chore: add .gitignore
This commit is contained in:
dom
@@ -0,0 +1,956 @@
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||||
{
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"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23139653.pdf",
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"document_type": "trackare",
|
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"sejour": {},
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Colostomie",
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"cim10_suggestion": "Z43.3",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "Z43.3",
|
||||
"justification": "Présence d'une colostomie nécessitant une surveillance.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colostomie est une intervention chirurgicale consistant à créer une ouverture artificielle dans le côlon pour permettre l'évacuation des matières fécales. Le diagnostic 'Colostomie' sans précision indique la présence de cette intervention, mais ne précise pas le motif (chirurgie initiale, complications, surveillance).\n\nCODES CANDIDATS :\nZ43.3, K91.4, O34.4\n\nDISCRIMINATION :\nZ43.3 est le code le plus approprié car il décrit la présence d'une colostomie et la surveillance associée. K91.4 concerne les mauvais résultats fonctionnels, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. O34.4 concerne les soins maternels pour des anomalies du col, ce qui n'est pas pertinent ici. Le diagnostic 'Colostomie' seul implique une surveillance, donc Z43.3 est le plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La présence d'une colostomie est un élément central du séjour, justifiant le code Z43.3.",
|
||||
"sources_rag": [
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 940,
|
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"code": "Z43.3",
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"extrait": "Z43.3 Surveillance de colostomie"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||||
"page": 498,
|
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"code": "K91.4",
|
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"extrait": "K91.4 Mauvais résultats fonctionnels d'une colostomie et d'une entérostomie"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||||
"page": 621,
|
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"code": "O34.4",
|
||||
"extrait": "O34.4 Soins maternels pour d'autres anomalies du col\nSoins maternels pour :\n•intervention chirurgicale antérieure sur le col\n•polype du col\n•rétrécissement ou sténose du col\n•tumeur du col"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic 'Colostomie'",
|
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"interpretation": "Indique la présence d'une colostomie et donc la nécessité d'une surveillance."
|
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...odalités d'anesthésie\n. Fibroscopie Coloscopie post op, bonne tolérance chimio proposées\n. Autres/1 Colostomie de décharge en . Capacité d'effort/ 4 à 7 . Brochure d'information remise au\nfév 2019 sur tumeur co..."
|
||||
},
|
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "I10",
|
||||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
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"document": "cim10",
|
||||
"page": 927,
|
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"code": "Z01.3",
|
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
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"code": "I15.0",
|
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
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},
|
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{
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||||
"document": "cim10",
|
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"page": 62,
|
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"code": "O13",
|
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||||
},
|
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{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 493,
|
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"code": "K76.6",
|
||||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.2",
|
||||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 428,
|
||||
"code": "I95.8",
|
||||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 998,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||||
},
|
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{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I13.9",
|
||||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||||
},
|
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{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 399,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 353,
|
||||
"code": "G93.2",
|
