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2026-03-05 00:37:41 +01:00
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839
output/structured/36_23156051/36_23156051_fusionne_cim10.json Normal file
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"Le contexte clinique ne mentionne rien concernant un kyste de l'ovaire.",
"La cholécystite aiguë est un motif de prise en charge aiguë et probable en l'absence d'autres informations."
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"Le contexte clinique ne mentionne rien concernant un kyste de l'ovaire.",
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Kyste de l'ovaire",
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"justification": "Code général pour tumeur bénigne de l'ovaire, le plus approprié en l'absence de précision sur le type de kyste.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de kyste de l'ovaire indique la présence d'une cavité remplie de liquide au sein de l'ovaire. Il peut s'agir de kystes fonctionnels (folliculaires ou corpus lutéal) ou de kystes pathologiques (dermoïdes, endométriomes, etc.). La prise en charge dépend de la taille, des caractéristiques et des symptômes associés.\n\nCODES CANDIDATS :\nN83.0, D27, Q50.4, N80.1, O00.2, Q50.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D27 (Tumeur bénigne de l'ovaire) est le plus approprié car il englobe la notion générale de kyste de l'ovaire sans spécifier le type (folliculaire, etc.). N83.0 est trop spécifique (kyste folliculaire) et ne reflète pas nécessairement la nature du kyste. Q50.4 et Q50.1 concernent des kystes spécifiques (embryonnaire et développemental) qui ne sont pas précisés dans le diagnostic. N80.1 (Endométriose de l'ovaire) et O00.2 (Grossesse ovarienne) sont des diagnostics distincts et ne correspondent pas à la description générale. Le contexte clinique indique que D28.9 a déjà été codé, ce qui suggère que le kyste est déjà identifié comme bénin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un kyste de l'ovaire, même bénin, peut nécessiter une surveillance, des examens complémentaires (échographie, IRM) ou une intervention chirurgicale, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 596,
"code": "N83.0",
"extrait": "N83.0 Kyste folliculaire de l'ovaire\nKyste (de) :\n•folliculaire hémorragique (de l'ovaire)\n•follicule de De Graaf"
},
{
"document": "cim10",
"page": 199,
"code": "D27",
"extrait": "D27 Tumeur bénigne de l'ovaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D27",
"extrait": "D27 Tumeur bénigne de l'ovaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 690,
"code": "Q50.4",
"extrait": "Q50.4 Kyste embryonnaire de la trompe de Fallope\nKyste de la frange ovarienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 595,
"code": "N80.1",
"extrait": "N80.1 Endométriose de l'ovaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 609,
"code": "O00.2",
"extrait": "O00.2 Grossesse ovarienne"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
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"extrait": "093 Tumeur bénigne de l'ovaire → D27"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 985,
"code": "C56",
"extrait": "1-039 Tumeur maligne de l'ovaire → C56"
},
{
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"page": 690,
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"extrait": "Q50.1 Kyste ovarien au cours du développement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 172,
"code": "C56",
"extrait": "C56 Tumeur maligne de l'ovaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie pelvienne montrant une masse kystique uniloculaire à l'ovaire.",
"interpretation": "Confirmation de la présence d'un kyste ovarien."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Absence de signes de malignité à l'imagerie.",
"interpretation": "Orientation vers une tumeur bénigne."
}
],
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 1,
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},
{
"texte": "Cholécystite",
"cim10_suggestion": "K80.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K80.0",
"justification": "Cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, correspondant au diagnostic principal du séjour et justifiant une prise en charge spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire. Dans ce cas, elle est associée à la présence de calculs biliaires et à une infection, ce qui suggère une cholécystite aiguë compliquée.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe) est le code le plus spécifique car il reflète la combinaison des calculs biliaires et de la cholécystite aiguë, qui est explicitement mentionnée dans le diagnostic principal du séjour. K81.1 (Cholécystite chronique) est exclue car le diagnostic fait référence à une cholécystite aiguë. K81.9 (Cholécystite, sans précision) est moins spécifique que K80.0. K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car ne spécifie pas la forme aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë compliquée répond à ce critère, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 94,
"code": "A00",
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.9",
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie : douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit",
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques de cholécystite aiguë."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Durée de séjour de 3 jours et complications (infection)",
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge hospitalière et d'un traitement pour la cholécystite et ses complications."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 12,
"source_excerpt": "...le 25/04/1956,\nqui a été opérée d'une cholécystectomie par voie coelioscopique dans un contexte de cholécystite.\nLes constations peropératoires retrouveront un hydrocholecyste avec petit épanchement purulent en..."
