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887
output/structured/232_23183311/CRH_23183311_cim10.json Normal file
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@@ -0,0 +1,887 @@
{
"source_file": "CRH 23183311.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F",
"date_entree": "24/09/2023",
"date_sortie": "27/09/2023",
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Fracture ouverte",
"cim10_suggestion": "T14",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "T14",
"justification": "Fracture ouverte non précisée, correspondant au diagnostic initial. Le 5ème caractère '1' indique une fracture ouverte.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"fracture ouverte\" indique une rupture de l'intégrité osseuse avec une communication entre la fracture et l'environnement extérieur, ce qui implique un risque d'infection plus élevé et nécessite une prise en charge chirurgicale et antibiotique.\n\nCODES CANDIDATS :\nT14.2, T08, T10, S62, S72\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T14.2 est le plus approprié car il code spécifiquement une fracture ouverte non précisée. Les autres codes (T08, T10, S62, S72) concernent des fractures de localisations spécifiques (rachis, membre supérieur, poignet/main, fémur) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic initial. Le code T14.2 permet de coder la fracture ouverte sans nécessiter de précision sur la localisation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. Une fracture ouverte nécessite une prise en charge immédiate et constitue donc un motif de prise en charge pertinent.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 793,
"code": "T14.2",
"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
},
{
"document": "cim10",
"page": 73,
"code": "T02",
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
},
{
"document": "cim10",
"page": 789,
"code": "T02.9",
"extrait": "T02.9 Fractures multiples, sans précision"
},
{
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"code": "S72.2",
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
},
{
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"code": "S02.5",
"extrait": "S02.5 Fracture dentaire\nDent cassée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72",
"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
},
{
"document": "cim10",
"page": 791,
"code": "T08",
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S32.1",
"extrait": "S32.1 Fracture du sacrum"
},
{
"document": "cim10",
"page": 792,
"code": "T10",
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
},
{
"document": "cim10",
"page": 773,
"code": "S62",
"extrait": "S62 Fracture au niveau du poignet et de la main\nÀ l'exclusion de :fracture des extrémités inférieures du cubitus et du radius (S52.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième "
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE",
"interpretation": "L'antibiothérapie indique une prise en charge d'une plaie ouverte, donc d'une fracture ouverte, pour prévenir une infection."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...neurologique sans particularité.\nLa patiente a bénéficié de la mise en œuvre d’AUGMENTIN devant la fracture ouverte et devant les multiples plaies,\nparticulier celle au niveau du poignet gauche.\nLes douleurs sont bi..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Fracture ouverte",
"chosen_code": "T14",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Présence de fractures multiples suite à une chute",
"Le motif principal de l'hospitalisation est la prise en charge des traumatismes liés à la chute, notamment les fractures"
],
"reason": "La fracture ouverte est le motif principal de prise en charge suite à la chute et aux traumatismes multiples. Les autres fractures sont des lésions associées.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Fracture ouverte",
"code": "T14",
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"source": "edsnlp",
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"num_occurrences": 1,
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"section": 2,
"confidence": 3
}
},
{
"index": 1,
"term": "Hypokaliémie",
"code": "E87.6",
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"section_strength": 2,
"num_occurrences": 1,
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"section": 2,
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}
},
{
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"term": "Fracture du radius gauche",
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"is_symptom_like": false,
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"score_details": {
"section": 1,
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},
{
"index": 3,
"term": "Fracture de la styloïde radiale droite",
"code": "S52.1",
"confidence": "high",
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"chosen_term": "Fracture ouverte",
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"evidence": [
"Présence de fractures multiples suite à une chute",
"Le motif principal de l'hospitalisation est la prise en charge des traumatismes liés à la chute, notamment les fractures"
],
"reason": "La fracture ouverte est le motif principal de prise en charge suite à la chute et aux traumatismes multiples. Les autres fractures sont des lésions associées.",
"candidates": [
{
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"term": "Fracture ouverte",
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{
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"dp_final": {
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"chosen_term": "Fracture ouverte",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Présence de fractures multiples suite à une chute",
"Le motif principal de l'hospitalisation est la prise en charge des traumatismes liés à la chute, notamment les fractures"
],
"reason": "La fracture ouverte est le motif principal de prise en charge suite à la chute et aux traumatismes multiples. Les autres fractures sont des lésions associées.",
"candidates": [
{
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"term": "Fracture ouverte",
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{
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"term": "Fracture du radius gauche",
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}
},
{
"index": 3,
"term": "Fracture de la styloïde radiale droite",
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}
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"debug_scores": {
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},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypokaliémie",
"cim10_suggestion": "E87.6",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.6",
"justification": "Hypokaliémie documentée biologiquement et cliniquement pertinente dans le contexte du séjour.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une concentration anormalement basse de potassium dans le sang. Elle peut entraîner une faiblesse musculaire, des arythmies cardiaques et d'autres complications. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et aux diurétiques potentiellement administrés.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie en général. E87.60 est plus spécifique mais nécessite une valeur précise de potassium inférieure à 2.5 mmol/L, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le dossier indique un potassium à 3 et 3.4, ce qui est bas mais pas nécessairement inférieur à 2.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, antécédents) suggère que c'est le cas.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L74.4",
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.6",
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.60",
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.0",
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E15",
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E20.0",
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E86",
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E83.51",
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 3 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
"interpretation": "Valeurs de potassium inférieures à la normale, confirmant l'hypokaliémie."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...pas de déglobulisation.\nNous avons juste mis en œuvre une recharge en potassium sur 48h devant une hypokaliémie à 3,1mmol/L.\nToute sa famille a souhaité un rapatriement près de son domicile avec mise en place de..."
