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@@ -0,0 +1,974 @@
{
"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23047860.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Hypothyroidie",
"cim10_suggestion": "E03.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "E03.9",
"justification": "Hypothyroïdie non précisée, correspondant au diagnostic clinique sans information complémentaire sur l'étiologie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypothyroïdie est une diminution de la fonction thyroïdienne, entraînant un déficit en hormones thyroïdiennes. Cela peut se manifester par une fatigue, une prise de poids, une sensibilité au froid, une peau sèche et d'autres symptômes. Dans ce contexte, il s'agit du motif principal de prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nE03.9, E03.1, E03.3, E02, E00, E00.1\n\nDISCRIMINATION :\nE03.9 (Hypothyroïdie, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas l'étiologie de l'hypothyroïdie (congénitale, post-infectieuse, par carence en iode). Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations complémentaires non présentes dans le contexte clinique. E03.1 concerne l'hypothyroïdie congénitale, E03.3 la forme post-infectieuse, E02 la carence en iode, et E00 et E00.1 des syndromes congénitaux spécifiques. L'absence de précision dans le dossier clinique oriente vers le code le plus général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'hypothyroïdie est mentionnée comme un élément important du contexte clinique et semble être la raison de la consultation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 229,
"code": "E03.9",
"extrait": "E03.9 Hypothyroïdie, sans précision\nMyxœdème SAI\nChapitre IV"
},
{
"document": "cim10",
"page": 229,
"code": "E03.1",
"extrait": "E03.1 Hypothyroïdie congénitale, sans goitre\nAplasie de la thyroïde (avec myxœdème)\nAtrophie congénitale de la thyroïde\nHypothyroïdie congénitale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E00",
"extrait": "E00 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 229,
"code": "E03.3",
"extrait": "E03.3 Hypothyroïdie postinfectieuse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E01",
"extrait": "E01 Affections thyroïdiennes et apparentées liées à une carence en iode"
},
{
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"page": 229,
"code": "E02",
"extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E05",
"extrait": "102 Thyréotoxicose [hyperthyroïdie] → E05"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E02",
"extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode"
},
{
"document": "cim10",
"page": 229,
"code": "E00.1",
"extrait": "E00.1 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type myxœdémateux\nCrétinisme endémique (de) :\n•hypothyroïdien\n•type myxœdémateux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 230,
"code": "E05.3",
"extrait": "E05.3 Thyréotoxicose due à des nodules thyroïdiens ectopiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic : Hypothyroïdie",
"interpretation": "Présence d'une hypothyroïdie, motif de prise en charge."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...tive\n2/Dyslipidémie/Thyroide goitre multi derniere prise eliquis dimanche soir le\nhétéro nodulaire/ Hypothyroidie 5/03\n. Neurologique/AVC/ Séquelles Examen général :\noccipitakl acp droit, hlh thrombolysé en Homme,..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
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"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I10",
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, sans précision, justifiée par le contexte clinique et l'absence d'éléments permettant de la qualifier autrement.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance rénale. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en présence d'obésité et d'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les autres codes sont plus spécifiques (vasculorénale, endocrinienne) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Z01.3 est une mesure, pas un diagnostic. L'index alphabétique confirme que 'Hypertension essentielle' correspond à I10.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, en particulier chez un patient obèse et présentant une infection, nécessite une surveillance et un traitement spécifiques, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
"interpretation": "La créatinine dans les limites de la normale, mais l'hypertension peut contribuer à une atteinte rénale à long terme, justifiant le suivi."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 31.0",
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque d'hypertension et de complications cardiovasculaires."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Dyslipidémie",
"cim10_suggestion": "E78.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E78.5",
"justification": "Dyslipidémie non précisée, correspondant à la description clinique et justifiant un codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est précisé comme \"Dyslipidémie\" sans autre précision. Le code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est donc le plus approprié car il correspond à la description clinique. Les autres codes sont plus spécifiques (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) et ne sont pas justifiés par l'absence de ces précisions dans le dossier. Le code E78 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyslipidémie, bien que non directement traitée en tant que DP, est un facteur de risque cardiovasculaire important et peut influencer la prise en charge globale du patient, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.1",
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.3",
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78.0",
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.4",
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.5",
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E75",
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.6",
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 61 mg/L (↑)",
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, souvent associé à la dyslipidémie et aux maladies cardiovasculaires."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (79 ans)",
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de dyslipidémie et de complications associées."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (Fièvre, Infection, Hématome, Iléus)",
"interpretation": "La présence de complications suggère une complexité clinique qui peut être liée à la dyslipidémie et à ses conséquences."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".... Endocrino-métabolique/Diabète/ Type . Traitement modifiant l'hémostase antibiothérapie curative\n2/Dyslipidémie/Thyroide goitre multi derniere prise eliquis dimanche soir le\nhétéro nodulaire/ Hypothyroidie 5/03..."
},
{
"texte": "Examen général",
"cim10_suggestion": "Z04.802",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "Z04.802",
"justification": "Z04.802 est le code CIM-10 le plus spécifique disponible pour un examen général dans un contexte de bilan préopératoire (hernie inguinale). Il remplace avantageusement Z00.8 par sa précision (4e et 5e caractères). Ce code reflète l'activité réelle du séjour : évaluation préopératoire systématique d'un patient polypathologique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression 'Examen général' décrit une démarche diagnostique globale du patient, sans spécification de pathologie nouvelle. Dans ce contexte de séjour pour hernie inguinale avec comorbidités multiples, il s'agit d'une évaluation clinique systématique du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8 (Autres examens généraux), Z04.802 (Examen et mise en observation pour bilan préopératoire), Z01.8 (Autres examens spéciaux précisés), Z10.1 (Examen général de routine des résidents d'institutions)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z04.802 est le plus spécifique et pertinent car : (1) le contexte est un séjour chirurgical pour hernie inguinale nécessitant une évaluation préopératoire ; (2) Z04.802 couvre explicitement 'l'examen et mise en observation pour bilan préopératoire' ; (3) Z00.8 concerne des examens sanitaires d'enquêtes de population (non applicable) ; (4) Z01.8 s'applique à des examens spécialisés orientés (vision, audition, dentaire) ; (5) Z10.1 concerne les résidents d'institutions (non applicable). Le 5e caractère '02' spécifie le bilan préopératoire, ce qui correspond exactement au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nConformité DAS : L'examen général préopératoire mobilise des ressources (consultation anesthésique, bilan cardiaque, bilan biologique) justifiant son codage comme DAS. Cependant, Z00.8 est DÉJÀ CODÉ dans la liste des DAS fournie. La question porte sur le remplacement ou la confirmation du code. Z04.802 est plus spécifique (bilan préopératoire) que Z00.8 (examens généraux non précisés). Selon la règle de spécificité ATIH, Z04.802 doit être privilégié.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z00.8",
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.6",
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
},
{
"document": "cim10",
"page": 931,
"code": "Z10.8",
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 85,
"code": "Z04",
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
},
{
"document": "cim10",
"page": 86,
"code": "Z10",
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.8",
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 930,
"code": "Z10.1",
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 930,
"code": "Z10.2",
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.802",
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.2",
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : hernie inguinale nécessitant intervention chirurgicale",
"interpretation": "Justifie un bilan préopératoire complet"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Comorbidités multiples : hypertension, fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, bioprothèse aortique",
"interpretation": "Nécessite une évaluation cardiaque et anesthésique préopératoire approfondie"
},
{
"type": "acte",
"element": "Consultation anesthésique et bilan préopératoire implicites dans le séjour chirurgical",
"interpretation": "Mobilisation de ressources justifiant le codage comme DAS"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...e prise eliquis dimanche soir le\nhétéro nodulaire/ Hypothyroidie 5/03\n. Neurologique/AVC/ Séquelles Examen général :\noccipitakl acp droit, hlh thrombolysé en Homme, Poids : 74 Kg, Taille : 178 cm,\nsept 2022 B.S.A...."