||||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "regex"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Examen général",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"cim10_final": "Z00.8",
|
||||
"justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 927,
|
||||
"code": "Z00.8",
|
||||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 929,
|
||||
"code": "Z04.6",
|
||||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 931,
|
||||
"code": "Z10.8",
|
||||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 85,
|
||||
"code": "Z04",
|
||||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 86,
|
||||
"code": "Z10",
|
||||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 927,
|
||||
"code": "Z01.8",
|
||||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 930,
|
||||
"code": "Z10.1",
|
||||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 930,
|
||||
"code": "Z10.2",
|
||||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 929,
|
||||
"code": "Z04.802",
|
||||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 929,
|
||||
"code": "Z04.2",
|
||||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)",
|
||||
"interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)",
|
||||
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...ultation pulmonaire/ Normale Anesthésie/analgésie périmédullaire\ndroit complet, hemibloc ant gauche Examen général : Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI + APD\n. Consultation cardio Dr Minviole 04/23 : Homme, Poids : 88..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Urticaire",
|
||||
"cim10_suggestion": "L50.9",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "L50.9",
|
||||
"justification": "Urticaire non précisée, en l'absence d'éléments permettant de la qualifier plus spécifiquement.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'urticaire est une réaction cutanée inflammatoire caractérisée par l'apparition de plaques rouges, prurigineuses (démangeaisons) et transitoires sur la peau. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison de la présence d'une biologie inflammatoire et d'autres comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nL50.0, L50.1, L50.2, L50.3, L50.4, L50.5, L50.6, L50.8, L50.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas la cause de l'urticaire (allergique, idiopathique, etc.). L'absence de précision justifie le choix du code L50.9 (Urticaire, sans précision). Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations complémentaires non disponibles dans le contexte clinique fourni. Il est important de noter que L28.2 (Urticaire papuleuse) est à exclure car il s'agit d'une autre entité clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'urticaire, associée à l'inflammation biologique et aux autres comorbidités, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 515,
|
||||
"code": "L50.1",
|
||||
"extrait": "L50.1 Urticaire idiopathique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 516,
|
||||
"code": "L56.3",
|
||||
"extrait": "L56.3 Urticaire solaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 515,
|
||||
"code": "L50.6",
|
||||
"extrait": "L50.6 Urticaire de contact"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 515,
|
||||
"code": "L50.9",
|
||||
"extrait": "L50.9 Urticaire, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 515,
|
||||
"code": "L50.4",
|
||||
"extrait": "L50.4 Urticaire provoquée par vibration"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 515,
|
||||
"code": "L50.8",
|
||||
"extrait": "L50.8 Autres formes d'urticaire\nUrticaire :\n•chronique\n•récidivante périodique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 515,
|
||||
"code": "L50.5",
|
||||
"extrait": "L50.5 Urticaire cholinergique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 515,
|
||||
"code": "L50.2",
|
||||
"extrait": "L50.2 Urticaire provoquée par le froid et la chaleur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 514,
|
||||
"code": "L50",
|
||||
"extrait": "L50 Urticaire\nÀ l'exclusion de :dermite allergique de contact (L23.-)\nœdème (de) :\n•angiomateux héréditaire (D84.1)\n•angionévrotique (T78.3)\n•Quincke (T78.3)\nurticaire (du) :\n•géante (T78.3)\n•nouveau-"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 512,
|
||||
"code": "L28.2",
|
||||
"extrait": "L28.2 Autres formes de prurigo\nPrurigo (de) :\n•SAI\n•Hebra\n•mitis\nUrticaire papuleuse"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "CRP 84 mg/L",
|
||||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, compatible avec une réaction urticarienne."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Présence d'urticaire",
|
||||
"interpretation": "Manifestation clinique du diagnostic principal."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Leucocytes 30.75 G/L",
|
||||
