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2026-03-05 00:37:41 +01:00
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355
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@@ -0,0 +1,355 @@
{
"source_file": "CRO 23092887.pdf",
"document_type": "crh",
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Colostomie",
"cim10_suggestion": "Z43.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z43.3",
"justification": "Présence d'une colostomie nécessitant une surveillance.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colostomie est une intervention chirurgicale consistant à créer une ouverture artificielle dans le côlon pour permettre l'évacuation des matières fécales. Le diagnostic 'Colostomie' sans précision indique la présence de cette intervention, mais ne précise pas le motif (chirurgie initiale, complications, surveillance).\n\nCODES CANDIDATS :\nZ43.3, K91.4, O34.4\n\nDISCRIMINATION :\nZ43.3 est le code le plus approprié car il décrit la présence d'une colostomie et la surveillance associée. K91.4 concerne les mauvais résultats fonctionnels, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. O34.4 concerne les soins maternels pour des anomalies du col, ce qui n'est pas pertinent ici. Le diagnostic 'Colostomie' seul implique une surveillance, donc Z43.3 est le plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La présence d'une colostomie est un élément central du séjour, justifiant le code Z43.3.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z43.3",
"extrait": "Z43.3 Surveillance de colostomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 498,
"code": "K91.4",
"extrait": "K91.4 Mauvais résultats fonctionnels d'une colostomie et d'une entérostomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 621,
"code": "O34.4",
"extrait": "O34.4 Soins maternels pour d'autres anomalies du col\nSoins maternels pour :\n•intervention chirurgicale antérieure sur le col\n•polype du col\n•rétrécissement ou sténose du col\n•tumeur du col"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Colostomie'",
"interpretation": "Indique la présence d'une colostomie et donc la nécessité d'une surveillance."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...dorsal. Bras le long du corps. Jambes sur le porte jambe. Sonde vésica\n1er temps : Fermeture de la colostomie\nLa colostomie est le siège d’une volumineuse éventration.\nRésection du péritoine.\nRéintégration en..."
},
"dp_selection": {
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"chosen_term": "Colostomie",
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"Score 5.0 — source: edsnlp",
"Delta +3.0 vs Éventration de la paroi abdominale (S31.1)"
],
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
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{
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"term": "Colostomie",
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}
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{
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"term": "Éventration de la paroi abdominale",
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"chosen_term": "Colostomie",
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"Delta +3.0 vs Éventration de la paroi abdominale (S31.1)"
],
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{
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"term": "Éventration de la paroi abdominale",
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"chosen_term": "Colostomie",
"chosen_code": "Z43.3",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
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"Score 5.0 — source: edsnlp",
"Delta +3.0 vs Éventration de la paroi abdominale (S31.1)"
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{
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"term": "Éventration de la paroi abdominale",
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"quality_flags": {
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},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Éventration de la paroi abdominale",
"cim10_suggestion": "S31.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "S31.1",
"justification": "Code le plus spécifique pour une éventration de la paroi abdominale, bien qu'imparfait, en l'absence d'un code plus précis dans le CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éventration de la paroi abdominale est une protrusion des organes internes à travers un affaiblissement de la paroi abdominale, souvent suite à une intervention chirurgicale (ici, une colostomie). Il s'agit d'une complication post-opératoire qui peut nécessiter une intervention corrective.\n\nCODES CANDIDATS :\nS30.1, S30, S30.7, S30.8, S31, S31.1, S31.7, K43\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes S30.x concernent des contusions ou lésions traumatiques *superficielles*, ce qui ne correspond pas à une éventration qui est une protrusion d'organes. K43 concerne les hernies, mais ne spécifie pas la complication post-opératoire. S31 et S31.7 concernent des plaies ouvertes, ce qui peut être présent dans l'éventration mais n'est pas le diagnostic principal. S31.1 (Plaie ouverte de la paroi abdominale) est le plus spécifique, mais le contexte indique que l'éventration est une complication de la colostomie et n'est pas une plaie ouverte à proprement parler. Cependant, en l'absence d'un code plus précis pour une éventration post-opératoire, S31.1 est le plus approprié. Le code R19.8 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'éventration nécessite une surveillance et potentiellement une intervention chirurgicale, justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 762,
"code": "S31.1",
"extrait": "S31.1 Plaie ouverte de la paroi abdominale\nAine\nFlanc"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S31",
"extrait": "S31 Plaie ouverte de l'abdomen, des lombes et du bassin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 761,
"code": "S30.1",
"extrait": "S30.1 Contusion de la paroi abdominale\nAine\nFlanc\nChapitre XIX"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S30",