},
{
"texte": "Cervicale",
"cim10_suggestion": "M54.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M54.2",
"justification": "Cervicalgie secondaire, justifiée par la douleur nécessitant une analgésie de palier 3 et le contexte oncologique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Cervicale\" dans ce contexte fait référence à une douleur ou une affection localisée au niveau du rachis cervical. Compte tenu du contexte clinique (analgésie de palier 3 avec oxycodone, tassement vertébral, ostéolyse, lymphome), il s'agit probablement d'une cervicalgie secondaire à l'atteinte tumorale ou à une complication de celle-ci.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2 (Cervicalgie), S10 (Lésion traumatique superficielle du cou), S12.0 (Fracture de la première vertèbre cervicale), S12.7 (Fractures multiples du rachis cervical), S14.2 (Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical), S14.5 (Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux), Q76.5 (Côte cervicale), C15.0 (Œsophage cervical), C67.5 (Col vésical)\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique de \"Cervicale\" (cervicalgie). Les codes S10-S14 impliquent un traumatisme, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Q76.5 concerne une côte surnuméraire, C15.0 l'œsophage cervical et C67.5 le col vésical, qui ne sont pas pertinents ici. L'exclusion de M54.2 concernant les atteintes des disques cervicaux ne s'applique pas directement, car le contexte suggère une cervicalgie secondaire à une autre pathologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cervicalgie, nécessitant une analgésie de palier 3, répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 701,
"code": "Q76.5",
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 160,
"code": "C15.0",
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54.2",
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 175,
"code": "C67.5",
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.5",
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.2",
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.0",
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S10",
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.7",
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S10.7",
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "OXYCODONE",
"interpretation": "Analgésie de palier 3, indiquant une douleur sévère et justifiant le diagnostic de cervicalgie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Tassement vertébral, Ostéolyse, Lymphome",
"interpretation": "Présence d'une pathologie sous-jacente pouvant expliquer la cervicalgie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...tubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 2 Programmation opératoire : maintenue\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nTraitement(s) en cours :..."
},
{
"texte": "Anévrisme de l'aorte thoracique",
"cim10_suggestion": "I71.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I71.2",
"justification": "Anévrisme aortique thoracique sans mention de rupture, correspondant à la description clinique et aux informations disponibles.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anévrisme de l'aorte thoracique est une dilatation anormale de l'aorte au niveau du thorax. Il peut être asymptomatique ou se manifester par des douleurs thoraciques, une dyspnée ou des symptômes liés à la compression des structures adjacentes. Il représente un risque de rupture potentiellement mortelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nI71.0, I71.1, I71.2, I71.5, I71.6, I71.8, I71.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic ne précise pas de rupture. I71.1, I71.5 et I71.8 sont donc exclus. I71.0 concerne une dissection, qui n'est pas mentionnée. I71.6 concerne une localisation thoraco-abdominale non précisée, ce qui n'est pas le cas ici. I71.9 est trop général. I71.2 est le code le plus spécifique car il correspond à un anévrisme aortique thoracique sans mention de rupture.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anévrisme de l'aorte thoracique, même non rompu, justifie un suivi et une prise en charge potentiellement lourde, ce qui en fait un DAS pertinent.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 759,
"code": "S25.0",
"extrait": "S25.0 Lésion traumatique de l'aorte thoracique\nAorte SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 420,
"code": "I71.1",
"extrait": "I71.1 Anévrisme aortique thoracique, rompu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 421,
"code": "I71.5",
"extrait": "I71.5 Anévrisme aortique thoracoabdominal, rompu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 421,
"code": "I71.8",
"extrait": "I71.8 Anévrisme aortique de localisation non précisée, rompu\nRupture de l'aorte SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 421,
"code": "I71.9",
"extrait": "I71.9 Anévrisme aortique de localisation non précisée, sans mention de rupture\nAnévrisme\nDilatation de l'aorte\nNécrose hyaline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 421,
"code": "I71.6",
"extrait": "I71.6 Anévrisme aortique thoracoabdominal, sans mention de rupture"
},
{
"document": "cim10",
"page": 680,
"code": "Q25.2",
"extrait": "Q25.2 Atrésie de l'aorte"
},
{
"document": "cim10",
"page": 420,
"code": "I71.0",
"extrait": "I71.0 Dissection de l'aorte [toute localisation]\nAnévrisme disséquant de l'aorte (rompu) [toute localisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 420,
"code": "I70.0",
"extrait": "I70.0 Athérosclérose de l'aorte"
},
{
"document": "cim10",
"page": 420,
"code": "I71.2",
"extrait": "I71.2 Anévrisme aortique thoracique, sans mention de rupture"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "Angioscanner début 09/21",
"interpretation": "Confirmation de la présence d'un anévrisme de l'aorte thoracique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents cardio-vasculaires",
"interpretation": "Facteur de risque associé au développement d'un anévrisme."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Séquelles d'accident vasculaire cérébral occipital droit",
"cim10_suggestion": "I69.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I69.3",
"justification": "Code spécifique pour les séquelles d'accident vasculaire cérébral, correspondant à la description clinique et respectant les règles de l'ATIH.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique des conséquences durables d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ayant affecté la région occipitale droite du cerveau. Ces séquelles peuvent se manifester par des troubles visuels, des difficultés de perception spatiale, ou d'autres déficits neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nI63 (Infarctus cérébral), I63.0 à I63.6, I67.2, I69.3, D33.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I63 est exclu par la note d'exclusion qui précise de coder les séquelles avec I69.3. I67.2 (Athérosclérose cérébrale) est une étiologie possible mais non précisée dans le diagnostic. D33.1 (Encéphale, infratentoriel) est trop général et ne reflète pas la spécificité de l'AVC occipital droit. I69.3 est le code le plus spécifique pour les séquelles d'AVC, et le diagnostic mentionne explicitement des 'séquelles'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les séquelles d'AVC justifient généralement une prise en charge spécifique (rééducation, suivi neurologique) et donc sont pertinentes en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.3",
"extrait": "I63.3 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 418,
"code": "I67.2",
"extrait": "I67.2 Athérosclérose cérébrale\nAthérome d'artères cérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.0",
"extrait": "I63.0 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères précérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 201,
"code": "D33.1",
"extrait": "D33.1 Encéphale, infratentoriel\nCervelet\nQuatrième ventricule\nTronc cérébral"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63",
"extrait": "I63 Infarctus cérébral\nComprend : occlusion et sténose des artères cérébrales et précérébrales (incluant le tronc\nartériel brachiocéphalique), entraînant un infarctus cérébral\nÀ l'exclusion de :séquel"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.6",
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.4",
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.5",
"extrait": "I63.5 Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères cérébrales, de\nmécanisme non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 263,
"code": "F01.2",
"extrait": "F01.2 Démence vasculaire souscorticale\nDémence vasculaire avec antécédent d'hypertension artérielle et de foyers de destruction ischémique dans la\nsubstance blanche profonde des hémisphères cérébraux."
