibles avec une sepsis, mais il n'y a pas de preuve définitive. Il faudrait rechercher la source de l'infection et identifier l'agent pathogène pour un codage plus précis. Sans cela, ce code est prématuré et pourrait être inapproprié. Il est possible qu'il s'agisse d'une réaction inflammatoire secondaire à une autre condition.",
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"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — Le code D64.9 (Anémie non précisée) est redondant. L'anémie est déjà implicite dans les valeurs d'hémoglobine basses et est probablement liée à la dénutrition ou à une autre condition sous-jacente. Si D64.9 est déjà codé comme DP, il n'est pas nécessaire de le coder comme DAS. Cela crée une redondance et gonfle artificiellement le poids du dossier.",
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"QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — Le code D64.9 (Anémie non précisée) est redondant. L'anémie est déjà implicite dans les valeurs d'hémoglobine basses et est probablement liée à la dénutrition ou à une autre condition sous-jacente. Si D64.9 est déjà codé comme DP, il n'est pas nécessaire de le coder comme DAS. Cela crée une redondance et gonfle artificiellement le poids du dossier.",
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"QC: DAS R64 confiance high→medium — Le code R64 (Cachexie) est potentiellement justifié, mais nécessite une évaluation plus approfondie. La cachexie est un syndrome complexe. Le dossier ne fournit pas suffisamment d'informations pour confirmer le diagnostic. Il faudrait évaluer la perte de poids involontaire, la perte de masse musculaire, et l'appétit du patient. Si la cachexie est confirmée, le code est approprié. Sinon, un code plus spécifique pour la perte de poids (R63.1) pourrait être plus pertinent.",
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"QC: DAS R63.4 confiance high→medium — Le code R63.4 (Perte de poids +) est redondant avec l'IMC de 20 et potentiellement avec le code R64 (Cachexie) si ce dernier est justifié. Il est préférable de se baser sur l'IMC et d'évaluer la cachexie si elle est présente.",
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"QC: Le dossier manque d'informations détaillées sur l'apport nutritionnel et l'état des réserves du patient, ce qui rend difficile la justification précise des codes liés à la dénutrition et à la cachexie.",
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"QC: La présence de fièvre et d'anomalies biologiques ne suffit pas à confirmer un diagnostic de sepsis. Une investigation plus approfondie est nécessaire.",
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"QC: Éviter la redondance des codes en tenant compte des informations déjà présentes dans le dossier.",
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"QC: L'IMC de 20 est limite pour définir une dénutrition sévère. Une évaluation plus précise de l'état nutritionnel est nécessaire.",
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"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D64.9 (Anémie) promu en DP",
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"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
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"DECISION: diagnostic_principal D64.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "16",
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"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
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"type_ghm": "K",
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"severite": 3,
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"ghm_approx": "16K??3",
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"alertes": []
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