chore: add .gitignore
This commit is contained in:
dom
826
output/structured/149_23089771/149_23089771_fusionne_cim10.json
Normal file
826
output/structured/149_23089771/149_23089771_fusionne_cim10.json
Normal file
@@ -0,0 +1,826 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "",
|
||||
"document_type": "trackare",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "M",
|
||||
"age": 70,
|
||||
"date_entree": "24/05/2023",
|
||||
"imc": 23.323,
|
||||
"poids": 69.0,
|
||||
"taille": 172.0
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Hyponatrémie",
|
||||
"cim10_suggestion": "E87.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "E87.1",
|
||||
"cim10_decision": {
|
||||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||||
"final_code": "E87.1",
|
||||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||||
"needs_info": [],
|
||||
"applied_rules": [
|
||||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"justification": "Hyponatrémie identifiée biologiquement, nécessitant une prise en charge et contribuant à la complexité du cas.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyponatrémie est une condition caractérisée par une concentration anormalement basse de sodium dans le sang. Elle peut être due à une variété de facteurs, notamment une consommation excessive d'eau, une perte excessive de sodium, ou des problèmes rénaux. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en lien avec les autres comorbidités et l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.1 (Hypoosmolarité et hyponatrémie), E87.10 (Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre), E87.18 (Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.1 est le code le plus approprié car il englobe spécifiquement l'hyponatrémie. E87.10 est trop spécifique (sodium < 120 mmol/L) et la valeur du sodium du patient est de 134 mmol/L. E87.18 est moins précis que E87.1. Il n'y a pas d'exclusion applicable dans ce cas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyponatrémie nécessite une surveillance et potentiellement un traitement (correction du sodium), justifiant sa classification comme DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 428,
|
||||
"code": "I95.0",
|
||||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 661,
|
||||
"code": "P71.2",
|
||||
"extrait": "P71.2 Hypomagnésémie du nouveau-né"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 257,
|
||||
"code": "E87.1",
|
||||
"extrait": "E87.1 Hypoosmolarité et hyponatrémie\nDéficit en sodium [Na]\nÀ l'exclusion de :syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (E22.2)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 257,
|
||||
"code": "E87.10",
|
||||
"extrait": "E87.10 Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 257,
|
||||
"code": "E86",
|
||||
"extrait": "E86 Hypovolémie\nComprend : Déplétion du volume du plasma ou du liquide extracellulaire\nDéshydratation\nÀ l'exclusion de :choc hypovolémique :\n•SAI (R57.1)\n•postopératoire (T81.1)\n•traumatique (T79.4)\nd"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 428,
|
||||
"code": "I95.1",
|
||||
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 661,
|
||||
"code": "P70.3",
|
||||
"extrait": "P70.3 Hypoglycémie iatrogène du nouveau-né"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 728,
|
||||
"code": "R49.2",
|
||||
"extrait": "R49.2 Hypernasalité et hyponasalité"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 257,
|
||||
"code": "E87.18",
|
||||
"extrait": "E87.18 Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R03.1",
|
||||
"extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Sodium 134 [N: 135-145] (↓)",
|
||||
"interpretation": "Concentration de sodium inférieure à la normale, confirmant l'hyponatrémie."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"source": "llm_das"
|
||||
},
|
||||
"dp_final": {
|
||||
"verdict": "REVIEW",
|
||||
"evidence": [],
|
||||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||||
"candidates": []
|
||||
},
|
||||
"quality_flags": {
|
||||
"no_dp_source": true
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Décollement de la",
|
||||
"cim10_suggestion": "H33",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "H33",
|
||||
"justification": "Décollement et déchirure de la rétine, compatible avec le contexte clinique et le DAS déjà codé (H33.2).",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Décollement de la\" est incomplet. Il nécessite de préciser de quelle structure le décollement concerne (rétine, choroïde, etc.). Dans le contexte clinique, avec un diagnostic principal de dissection aortique (I72.9) et un autre DAS déjà codé (H33.2, décollement de la rétine), il est probable que le \"Décollement de la\" se réfère également à la rétine.\n\nCODES CANDIDATS :\nH33 (Décollement et déchirure de la rétine), H33.0 (Décollement de la rétine avec déchirure rétinienne), H33.2 (Décollement de la rétine, non spécifié), H31.4 (Décollement de la choroïde), H35.7 (Décollement des couches de la rétine)\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que H33.2 est déjà codé, il faut privilégier un code plus spécifique si possible. H33.0 est plus spécifique que H33, mais sans information supplémentaire sur la présence d'une déchirure rétinienne, il n'est pas justifiable de choisir H33.0. H31.4 et H35.7 concernent des structures différentes de la rétine et ne sont donc pas pertinents. H33 est donc le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un décollement de la rétine nécessite souvent une intervention chirurgicale ou un suivi ophtalmologique intensif, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 369,