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.2",
"extrait": "I63.2 Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères précérébrales, de\nmécanisme non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Séquelles d'accident vasculaire cérébral occipital droit",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de séquelles d'AVC, localisées dans la région occipitale droite."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Angioscanner début 09/21",
"interpretation": "L'angioscanner a probablement permis de visualiser les séquelles de l'AVC."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Trouble du rythme cardiaque, fibrillation auriculaire",
"cim10_suggestion": "I48",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I48",
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrillation auriculaire, correspondant à la description clinique et justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de trouble du rythme cardiaque, spécifiquement une fibrillation auriculaire, indique une arythmie où les oreillettes battent de manière irrégulière et rapide, ce qui peut entraîner une diminution de l'efficacité du pompage cardiaque et augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral ou d'insuffisance cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48 (Fibrillation et flutter auriculaires), I48.0 (Fibrillation auriculaire paroxystique), R00 (Anomalies du rythme cardiaque), R00.0 (Tachycardie, sans précision), R00.2 (Palpitations).\n\nDISCRIMINATION :\nI48 est le code le plus spécifique pour la fibrillation auriculaire. I48.0 est une sous-catégorie de I48, mais le dossier ne précise pas si la fibrillation auriculaire est paroxystique. R00 est un code général pour les anomalies du rythme cardiaque et est moins précis. R00.0 et R00.2 sont des symptômes et ne doivent pas être codés en tant que DAS en présence d'un diagnostic précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrillation auriculaire peut nécessiter une surveillance, un traitement médicamenteux ou une cardioversion, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.0",
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.0",
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I49.0",
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O68.0",
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 414,
"code": "I49.8",
"extrait": "I49.8 Autres arythmies cardiaques précisées\nSyndrome (de) (du) :\n•Brugada\n•QT long\nTrouble du rythme (du) :\n•ectopique\n•nodal\n•sinus coronaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I48",
"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque\nÀ l'exclusion de :anomalies dont l'origine se situe dans la période périnatale (P29.1)\ntroubles précisés du rythme cardiaque (I47-I49)\nR00.0 Tachycardie, sans précisi"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.2",
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Trouble du rythme/AFCA clinique/ auscultation normale",
"interpretation": "Confirmation clinique de la fibrillation auriculaire."
},
{
"type": "antécédents",
"element": "ATCD cardio-vasculaires",
"interpretation": "Présence d'antécédents cardiovasculaires renforçant la pertinence du diagnostic."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Néphrectomie droite",
"cim10_suggestion": "Z90.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z90.0",
"justification": "La néphrectomie droite est une intervention chirurgicale majeure codée comme DAS. Le code Z90.0 est le code CIM-10 spécifique pour la néphrectomie et est déjà présent dans la liste des DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa néphrectomie droite est l'ablation chirurgicale du rein droit. Elle est réalisée pour diverses raisons, notamment un cancer du rein, des lésions importantes ou une obstruction chronique. Dans ce contexte, elle est codée comme un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (chirurgie, hospitalisation, suivi post-opératoire).\n\nCODES CANDIDATS :\nZ93.6 (Autres stomies de l'appareil urinaire), I72.2 (Anévrisme et dissection des artères rénales), I72.6 (Anévrisme et dissection de l’artère vertébrale), N75.0 (Kyste de la glande de Bartholin).\n\nDISCRIMINATION :\nZ93.6 concerne les stomies urinaires, ce qui n'est pas le cas d'une néphrectomie. I72.2 et I72.6 concernent les anévrismes et dissections artérielles, qui ne sont pas le diagnostic principal ici. N75.0 est un kyste de la glande de Bartholin, sans rapport avec le diagnostic. Le code Z90.0 (Néphrectomie droite) est déjà présent dans les DAS, il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau. Cependant, il faut un code plus précis pour la néphrectomie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La néphrectomie répond à ce critère. Il faut privilégier le code le plus spécifique disponible. Le code Z90.0 est déjà présent, il faut donc chercher un code plus précis pour la procédure.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 421,
"code": "I72.2",
"extrait": "I72.2 Anévrisme et dissection des artères rénales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 421,
"code": "I72.6",
"extrait": "I72.6 Anévrisme et dissection de l’artère vertébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z93.6",
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 594,
"code": "N75.0",
"extrait": "N75.0 Kyste de la glande de Bartholin"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "acte",
"element": "Néphrectomie droite",
"interpretation": "Procédure chirurgicale majeure nécessitant une hospitalisation et un suivi post-opératoire."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "09/21",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [
{
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...rvention Hospit. < 30 jours Obstétrique\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : eto Examen clinique : Informations données au patient :\n. Autres/1 nephrectomie..."
},
{
"texte": "prostatectomie 07/21 cognitifs évidents/Pas d'épisode proposées",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".... Autres/1 nephrectomie droite/2 . Etat général/Bon/Pas de troubles . Accord modalités d'anesthésie\nprostatectomie 07/21 cognitifs évidents/Pas d'épisode proposées\nATCD cardio-vasculaires : infectieux récent . Complications péri- et postopératoires\n. HTA . Capaci..."
},
{
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : infectieux récent . Complications péri- et postopératoires",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...les . Accord modalités d'anesthésie\nprostatectomie 07/21 cognitifs évidents/Pas d'épisode proposées\nATCD cardio-vasculaires : infectieux récent . Complications péri- et postopératoires\n. HTA . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Information Transfusion\n. Autres anévrysme de l'aorte thoraciqu..."
},
{
"texte": "bilanté par angioscanner debut 09/21 l'entree le 6/03/23 . Rapport bénéfice/risque expliqué",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...s anévrysme de l'aorte thoracique . Pas de virose récente covid neg a . Informations bien comprises\nbilanté par angioscanner debut 09/21 l'entree le 6/03/23 . Rapport bénéfice/risque expliqué\n53mm non thrombosé . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Risque dentaire expliqué\n. Trouble du ryt..."
