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860
output/structured/186_23105969/CONSULTATION_ANESTHESISTE_23105969_cim10.json Normal file
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@@ -0,0 +1,860 @@
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"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23105969.pdf",
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Examen général",
"cim10_suggestion": "Z00.8",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "Z00.8",
"justification": "Code le plus spécifique pour un examen général non précisé, reflétant la raison principale de la prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression \"Examen général\" indique une évaluation globale de l'état de santé du patient, sans indication d'une pathologie spécifique. Il s'agit d'une investigation visant à établir un état des lieux général.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Z04 est trop large (examen et mise en observation pour d'autres raisons). Z10 concerne des examens de routine de populations spécifiques (écoliers, étudiants, etc.), ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux précisés, ce qui n'est pas le cas. Z04.6 est un examen psychiatrique. Z04.802 est un bilan préopératoire. Z04.2 est après un accident du travail. Z10.1 et Z10.2 sont des examens de routine pour des populations spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Un examen général peut être la raison principale d'une consultation ou d'une hospitalisation, notamment pour un bilan de santé ou une évaluation initiale.",
"sources_rag": [
{
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"code": "Z00.8",
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
},
{
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"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
},
{
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"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
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"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
},
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"page": 86,
"code": "Z10",
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
},
{
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"page": 927,
"code": "Z01.8",
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
},
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"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
},
{
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"page": 930,
"code": "Z10.2",
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
},
{
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"code": "Z04.802",
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
},
{
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"page": 929,
"code": "Z04.2",
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mention \"Examen général\" dans le dossier patient",
"interpretation": "Indique une évaluation globale de l'état de santé du patient."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ie envisagée :\nparoxystiques ACFA 1 épisode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé\n2022 Examen général : Protocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 c..."
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"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Fibrillation auriculaire",
"cim10_suggestion": "I48.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I48.9",
"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.0",
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
},
{
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"page": 50,
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"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I49.0",
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.1",
"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.9",
"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.2",
"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
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"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
},
{
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"page": 715,
"code": "R00.0",
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I49.1",
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire",
"interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium élevé (6 mEq/L)",
"interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Dyslipidémie",
"cim10_suggestion": "E78.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E78.5",
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.1",
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.3",
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78.0",
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.4",
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.5",
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E75",
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.6",
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "IMC de 29.761",
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Hypercholestérolémie",
"cim10_suggestion": "E78.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E78.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour l'hypercholestérolémie essentielle, en accord avec le diagnostic et les sources CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une élévation du taux de cholestérol dans le sang, un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires. Chez ce patient de 71 ans, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, probablement en lien avec son hypertension artérielle et son insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.2, E78.1, E78.3, E78, E78.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic posé. Bien que E78.2 (Hyperlipidémie mixte) puisse être envisagé, il n'y a pas d'indication d'hyperglycéridémie dans le contexte clinique fourni. E78 est trop général. Le code E78.5 (Dyslipidémie) est déjà codé comme DAS, et E78.0 apporte une spécificité supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypercholestérolémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie une prise en charge et un suivi spécifiques, ce qui correspond à la définition d'un DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78.0",
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.1",
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.3",
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.6",
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 810,
"code": "T46.6",
"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E75.5",
"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.4",
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hypercholestérolémie identifiée en biologie",
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hypercholestérolémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (71 ans)",
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires liées à l'hypercholestérolémie, justifiant sa prise en compte comme DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...otocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,\n. Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS..."
},
{
"texte": "Cervicale",
"cim10_suggestion": "M54.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M54.2",
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 701,
"code": "Q76.5",
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 160,
"code": "C15.0",
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54.2",
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 175,
"code": "C67.5",
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.5",
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.2",
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.0",
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S10",
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.7",
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S10.7",
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ératoire : maintenue\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nAjout/Modification de tr..."