},
{
"texte": "Fracture du radius gauche",
"cim10_suggestion": "S52.3",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "S52.3",
"justification": "Fracture de la diaphyse du radius gauche, correspondant à la description clinique et au contexte du séjour.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de fracture du radius gauche indique une rupture de l'intégrité osseuse de cet os. Il s'agit d'une lésion traumatique nécessitant une prise en charge médicale pour la réduction de la fracture et sa consolidation.\n\nCODES CANDIDATS :\nS52.1, S52.3, S52.5, S52.6\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est \"Fracture du radius gauche\" sans plus de précision sur la localisation exacte (diaphyse, extrémité supérieure ou inférieure). Le code S52.5 (Fracture de l'extrémité inférieure du radius) est déjà codé. Le code S52.3 (Fracture de la diaphyse du radius) est le plus spécifique parmi les options restantes, car il localise la fracture sur la partie centrale de l'os. S52.1 et S52.6 sont moins pertinents car ils concernent l'extrémité supérieure ou une combinaison radius/cubitus.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, surveillance de l'hypokaliémie). La fracture du radius gauche, même si elle n'est pas le DP, justifie cette mobilisation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 771,
"code": "S52.3",
"extrait": "S52.3 Fracture de la diaphyse du radius"
},
{
"document": "cim10",
"page": 770,
"code": "S52.1",
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
},
{
"document": "cim10",
"page": 698,
"code": "Q71.4",
"extrait": "Q71.4 Raccourcissement longitudinal du radius\nMain bote (radiale)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 771,
"code": "S52.5",
"extrait": "S52.5 Fracture de l'extrémité inférieure du radius\nFracture de :\n•Pouteau–Colles\n•Smith"
},
{
"document": "cim10",
"page": 758,
"code": "S22.0",
"extrait": "S22.0 Fracture d'une vertèbre dorsale\nFracture du rachis dorsal SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 759,
"code": "S24.2",
"extrait": "S24.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis dorsal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 771,
"code": "S52.6",
"extrait": "S52.6 Fracture de l'extrémité inférieure du cubitus et du radius"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S22",
"extrait": "S22 Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 344,
"code": "G56.3",
"extrait": "G56.3 Lésion du nerf radial"
},
{
"document": "cim10",
"page": 778,
"code": "S74.0",
"extrait": "S74.0 Lésion traumatique du nerf sciatique au niveau de la hanche et de la cuisse"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Fracture du radius gauche",
"interpretation": "Diagnostic principal motivant une partie de la prise en charge."