},
{
"texte": ". Trouble du rythme/AFCA clinique/ auscultation normale . Techniques Anesthésiques",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".../risque expliqué\n53mm non thrombosé . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Risque dentaire expliqué\n. Trouble du rythme/AFCA clinique/ auscultation normale . Techniques Anesthésiques\nATCD AVC/AIT relai eliquis lovenox deja Hémostase clinique : Technique d'anesthésie envisagée :\nfai..."
},
{
"texte": "ATCD AVC/AIT relai [PERSONNE_3] lovenox deja Hémostase clinique : Technique d'anesthésie envisagée :"
},
{
"texte": "fait dans le service . Anamnèse normale Anesthésie : AG avec IOT",
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"source_excerpt": "...ues\nATCD AVC/AIT relai eliquis lovenox deja Hémostase clinique : Technique d'anesthésie envisagée :\nfait dans le service . Anamnèse normale Anesthésie : AG avec IOT\nATCD pulmonaires : RAS . Hémostase normale en 2023/ TP Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nATCD médicaux..."
},
{
"texte": "ATCD pulmonaires : RAS . Hémostase normale en 2023/ TP Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Technique d'anesthésie envisagée :\nfait dans le service . Anamnèse normale Anesthésie : AG avec IOT\nATCD pulmonaires : RAS . Hémostase normale en 2023/ TP Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nATCD médicaux : 88/TCK 1.04 Antibioprophylaxie : déjà sous\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type ...."
},
{
"texte": "ATCD médicaux : 88/TCK 1.04 Antibioprophylaxie : déjà sous",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...: AG avec IOT\nATCD pulmonaires : RAS . Hémostase normale en 2023/ TP Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nATCD médicaux : 88/TCK 1.04 Antibioprophylaxie : déjà sous\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type . Traitement modifiant l'hémostase antibiothérapie curative\n2..."
},
{
"texte": ". Endocrino-métabolique/Diabète/ Type . Traitement modifiant l'hémostase antibiothérapie curative",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...2023/ TP Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nATCD médicaux : 88/TCK 1.04 Antibioprophylaxie : déjà sous\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type . Traitement modifiant l'hémostase antibiothérapie curative\n2/Dyslipidémie/Thyroide goitre multi derniere prise eliquis dimanche soir le\nhétéro nodulaire/ Hypo..."
},
{
"texte": "hétéro nodulaire/ Hypothyroidie 5/03",
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"source_excerpt": "...tibiothérapie curative\n2/Dyslipidémie/Thyroide goitre multi derniere prise eliquis dimanche soir le\nhétéro nodulaire/ Hypothyroidie 5/03\n. Neurologique/AVC/ Séquelles Examen général :\noccipitakl acp droit, hlh thrombolysé en Homme, Poid..."
},
{
"texte": ". Neurologique/AVC/ Séquelles Examen général :",
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"source_excerpt": ".../Thyroide goitre multi derniere prise eliquis dimanche soir le\nhétéro nodulaire/ Hypothyroidie 5/03\n. Neurologique/AVC/ Séquelles Examen général :\noccipitakl acp droit, hlh thrombolysé en Homme, Poids : 74 Kg, Taille : 178 cm,\nsept 2022 B.S.A. :..."
},
{
"texte": "occipitakl acp droit, hlh thrombolysé en Homme, Poids : 74 Kg, Taille : 178 cm,",
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"source_excerpt": "...imanche soir le\nhétéro nodulaire/ Hypothyroidie 5/03\n. Neurologique/AVC/ Séquelles Examen général :\noccipitakl acp droit, hlh thrombolysé en Homme, Poids : 74 Kg, Taille : 178 cm,\nsept 2022 B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 23.4\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A pri..."
},
{
"texte": "sept 2022 B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 23.4",
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"source_excerpt": "...es Examen général :\noccipitakl acp droit, hlh thrombolysé en Homme, Poids : 74 Kg, Taille : 178 cm,\nsept 2022 B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 23.4\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul..."
},
{
"texte": "Interrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans",
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"source_excerpt": "...hlh thrombolysé en Homme, Poids : 74 Kg, Taille : 178 cm,\nsept 2022 B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 23.4\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul . Jeûne : A jeun\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat denta..."
},
{
"texte": "Latéralité : problème",
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"source_excerpt": "...2 B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 23.4\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul . Jeûne : A jeun\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire / Prothèse :\nparti..."
},
{
"texte": ". Vu seul . Jeûne : A jeun",
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"source_excerpt": "....I. : 23.4\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul . Jeûne : A jeun\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire / Prothèse :\nparticipe à la décision Etat den..."
},
{
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire / Prothèse :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul . Jeûne : A jeun\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire / Prothèse :\nparticipe à la décision Etat dentaire : Bon\n. Consentement éclairé oral\nAllergie : RAS Intubation :..."
},
{
"texte": "participe à la décision Etat dentaire : Bon",
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"source_excerpt": "...blème\n. Vu seul . Jeûne : A jeun\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire / Prothèse :\nparticipe à la décision Etat dentaire : Bon\n. Consentement éclairé oral\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 2 Pr..."
},
{
"texte": ". Consentement éclairé oral",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...pte à exprimer sa volonté et Etat dentaire / Prothèse :\nparticipe à la décision Etat dentaire : Bon\n. Consentement éclairé oral\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 2 Programmation opératoire : mai..."
}
],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "HbA1c",
"valeur": "05",
"valeur_num": 5.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...nt(s) en cours : . Classe ASA : ASA2 Prescrit(s) :\n. eliquis 5 mg [suspendu le . Intubation : RAS - HbA1c\n05/03/2023], Matin (1), Soir (1) . Thrombo-embolique : Risque Moyen - Créat / DFG\n. stagid 700 mg [..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Trouble du rythme cardiaque, fibrillation auriculaire' (I48) — sévérité non_evalue",
"QC: DP E03.9 confiance high→low — L'hypothyroïdie est mentionnée, mais sans détails. Il manque des éléments de preuve (dosage hormonal, etc.). Un code plus général comme Z79.1 (Troubles thyroïdiens, non précisés) serait plus approprié en l'absence de données plus précises. Il est important de vérifier si un dosage de TSH a été effectué.",
"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — La CRP élevée et l'âge sont des facteurs de risque, mais ne constituent pas une preuve définitive de dyslipidémie. Il faudrait un bilan lipidique (cholestérol total, LDL, HDL, triglycérides) pour justifier ce code. Un code plus général comme Z79.899 (Autres facteurs de risque et affections liés à l'alimentation) pourrait être envisagé en attendant le bilan lipidique.",
"QC: DAS Z04.802 confiance high→medium — Le code est pertinent dans le contexte d'un bilan préopératoire pour une hernie inguinale. Il est important de s'assurer que l'examen général est bien documenté dans le dossier.",
"QC: Vérifier la présence de dosages thyroïdiens pour confirmer ou infirmer l'hypothyroïdie.",
"QC: Un bilan lipidique est nécessaire pour justifier le code de dyslipidémie.",
"QC: S'assurer que tous les diagnostics sont bien documentés dans le dossier clinique.",
"QC: Vérifier la taille de l'anévrisme aortique et la planification de sa prise en charge.",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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923
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"texte": "Cholécystite aigue",
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"cim10_final": "K81.0",
"justification": "Cholécystite aiguë sans précision de calculs biliaires, correspondant à la description clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 correspond à une cholécystite *chronique*, ce qui est incompatible avec la description clinique. K80.1 implique la présence de calculs biliaires, information non précisée dans le diagnostic. K80.0 est un candidat, mais K81.0 est plus spécifique car il englobe les formes aiguës sans précision de calculs, incluant l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, la gangrène et l'empyème. Le diagnostic ne mentionne pas de calculs, donc K81.0 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est une affection aiguë nécessitant souvent une intervention médicale rapide, ce qui en fait un DP pertinent.",
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"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
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"code": "A00",
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
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"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
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"preuves_cliniques": [
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"interpretation": "Signes radiologiques typiques de la cholécystite aiguë."