"interpretation": "Hyperleucocytose pouvant être liée à l'inflammation et/ou à une infection, exacerbant la réaction urticarienne."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...pératoire :\n. Réaction rapportée par le . Mallampati 1 Programmation opératoire : maintenue\npatient/Urticaire vegetaux . Mobilité cervicale : normale\n1 episode important avec TTT\nDossier de consultation Le 03..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Cervicale",
|
||||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "M54.2",
|
||||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 701,
|
||||
"code": "Q76.5",
|
||||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 160,
|
||||
"code": "C15.0",
|
||||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 552,
|
||||
"code": "M54.2",
|
||||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 175,
|
||||
"code": "C67.5",
|
||||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 756,
|
||||
"code": "S14.5",
|
||||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 756,
|
||||
"code": "S14.2",
|
||||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 755,
|
||||
"code": "S12.0",
|
||||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 71,
|
||||
"code": "S10",
|
||||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 755,
|
||||
"code": "S12.7",
|
||||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 755,
|
||||
"code": "S10.7",
|
||||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "traitement",
|
||||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...ée par le . Mallampati 1 Programmation opératoire : maintenue\npatient/Urticaire vegetaux . Mobilité cervicale : normale\n1 episode important avec TTT\nDossier de consultation Le 03 Septembre 2023 17:32 Page : 1/..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Eventration laparotomique",
|
||||
"cim10_suggestion": "K92.2",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "K92.2",
|
||||
"justification": "Code spécifique pour l'eventration laparotomique, déjà codé dans la liste des DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'eventration laparotomique est une complication post-opératoire caractérisée par la protrusion du contenu abdominal à travers une faiblesse de la paroi abdominale au niveau d'une ancienne incision chirurgicale. Elle peut être asymptomatique ou provoquer des douleurs et une gêne fonctionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nK92.2 (Eventration laparotomique) est le seul code pertinent dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K92.2 est spécifique à l'eventration laparotomique, correspondant directement au diagnostic posé. Aucun autre code des sources ne correspond à cette pathologie. Le diagnostic est déjà codé dans la liste des DAS déjà codés, ce qui confirme sa pertinence.\n\nREGLE PMSI :\nLe code K92.2 est un DAS car il s'agit d'une complication post-opératoire ayant mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge, surveillance). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme, mais d'une pathologie identifiable.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 753,
|
||||
"code": "S06.4",
|
||||
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 968,
|
||||
"code": "Z95.1",
|
||||
"extrait": "Z95.1 Présence d'un pontage aortocoronaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 731,
|
||||
"code": "R57.1",
|
||||
"extrait": "R57.1 Choc hypovolémique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 61,
|
||||
"code": "N92",
|
||||
"extrait": "N92 Ménorragie, polyménorrhée et métrorragie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 653,
|
||||
"code": "P25.0",
|
||||
"extrait": "P25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 659,
|
||||
"code": "P57.0",
|
||||
"extrait": "P57.0 Ictère nucléaire dû à une iso-immunisation"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 376,
|
||||
"code": "H50.3",
|
||||
"extrait": "H50.3 Hétérotropie intermittente\nÉsotropie\nintermittente (alternante) (monoculaire)\nExotropie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 624,
|
||||
"code": "O46.0",
|
||||
"extrait": "O46.0 Hémorragie précédant l'accouchement avec anomalie de la coagulation\nHémorragie (importante) précédant l'accouchement associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hyperf"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 654,
|
||||
"code": "P26.1",
|
||||
"extrait": "P26.1 Hémorragie pulmonaire massive survenant pendant la période périnatale"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Eventration laparotomique mentionnée dans le contexte clinique et la liste des DAS déjà codés.",
|
||||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par la documentation médicale."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 2,
|
||||
"source": "llm_das"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Diabète sucré non insulinodépendant",
|
||||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "E11.9",
|