},
{
"type": "traitement",
"element": "AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE",
"interpretation": "Antibiothérapie préventive ou curative en cas de fracture ouverte ou de risque infectieux."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Fracture de la styloïde radiale droite",
"cim10_suggestion": "S52.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "S52.1",
"justification": "Code le plus spécifique pour une fracture de la styloïde radiale droite, correspondant à la description clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fracture de la styloïde radiale droite est une fracture de l'extrémité distale du radius, souvent causée par une chute sur la main tendue. Elle peut entraîner douleur, gonflement et limitation de la mobilité du poignet.\n\nCODES CANDIDATS :\nS52.1, S52.3, S52.4, S55.1\n\nDISCRIMINATION :\nS52.1 est le code le plus spécifique pour une fracture de l'extrémité supérieure du radius, incluant la styloïde radiale. S52.3 concerne la diaphyse du radius, S52.4 les fractures des deux diaphyses, et S55.1 une lésion traumatique de l'artère radiale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le diagnostic initial S52.2 est déjà codé, ce code est donc redondant.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie pour prévenir l'infection). La spécificité du code est primordiale pour une valorisation correcte au PMSI.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 771,
"code": "S52.3",
"extrait": "S52.3 Fracture de la diaphyse du radius"
},
{
"document": "cim10",
"page": 421,
"code": "I72.6",
"extrait": "I72.6 Anévrisme et dissection de l’artère vertébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 770,
"code": "S52.1",
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
},
{
"document": "cim10",
"page": 771,
"code": "S52.4",
"extrait": "S52.4 Fracture des deux diaphyses, cubitale et radiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 758,
"code": "S22.0",
"extrait": "S22.0 Fracture d'une vertèbre dorsale\nFracture du rachis dorsal SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 772,
"code": "S55.1",
"extrait": "S55.1 Lésion traumatique de l'artère radiale au niveau de l'avant-bras"
},
{
"document": "cim10",
"page": 771,
"code": "S53.0",
"extrait": "S53.0 Luxation de la tête radiale\nArticulation radiohumérale\nÀ l'exclusion de :fracture-luxation de Monteggia (S52.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.5",
"extrait": "I60.5 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 759,
"code": "S24.2",
"extrait": "S24.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis dorsal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.3",
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Fracture de la styloïde radiale droite",
"interpretation": "Description clinique du diagnostic principal."
},
{
"type": "traitement",
"element": "AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE",
"interpretation": "Antibiothérapie préventive, justifiant la prise en charge en tant que DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [
{
"texte": "Syndrome anxiodépressif",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...des escaliers en béton le 24/09 lors d'un week-end en famille pour fêter ses 90 ans.\nAntécédents :\n-Syndrome anxiodépressif\n-Chirurgie de lésion du cuir chevelu bénigne récente.\n-Plainte mnésique (a un RDV prévu de consulta..."
},
{
"texte": "Chirurgie de lésion du cuir chevelu bénigne récente.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...24/09 lors d'un week-end en famille pour fêter ses 90 ans.\nAntécédents :\n-Syndrome anxiodépressif\n-Chirurgie de lésion du cuir chevelu bénigne récente.\n-Plainte mnésique (a un RDV prévu de consultation mémoire avec le Dr LOUIS).\nTraitements habituels..."
},
{
"texte": "Plainte mnésique (a un RDV prévu de consultation mémoire avec le Dr [MEDECIN_2]).",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ans.\nAntécédents :\n-Syndrome anxiodépressif\n-Chirurgie de lésion du cuir chevelu bénigne récente.\n-Plainte mnésique (a un RDV prévu de consultation mémoire avec le Dr LOUIS).\nTraitements habituels :\n-PARACETAMOL si besoin\n-METEOXANE si besoin\n-MACROGOL si besoin\n-PAROXETINE 20 1/..."
},
{
"texte": "Traitements habituels :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...evelu bénigne récente.\n-Plainte mnésique (a un RDV prévu de consultation mémoire avec le Dr LOUIS).\nTraitements habituels :\n-PARACETAMOL si besoin\n-METEOXANE si besoin\n-MACROGOL si besoin\n-PAROXETINE 20 1/2 soir\nMode de vie..."
},
{
"texte": "PARACETAMOL si besoin",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...lainte mnésique (a un RDV prévu de consultation mémoire avec le Dr LOUIS).\nTraitements habituels :\n-PARACETAMOL si besoin\n-METEOXANE si besoin\n-MACROGOL si besoin\n-PAROXETINE 20 1/2 soir\nMode de vie :\nAncienne secrétaire...."
},
{
"texte": "METEOXANE si besoin",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...DV prévu de consultation mémoire avec le Dr LOUIS).\nTraitements habituels :\n-PARACETAMOL si besoin\n-METEOXANE si besoin\n-MACROGOL si besoin\n-PAROXETINE 20 1/2 soir\nMode de vie :\nAncienne secrétaire.\nVit avec son époux d..."
},
{
"texte": "MACROGOL si besoin",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ion mémoire avec le Dr LOUIS).\nTraitements habituels :\n-PARACETAMOL si besoin\n-METEOXANE si besoin\n-MACROGOL si besoin\n-PAROXETINE 20 1/2 soir\nMode de vie :\nAncienne secrétaire.\nVit avec son époux de 88 ans dans maison..."