},
{
"texte": "Hypoglycémie",
"cim10_suggestion": "E16.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E16.2",
"justification": "Hypoglycémie non précisée, codée en tant que DAS car elle a contribué à la complexité du séjour et a nécessité une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une condition caractérisée par un taux de glucose sanguin anormalement bas. Dans ce contexte, elle est un DAS associé à l'épilepsie (DP) et à d'autres symptômes neurologiques (somnolence, amnésie, hypotension orthostatique, vertiges, paresthésies). Elle a nécessité une prise en charge et a mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, E89.1, R73.9\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) mais ne reflète pas la situation clinique actuelle. Y42.3 concerne l'insuline et les hypoglycémiants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, ce qui n'est pas le diagnostic. R73.9 concerne l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. Le code E16.2 est suffisant pour coder l'hypoglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, avec ses symptômes associés, justifie la codification en tant que DAS. Le diagnostic principal (épilepsie) est codé en DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 258,
"code": "E89.1",
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E15",
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'hypoglycémie",
"interpretation": "Diagnostic posé et justifie la codification."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Symptômes associés (somnolence, amnésie, hypotension orthostatique, vertiges, paresthésies)",
"interpretation": "L'hypoglycémie explique ces symptômes et justifie sa codification en tant que DAS."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 61 [N: 50-120]",
"interpretation": "Bien que normale, la créatinine est un élément du bilan biologique réalisé pendant le séjour, témoignant d'une prise en charge globale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Infection postopératoire",
"cim10_suggestion": "O86.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "O86.0",
"justification": "Infection postopératoire, sans précision sur le type de chirurgie, mais le code O86.0 est le plus spécifique pour une infection de plaie chirurgicale.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire indique la présence d'une infection survenue après une intervention chirurgicale. Cela peut se manifester par des signes locaux (rougeur, douleur, écoulement) ou généraux (fièvre, syndrome inflammatoire). La sévérité peut varier en fonction du site de l'infection et de l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, O86, O23.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est le plus pertinent car il englobe spécifiquement les infections postopératoires. Les autres codes concernent des infections liées à des prothèses (T83.5, T84.6), des infections urinaires pendant la grossesse (O23, O23.2, O23.4) ou des infections puerpérales plus générales (O86, O86.3). Le contexte clinique ne mentionne pas de grossesse ou de prothèse. Le code T81.4 est déjà codé, il est donc inutile de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une infection postopératoire répond à ce critère, nécessitant souvent des antibiotiques, des pansements, et une surveillance accrue.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86.0",
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O86.3",
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.6",
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.6",
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
},
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86",
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.4",
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.2",
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Infection postopératoire mentionnée dans le contexte clinique",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'infection survenue après une intervention chirurgicale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11,3 (↓)",
"interpretation": "Anémie possiblement liée à l'infection et à l'inflammation."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 7 [N: 4-10]",
"interpretation": "Numération leucocytaire dans la normale, mais peut être un signe précoce d'infection."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hydrocholecyste",
"cim10_suggestion": "K82.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K82.1",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "K82.1",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Code spécifique pour l'hydrocholecyste, pertinent dans le contexte d'une cholécystite aiguë et justifiant un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocholecyste est une distension de la vésicule biliaire due à une accumulation de mucus, souvent en lien avec une obstruction chronique du canal cystique. Il peut être asymptomatique ou se manifester par des douleurs abdominales. Il est souvent découvert fortuitement lors d'examens d'imagerie.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82.1 (Hydrocholécyste), N43.0 (Hydrocèle enkystée), Q06.4 (Hydronéphrose congénitale), N43.2 (Autres hydrocèles), Q62.0 (Hydronéphrose congénitale), G91.2 (Hydrocéphalie à pression normale), P83.5 (Hydrocèle congénitale)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K82.1 est le plus spécifique car il décrit directement l'hydrocholecyste, qui est une affection de la vésicule biliaire. Les autres codes concernent des hydrocèles (testiculaires ou congénitales), des affections rénales (hydronéphrose) ou cérébrales (hydrocéphalie) qui ne sont pas pertinentes dans ce contexte clinique. Le code Q44.4 concerne un kyste du cholédoque, différent d'une distension de la vésicule biliaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hydrocholecyste, en association avec une cholécystite aiguë, justifie un DAS car il peut influencer la prise en charge thérapeutique (par exemple, une cholécystectomie). Le code ne doit pas être un simple symptôme, ce qui est le cas si la cholécystite aiguë est déjà codée comme DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N43.0",
"extrait": "N43.0 Hydrocèle enkystée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 673,
"code": "Q06.4",
"extrait": "Q06.4 Hydromyélie\nHydrorachis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 694,
"code": "Q62.0",
"extrait": "Q62.0 Hydronéphrose congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N43.2",
"extrait": "N43.2 Autres hydrocèles"
},
{
"document": "cim10",
"page": 352,
"code": "G91.2",
"extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 994,
"code": "Q05",
"extrait": "4-036 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 991,
"code": "Q05",
"extrait": "3-050 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
},
{
"document": "cim10",
"page": 664,
"code": "P83.5",
"extrait": "P83.5 Hydrocèle congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.4",
"extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire distendue avec un contenu anéchogène.",
"interpretation": "Confirme la présence d'une hydrocholecyste."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Douleurs abdominales rapportées par le patient.",
"interpretation": "Symptôme associé à l'hydrocholecyste, bien que non spécifique."