|
||||
"code": "H31.4",
|
||||
"extrait": "H31.4 Décollement de la choroïde"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 48,
|
||||
"code": "H33",
|
||||
"extrait": "H33 Décollement et déchirure de la rétine"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 518,
|
||||
"code": "L63.0",
|
||||
"extrait": "L63.0 Alopécie totale\nPelade décalvante"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 61,
|
||||
"code": "N86",
|
||||
"extrait": "N86 Érosion et ectropion du col de l'utérus"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 369,
|
||||
"code": "H33.0",
|
||||
"extrait": "H33.0 Décollement de la rétine avec déchirure rétinienne\nDécollement de la rétine rhegmatogène"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 371,
|
||||
"code": "H35.7",
|
||||
"extrait": "H35.7 Décollement des couches de la rétine\nChoriorétinopathie séreuse centrale\nDécollement de l'épithélium pigmentaire rétinien"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 998,
|
||||
"code": "H33",
|
||||
"extrait": "134 Décollement et déchirure de la rétine → H33"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 551,
|
||||
"code": "M50.3",
|
||||
"extrait": "M50.3 Autre détérioration d'un disque cervical"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 875,
|
||||
"code": "W12",
|
||||
"extrait": "W12 Chute sur ou d'un échafaudage"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 79,
|
||||
"code": "W12",
|
||||
"extrait": "W12 Chute sur ou d'un échafaudage"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic principal : Dissection aortique (I72.9)",
|
||||
"interpretation": "Indique un patient potentiellement fragile avec des comorbidités, rendant un décollement de rétine plus significatif."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "DAS déjà codé : H33.2 (Décollement de la rétine, non spécifié)",
|
||||
"interpretation": "Confirme la présence d'un problème rétinien et justifie la recherche d'un code plus précis."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic : Décollement de la",
|
||||
"interpretation": "Bien que incomplet, dans ce contexte, il est probable qu'il s'agisse d'un décollement de la rétine."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...ritoine au niveau de la gouttière pariéto-colique et décollement colique dans le plan du fascia d\n- Décollement de la queue du pancréas et libération splénique jusqu’à permettre une bascule complète du blo\n- Dissectio..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Dissection aortique",
|
||||
"cim10_suggestion": "I71.0",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"cim10_final": "I71.0",
|
||||
"sources_rag": [],
|
||||
"preuves_cliniques": [],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 2,
|
||||
"source": "nuke3",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...oire Clinique :\n- Patient de 70 ans, chez qui a été découvert de façon fortuite lors du bilan d’une dissection aortique, une volu\nde 85 mm du pôle inférieur du rein gauche.\n- Fonction rénale normale avec une créatinémie..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "N17.9",
|
||||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 3,
|
||||
"source": "regex",
|
||||
"source_page": 14,
|
||||
"source_excerpt": "...14:59\nRésultats de laboratoire\n26/05/2023 07:25\nRésultat de labo\n(5963367)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nComment..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hématome",
|
||||
"cim10_suggestion": "R50.9",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "R50.9",
|
||||
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 636,
|
||||
"code": "O90.2",
|
||||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 162,
|
||||
"code": "C22.0",
|
||||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 454,
|
||||
"code": "J94.2",
|
||||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 39,
|
||||
"code": "D18",
|
||||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 49,
|
||||
"code": "H71",
|
||||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 388,
|
||||
"code": "H71",
|
||||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 760,
|
||||
"code": "S27.2",
|
||||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 614,
|
||||
"code": "O14.2",
|
||||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 374,
|
||||
"code": "H44.8",
|