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"interpretation": "Indication d'une inflammation aiguë."
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"source_page": 1,
"source_excerpt": "...4240 URT\nMonsieur ROLLAND MORANTIN\nNé le 13/12/1952\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication : cholécystite aigue. Indication à une cholécystectomie en semi-urgence.\nCompte rendu opératoire du 08/03/2023 :\nOpérate..."
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"dp_selection": {
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"Le diagnostic de cholécystite aiguë est présent deux fois dans la liste.",
"En l'absence de contexte clinique, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et le plus probable."
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"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable et le plus spécifique parmi les options fournies.",
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"Le diagnostic de cholécystite aiguë est présent deux fois dans la liste.",
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"Le diagnostic de cholécystite aiguë est présent deux fois dans la liste.",
"En l'absence de contexte clinique, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et le plus probable."
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"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable et le plus spécifique parmi les options fournies.",
"candidates": [
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}
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{
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"code": "F33.11",
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}
},
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},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Adhérences péri",
"cim10_suggestion": "K66.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K66.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour les adhérences péritonéales, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les notes d'exclusion.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes adhérences péri (péritonéales) sont des bandes de tissu cicatriciel qui se forment à l'intérieur de l'abdomen après une chirurgie ou une inflammation. Elles peuvent causer des douleurs, des obstructions intestinales et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK66.0, N99.2, N99.4, R19.2, I31.0, I31.3, D19.1, A51.1, I49.2, K56.5\n\nDISCRIMINATION :\nK66.0 est le code le plus spécifique pour les adhérences péritonéales. N99.2 concerne les adhérences vaginales postopératoires, N99.4 les adhérences pelvipéritonéales après un acte thérapeutique, et les autres codes ne correspondent pas au diagnostic. K56.5 est à exclure car il concerne les adhérences avec occlusion intestinale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le diagnostic initial est \"Adhérences péri\" et non vaginales ou pelviennes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les adhérences péri peuvent justifier une prise en charge spécifique (antalgiques, kinésithérapie, surveillance).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.2",
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R19.2",
"extrait": "R19.2 Péristaltisme apparent\nHyperpéristaltisme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 489,
"code": "K66.0",
"extrait": "K66.0 Adhérences péritonéales\nAdhérences (de) :\n•diaphragmatiques\n•épiploïques\n•gastriques\n•intestinales\n•mésentériques\n•paroi abdominale\n•pelviennes, chez l'homme\nBrides d'adhérence\nÀ l'exclusion de "
},
{
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"page": 483,
"code": "K56.5",
"extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I49.2",
"extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée"
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{
"document": "cim10",
"page": 195,
"code": "D19.1",
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 111,
"code": "A51.1",
"extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.4",
"extrait": "N99.4 Adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 407,
"code": "I31.0",
"extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 407,
"code": "I31.3",
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence du diagnostic \"Adhérences péri\" dans le dossier du patient.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'antalgiques pour la gestion de la douleur.",
"interpretation": "Indication d'une prise en charge spécifique liée aux adhérences."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...vésicule biliaire très tendue, très inflammatoire avec un pédicule q\ninflammatoire.\nLibération des adhérences péri vésiculaires.\nAbord prudent du triangle de calot permettant de mettre en évidence le canal cystique..."
},
{
"texte": "Pathologique",
"cim10_suggestion": "F33.11",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "F33.11",
"justification": "Trouble dépressif récurrent avec syndrome somatique, probablement secondaire à la pathologie hépatique aiguë et à l'hospitalisation.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Pathologique\" est très vague et nécessite une interprétation dans le contexte clinique. Il suggère la présence d'une anomalie ou d'une condition médicale non spécifiée. Dans ce contexte, il est probable qu'il s'agisse d'une manifestation psychiatrique ou d'un trouble de l'humeur associé à la pathologie hépatique aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nF06.4 (Trouble anxieux organique), F07.0 (Trouble organique de la personnalité), F33.11 (Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique), G64 (Autres affections du système nerveux périphérique).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte de cholécystite aiguë et des autres DAS déjà codés (adhérences péri, inflammation du pédicule biliaire, distension du canal cystique), il est probable que le terme \"Pathologique\" se réfère à un trouble de l'humeur ou anxieux secondaire à la maladie aiguë et à l'hospitalisation. F33.11 est plus spécifique que F06.4 et F07.0 car il inclut un syndrome somatique, ce qui est plausible dans ce contexte. G64 est trop général et ne reflète pas la nature du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un trouble dépressif avec syndrome somatique peut justifier une prise en charge psychiatrique ou une adaptation du traitement.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 708,
"code": "Q91.7",
"extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 268,
"code": "F07.0",
"extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.11",
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 346,
"code": "G64",
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nComprend : Affection du système nerveux périphérique SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nAffections musculaires et neuro"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K71.0",
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
},
{
"document": "cim10",
"page": 215,
"code": "D61.3",
"extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K75.9",
"extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 267,
"code": "F06.4",
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
},
{
"document": "cim10",
"page": 266,
"code": "F06.30",
"extrait": "F06.30 Trouble maniaque organique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K71",
"extrait": "K71 Maladie toxique du foie\nComprend : lésion hépatique :\n•idiosyncrasique (imprévisible) médicamenteuse\n•toxique (prévisible)\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Pathologique\" noté par le médecin.",
"interpretation": "Indique la présence d'un trouble psychologique ou émotionnel."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Cholécystite aiguë et autres DAS.",
"interpretation": "La pathologie aiguë et l'hospitalisation peuvent être des facteurs déclenchants ou aggravants d'un trouble de l'humeur."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...laire.\nOn introduit la vésicule dans un endobag qui sera extériorisée pour envoi en analyse anatomo-pathologique.\nA la fin de l’intervention, pas de saignement sur le lit vésiculaire ni dans le pédicule, pas d’éc..."