"extrait": "S30 Lésion traumatique superficielle de l'abdomen, des lombes et du bassin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 54,
"code": "K43",
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
},
{
"document": "cim10",
"page": 762,
"code": "S31.7",
"extrait": "S31.7 Plaies ouvertes multiples de l'abdomen, des lombes et du bassin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S36",
"extrait": "S36 Lésion traumatique d'organes intra-abdominaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 762,
"code": "S30.8",
"extrait": "S30.8 Autres lésions traumatiques superficielles de l'abdomen, des lombes et du bassin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 762,
"code": "S31",
"extrait": "S31 Plaie ouverte de l'abdomen, des lombes et du bassin\nÀ l'exclusion de :amputation traumatique d'une partie de l'abdomen, des lombes et du bassin\n(S38.2-S38.3)\nplaie ouverte de la hanche (S71.0)\nS31"
},
{
"document": "cim10",
"page": 762,
"code": "S30.7",
"extrait": "S30.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description de la protrusion abdominale lors de l'examen clinique.",
"interpretation": "Confirmation de l'éventration de la paroi abdominale."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'une contention abdominale ou planification d'une réparation chirurgicale.",
"interpretation": "Nécessité de ressources supplémentaires pour la prise en charge de l'éventration."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
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"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QC: Le dossier clinique est non précisé. Une revue du dossier est indispensable pour une validation complète et précise du codage. L'absence d'informations cliniques rend l'évaluation difficile et pourrait nécessiter une demande de clarification au médecin prescripteur.",
"QC: Pour le code S31.1, une recherche plus approfondie dans le CIM-10 est recommandée pour identifier un code plus spécifique si possible. La cause de l'éventration est un facteur important pour le choix du code.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP Z43.3 basé sur du conditionnel"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "23",
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
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"DP symptomatique (Z43.3) — risque de CMD 23, impact tarif"
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"verdict": "NEED_INFO",
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"message": "DP Z43.3 basé sur du conditionnel"
}
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543
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"date_entree": "13/07/2023",
"date_sortie": "17/07/2023",
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},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Péritonite",
"cim10_suggestion": "K65.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K65.9",
"cim10_decision": {
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"final_code": "K65.9",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Péritonite non précisée, associée à un ulcère gastrique perforé (DP). Correspond au diagnostic clinique et aux règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa péritonite est une inflammation du péritoine, la membrane qui tapisse la cavité abdominale. Elle est souvent causée par une infection, une perforation d'un organe ou une fuite de contenu intestinal. Dans ce cas, elle est associée à un ulcère gastrique perforé, ce qui est une cause fréquente de péritonite.\n\nCODES CANDIDATS :\nK65.9, K35.3, T81.6, K65.8\n\nDISCRIMINATION :\nK65.9 est le code le plus général pour la péritonite sans précision. K35.3 est spécifique à la péritonite associée à une appendicite, ce qui n'est pas le cas ici. T81.6 concerne la péritonite aseptique ou chimique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. K65.8 inclut des types spécifiques de péritonite (bile, proliférative chronique, urine) qui ne sont pas mentionnés. Le DP étant un ulcère perforé, K65.9 est le code le plus approprié pour la péritonite en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La péritonite, en particulier dans le contexte d'une perforation d'ulcère, nécessite une prise en charge médicale importante (antibiotiques, drainage, chirurgie potentielle).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 489,
"code": "K65.9",
"extrait": "K65.9 Péritonite, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 593,
"code": "N73.3",
"extrait": "N73.3 Pelvipéritonite aigüe chez la femme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 593,
"code": "N73.4",
"extrait": "N73.4 Pelvipéritonite chronique chez la femme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 663,
"code": "P78.1",
"extrait": "P78.1 Autres péritonites du nouveau-né\nPéritonite du nouveau-né SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 195,
"code": "D17.7",
"extrait": "D17.7 Tumeur lipomateuse bénigne d'autres sièges\nPéritoine\nRétropéritoine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 195,
"code": "D19.1",
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 476,
"code": "K35.3",
"extrait": "K35.3 Appendicite aigüe avec péritonite localisée\nAppendicite aigüe avec abcès péritonéal\nAppendicite aigüe (avec ou sans perforation ou rupture) avec péritonite :\n•SAI\n•localisée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 826,
"code": "T81.6",
"extrait": "T81.6 Réaction aigüe à une substance étrangère laissée accidentellement au cours d'un\nacte à visée diagnostique et thérapeutique\nPéritonite :\n•aseptique\n•chimique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 489,
"code": "K65.8",
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 464,
"code": "K05.2",
"extrait": "K05.2 Périodontite aigüe\nAbcès :\n•parodontal\n•périodontal\nPéricoronarite aigüe\nÀ l'exclusion de :abcès périapical (K04.7)\navec fistule (K04.6)\npériodontite apicale aigüe (K04.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de péritonite",
"interpretation": "Inflammation du péritoine confirmée cliniquement."