},
{
"texte": "PAROXETINE 20 1/2 soir",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Dr LOUIS).\nTraitements habituels :\n-PARACETAMOL si besoin\n-METEOXANE si besoin\n-MACROGOL si besoin\n-PAROXETINE 20 1/2 soir\nMode de vie :\nAncienne secrétaire.\nVit avec son époux de 88 ans dans maison à étage dans le Tarn.\n1..."
}
],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE - AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG",
"code_atc": "J01CA04",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...rganiser dans 4 jours au niveau de la face et 12 jours au niveau de la main.\nTraitement de sortie :\nAMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE - AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG\nAD SACH (ORALE)\n1 G A administrer : matin midi soir\npendant 4 jour(s)\nPARACETAMOL - PARACETAMOL ARW..."
},
{
"medicament": "AD SACH (ORALE)",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...au de la main.\nTraitement de sortie :\nAMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE - AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG\nAD SACH (ORALE)\n1 G A administrer : matin midi soir\npendant 4 jour(s)\nPARACETAMOL - PARACETAMOL ARW 500MG GELULE (O..."
},
{
"medicament": "1 G A administrer :",
"posologie": "matin",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...raitement de sortie :\nAMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE - AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG\nAD SACH (ORALE)\n1 G A administrer : matin midi soir\npendant 4 jour(s)\nPARACETAMOL - PARACETAMOL ARW 500MG GELULE (ORALE)\n2 GEL A admini..."
},
{
"medicament": "pendant 4 jour(s)",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ACIDE CLAVULANIQUE - AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG\nAD SACH (ORALE)\n1 G A administrer : matin midi soir\npendant 4 jour(s)\nPARACETAMOL - PARACETAMOL ARW 500MG GELULE (ORALE)\n2 GEL A administrer : matin midi soir\npendant 10..."
},
{
"medicament": "PARACETAMOL - PARACETAMOL ARW",
"posologie": "500MG GELULE (ORALE)",
"code_atc": "N02BE01",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...E - AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG\nAD SACH (ORALE)\n1 G A administrer : matin midi soir\npendant 4 jour(s)\nPARACETAMOL - PARACETAMOL ARW 500MG GELULE (ORALE)\n2 GEL A administrer : matin midi soir\npendant 10 jour(s)\nPAROXETINE - PAROXETI..."
},
{
"medicament": "2 GEL A administrer :",
"posologie": "matin",
"code_atc": "D02AB",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...administrer : matin midi soir\npendant 4 jour(s)\nPARACETAMOL - PARACETAMOL ARW 500MG GELULE (ORALE)\n2 GEL A administrer : matin midi soir\npendant 10 jour(s)\nPAROXETINE - PAROXETINE ARW 20MG CPR (ORALE)\n0,5 CPR A administr..."
},
{
"medicament": "pendant 10 jour(s)",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...4 jour(s)\nPARACETAMOL - PARACETAMOL ARW 500MG GELULE (ORALE)\n2 GEL A administrer : matin midi soir\npendant 10 jour(s)\nPAROXETINE - PAROXETINE ARW 20MG CPR (ORALE)\n0,5 CPR A administrer : soir [19h]\npendant 30 jour(s)..."
},
{
"medicament": "PAROXETINE - PAROXETINE ARW",
"posologie": "20MG CPR (ORALE)",
"code_atc": "N06AB05",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...MOL - PARACETAMOL ARW 500MG GELULE (ORALE)\n2 GEL A administrer : matin midi soir\npendant 10 jour(s)\nPAROXETINE - PAROXETINE ARW 20MG CPR (ORALE)\n0,5 CPR A administrer : soir [19h]\npendant 30 jour(s)\nRisques liés aux soins :\n- S..."
},
{
"medicament": "0,5 CPR A administrer :",
"posologie": "soir",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...GEL A administrer : matin midi soir\npendant 10 jour(s)\nPAROXETINE - PAROXETINE ARW 20MG CPR (ORALE)\n0,5 CPR A administrer : soir [19h]\npendant 30 jour(s)\nRisques liés aux soins :\n- Statut BMR/BHR : non\n- Transfusion : non\n-..."
},
{
"medicament": "pendant 30 jour(s)",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...pendant 10 jour(s)\nPAROXETINE - PAROXETINE ARW 20MG CPR (ORALE)\n0,5 CPR A administrer : soir [19h]\npendant 30 jour(s)\nRisques liés aux soins :\n- Statut BMR/BHR : non\n- Transfusion : non\n- Pose de DMI : non\n- Evènement..."