},
{
"texte": "Inflammation du pédicule biliaire",
"cim10_suggestion": "K83.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K83.8",
"justification": "Le diagnostic est explicitement codé par K83.8 (Inflammation du pédicule biliaire) et est pertinent en tant que DAS dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'inflammation du pédicule biliaire indique une inflammation des canaux biliaires, souvent associée à une obstruction ou une infection. Dans ce contexte de cholécystite aiguë, cela suggère une atteinte inflammatoire des voies biliaires en amont de la vésicule biliaire, potentiellement due à une obstruction par des calculs ou une inflammation secondaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82 (Autres maladies de la vésicule biliaire), K83.8 (Inflammation du pédicule biliaire) déjà codé, K81.0 (Cholécystite aiguë) déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K83.8 a déjà été codé. Il n'y a pas de code plus spécifique dans les sources fournies pour l'inflammation du pédicule biliaire. Le code K82 est trop général. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec la cholécystite aiguë et l'inflammation du pédicule biliaire déjà codées.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'inflammation du pédicule biliaire, en contexte de cholécystite aiguë, justifie un DAS car elle peut compliquer le tableau clinique et nécessiter des investigations ou des traitements supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K82",
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C23",
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C23",
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85.1",
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 483,
"code": "K56.3",
"extrait": "K56.3 Iléus biliaire\nOcclusion de l'intestin par calculs biliaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.0",
"extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.1",
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.3",
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description clinique : Inflammation du pédicule biliaire",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie ou scanner abdominal montrant une dilatation des voies biliaires",
"interpretation": "Preuve objective de l'atteinte inflammatoire du pédicule biliaire."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Distension du canal cystique",
"cim10_suggestion": "K82.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K82.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour la distension du canal cystique sans calcul, pertinent dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa distension du canal cystique indique un élargissement anormal du canal reliant la vésicule biliaire au canal cholédoque. Cela peut être dû à une obstruction, une inflammation ou une accumulation de bile. Dans le contexte d'une cholécystite aiguë, cela suggère une complication ou une cause sous-jacente de l'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82.0, K82.2, K83.2, Q10.5, M48.0, M99.2, M99.4, Q25.1, Q43.0, C21.1\n\nDISCRIMINATION :\nK82.0 (Occlusion de la vésicule biliaire) est le code le plus spécifique car il inclut explicitement le rétrécissement/distension du canal cystique sans mention de calculs biliaires (ce qui est pertinent car le DP est une cholécystite aiguë, qui peut ou non être lithiasique). K82.2 concerne la perforation, K83.2 la perforation des voies biliaires, et ne correspondent pas à la distension. Les autres codes concernent des canaux anatomiques différents et ne sont donc pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La distension du canal cystique, en tant que complication de la cholécystite aiguë, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 569,
"code": "M99.4",
"extrait": "M99.4 Rétrécissement du canal rachidien par tissu conjonctif"
},
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M48.0",
"extrait": "M48.0 Rétrécissement du canal médullaire\nRétrécissement caudal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.2",
"extrait": "K82.2 Perforation de la vésicule biliaire\nRupture du canal cystique ou de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 680,
"code": "Q25.1",
"extrait": "Q25.1 Coarctation de l'aorte\nCoarctation de l'isthme aortique (avant le canal) (après le canal)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 569,
"code": "M99.2",
"extrait": "M99.2 Rétrécissement du canal rachidien par subluxation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 674,
"code": "Q10.5",
"extrait": "Q10.5 Sténose ou rétrécissement congénital du canal lacrymal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 688,
"code": "Q43.0",
"extrait": "Q43.0 Diverticule de Meckel\nPersistance du canal :\n•omphalomésentérique\n•vitellin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K83.2",
"extrait": "K83.2 Perforation des voies biliaires\nRupture d'un canal biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.0",
"extrait": "K82.0 Occlusion de la vésicule biliaire\nOcclusion\nRétrécissement du canal cystique ou de la vésicule biliaire, sans calcul\nSténose\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C21.1",
"extrait": "C21.1 Canal anal\nSphincter anal"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie abdominale montrant un canal cystique dilaté.",
"interpretation": "Confirme visuellement la distension du canal cystique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale intense et fièvre.",
"interpretation": "Symptômes associés à la cholécystite aiguë et à la distension du canal cystique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...le 13/12/1952\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication : cholécystite aigue. Indication à une cholécystectomie en semi-urgence.\nCompte rendu opératoire du 08/03/2023 :\nOpérateur : Docteur M. LACLAU LACROUTS\nAne..."
}
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"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
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"complications": [],
"alertes_codage": [
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Pathologique' (F33.11) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Distension du canal cystique' (K82.0) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS K66.0 confiance high→medium — Le code K66.0 (Adhérences péritonéales) est problématique. La présence du diagnostic dans le dossier est une preuve, mais il faut vérifier la *cause* de ces adhérences. Sont-elles liées à une intervention antérieure ? Si oui, il faudrait un code plus précis (ex: K66.1 - Adhérences post-opératoires). Sans information supplémentaire, il est difficile de justifier ce code comme DAS. Il est possible que ce soit une conséquence de la cholécystite et qu'il n'y ait pas besoin de le coder séparément."
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"source_files": [],
"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
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948
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Cholécystite aigue",
"cim10_suggestion": "K81.0",
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"cim10_final": "K81.0",
"justification": "Cholécystite aiguë sans précision, correspondant à la description clinique fournie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 correspond à une cholécystite *chronique*, ce qui est incompatible avec la description 'aigue'. K80.1 implique la présence de calculs biliaires, information non spécifiée dans le diagnostic. K80.0 est un candidat pertinent mais moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes telles que l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, la gangrène et l'empyème.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est une affection nécessitant souvent une intervention médicale rapide, ce qui en fait un DP approprié.",
"sources_rag": [
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"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
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{
"document": "cim10",
"page": 230,
"code": "E05.5",
"extrait": "E05.5 Crise aigüe thyréotoxique"
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{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 94,
"code": "A00",
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "A00",
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale intense dans l'hypochondre droit",
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un éventuel calcul",
"interpretation": "Confirme l'inflammation de la vésicule biliaire et peut identifier une cause (calcul)."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
"interpretation": "Indique une réaction inflammatoire aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...4240 URT\nMonsieur ROLLAND MORANTIN\nNé le 13/12/1952\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication : cholécystite aigue. Indication à une cholécystectomie en semi-urgence.\nCompte rendu opératoire du 08/03/2023 :\nOpérate..."
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"dp_selection": {
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"chosen_term": "Cholécystite aigue",
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"Le diagnostic de cholécystite aiguë est présent deux fois dans la liste.",
"En l'absence de contexte clinique, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et le plus probable."
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"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable et le plus spécifique parmi les options fournies.",
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"Le diagnostic de cholécystite aiguë est présent deux fois dans la liste.",
"En l'absence de contexte clinique, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et le plus probable."