||||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 416,
|
||||
"code": "I61.2",
|
||||
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
|
||||
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
|
||||
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 3,
|
||||
"source_excerpt": "...Absence\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nPLAIES + agrafes: propre, non inflammatoire, hématome sous-cutanée stable\nréfection pst 27/05/23\nREPRISE MICTIONNELLE persistante: urines claires\nStephan..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Douleur au niveau de",
|
||||
"cim10_suggestion": "R52.9",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "R52.9",
|
||||
"justification": "Code général pour la douleur non précisée, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur la nature ou la localisation de la douleur. Il est pertinent comme DAS compte tenu du contexte clinique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur est un symptôme subjectif rapporté par le patient. Dans ce contexte, elle est associée à une insuffisance rénale, un hématome, une hyponatrémie, une hyperkaliémie et une infection, suggérant une contribution multifactorielle à la douleur et une potentielle sévérité accrue liée à l'âge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.1, R52.2, R52.9, R10.3, R07.4, R30, R52, M79.6, R52.10\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M79.6 (Douleur au niveau d'un membre) est trop spécifique sans indication de la localisation de la douleur. Les codes R52.0 (Douleur aigüe), R52.1 (Douleur chronique irréductible), R52.2 (Autres douleurs chroniques) et R52.10 (Douleur neuropathique) ne sont pas suffisamment précis compte tenu du manque d'informations sur la nature de la douleur. R10.3, R07.4 et R30 concernent des localisations spécifiques non mentionnées. R52 (Douleur, non classée ailleurs) et R52.9 (Douleur, sans précision) sont trop généraux. Le code M79.6 est déjà codé dans le dossier. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La douleur, bien que subjective, est un DAS pertinent dans ce contexte de complications multiples et d'altération de l'état général du patient.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 729,
|
||||
"code": "R52.10",
|
||||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 560,
|
||||
"code": "M79.6",
|
||||
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 729,
|
||||
"code": "R52.2",
|
||||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 729,
|
||||
"code": "R52.1",
|
||||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 718,
|
||||
"code": "R10.3",
|
||||
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 729,
|
||||
"code": "R52.0",
|
||||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 729,
|
||||
"code": "R52.9",
|
||||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 717,
|
||||
"code": "R07.4",
|
||||
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 69,
|
||||
"code": "R30",
|
||||
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 69,
|
||||
"code": "R52",
|
||||
"extrait": "R52 Douleur, non classée ailleurs"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Douleur rapportée par le patient",
|
||||
"interpretation": "Symptôme principal motivant une prise en charge et contribuant à la complexité du cas."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Hyponatrémie, Hyperkaliémie, Insuffisance rénale",
|
||||
"interpretation": "Troubles électrolytiques et rénaux pouvant contribuer à la douleur."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Hématome, Infection",
|
||||
"interpretation": "Complications pouvant exacerber la douleur et nécessiter des soins supplémentaires."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 3,
|
||||
"source_excerpt": "...SE MICTIONNELLE persistante: urines claires\nStephanie 27/05/2023\nNote IDE 2.6L/24h\nCONSTANTIN 07:45\nDOULEUR au niveau de l'épaule droite 5/10 7h30: ATG 1 + néfopam donnés. 11h:\nTRANSIT absence de gazs et selles.\nJ2 néphr..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 32,
|
||||
"code": "A04",
|
||||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N98.0",
|
||||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 95,
|
||||
"code": "A04.1",
|
||||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.9",
|
||||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 143,
|
||||
"code": "B71.1",
|
||||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.2",
|
||||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 995,
|
||||
"code": "A54",
|
||||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 95,
|
||||
"code": "A04.0",
|
||||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 33,
|
||||
"code": "A49",
|
||||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.8",
|
||||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Complications : Infection",
|
||||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "durée séjour",
|
||||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "llm_das",
|
||||
"source_page": 6,
|
||||