||||
"justification": "Diabète sucré de type 2 non insulinotraité ou sans précision. Le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline ou non, donc le code E11.9 est le plus approprié.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de diabète sucré non insulinodépendant (type 2) indique une résistance à l'insuline et une incapacité du pancréas à produire suffisamment d'insuline pour maintenir une glycémie normale. L'HbA1c à 6.5 confirme un diabète mal contrôlé.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.3 (Diabète sucré préexistant, sans précision), E10 (Diabète sucré de type 1), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nE11 est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique de 'diabète sucré non insulinodépendant'. Les autres codes sont exclus : E10 concerne le diabète de type 1 (insulinodépendant), E12 concerne le diabète de malnutrition, et O24.3 est trop imprécis. La source 6 précise que E11 inclut le diabète non insulinodépendant. Il faut utiliser le 5e caractère pour préciser le traitement.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le diabète, même préexistant, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant sa classification comme DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 41,
|
||||
"code": "E11",
|
||||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 41,
|
||||
"code": "E10",
|
||||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 41,
|
||||
"code": "E12",
|
||||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O24.0",
|
||||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 661,
|
||||
"code": "P70.2",
|
||||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 233,
|
||||
"code": "E11",
|
||||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O24.3",
|
||||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O24.9",
|
||||
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 62,
|
||||
"code": "O24",
|
||||
"extrait": "O24 Diabète sucré au cours de la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O24.1",
|
||||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "HbA1c 6.5 [N: 4-6] (↑)",
|
||||
"interpretation": "Glycémie mal contrôlée, confirmant le diagnostic de diabète sucré."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diabète sucré non insulinodépendant",
|
||||
"interpretation": "Description clinique du diagnostic principal."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 2,
|
||||
"source": "llm_das"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Antécédent de colectomie",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z85.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "Z85.0",
|
||||
"justification": "Antécédent de colectomie clairement documenté, pertinent pour le contexte clinique et codé comme DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'antécédent de colectomie indique qu'un patient a subi une ablation chirurgicale d'une partie ou de la totalité du côlon à un moment donné dans le passé. Cela peut avoir des implications sur la santé actuelle du patient, notamment en termes de fonction intestinale, d'absorption des nutriments et de risque de complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ85.0 (Antécédent de colectomie) est le seul code directement pertinent dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nZ85.0 est le code le plus spécifique pour un antécédent de colectomie. Les autres codes proposés concernent le col de l'utérus (C53, O34.4, N72, Q51.1, Q51.5) ou des lésions du côlon (S36.5) et ne sont donc pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition préexistante ayant pu influencer la prise en charge actuelle. L'antécédent de colectomie est pertinent car il peut expliquer la nécessité d'une colostomie (DP) et influencer les décisions thérapeutiques.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 172,
|
||||
"code": "C53.9",
|
||||
"extrait": "C53.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 621,
|
||||
"code": "O34.4",
|
||||
"extrait": "O34.4 Soins maternels pour d'autres anomalies du col\nSoins maternels pour :\n•intervention chirurgicale antérieure sur le col\n•polype du col\n•rétrécissement ou sténose du col\n•tumeur du col"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 172,
|
||||
"code": "C53",
|
||||
"extrait": "C53 Tumeur maligne du col de l'utérus\nC53.0 Endocol\nC53.1 Exocol\nC53.8 Lésion à localisations contigües du col de l'utérus\n[Voir note 5 en tête du chapitre II]\nC53.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 37,
|
||||
"code": "C53",
|
||||
"extrait": "C53 Tumeur maligne du col de l'utérus"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 765,
|
||||
"code": "S36.5",
|
||||
"extrait": "S36.5 Lésion traumatique du côlon"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 172,
|
||||
"code": "C53.8",
|
||||