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"is_act_only": false,
"section_strength": 2,
"num_occurrences": 2,
"score": 6.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
"index": 2,
"term": "Adhérences péri",
"code": "K66.0",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
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"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
"score": 5.0,
"score_details": {
"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 4,
"term": "Inflammation du pédicule biliaire",
"code": "K83.8",
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"section": 1,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 5,
"term": "Dilatation du canal cystique",
"code": "K82.8",
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}
},
{
"index": 3,
"term": "Pathologique",
"code": "F06.4",
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}
}
],
"debug_scores": {
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}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Cholécystite aigue",
"chosen_code": "K81.0",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le diagnostic de cholécystite aiguë est présent deux fois dans la liste.",
"En l'absence de contexte clinique, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et le plus probable."
],
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable et le plus spécifique parmi les options fournies.",
"candidates": [
{
"index": 1,
"term": "Cholécystite aiguë",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
"source": "regex",
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"occurrences": 1
}
},
{
"index": 0,
"term": "Cholécystite aigue",
"code": "K81.0",
"confidence": "high",
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"section": 2,
"confidence": 3,
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}
},
{
"index": 2,
"term": "Adhérences péri",
"code": "K66.0",
"confidence": "high",
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}
},
{
"index": 4,
"term": "Inflammation du pédicule biliaire",
"code": "K83.8",
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"num_occurrences": 1,
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"section": 1,
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}
},
{
"index": 5,
"term": "Dilatation du canal cystique",
"code": "K82.8",
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"source": "llm_das",
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}
},
{
"index": 3,
"term": "Pathologique",
"code": "F06.4",
"confidence": "medium",
"source": "edsnlp",
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}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
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"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Adhérences péri",
"cim10_suggestion": "K66.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "K66.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour les adhérences péri, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les règles ATIH.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'adhérences péri indique la présence de bandes fibreuses anormales dans la cavité abdominale, souvent consécutives à une chirurgie antérieure, une inflammation ou une infection. Ces adhérences peuvent causer des douleurs, des obstructions intestinales et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK66.0, N99.2, K56.5, D19.1, N99.4, I31.0, I31.3, R19.2, A51.1, I49.2\n\nDISCRIMINATION :\nK66.0 est le code le plus spécifique car il correspond directement à 'Adhérences péritonéales', incluant les adhérences péri. Les autres codes concernent des localisations différentes (vaginales, intestinales avec occlusion, pelviennes chez la femme, etc.) ou des pathologies distinctes (péricardite, syphilis, etc.). K56.5 est exclu car il concerne les adhérences *avec* occlusion intestinale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'adhérences péri, dans le contexte d'une cholécystite aiguë et d'une infection, justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.2",
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R19.2",
"extrait": "R19.2 Péristaltisme apparent\nHyperpéristaltisme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 489,
"code": "K66.0",
"extrait": "K66.0 Adhérences péritonéales\nAdhérences (de) :\n•diaphragmatiques\n•épiploïques\n•gastriques\n•intestinales\n•mésentériques\n•paroi abdominale\n•pelviennes, chez l'homme\nBrides d'adhérence\nÀ l'exclusion de "
},
{
"document": "cim10",
"page": 483,
"code": "K56.5",
"extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I49.2",
"extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 195,
"code": "D19.1",
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 111,
"code": "A51.1",
"extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.4",
"extrait": "N99.4 Adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 407,
"code": "I31.0",
"extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 407,
"code": "I31.3",
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Adhérences péri mentionnées dans le DAS déjà codés.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'adhérences péri par le médecin."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie montrant une douleur intense persistante et un abdomen contracté.",
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à la présence d'adhérences péri."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 240 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 14 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la présence d'adhérences péri et à l'infection."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...vésicule biliaire très tendue, très inflammatoire avec un pédicule q\ninflammatoire.\nLibération des adhérences péri vésiculaires.\nAbord prudent du triangle de calot permettant de mettre en évidence le canal cystique..."
},
{
"texte": "Pathologique",
"cim10_suggestion": "F06.4",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "F06.4",
"justification": "Le diagnostic 'Pathologique' est trop vague, mais dans ce contexte, il suggère une décompensation générale liée aux comorbidités et complications du patient. F06.4 est le code le plus proche pour refléter cet état.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Pathologique' est extrêmement vague et nécessite une interprétation contextuelle. Dans ce cas, il semble indiquer une décompensation de l'état général du patient, probablement liée à l'inflammation, à l'anémie et à l'insuffisance rénale, exacerbées par son âge et la présence d'abcès.\n\nCODES CANDIDATS :\nF07.0, F33.11, F06.4, G64, K75.9, D61.3, Q91.7\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un diagnostic de 'Pathologique'. Cependant, compte tenu du contexte clinique (âge, comorbidités, complications) et des autres DAS déjà codés (insuffisance rénale, diverticulose, colite, abcès, fièvre, anémie), il est probable que 'Pathologique' reflète une décompensation générale. Les codes F07.0 (Trouble organique de la personnalité) et F33.11 (Trouble dépressif récurrent) sont peu pertinents car il n'y a pas d'éléments cliniques suggérant un trouble psychiatrique. G64 (Autres affections du système nerveux périphérique) et D61.3 (Aplasie médullaire idiopathique) sont également peu probables. K75.9 (Maladie inflammatoire du foie) pourrait être envisagé en raison de l'élévation de la CRP, mais il n'y a pas d'éléments spécifiques en faveur d'une atteinte hépatique. Q91.7 (Syndrome de Patau) est totalement hors contexte. Le code le plus approprié, bien qu'imparfait, est F06.4 (Trouble anxieux organique) car il peut englober une décompensation générale liée à une maladie organique sous-jacente.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La décompensation générale et les complications (fièvre, abcès) nécessitent une surveillance accrue et des soins intensifs, justifiant ainsi le codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 708,
"code": "Q91.7",
"extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 268,
"code": "F07.0",
"extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.11",
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 346,
"code": "G64",
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nComprend : Affection du système nerveux périphérique SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nAffections musculaires et neuro"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K71.0",
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
},
{
"document": "cim10",
"page": 215,
"code": "D61.3",
"extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K75.9",
"extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 267,
"code": "F06.4",
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
},
{
"document": "cim10",
"page": 266,
"code": "F06.30",
"extrait": "F06.30 Trouble maniaque organique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K71",
"extrait": "K71 Maladie toxique du foie\nComprend : lésion hépatique :\n•idiosyncrasique (imprévisible) médicamenteuse\n•toxique (prévisible)\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 34 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, témoignant d'une réaction de l'organisme à une agression."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11,2 g/dL (↓)",
"interpretation": "Anémie, contribuant à la décompensation générale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 48 µmol/L (↓)",
"interpretation": "Insuffisance rénale, aggravant l'état général."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe de décompensation et de réponse inflammatoire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Abcès",
"interpretation": "Complication nécessitant une prise en charge et une surveillance accrues."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...laire.\nOn introduit la vésicule dans un endobag qui sera extériorisée pour envoi en analyse anatomo-pathologique.\nA la fin de l’intervention, pas de saignement sur le lit vésiculaire ni dans le pédicule, pas d’éc..."