"source_excerpt": ".... Lydia\nSigné - Matin [8h] Normal\nALIMENTAIRE / DESSERT 17:00 liquides H+2 KARAM\net solides H\n+6\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 26/05/2023 Patricia\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 08:08 LADEVESE\nPATIENT\n1 Sema..."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "Sodium",
|
||||
"valeur": "134",
|
||||
"valeur_num": 134.0,
|
||||
"anomalie": true,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...2 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l\nHématies 4,50 10.12/l (t/l)\nVGM 84,9 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nOsmolarité sang 273 mOSM/l\nPlaquettes 191 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Potassium",
|
||||
"valeur": "5.2",
|
||||
"valeur_num": 5.2,
|
||||
"anomalie": true,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 38,2 %\nIndice de distribution des\n15,1 %\nhématies\nPotassium 5,2 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l\nHématies 4,50 10.12/l (t/l)\nVGM 84,9 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Chlore",
|
||||
"valeur": "100",
|
||||
"valeur_num": 100.0,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...:23 Page 14 de 15\n\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n56 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l\nCréatinine 115 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230526093320-1.pdf\nPolynucléaires neu..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "12.8",
|
||||
"valeur_num": 12.8,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...13,6 %\nLymphocytes (#) 0,98 10.9/l\nMonocytes (%) 7,1 %\nMonocytes (#) 0,51 10.9/l\nGlucose 5,3 mmol/l\nHémoglobine 12,8 g/dl\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 38,2 %\nIndice de distr..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "VGM",
|
||||
"valeur": "84.9",
|
||||
"valeur_num": 84.9,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...ibution des\n15,1 %\nhématies\nPotassium 5,2 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l\nHématies 4,50 10.12/l (t/l)\nVGM 84,9 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nOsmolarité sang 273 mOSM/l\nPlaquettes 191 10...."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "191",
|
||||
"valeur_num": 191.0,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...10.12/l (t/l)\nVGM 84,9 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nOsmolarité sang 273 mOSM/l\nPlaquettes 191 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi SEGUES\nresponsabilité du biologiste\nUrée 6,2 mmo..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "7.19",
|
||||
"valeur_num": 7.19,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 38,2 %\nIndice de distribution des\n15,1 %\nhématies\nPotassium 5,2 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l\nHématies 4,50 10.12/l (t/l)\nVGM 84,9 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nO..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Créatinine",
|
||||
"valeur": "115",
|
||||
"valeur_num": 115.0,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n56 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l\nCréatinine 115 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230526093320-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n77,6 %\n(%)\nP..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Glycémie",
|
||||
"valeur": "5.3",
|
||||
"valeur_num": 5.3,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"biologie_discarded": [],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection",
|
||||
"source_page": 6,
|
||||
"source_excerpt": ".... Lydia\nSigné - Matin [8h] Normal\nALIMENTAIRE / DESSERT 17:00 liquides H+2 KARAM\net solides H\n+6\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 26/05/2023 Patricia\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 08:08 LADEVESE\nPATIENT\n1 Sema..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hématome",
|
||||
"source_page": 3,
|
||||
"source_excerpt": "...Absence\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nPLAIES + agrafes: propre, non inflammatoire, hématome sous-cutanée stable\nréfection pst 27/05/23\nREPRISE MICTIONNELLE persistante: urines claires\nStephan..."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||||
"CMA niveau 2 : 'Dissection aortique' (I71.0) — sévérité non_evalue",
|
||||
"QC: DP I71.0 confiance high→low — La justification indique 'aucune preuve'. Un code de dissection aortique (I71.0 ou I72.9) nécessite une preuve clinique solide. Sans preuve, ce code est inapproprié. Il faut vérifier le dossier pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Si confirmé, utiliser le code le plus spécifique possible (I71.0 pour dissection aortique de l'aorte ascendante, I71.1 pour l'aorte thoracique, I71.2 pour l'aorte abdominale, I72.9 pour dissection non spécifiée).",
|
||||
"QC: DAS H33 confiance high→medium — Le code H33 est un code de groupe. Il faut utiliser le code le plus spécifique possible (H33.0, H33.1, H33.2, H33.3, H33.4, H33.5, H33.6, H33.7, H33.8, H33.9). La justification mentionne H33.2, il faut donc vérifier si c'est le code correct et l'utiliser à la place de H33.",