"extrait": "C53.8 Lésion à localisations contigües du col de l'utérus\n[Voir note 5 en tête du chapitre II]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 690,
|
||||
"code": "Q51.1",
|
||||
"extrait": "Q51.1 Utérus double avec duplication du col et du vagin"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 61,
|
||||
"code": "N72",
|
||||
"extrait": "N72 Affections inflammatoires du col de l'utérus"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 690,
|
||||
"code": "Q51.5",
|
||||
"extrait": "Q51.5 Agénésie et aplasie du col de l'utérus\nAbsence congénitale du col de l'utérus"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 940,
|
||||
"code": "Z43.3",
|
||||
"extrait": "Z43.3 Surveillance de colostomie"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Antécédents : Antécédent de colectomie",
|
||||
"interpretation": "Mention explicite d'une colectomie antérieure."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "DP du séjour : Colostomie",
|
||||
"interpretation": "La colostomie actuelle peut être liée à l'antécédent de colectomie."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "severe",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "llm_das"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Antécédent d'hépatectomie",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z90.7",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "Z90.7",
|
||||
"justification": "Antécédent d'hépatectomie clairement identifié dans le contexte clinique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'antécédent d'hépatectomie indique qu'un patient a subi une ablation chirurgicale d'une partie ou de la totalité de son foie. Cela peut avoir des conséquences à long terme sur la fonction hépatique et nécessite une surveillance régulière.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ90.7 (Antécédent d'hépatectomie) est le code le plus pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nZ90.7 est spécifiquement conçu pour coder un antécédent d'hépatectomie. Les autres codes proposés concernent des pathologies hépatiques actives (K71, K72, K76) ou des situations spécifiques (O26, B19, P15) qui ne correspondent pas à un simple antécédent chirurgical.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition préexistante ayant pu influencer la prise en charge du patient pendant le séjour. L'antécédent d'hépatectomie peut influencer les choix thérapeutiques et la surveillance post-opératoire, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 493,
|
||||
"code": "K76.8",
|
||||
"extrait": "K76.8 Autres maladies précisées du foie\nHépatoptose\nHyperplasie hépatique nodulaire focale\nKyste simple du foie\nShunt vasculaire intrahépatique acquis"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 490,
|
||||
"code": "K71.0",
|
||||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 617,
|
||||
"code": "O26.6",
|
||||
"extrait": "O26.6 Affections hépatiques au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la\npuerpéralité\nCholestase (intrahépatique) au cours de la grossesse\nCholestase obstétricale\nÀ l'exclusion de :syndrome hé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 491,
|
||||
"code": "K72",
|
||||
"extrait": "K72 Insuffisance hépatique, non classée ailleurs\nComprend : atrophie ou dystrophie jaune du foie\ncoma hépatique SAI\nencéphalopathie hépatique SAI (G94.3*)\nhépatite :\n•fulminante NCA, avec insuffisance"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 129,
|
||||
"code": "B19.0",
|
||||
"extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 651,
|
||||
"code": "P15.0",
|
||||
"extrait": "P15.0 Traumatisme obstétrical du foie\nRupture du foie due à un traumatisme obstétrical"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 493,
|
||||
"code": "K76.2",
|
||||
"extrait": "K76.2 Nécrose hémorragique centrale du foie\nÀ l'exclusion de :nécrose du foie (avec insuffisance hépatique) (K72.-)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 491,
|
||||
"code": "K72.0",
|
||||
"extrait": "K72.0 Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe\nHépatite aigüe non virale SAI\nInsuffisance hépatique d'apparition tardive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 492,
|
||||
"code": "K75.2",
|
||||
"extrait": "K75.2 Hépatite réactive non spécifique"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Antécédents : Antécédent d'hépatectomie",
|
||||
"interpretation": "Mention explicite d'une hépatectomie antérieure."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "llm_das"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [],
|
||||