},
{
"type": "DP",
"element": "Ulcère de l'estomac aigu, avec perforation",
"interpretation": "La perforation de l'ulcère est une cause probable de la péritonite."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytose (10.36)",
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection, compatible avec une péritonite."
}
],
"source": "edsnlp",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...23. Pour rappel, le patient avait été opéré d'une intervention de Hartmann en janvier 2023\npour une péritonite sur diverticulite sigmoïdienne perforée avec des suites opératoires compliques qui\navaient nécessit..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...08:00\nRésultats de laboratoire\n14/07/2023 08:23\nRésultat de labo\n(6002157)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nCommentaire CKD-EPI les situations suivantes:\n- patients..."
},
{
"texte": "Hémorragie postopératoire",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "En l'absence d'un code plus spécifique, R50.9 (Hémorragie, non spécifiée) est le code le moins mauvais, mais il est à utiliser avec prudence et seulement si aucune autre information ne permet d'affiner le diagnostic. Il est important de noter que ce code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis est disponible.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie postopératoire est une complication chirurgicale caractérisée par un saignement excessif après une intervention chirurgicale. Elle peut être due à divers facteurs tels que des problèmes de coagulation, des lésions vasculaires non identifiées pendant l'opération, ou une récidive d'un saignement initial.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une 'hémorragie postopératoire' généralisée. Les codes proposés concernent des hémorragies spécifiques (obstétricales, épidurales, sous-durales, du postpartum).\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné l'absence d'un code spécifique pour 'hémorragie postopératoire' dans les sources fournies, et considérant que le contexte clinique indique déjà un codage de N17.9 et T81.9, il est probable qu'il y ait une erreur dans l'énoncé du diagnostic ou que des informations supplémentaires soient nécessaires pour identifier la source exacte de l'hémorragie. Aucun code ne peut être attribué avec certitude à partir des sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'absence d'un code précis rend impossible le respect de cette règle.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 650,
"code": "P10.2",
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 753,
"code": "S06.4",
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 753,
"code": "S06.5",
"extrait": "S06.5 Hémorragie sousdurale traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 650,
"code": "P10.3",
"extrait": "P10.3 Hémorragie sousarachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 631,
"code": "O72.20",
"extrait": "O72.20 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire, sévère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I62.0",
"extrait": "I62.0 Hémorragie sousdurale non traumatique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1001,
"code": "O72",
"extrait": "241 Hémorragie du postpartum → O72"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I62.1",
"extrait": "I62.1 Hémorragie extradurale non traumatique\nHémorragie épidurale non traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 631,
"code": "O72.2",
"extrait": "O72.2 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire\nHémorragie associée à la rétention partielle du placenta ou des membranes\nRétention de produits de la conception SAI, après l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O67.9",
"extrait": "O67.9 Hémorragie pendant l'accouchement, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description de saignement postopératoire dans le compte-rendu opératoire ou les notes de soins.",
"interpretation": "Indique la présence d'une hémorragie après l'intervention chirurgicale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Infection postopératoire de la plaie chirurgicale",
"cim10_suggestion": "T81.4",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "T81.4",
"justification": "Infection postopératoire de la plaie chirurgicale, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire de la plaie chirurgicale est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, caractérisée par des signes d'inflammation locale (rougeur, chaleur, douleur, œdème) et potentiellement par la présence de pus. Elle peut être superficielle ou profonde et peut nécessiter un traitement antibiotique et/ou une intervention chirurgicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nT81.4, O86.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T81.4 est plus approprié car il couvre spécifiquement les infections de la plaie chirurgicale, y compris les abcès de plaie postopératoire. Le code O86.0 concerne les infections de plaies d'origine obstétricale chirurgicale, ce qui n'est pas le cas ici. Bien que T81.4 soit déjà codé, il est important de le maintenir car il s'agit du diagnostic principal de la complication.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (traitement antibiotique, soins de plaie, etc.). L'infection postopératoire répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86.0",
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 478,
"code": "K43.1",
"extrait": "K43.1 Éventration postopératoire, avec gangrène\nÉventration postopératoire gangrèneuse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.6",
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 831,
"code": "T87.4",
"extrait": "T87.4 Infection d'un moignon d'amputation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 478,
"code": "K43.2",
"extrait": "K43.2 Éventration postopératoire, sans occlusion ni gangrène\nÉventration postopératoire SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 826,
"code": "T81.4",
"extrait": "T81.4 Infection après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classée ailleurs\nAbcès (des) :\n•intraabdominal\n•plaie\naprès un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n•sousphrénique\n•sutur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.6",