|
||||
"QC: Le dossier clinique est incomplet. L'absence de preuves cliniques pour le code I71.0 est préoccupante. Une revue approfondie du dossier est nécessaire pour confirmer ou infirmer le diagnostic de dissection aortique.",
|
||||
"QC: Le codage utilise un code de groupe (H33) alors qu'un code plus spécifique (H33.2) est mentionné dans la justification. Vérifier la pertinence du code H33.2 et l'utiliser à la place de H33.",
|
||||
"QC: Il y a une incohérence dans les diagnostics mentionnés. Une dissection aortique et un décollement de la rétine sont des pathologies distinctes. Il est crucial de vérifier la relation entre ces deux diagnostics et de s'assurer qu'ils sont tous deux justifiés par le dossier clinique.",
|
||||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||||
"CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
|
||||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||||
"CMA niveau 2 : 'Déséquilibre hydro-électrolytique' (E87) — sévérité non_evalue",
|
||||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — La justification mentionne une urée de 9.5, or le dossier indique 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑). La créatinine est à 115, ce qui est légèrement au-dessus de la normale, mais pas suffisamment pour justifier une insuffisance rénale. Il faudrait une urée significativement plus élevée pour justifier ce code. Un code plus approprié pourrait être N17.0 (Insuffisance rénale aiguë, pré-rénale) si le contexte clinique le justifie, ou un code moins spécifique si l'atteinte rénale est légère.",
|
||||
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — Le code est approprié en l'absence de plus d'informations sur l'hématome. Les arguments de justification (CRP élevé, ASAT/ALAT élevés) sont pertinents pour appuyer la présence d'un processus inflammatoire/hémorragique.",
|
||||
"QC: DAS R52.9 confiance medium→high — Ce code est trop général et n'apporte pas d'information spécifique. La douleur est probablement liée aux autres pathologies codées (hyponatrémie, hyperkaliémie, insuffisance rénale, hématome, infection). Il est préférable de ne pas coder une douleur non spécifiée.",
|
||||
"QC: DAS R52.9 (Douleur au niveau de) à reconsidérer — Ce code est trop général et n'apporte pas d'information spécifique. La douleur est probablement liée aux autres pathologies codées (hyponatrémie, hyperkaliémie, insuffisance rénale, hématome, infection). Il est préférable de ne pas coder une douleur non spécifiée.",
|
||||
"QC: DAS E87.5 confiance high→medium — Le potassium est à 5.2, ce qui est légèrement au-dessus de la normale, mais pas suffisamment pour justifier un code d'hyperkaliémie. Un code plus approprié pourrait être E87.8 (Autres déséquilibres électrolytiques) si le contexte clinique le justifie, ou ne pas être codé du tout.",
|
||||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — La justification est correcte. Ce code est redondant car l'infection est déjà codée comme DP (J18.9). Il est important d'éviter les codes redondants.",
|
||||
"QC: DAS E87 confiance high→medium — Ce code est trop général. Il est préférable de coder les anomalies électrolytiques spécifiques (hyponatrémie, hyperkaliémie) plutôt que d'utiliser un code générique. De plus, ce code est redondant avec les codes E87.1 et E87.5 (si maintenus).",
|
||||
"QC: DAS E87 (Déséquilibre hydro-électrolytique) à reconsidérer — Ce code est trop général. Il est préférable de coder les anomalies électrolytiques spécifiques (hyponatrémie, hyperkaliémie) plutôt que d'utiliser un code générique. De plus, ce code est redondant avec les codes E87.1 et E87.5 (si maintenus).",
|
||||
"QC: Vérifier les valeurs de l'urée et du potassium. Les valeurs indiquées dans la justification ne correspondent pas aux valeurs du dossier.",
|
||||
"QC: Éviter les codes trop généraux et redondants. Privilégier les codes les plus spécifiques possibles.",
|
||||
"QC: La présence d'une infection et d'un hématome pourrait indiquer une cause sous-jacente à investiguer plus en profondeur. S'assurer que cette cause est documentée et codée si pertinente.",
|
||||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E87.1 (Hyponatrémie) promu en DP",
|
||||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||||
"DECISION: diagnostic_principal E87.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=75)",
|
||||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP E87.1 basé sur du conditionnel",
|
||||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS R52.9 potentiellement conditionnel",
|
||||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||||
],
|
||||
"source_files": [
|
||||
"CRO 23089771.pdf",
|
||||
"trackare--23089771__23089771.pdf"
|
||||
],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "10",
|
||||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||||
"type_ghm": "K",
|
||||
"severite": 3,