"antecedents": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...30 jours Obstétrique\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nClasse ASA : ASA3\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Arthroscopie . Etat génér..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": ". Fibroscopie Coloscopie post op, bonne tolérance chimio proposées",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...s au patient :\n. Arthroscopie . Etat général/Bon bonne recuperation . Accord modalités d'anesthésie\n. Fibroscopie Coloscopie post op, bonne tolérance chimio proposées\n. Autres/1 Colostomie de décharge en . Capacité d'effort/ 4 à 7 . Brochure d'information remise au..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "fév 2019 sur tumeur colique . Cardio-vasculaire/ patient",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": ".... Autres/1 Colostomie de décharge en . Capacité d'effort/ 4 à 7 . Brochure d'information remise au\nfév 2019 sur tumeur colique . Cardio-vasculaire/ patient\npré-occlusive. Chimio néo adjuvante (6 Asymptomatique/Auscultation . Complications péri- et postopé..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "pré-occlusive. Chimio néo adjuvante (6 Asymptomatique/Auscultation . Complications péri- et postopératoires",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": ".../ 4 à 7 . Brochure d'information remise au\nfév 2019 sur tumeur colique . Cardio-vasculaire/ patient\npré-occlusive. Chimio néo adjuvante (6 Asymptomatique/Auscultation . Complications péri- et postopératoires\nséances dont la dernière il y a un cardiaque/ Normale . Information Transfusion\nmois))/2 Colectomie..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "séances dont la dernière il y a un cardiaque/ Normale . Information Transfusion",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...usive. Chimio néo adjuvante (6 Asymptomatique/Auscultation . Complications péri- et postopératoires\nséances dont la dernière il y a un cardiaque/ Normale . Information Transfusion\nmois))/2 Colectomie 7-2019/3 . Pas de virose récente 3doses . Informations bien comprises\nhépatecto..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "mois))/2 Colectomie 7-2019/3 . Pas de virose récente 3doses . Informations bien comprises",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...et postopératoires\nséances dont la dernière il y a un cardiaque/ Normale . Information Transfusion\nmois))/2 Colectomie 7-2019/3 . Pas de virose récente 3doses . Informations bien comprises\nhépatectomie dte 2019/4 exerese Hémostase clinique : RAS . Rapport bénéfice/risque expliqué\natypiqu..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "hépatectomie dte 2019/4 exerese Hémostase clinique : RAS . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...ansfusion\nmois))/2 Colectomie 7-2019/3 . Pas de virose récente 3doses . Informations bien comprises\nhépatectomie dte 2019/4 exerese Hémostase clinique : RAS . Rapport bénéfice/risque expliqué\natypique lesion pulm inf gche Autre(s) examen(s) ... . Risque dentaire expliqué\nATCD cardio-vascula..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "atypique lesion pulm inf gche Autre(s) examen(s) ... . Risque dentaire expliqué",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...mprises\nhépatectomie dte 2019/4 exerese Hémostase clinique : RAS . Rapport bénéfice/risque expliqué\natypique lesion pulm inf gche Autre(s) examen(s) ... . Risque dentaire expliqué\nATCD cardio-vasculaires : Cardio-pulmonaire : . Techniques Anesthésiques\n. HTA/Bithérapie . Asympto..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : Cardio-pulmonaire : . Techniques Anesthésiques",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...ice/risque expliqué\natypique lesion pulm inf gche Autre(s) examen(s) ... . Risque dentaire expliqué\nATCD cardio-vasculaires : Cardio-pulmonaire : . Techniques Anesthésiques\n. HTA/Bithérapie . Asymptomatique Technique d'anesthésie envisagée :\n. Derniers examens/ECG rythme..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": ". HTA/Bithérapie . Asymptomatique Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": ".... Risque dentaire expliqué\nATCD cardio-vasculaires : Cardio-pulmonaire : . Techniques Anesthésiques\n. HTA/Bithérapie . Asymptomatique Technique d'anesthésie envisagée :\n. Derniers examens/ECG rythme sinusal . Auscultation cardiaque/ Normale Anesthésie : AG avec IOT +..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": ". Derniers examens/ECG rythme sinusal . Auscultation cardiaque/ Normale Anesthésie : AG avec IOT +",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...e : . Techniques Anesthésiques\n. HTA/Bithérapie . Asymptomatique Technique d'anesthésie envisagée :\n. Derniers examens/ECG rythme sinusal . Auscultation cardiaque/ Normale Anesthésie : AG avec IOT +\n69bpm, PR 210ms, bloc de branche . Auscultation pulmonaire/ Normale Anesthésie/analgésie périmédull..