},
{
"medicament": "Risques liés aux soins :",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...PAROXETINE - PAROXETINE ARW 20MG CPR (ORALE)\n0,5 CPR A administrer : soir [19h]\npendant 30 jour(s)\nRisques liés aux soins :\n- Statut BMR/BHR : non\n- Transfusion : non\n- Pose de DMI : non\n- Evènements indésirables : non\nBien..."
},
{
"medicament": "Statut BMR/BHR : non",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...W 20MG CPR (ORALE)\n0,5 CPR A administrer : soir [19h]\npendant 30 jour(s)\nRisques liés aux soins :\n- Statut BMR/BHR : non\n- Transfusion : non\n- Pose de DMI : non\n- Evènements indésirables : non\nBien confraternellement.\nDo..."
},
{
"medicament": "Transfusion : non",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...CPR A administrer : soir [19h]\npendant 30 jour(s)\nRisques liés aux soins :\n- Statut BMR/BHR : non\n- Transfusion : non\n- Pose de DMI : non\n- Evènements indésirables : non\nBien confraternellement.\nDocteur Nathalie MARIE..."
},
{
"medicament": "Pose de DMI : non",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...soir [19h]\npendant 30 jour(s)\nRisques liés aux soins :\n- Statut BMR/BHR : non\n- Transfusion : non\n- Pose de DMI : non\n- Evènements indésirables : non\nBien confraternellement.\nDocteur Nathalie MARIESCU\nCourrier lu et v..."
},
{
"medicament": "Evènements indésirables : non",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...0 jour(s)\nRisques liés aux soins :\n- Statut BMR/BHR : non\n- Transfusion : non\n- Pose de DMI : non\n- Evènements indésirables : non\nBien confraternellement.\nDocteur Nathalie MARIESCU\nCourrier lu et validé par le médecin\n___________..."
},
{
"medicament": "Bien confraternellement.",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ns :\n- Statut BMR/BHR : non\n- Transfusion : non\n- Pose de DMI : non\n- Evènements indésirables : non\nBien confraternellement.\nDocteur Nathalie MARIESCU\nCourrier lu et validé par le médecin\n____________________________________..."
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.1",
"valeur_num": 3.1,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ôle d’hémoglobine ne retrouve pas de déglobulisation.\nNous avons juste mis en œuvre une recharge en potassium sur 48h devant une hypokaliémie à 3,1mmol/L.\nToute sa famille a souhaité un rapatriement près de so..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS S52.3 confiance high→medium — Le code S52.3 (Fracture du radius gauche) est potentiellement trop général. Le dossier doit préciser le type de fracture (diaphyse, épiphyse, etc.) et si elle est déplacée ou non. Il est important de rechercher des informations plus précises dans le dossier clinique pour choisir le code le plus spécifique. En l'absence de ces informations, un code plus général comme S52.0 (Fracture non spécifiée du radius) pourrait être envisagé.",
"QC: DAS S52.1 confiance high→medium — Comme pour le code S52.3, le code S52.1 (Fracture de la styloïde radiale droite) est potentiellement trop général. Le dossier doit préciser le type de fracture (diaphyse, épiphyse, etc.) et si elle est déplacée ou non. Il est important de rechercher des informations plus précises dans le dossier clinique pour choisir le code le plus spécifique. En l'absence de ces informations, un code plus général comme S52.0 (Fracture non spécifiée du radius) pourrait être envisagé. De plus, il est important de vérifier si les deux fractures (radius gauche et styloïde radiale droite) sont liées ou indépendantes.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails concernant la lésion initiale du patient. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour déterminer la nature exacte de cette lésion et coder les diagnostics de manière précise.",
"QC: L'antibiothérapie (Amoxicilline + Acide Clavulanique) suggère une suspicion d'infection. Il est important de déterminer la cause de cette infection et de la coder si pertinente.",
"QC: Vérifier la cohérence entre les fractures du radius gauche et de la styloïde radiale droite. Sont-elles liées ou indépendantes ?",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=80)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP T14 basé sur du conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS E87.6 potentiellement conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "21",
"cmd_libelle": "Traumatismes",
"type_ghm": "K",
"severite": 2,
"ghm_approx": "21K??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 80,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP T14 basé sur du conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS E87.6 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 121.62,
"metrics": {
"das_total": 3,
"das_active": 3,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"bio_electrolytes",
"decisions_core",
"vetos_core"
],
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"TRG-ELECTROLYTES"
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}
}