|
||||
"ghm_approx": "10K??3",
|
||||
"cma_count": 2,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": []
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"veto_report": {
|
||||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||||
"score_contestabilite": 75,
|
||||
"issues": [
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-03",
|
||||
"severity": "MEDIUM",
|
||||
"where": "diagnostic_principal",
|
||||
"message": "DP E87.1 basé sur du conditionnel"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-03",
|
||||
"severity": "LOW",
|
||||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||||
"message": "DAS R52.9 potentiellement conditionnel"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-03",
|
||||
"severity": "LOW",
|
||||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"metrics": {
|
||||
"das_total": 6,
|
||||
"das_active": 6,
|
||||
"das_excluded": 0,
|
||||
"das_removed": 0,
|
||||
"das_ruled_out": 0,
|
||||
"das_no_code": 0,
|
||||
"actes_total": 1,
|
||||
"actes_with_code": 1,
|
||||
"dp_has_code": true
|
||||
},
|
||||
"rules_runtime": {
|
||||
"router_version": 1,
|
||||
"mode": "strict",
|
||||
"enabled_packs": [
|
||||
"bio_electrolytes",
|
||||
"decisions_core",
|
||||
"vetos_core"
|
||||
],
|
||||
"always_on_rules": [],
|
||||
"triggers_fired": [
|
||||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||||
]
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
@@ -0,0 +1,704 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "",
|
||||
"document_type": "trackare",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "M",
|
||||
"age": 70,
|
||||
"date_entree": "24/05/2023",
|
||||
"imc": 23.323,
|
||||
"poids": 69.0,
|
||||
"taille": 172.0
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Ventilation ventilation ventilation",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le patient est sous ventilation mécanique, ce qui correspond directement à la définition du code Z99.1. C'est le code le plus spécifique et pertinent pour décrire la situation clinique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Ventilation ventilation ventilation\" indique que le patient est sous ventilation mécanique. La répétition du mot \"ventilation\" suggère une insistance sur ce point, potentiellement en raison de sa durée ou de sa complexité.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z99.1, J67.7, T27, T27.3, T27.7]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient envisageables, Z99.1 (Dépendance envers un respirateur) est le plus approprié car il décrit directement l'état du patient. J67.7 est moins pertinent car il implique une maladie pulmonaire liée à des systèmes de ventilation, ce qui n'est pas explicitement mentionné. Les codes T27 et T27.7 concernent des brûlures ou corrosions, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. La répétition du mot \"ventilation\" ne justifie pas l'utilisation d'un code plus spécifique comme T27.3.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code Z99.1 reflète la raison principale de l'hospitalisation du patient, qui est sa dépendance à la ventilation mécanique. Il est important de noter que la présence d'une infection (complication) pourrait nécessiter un code supplémentaire en tant que diagnostic secondaire.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 970,
|
||||
"code": "Z99.1",
|
||||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 450,
|
||||
"code": "J67.7",
|
||||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 74,
|
||||
"code": "T27",
|
||||
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.3",
|
||||
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 165,
|
||||
"code": "C34.2",
|
||||
"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 293,
|
||||
"code": "F45.33",
|
||||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD007",
|
||||
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GFQL004",
|
||||
"extrait": "GFQL004 Scintigraphie pulmonaire de ventilation\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 176.85€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.7",
|
||||
"extrait": "T27.7 Corrosion des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD013",
|
||||
"extrait": "GLLD013 Ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Décollement de la",
|
||||