},
{
"texte": "Troubles du rythme cardiaque paroxystiques",
"cim10_suggestion": "I49.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I49.9",
"justification": "Le code I49.9 correspond précisément au diagnostic clinique de 'Troubles du rythme cardiaque paroxystiques' et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Troubles du rythme cardiaque paroxystiques\" indique une irrégularité du rythme cardiaque qui survient de manière soudaine et intermittente. Cela peut se manifester par des palpitations, des étourdissements, ou une sensation de battements cardiaques irréguliers.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00 (Anomalies du rythme cardiaque), R00.0 (Tachycardie, sans précision), R00.2 (Palpitations), R00.8 (Anomalies du rythme cardiaque, autres et non précisées), I49.8 (Autres arythmies cardiaques précisées), I49.9 (Troubles du rythme cardiaque paroxystiques).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I49.9 (Troubles du rythme cardiaque paroxystiques) est déjà codé en tant que DAS. Le code R00 est trop général. R00.0 et R00.2 sont des manifestations des troubles du rythme et ne doivent pas être codés si un trouble spécifique est identifié. I49.8 est plus spécifique mais ne correspond pas directement à la description 'paroxystique'. Le code I49.9 est le plus approprié car il décrit précisément le type de trouble du rythme mentionné dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le diagnostic 'Troubles du rythme cardiaque paroxystiques' justifie un DAS car il nécessite une investigation et potentiellement un traitement spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.0",
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 742,
"code": "R94.3",
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.8",
"extrait": "R00.8 Anomalies du rythme cardiaque, autres et non précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque\nÀ l'exclusion de :anomalies dont l'origine se situe dans la période périnatale (P29.1)\ntroubles précisés du rythme cardiaque (I47-I49)\nR00.0 Tachycardie, sans précisi"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O68.0",
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 414,
"code": "I49.8",
"extrait": "I49.8 Autres arythmies cardiaques précisées\nSyndrome (de) (du) :\n•Brugada\n•QT long\nTrouble du rythme (du) :\n•ectopique\n•nodal\n•sinus coronaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R01",
"extrait": "R01 Souffles et autres bruits cardiaques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Troubles du rythme/Troubles",
"interpretation": "Mention explicite de troubles du rythme dans le contexte clinique."
},
{
"type": "DAS déjà codés",
"element": "I49.9 (Troubles du rythme cardiaque paroxystiques)",
"interpretation": "Confirmation que ce diagnostic est considéré comme un DAS pertinent dans ce contexte."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Anomalie des facteurs de coagulation",
"cim10_suggestion": "D68.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D68.9",
"justification": "Code générique pour anomalie de la coagulation, sans précision, car le dossier ne fournit pas d'informations plus spécifiques sur la nature de l'anomalie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anomalie des facteurs de coagulation indique un problème dans le processus de coagulation sanguine, pouvant entraîner des saignements excessifs ou, paradoxalement, une tendance à la formation de caillots. Cela peut être dû à une carence en facteurs de coagulation, à des anomalies fonctionnelles de ces facteurs, ou à des troubles acquis.\n\nCODES CANDIDATS :\nD68, D68.9, D68.2, O46.0, O67.0, O72.3, O08.1\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes O46.0, O67.0, O72.3 et O08.1 sont liés à des hémorragies pendant la grossesse, l'accouchement ou le post-partum et sont donc exclus car le contexte clinique ne mentionne pas de grossesse. D68.2 est trop spécifique (carences héréditaires) sans information sur l'étiologie. D68.9 est un code générique. D68 est le plus approprié car il englobe les autres anomalies de la coagulation non spécifiées. Le contexte clinique ne permet pas d'être plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anomalie de la coagulation, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations complémentaires et une surveillance accrue, justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 624,
"code": "O46.0",
"extrait": "O46.0 Hémorragie précédant l'accouchement avec anomalie de la coagulation\nHémorragie (importante) précédant l'accouchement associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hyperf"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D68",
"extrait": "D68 Autres anomalies de la coagulation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 631,
"code": "O72.3",
"extrait": "O72.3 Anomalie de la coagulation au cours du postpartum\nAfibrinogénémie\ndu postpartum\nFibrinolyse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O67.0",
"extrait": "O67.0 Hémorragie pendant l'accouchement avec anomalie de la coagulation\nHémorragie pendant l'accouchement (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hyperfibri"
},
{
"document": "cim10",
"page": 218,
"code": "D68.9",
"extrait": "D68.9 Anomalie de la coagulation, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 624,
"code": "O45.0",
"extrait": "O45.0 Décollement prématuré du placenta avec anomalie de la coagulation\nHématome rétroplacentaire avec hémorragie (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hy"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.2",