}
],
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...tie en fonction des atb\nCHOLECYSTECTOMIE COELIO.\nDR. Renaud 15/08/2023 pas d invagination du grele, hydrocholecyste\nNote d'évolution\nGONTIER 17:15 prélèvement de bile et début ATB car petit épanchement purulent dans..."
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...anée.\nOn confirme le volumineux kyste de l’ovaire droit que l’on va fenêtrer.\nOn réalise ensuite la cholécystectomie en mettant en place un trocart de 5 mm sous xiphoïdien pour soulever\nest très volumineux et qui gên..."
},
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.14",
"valeur_num": 1.14,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...née\nVentilation\nAir Air Air Air Air Air Air\nambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant\nGlycémie\n1,14 1,20 1,36 1,27 1,80 1,90 2,05\ncapillaire\nTransit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Absen..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...IME REPRISE 1 Jour - Matin [8h] 15/08/2023 DR. Luc\nSigné\nALIMENTAIRE / DESSERT Normal 17:56 DRAY\nDESINFECTION\n16/08/2023 Caroline\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n08:00 LETEINTURIER\nPATIENT\n16/08/2023 C..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: DP K81.0 confiance medium→high — Absence de preuve clinique. La justification indique 'aucune preuve'. Un diagnostic de cholécystite aiguë nécessite des éléments cliniques (douleur, fièvre, signes biologiques) qui ne sont pas mentionnés.",
"QC: DAS D27 confiance high→medium — Bien que D27 soit un code général acceptable en l'absence de précision, il est important de rechercher un code plus spécifique si l'échographie fournit plus d'informations. Par exemple, si le rapport d'échographie précise le type de kyste (folliculaire, dermatoïde, séreux, etc.), un code plus précis devrait être utilisé. La mention 'absence de signes de malignité' est rassurante, mais ne justifie pas l'utilisation de D27 sans plus de détails. Il faudrait vérifier si le rapport d'échographie contient des informations permettant un codage plus précis.",
"QC: L'absence de justification pour le code K81.0 est un signal d'alerte majeur. Il est crucial de vérifier la pertinence de ce code avec le dossier clinique.",
"QC: Il est recommandé de revoir le rapport d'échographie pour déterminer si un code plus spécifique pour le kyste ovarien est possible.",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Hydrocholecyste' (K82.1) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS E16.2 confiance high→medium — Bien que l'hypoglycémie ait pu contribuer à la complexité, la justifier comme DAS est discutable. Il faudrait vérifier si elle a nécessité une prise en charge spécifique et prolongée. Si non, il faudrait envisager de la coder comme un diagnostic secondaire, ou même de ne pas la coder si elle est transitoire et sans conséquence significative. La créatinine est un indicateur de fonction rénale, pas directement lié à l'hypoglycémie.",
"QC: DAS O86.0 (Infection postopératoire) à reconsidérer — Le code O86.0 est un code de groupe pour les infections post-opératoires. Il manque des informations cruciales pour le justifier. Quel type de chirurgie a été pratiquée ? Où se situe l'infection ? Le code est trop général. Sans plus de détails, il est préférable de le supprimer. L'hémoglobine et les leucocytes sont des signes d'infection, mais ne permettent pas de déterminer le type d'infection.",
"QC: DAS D27 confiance high→medium — Le code D27 est un code général pour un kyste ovarien non spécifié. L'infection associée au kyste ovarien est une complication de ce dernier, et doit être codée en premier lieu comme une complication. Il faudrait préciser le type de kyste ovarien si l'information est disponible. Le kyste ovarien doit être codé en tant que diagnostic secondaire.",
"QC: L'utilisation de codes DAS doit être justifiée par une complexité accrue du séjour. Revoir la justification du code E16.2.",
"QC: Le code O86.0 est trop général et manque de spécificité. Il est préférable de le supprimer ou de le remplacer par un code plus précis si l'information est disponible.",
"QC: Le code D27 est un code général. Si possible, préciser le type de kyste ovarien.",
"QC: Vérifier si l'hypoglycémie a nécessité une prise en charge spécifique et prolongée avant de la coder comme DAS.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K82.1 (Hydrocholecyste) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostics_associes[4] K82.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)"
],
"source_files": [
"CRO 23156051.pdf",
"trackare-03008904-23156051_03008904_23156051.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 2,
"ghm_approx": "07C??2",
"cma_count": 2,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"metrics": {
"das_total": 5,
"das_active": 5,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 2,
"actes_with_code": 2,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}