"cim10_suggestion": "H35.7",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "H35.7 décrit un décollement des couches de la rétine, offrant une spécificité supérieure à H33 et H31.4, et justifiant son utilisation en tant que DAS compte tenu du contexte clinique et des codes déjà présents.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Décollement de la\" indique une séparation anormale d'une couche de l'œil. Sans précision, il est impossible de déterminer quelle couche est affectée (rétine, choroïde, épithélium pigmentaire rétinien). Le contexte clinique est crucial pour déterminer la nature exacte du décollement.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H31.4, H33, H33.0, H35.7]\n\nDISCRIMINATION :\nH31.4 (Décollement de la choroïde) est un candidat possible. H33 (Décollement et déchirure de la rétine) est un candidat général. H33.0 (Décollement de la rétine avec déchirure rétinienne) est plus spécifique que H33. H35.7 (Décollement des couches de la rétine) est également un candidat, englobant plusieurs types de décollements. Puisque le diagnostic est un DAS et qu'un code H332 est déjà présent, il est important de choisir un code qui apporte une information supplémentaire et distincte. H35.7 semble le plus pertinent car il décrit un décollement des couches de la rétine, ce qui est plus large que le simple décollement de la rétine (H33) ou de la choroïde (H31.4).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le choix d'un code plus spécifique (H35.7) justifie l'utilisation de ressources supplémentaires par rapport à un code plus général (H33).",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 369,
|
||||
"code": "H31.4",
|
||||
"extrait": "H31.4 Décollement de la choroïde"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 48,
|
||||
"code": "H33",
|
||||
"extrait": "H33 Décollement et déchirure de la rétine"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 998,
|
||||
"code": "H33",
|
||||
"extrait": "134 Décollement et déchirure de la rétine → H33"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 518,
|
||||
"code": "L63.0",
|
||||
"extrait": "L63.0 Alopécie totale\nPelade décalvante"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 61,
|
||||
"code": "N86",
|
||||
"extrait": "N86 Érosion et ectropion du col de l'utérus"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 369,
|
||||
"code": "H33.0",
|
||||
"extrait": "H33.0 Décollement de la rétine avec déchirure rétinienne\nDécollement de la rétine rhegmatogène"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "LAPA003",
|
||||
"extrait": "LAPA003 Décompression de l'orbite par effondrement de trois parois, par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 335.14€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 371,
|
||||
"code": "H35.7",
|
||||
"extrait": "H35.7 Décollement des couches de la rétine\nChoriorétinopathie séreuse centrale\nDécollement de l'épithélium pigmentaire rétinien"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "LAPA012",
|
||||
"extrait": "LAPA012 Décompression de l'orbite par effondrement de la paroi inférieure et/ou de la paroi médiale, par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 293.35€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 551,
|
||||
"code": "M50.3",
|
||||
"extrait": "M50.3 Autre détérioration d'un disque cervical"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Anévrisme de l'aorte abdominale",
|
||||
"cim10_suggestion": "I71.6",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le diagnostic est un anévrisme de l'aorte abdominale, sans mention de rupture. I71.6 est le code le plus spécifique disponible pour cette condition.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn anévrisme de l'aorte abdominale est une dilatation anormale de l'aorte abdominale, la portion de l'aorte qui descend dans l'abdomen. Il peut être asymptomatique ou provoquer des douleurs, une masse palpable, ou même une rupture, qui est une urgence vitale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I71.3, I71.5, I71.6, I70.0]\n\nDISCRIMINATION :\nI71.3 (anévrisme rompu) est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas de rupture. I71.5 (anévrisme thoracoabdominal rompu) est exclu car le diagnostic est spécifiquement un anévrisme de l'aorte *abdominale*, et non thoracoabdominal. I71.6 (anévrisme thoracoabdominal sans rupture) est exclu pour la même raison que I71.5. I70.0 (athérosclérose de l'aorte) est une condition sous-jacente possible, mais ne décrit pas l'anévrisme lui-même. Le code I70.9 est déjà codé, il est donc inutile de le répéter.\n\nREGLE PMSI :\nLe code doit être pertinent pour la prise en charge du patient et justifier l'utilisation de ressources supplémentaires. Un anévrisme de l'aorte abdominale, même non rompu, nécessite souvent une surveillance et peut nécessiter une intervention chirurgicale, justifiant son codage comme DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 420,
|
||||
"code": "I71.3",
|
||||
"extrait": "I71.3 Anévrisme aortique abdominal, rompu"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 422,
|
||||
"code": "I74.0",
|
||||
"extrait": "I74.0 Embolie et thrombose de l'aorte abdominale\nSyndrome de (la) :\n•bifurcation aortique\n•Leriche"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 764,
|
||||
"code": "S35.0",
|
||||
"extrait": "S35.0 Lésion traumatique de l'aorte abdominale\nÀ l'exclusion de :aorte SAI (S25.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 421,
|
||||
"code": "I71.5",
|
||||
"extrait": "I71.5 Anévrisme aortique thoracoabdominal, rompu"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 759,
|
||||
"code": "S25.0",
|
||||
"extrait": "S25.0 Lésion traumatique de l'aorte thoracique\nAorte SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 420,