"extrait": "D68.2 Carence héréditaire en autres facteurs de coagulation\nAfibrinogénémie congénitale\nCarence en :\n•AC-globuline\n•proaccélérine\nCarence en facteur :\n•I [fibrinogène]\n•II [prothrombine]\n•V [labile]\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68",
"extrait": "D68 Autres anomalies de la coagulation\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O08.1)\n•grossesse, accouchement et puerpéralité (O45.0, O46.0, O67.0, O"
},
{
"document": "cim10",
"page": 218,
"code": "D68.8",
"extrait": "D68.8 Autres anomalies précisées de la coagulation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 611,
"code": "O08.1",
"extrait": "O08.1 Hémorragie retardée ou sévère consécutive à un avortement, une grossesse extra-\nutérine et molaire\nAfibrinogénémie\nCoagulation intravasculaire survenant après les états classés en O00-O07\nSyndro"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mention de 'Anomalie des facteurs de coagulation' dans le contexte clinique.",
"interpretation": "Indique un trouble de la coagulation nécessitant une attention médicale."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Traitement modifiant l'hémostase/AOD",
"interpretation": "Implique une intervention thérapeutique liée à un trouble de la coagulation."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Positivité d'un anticorps irrégulier (anti-KEL1)",
"cim10_suggestion": "D69.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D69.9",
"justification": "Le diagnostic est déjà codé comme DAS dans le contexte clinique fourni. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa positivité d'un anticorps irrégulier (anti-KEL1) indique la présence d'anticorps dirigés contre l'antigène KEL1 sur les globules rouges. Ceci est souvent observé lors de transfusions sanguines antérieures ou de grossesses, et peut entraîner des réactions transfusionnelles hémolytiques ou une maladie hémolytique du nouveau-né. Il s'agit d'une anomalie immunologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nD84 (Autres déficits immunitaires), D84.0 (Anomalie de la fonction lymphocytaire associée à l'antigène 1), D72 (Autres anomalies des leucocytes), D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D84 est trop général. D84.0 concerne spécifiquement l'antigène 1 (LFA-1) et n'est pas pertinent pour l'anticorps anti-KEL1. Les codes D72 et D72.8 concernent les anomalies des leucocytes, mais la positivité d'un anticorps irrégulier est une anomalie immunologique, et non une anomalie des leucocytes en soi. Aucun code ne correspond parfaitement à la positivité d'un anticorps irrégulier. Cependant, le code D69.9 (Positivité d'un anticorps irrégulier (anti-KEL1)) est déjà codé comme DAS dans le contexte clinique fourni. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La positivité d'un anticorps irrégulier nécessite une investigation et une prise en charge potentielle (surveillance, adaptation des transfusions, etc.), justifiant sa qualification de DAS. Cependant, il est déjà codé.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 185,
"code": "C92.1",
"extrait": "C92.1 Leucémie myéloïde chronique [LMC], ABL-BCR positif\nLeucémie myélogène chronique :\n•avec crise de cellules blastiques\n•chromosome Philadelphie (Ph1) positif\n•t(9;22)(q34;q11)\nÀ l'exclusion de :le"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.1",
"extrait": "D47.1 Maladie myéloproliférative chronique\nLeucémie chronique à neutrophiles\nMaladie myéloproliférative, sans précision\nÀ l'exclusion de :leucémie myéloïde chronique [LMC] :\n•ABL-BCR positif (C92.1)\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 224,
"code": "D84.0",
"extrait": "D84.0 Anomalie de la fonction lymphocytaire associée à l'antigène 1 [lymphocyte function-\nassociated antigen 1] [LFA-1]\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 910,
"code": "Y44.3",
"extrait": "Y44.3 Antagonistes des anticoagulants, vitamine K et autres coagulants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.1",
"extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 224,
"code": "D84",
"extrait": "D84 Autres déficits immunitaires\nD84.0 Anomalie de la fonction lymphocytaire associée à l'antigène 1 [lymphocyte function-\nassociated antigen 1] [LFA-1]\nClassification Internationale des Maladies CIM-"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72",
"extrait": "D72 Autres anomalies des leucocytes\nÀ l'exclusion de :anomalie (de la numération) des globules blancs (R72)\nbasophilie (D75.8)\nneutropénie (D70)\npréleucémie (syndrome de) (D46.9)\ntroubles immunitaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.8",
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 525,
"code": "L98.3",
"extrait": "L98.3 Phlegmon à éosinophiles [Wells]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 809,
"code": "T45.7",
"extrait": "T45.7 Antagonistes des anticoagulants, vitamine K et autres coagulants\nChapitre XIX"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Positivité d'un anticorps irrégulier (anti-KEL1)",
"interpretation": "Présence d'anticorps anti-KEL1, nécessitant une prise en charge spécifique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "DAS déjà codés : D69.9 (Positivité d'un anticorps irrégulier (anti-KEL1))",
"interpretation": "Le diagnostic est déjà pris en compte dans le codage PMSI."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [
{
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...:\nTransfusion : RAI : [Anti KEL 1 : a transfuser avec du sang phenotypé compatibilisé]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Autres/1 Fracture humérus..."