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "droit complet, hemibloc ant gauche Examen général : Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI + APD",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...m, PR 210ms, bloc de branche . Auscultation pulmonaire/ Normale Anesthésie/analgésie périmédullaire\ndroit complet, hemibloc ant gauche Examen général : Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI + APD\n. Consultation cardio Dr Minviole 04/23 : Homme, Poids : 88 Kg, Taille : 158 cm, thoracique\nFEVG no..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": ". Examens paracliniques récents/EFR Etat dentaire : Bon; aucune prothèse chirurgien",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...axie : selon protocole\nATCD pulmonaires : Etat dentaire / Prothèse : Commentaire : APD validée avec\n. Examens paracliniques récents/EFR Etat dentaire : Bon; aucune prothèse chirurgien\n01/08/2023 : VEMS 2.67 tiffeneau Etat oculaire : aucune prothèse\n104% Etat auditif : aucune prothès..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": ". Tabac/Sevré depuis 20ans",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...1/08/2023 : VEMS 2.67 tiffeneau Etat oculaire : aucune prothèse\n104% Etat auditif : aucune prothèse\n. Tabac/Sevré depuis 20ans\nATCD médicaux : NON\n. Digestifs/Intestin Néo du colon 2019\nchir + chimio\n3 lessions hepatique\n. End..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "ATCD médicaux : NON",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...neau Etat oculaire : aucune prothèse\n104% Etat auditif : aucune prothèse\n. Tabac/Sevré depuis 20ans\nATCD médicaux : NON\n. Digestifs/Intestin Néo du colon 2019\nchir + chimio\n3 lessions hepatique\n. Endocrino-métabolique/D..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": ". Digestifs/Intestin Néo du colon 2019",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...aucune prothèse\n104% Etat auditif : aucune prothèse\n. Tabac/Sevré depuis 20ans\nATCD médicaux : NON\n. Digestifs/Intestin Néo du colon 2019\nchir + chimio\n3 lessions hepatique\n. Endocrino-métabolique/Diabète/\nHbA1c 6.5%\nInterrogatoire / Aut..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "chir + chimio",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...cune prothèse\n. Tabac/Sevré depuis 20ans\nATCD médicaux : NON\n. Digestifs/Intestin Néo du colon 2019\nchir + chimio\n3 lessions hepatique\n. Endocrino-métabolique/Diabète/\nHbA1c 6.5%\nInterrogatoire / Autorisation /\nLa..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": ". Endocrino-métabolique/Diabète/",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...20ans\nATCD médicaux : NON\n. Digestifs/Intestin Néo du colon 2019\nchir + chimio\n3 lessions hepatique\n. Endocrino-métabolique/Diabète/\nHbA1c 6.5%\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "HbA1c 6.5%",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...tifs/Intestin Néo du colon 2019\nchir + chimio\n3 lessions hepatique\n. Endocrino-métabolique/Diabète/\nHbA1c 6.5%\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...in Néo du colon 2019\nchir + chimio\n3 lessions hepatique\n. Endocrino-métabolique/Diabète/\nHbA1c 6.5%\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consen..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Latéralité : NON",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...io\n3 lessions hepatique\n. Endocrino-métabolique/Diabète/\nHbA1c 6.5%\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": ". Vu seul",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...atique\n. Endocrino-métabolique/Diabète/\nHbA1c 6.5%\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...ndocrino-métabolique/Diabète/\nHbA1c 6.5%\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.COLOSCOPIE..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "participe à la décision",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...Interrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.COLOSCOPIE SOUS AG (10/05/2023)\nAT..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": ". Consentement éclairé/À récupérer",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...sation /\nLatéralité : NON\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.COLOSCOPIE SOUS AG (10/05/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Plus ...",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": ".... Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.COLOSCOPIE SOUS AG (10/05/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "ATCD Chirurgicaux :",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...t apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.COLOSCOPIE SOUS AG (10/05/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(10/05/2023)\nA..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "ATCD Anesthésiques :",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...on\n. Consentement éclairé/À récupérer\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.COLOSCOPIE SOUS AG (10/05/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(10/05/2023)\nAllergie : Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Réa..