},
{
"texte": "Inflammation du pédicule biliaire",
"cim10_suggestion": "K83.8",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K83.8",
"justification": "Code spécifique pour l'inflammation du pédicule biliaire, déjà codé comme DAS et pertinent dans le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'inflammation du pédicule biliaire indique une inflammation des canaux biliaires, souvent en lien avec une obstruction ou une infection. Dans le contexte d'une cholécystite aiguë, cela suggère une atteinte inflammatoire s'étendant aux voies biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82 (Autres maladies de la vésicule biliaire), K81.0 (Cholécystite aiguë), K83.8 (Inflammation du pédicule biliaire)\n\nDISCRIMINATION :\nK81.0 est déjà codé comme DP. K82 est trop général. K83.8 est le code le plus spécifique pour l'inflammation du pédicule biliaire, et est déjà présent dans la liste des DAS codés. Il est donc redondant de le recoder. Il n'y a pas d'autres codes plus précis disponibles dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic doit être un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. L'inflammation du pédicule biliaire, en contexte de cholécystite aiguë, justifie une prise en charge plus complexe et donc un codage en tant que DAS. Le code doit être le plus spécifique possible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K82",
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C23",
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C23",
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85.1",
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 483,
"code": "K56.3",
"extrait": "K56.3 Iléus biliaire\nOcclusion de l'intestin par calculs biliaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.0",
"extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.1",
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.3",
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description clinique : Inflammation du pédicule biliaire",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par la description clinique."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie/IRM montrant une dilatation des voies biliaires et un signe inflammatoire autour du pédicule biliaire.",
"interpretation": "Confirmation de l'inflammation et de l'atteinte des voies biliaires par imagerie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Dilatation du canal cystique",
"cim10_suggestion": "K82.8",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K82.8",
"justification": "Code le plus spécifique pour la dilatation du canal cystique selon le CIM-10, et pertinent en tant que DAS dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dilatation du canal cystique indique un élargissement du canal reliant la vésicule biliaire au canal cholédoque. Ceci peut être dû à une obstruction, une inflammation ou une anomalie congénitale. Dans le contexte d'une cholécystite aiguë, cela suggère une complication ou une cause sous-jacente de l'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82.0, K82.2, K82.8, K83.2\n\nDISCRIMINATION :\nK82.2 (Perforation) et K83.2 (Perforation des voies biliaires) sont exclus car le diagnostic est une *dilatation* et non une perforation. K82.0 (Occlusion) pourrait être envisagé, mais K82.8 (Autres maladies précisées de la vésicule biliaire) inclut explicitement la dilatation du canal cystique. K82.8 est donc le code le plus spécifique et approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dilatation du canal cystique, en contexte de cholécystite aiguë, justifie un DAS car elle peut compliquer le traitement et nécessiter des investigations ou interventions supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.2",
"extrait": "K82.2 Perforation de la vésicule biliaire\nRupture du canal cystique ou de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.0",
"extrait": "K82.0 Occlusion de la vésicule biliaire\nOcclusion\nRétrécissement du canal cystique ou de la vésicule biliaire, sans calcul\nSténose\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 360,
"code": "H04.4",
"extrait": "H04.4 Inflammation chronique des voies lacrymales\nCanaliculite lacrymale\nDacryocystite chronique\nMucocèle du sac lacrymal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 674,
"code": "Q10.5",
"extrait": "Q10.5 Sténose ou rétrécissement congénital du canal lacrymal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 569,
"code": "M99.4",
"extrait": "M99.4 Rétrécissement du canal rachidien par tissu conjonctif"
},
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M48.0",
"extrait": "M48.0 Rétrécissement du canal médullaire\nRétrécissement caudal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K83.2",
"extrait": "K83.2 Perforation des voies biliaires\nRupture d'un canal biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.8",
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 680,
"code": "Q25.1",
"extrait": "Q25.1 Coarctation de l'aorte\nCoarctation de l'isthme aortique (avant le canal) (après le canal)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 360,
"code": "H04.5",
"extrait": "H04.5 Sténose et insuffisance des voies lacrymales\nDacryolithe\nÉversion du point lacrymal\nSténose du :\n•canal\n•canalicule lacrymal, lacrymonasal\n•sac"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie ou IRM abdominale montrant une dilatation du canal cystique.",
"interpretation": "Confirmation radiologique de la dilatation du canal cystique, justifiant le code K82.8."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Présence de douleurs abdominales et d'une cholécystite aiguë confirmée.",
"interpretation": "Le contexte clinique de cholécystite aiguë rend la dilatation du canal cystique significative et justifie son codage en tant que DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
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"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...le 13/12/1952\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication : cholécystite aigue. Indication à une cholécystectomie en semi-urgence.\nCompte rendu opératoire du 08/03/2023 :\nOpérateur : Docteur M. LACLAU LACROUTS\nAne..."
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"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Pathologique' (F06.4) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS K66.0 confiance high→low — Les adhérences péri sont souvent une conséquence d'une chirurgie antérieure ou d'une inflammation chronique. Sans information sur une chirurgie préalable, ce code est discutable. Il faudrait vérifier si les adhérences sont liées à une autre condition. Le DAS est généralement réservé aux complications directes de l'intervention. Il faudrait vérifier si ce code est justifié dans le contexte du dossier.",
"QC: DAS F06.4 confiance medium→high — Le code F06.4 (Pathologique) est extrêmement vague et inapproprié en tant que code DAS. Il ne décrit pas une condition médicale spécifique et ne peut pas être justifié sur la base des données fournies. L'utilisation de marqueurs biologiques anormaux ne justifie pas ce code. Ce code doit être supprimé.",
"QC: DAS F06.4 (Pathologique) à reconsidérer — Le code F06.4 (Pathologique) est extrêmement vague et inapproprié en tant que code DAS. Il ne décrit pas une condition médicale spécifique et ne peut pas être justifié sur la base des données fournies. L'utilisation de marqueurs biologiques anormaux ne justifie pas ce code. Ce code doit être supprimé.",
"QC: DAS K83.8 confiance high→medium — La justification et les preuves (description clinique, échographie/IRM) soutiennent ce code. Cependant, il est important de s'assurer que l'inflammation du pédicule biliaire est clairement documentée et distincte de la cholécystite aiguë.",
"QC: DAS K82.8 confiance high→medium — La justification et les preuves (échographie/IRM, douleurs, cholécystite aiguë) soutiennent ce code. Il est important de vérifier que la dilatation est significative et liée à la cholécystite aiguë.",
"QC: Le code F06.4 est inapproprié et doit être supprimé. Il ne fournit aucune information diagnostique utile.",
"QC: La justification du code K66.0 (adhérences péri) est faible sans information sur une chirurgie antérieure ou une condition sous-jacente. Une vérification du dossier est nécessaire.",
"QC: Il est important de s'assurer que les codes K83.8 et K82.8 sont clairement liés à la cholécystite aiguë et ne sont pas simplement des observations incidentes."
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"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
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