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
},
{
"document": "cim10",
"page": 825,
"code": "T81",
"extrait": "cours d'un accouchement (O70-O71) perforation ou déchirure causée par une prothèse ou un implant intentionnellement laissé dans une plaie opératoire (T82-T85) Chapitre XIX T81.3 Désunion d'une plaie o"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.7",
"extrait": "T84.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes\northopédiques internes"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe d'infection systémique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Diagnostic clinique d'infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 12.27 (↑)",
"interpretation": "Leucocytose suggérant une réponse inflammatoire et une infection."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
"valeur": "135",
"valeur_num": 135.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l\nPlaquettes 221 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.0",
"valeur_num": 4.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 40,1 %\nIndice de distribution des\n14,6 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 12,27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTC..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "105",
"valeur_num": 105.0,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n70 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 99 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230714134855-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "13.7",
"valeur_num": 13.7,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...bution des\n14,6 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 12,27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l\nPlaq..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "89.7",
"valeur_num": 89.7,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...ties\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 12,27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l\nPlaquettes 221 10...."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "221",
"valeur_num": 221.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...escriptions de laboratoire\nDate de\nDate Heure Prescription Docteur Note\ncollection\n17/07/2023 09:48 Plaquettes ( seules ) Goudarz TAGHVA PASSAND\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "12.27",
"valeur_num": 12.27,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 40,1 %\nIndice de distribution des\n14,6 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 12,27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,2 g..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "99",
"valeur_num": 99.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n70 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 99 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230714134855-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n88,0 %\n(%)\nPo..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "6.4",
"valeur_num": 6.4,
"anomalie": true,
"quality": "ok"
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Fièvre",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...reprise d'une alimentation orale bien tolérée et un transit\nsans particularité. Pas de survenue de fièvre en post-opératoire. A la sortie, l'abdomen est souple et\nindolore sous antalgiques simples ; les ci..."
},
{
"texte": "Infection",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...Ttes les 8H [4h 12h 15/07/2023\nPOSITION / PREV Réalisé Helene\n20h] Normal 09:08\nESCARRE DUHALDE\nDESINFECTION Marie\n15/07/2023\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal Helene\n09:08\nPATIENT DUHALDE\nMarie\n- 2X /jour..."
}
],
"alertes_codage": [
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Péritonite' (K65.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Infection postopératoire de la plaie chirurgicale' (T81.4) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — L'insuffisance rénale aiguë est évoquée, mais la créatinine à 99 est limite supérieure de la normale. L'urée est à 9.5, ce qui est légèrement élevé mais pas suffisamment pour justifier un code N17.9. Un code plus approprié serait X99.9 (Insuffisance rénale aiguë, non précisée) en attendant des investigations complémentaires ou une aggravation de la fonction rénale. L'âge du patient est un facteur de risque mais ne suffit pas à justifier le code.",
"QC: DAS K65.9 (Péritonite) à reconsidérer — Le diagnostic de péritonite est mentionné, mais il est lié à un ulcère gastrique perforé. Il faut coder l'ulcère perforé (K26.9) et les complications liées à la perforation (K65.9 est redondant et moins précis). Le code K65.9 n'est pas un DAS pertinent dans ce contexte. La leucocytose est un signe d'infection, mais ne justifie pas à elle seule le code K65.9.",
"QC: DAS T81.4 confiance high→medium — Le code T81.4 est justifié par la fièvre et la leucocytose, indiquant une infection postopératoire. Il est important de documenter la source de l'infection dans le dossier clinique. Le code est pertinent en tant que DAS.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la cause de la péritonite et de l'hémorragie postopératoire. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour un codage précis.",
"QC: La fonction rénale doit être surveillée de près pour déterminer si un code d'insuffisance rénale est justifié.",
"QC: Il est important de coder l'ulcère gastrique perforé (K26.9) comme diagnostic principal, car il est la cause première des complications observées.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K65.9 (Péritonite) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal K65.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "06",
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "06M??3",
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"cms_count": 0,
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"veto_report": {
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"score_contestabilite": 95,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS K65.9 potentiellement conditionnel"
}
]
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"metrics": {
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"vetos_core"
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