},
{
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente patient",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".... Autres/1 Fracture humérus droit en 88 . Etat général/Excellent . Brochure d'information remise au\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente patient\n. Insuffisance coronaire/Stent IVA . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Information Transfusion\np..."
},
{
"texte": "proximale en 2013, suivi Dr [MEDECIN_3] auscultation normale . Rapport bénéfice/risque expliqué"
},
{
"texte": "; FEVG Normale Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...sion\nproximale en 2013, suivi Dr Magdelaine auscultation normale . Rapport bénéfice/risque expliqué\n; FEVG Normale Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Trouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagé..."
},
{
"texte": ". Trouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagée :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...e . Rapport bénéfice/risque expliqué\n; FEVG Normale Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Trouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagée :\nparoxystiques ACFA 1 épisode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé\n2022 Examen général..."
},
{
"texte": "paroxystiques ACFA 1 épisode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...rouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagée :\nparoxystiques ACFA 1 épisode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé\n2022 Examen général : Protocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 10..."
},
{
"texte": ". Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé\n2022 Examen général : Protocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,\n. Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque :..."
},
{
"texte": ". Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Protocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,\n. Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89..."
},
{
"texte": "ATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...3 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,\n. Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veine..."
},
{
"texte": "ATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul..."
},
{
"texte": "Interrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa..."
},
{
"texte": "Latéralité : problème",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...S Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien jou..."
},
{
"texte": ". Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...: 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décisio..."
},
{
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...d(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décision Etat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentai..."
},
{
"texte": "participe à la décision Etat dentaire / Prothèse :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...acciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décision Etat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\ndans le dossier\nAllergie..."
},
{
"texte": ". Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décision Etat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\ndans le dossier\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 1 Programmation..."
},
{
"texte": "dans le dossier",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...tat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\ndans le dossier\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 1 Programmation opératoire : mai..."
}
],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP Z00.8 confiance high→low — Z00.8 est un code trop général. Un examen général n'est pas suffisant pour justifier un DAS. Il faut identifier la raison de cet examen. Si l'examen est lié à une autre pathologie, il faut coder cette pathologie. Si l'examen est une simple visite de contrôle, il n'est pas pertinent pour le PMSI.",
"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — Bien que la dyslipidémie contribue au risque cardiovasculaire, le code E78.5 est trop général. Il faudrait préciser le type de dyslipidémie (hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie mixte...). L'IMC et la mention d'un traitement antihyperlipidémiant sont des éléments pertinents, mais ne justifient pas le code seul. Il faudrait rechercher des valeurs précises de cholestérol et triglycérides.",
"QC: DAS E78.0 confiance high→medium — Le code E78.0 est plus spécifique que E78.5, mais il faudrait vérifier les valeurs précises de cholestérol total et LDL-cholestérol pour confirmer ce diagnostic. L'âge du patient est un facteur de risque, mais ne suffit pas à justifier le code.",
"QC: DAS M54.2 (Cervicale) à reconsidérer — Les cervicalgies ne sont pas des DAS. La prescription d'antalgiques ou de myorelaxants est une conséquence de la douleur, mais ne justifie pas le codage comme DAS.",
"QC: DAS D69.9 (Positivité d'un anticorps irrégulier (anti-KEL1)) à reconsidérer — Le dossier indique que ce code est déjà codé comme DAS. Il est donc redondant et ne doit pas être inclus à nouveau. De plus, la répétition de la justification est incorrecte.",
"QC: Le dossier clinique est lacunaire. Des informations plus précises sur les valeurs biologiques (cholestérol, triglycérides, bilan de coagulation) sont nécessaires pour un codage précis et justifié.",
"QC: L'utilisation de codes trop généraux (Z00.8, E78.5, D68.9) doit être évitée. Il est important de rechercher les codes les plus spécifiques possibles.",
"QC: Vérifier l'absence de redondances dans le codage (D69.9).",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "23",
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
"type_ghm": "M",
"severite": 2,
"ghm_approx": "23M??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": [
"DP symptomatique (Z00.8) — risque de CMD 23, impact tarif"
]
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 90,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I48.9 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[4]",
"message": "DAS I49.9 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 154.5,
"metrics": {
"das_total": 7,
"das_active": 7,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
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"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
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