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": ".AG avec masque laryngé [D036]",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...airé/À récupérer\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.COLOSCOPIE SOUS AG (10/05/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(10/05/2023)\nAllergie : Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Réaction rapportée par le . Mallam..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "(10/05/2023)",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...e à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.COLOSCOPIE SOUS AG (10/05/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(10/05/2023)\nAllergie : Intubation : Synthèse p..."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "HbA1c",
|
||||
"valeur": "6.5",
|
||||
"valeur_num": 6.5,
|
||||
"anomalie": true,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...tifs/Intestin Néo du colon 2019\nchir + chimio\n3 lessions hepatique\n. Endocrino-métabolique/Diabète/\nHbA1c 6.5%\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volont..."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"biologie_discarded": [],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||||
"CMA niveau 2 : 'Eventration laparotomique' (K92.2) — sévérité non_evalue",
|
||||
"CMA niveau 2 : 'Diabète sucré non insulinodépendant' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'hypertension artérielle est mentionnée dans les antécédents et le court séjour gériatrique. Bien que non précisée, le code est justifié. Il serait idéal d'avoir plus de détails sur le type d'hypertension.",
|
||||
"QC: DAS Z00.8 confiance high→low — Le code Z00.8 (examen général) est souvent utilisé de manière excessive. La justification est trop large. Il est préférable de ne pas le coder sauf si un examen général approfondi a été spécifiquement réalisé et documenté. La présence de multiples comorbidités ne justifie pas automatiquement ce code.",
|
||||
"QC: DAS L50.9 confiance high→medium — L'urticaire est mentionnée, mais les valeurs de CRP et de leucocytes sont plus probablement liées à une réaction inflammatoire post-opératoire ou à une autre condition sous-jacente. L'urticaire n'est pas suffisamment documentée pour justifier ce code. Il faut une description plus précise de l'urticaire.",
|
||||
"QC: DAS L50.9 (Urticaire) à reconsidérer — L'urticaire est mentionnée, mais les valeurs de CRP et de leucocytes sont plus probablement liées à une réaction inflammatoire post-opératoire ou à une autre condition sous-jacente. L'urticaire n'est pas suffisamment documentée pour justifier ce code. Il faut une description plus précise de l'urticaire.",
|
||||
"QC: DAS M54.2 confiance high→medium — Le code M54.2 (cervicalgie) est approprié si la description clinique correspond à une douleur cervicale. La prescription d'antalgiques ou de myorelaxants renforce cette justification.",
|
||||
"QC: DAS E11.9 confiance high→medium — Le code E11.9 (diabète sucré non insulinodépendant) est approprié en l'absence d'information sur le traitement insulinique. L'HbA1c élevée le confirme. Il serait préférable d'avoir plus d'informations sur le type de diabète.",
|
||||
"QC: Le code Z00.8 (examen général) est souvent mal utilisé et doit être justifié par un examen approfondi documenté.",
|
||||
"QC: L'urticaire (L50.9) semble être une réaction inflammatoire et n'est pas suffisamment documentée pour justifier le code.",
|
||||
"QC: Il serait bénéfique d'obtenir plus de détails sur le type d'hypertension artérielle et le type de diabète sucré pour une codification plus précise.",
|
||||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||||
],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "23",
|
||||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||||
"type_ghm": "M",
|
||||
"severite": 2,
|
||||
"ghm_approx": "23M??2",
|
||||
"cma_count": 2,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": [
|
||||
"DP symptomatique (Z43.3) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"veto_report": {
|
||||
"verdict": "PASS",
|
||||
"score_contestabilite": 100,
|
||||
"issues": []
|
||||
},
|
||||
"processing_time_s": 143.78,
|
||||
"metrics": {
|
||||
"das_total": 8,
|
||||
"das_active": 8,
|
||||
"das_excluded": 0,
|
||||
"das_removed": 0,
|
||||
"das_ruled_out": 0,
|
||||
"das_no_code": 0,
|
||||
"actes_total": 0,
|
||||
"actes_with_code": 0,
|
||||
"dp_has_code": true
|
||||
},
|
||||
"rules_runtime": {
|
||||
"router_version": 1,
|
||||
"mode": "strict",
|
||||
"enabled_packs": [
|
||||
"decisions_core",
|
||||
"vetos_core"
|
||||
],
|
||||
"always_on_rules": [],
|
||||
"triggers_fired": []
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
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