|
||||
"code": "I71.0",
|
||||
"extrait": "I71.0 Dissection de l'aorte [toute localisation]\nAnévrisme disséquant de l'aorte (rompu) [toute localisation]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "DGAA004",
|
||||
"extrait": "DGAA004 Angioplastie d'élargissement ou résection-anastomose d'une sténose de l'aorte thoracique horizontale et de l'isthme aortique, par thoracotomie avec CEC\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1034.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 420,
|
||||
"code": "I70.0",
|
||||
"extrait": "I70.0 Athérosclérose de l'aorte"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 421,
|
||||
"code": "I71.6",
|
||||
"extrait": "I71.6 Anévrisme aortique thoracoabdominal, sans mention de rupture"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "DGCA023",
|
||||
"extrait": "DGCA023 Pontage entre l'aorte thoracique descendante ou l'aorte juxtadiaphragmatique et l'aorte abdominale infrarénale, par thoraco-phréno-laparotomie sans CEC\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1431.44€"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "À 84",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z99.9",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"justification": "En l'absence d'informations supplémentaires, le code Z99.9 (État non spécifié) est attribué pour indiquer une incertitude quant au diagnostic réel. Il est impératif de clarifier la signification de \"À 84\" avec le médecin.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"À 84\" est une notation abrégée, probablement une erreur de transcription ou une abréviation interne. Sans contexte supplémentaire, il est impossible de déterminer avec certitude ce que cela signifie médicalement. Les codes CIM-10 potentiels, basés sur cette abréviation, nécessitent une interprétation prudente.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Y84.6, F84, Y84.3, M84.0, Y84.8, C84.1, T86.84, Y84.1, F84.9, N84.2]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné l'ambiguïté de l'abréviation \"À 84\", il est impossible de choisir un code spécifique sans information supplémentaire. Chaque code candidat représente une possibilité, mais aucune n'est définitive. La priorité serait de clarifier la signification de cette notation avec le médecin prescripteur.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit représenter la raison principale de l'hospitalisation. Si l'abréviation \"À 84\" représente une procédure ou un état spécifique, ce code doit être le plus précis possible. Si l'abréviation est une erreur, il est crucial de la corriger avant de coder.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 921,
|
||||
"code": "Y84.6",
|
||||
"extrait": "Y84.6 Sondage urinaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 44,
|
||||
"code": "F84",
|
||||
"extrait": "F84 Troubles envahissants du développement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 921,
|
||||
"code": "Y84.3",
|
||||
"extrait": "Y84.3 Choc thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 562,
|
||||
"code": "M84.0",
|
||||
"extrait": "M84.0 Fracture mal consolidée\nCal vicieux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 921,
|
||||
"code": "Y84.8",
|
||||
"extrait": "Y84.8 Autres actes médicaux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 182,
|
||||
"code": "C84.1",
|
||||
"extrait": "C84.1 Réticulose de Sézary"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 830,
|
||||
"code": "T86.84",
|
||||
"extrait": "T86.84 Échec et rejet de greffe d’os"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 921,
|
||||
"code": "Y84.1",
|
||||
"extrait": "Y84.1 Dialyse rénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 314,
|
||||
"code": "F84.9",
|
||||
"extrait": "F84.9 Trouble envahissant du développement, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 597,
|
||||
"code": "N84.2",
|
||||
"extrait": "N84.2 Polype du vagin"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hématome",
|
||||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code N857 correspond à un hématome non spécifié, ce qui est cohérent avec la description clinique et justifie son statut de DAS en raison des complications associées.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'un traumatisme ou d'une rupture de vaisseaux. Dans ce contexte, il est listé parmi les complications, suggérant qu'il a contribué à la durée du séjour ou nécessité des soins supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N857] Hématome, [O90.2] Hématome d'une plaie obstétricale, [C22.0] Carcinome hépatocellulaire (Hépatome), [J94.2] Hémothorax, [D18] Hémangiome et lymphangiome, [S27.2] Hémopneumothorax traumatique, [AEJA003] Évacuation d'hématome intraspinal\n\nDISCRIMINATION :\nO90.2 est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas de plaie obstétricale. C22.0 est exclu car il s'agit d'un hépatome malin, ce qui n'est pas indiqué. J94.2 et S27.2 sont exclus car ils concernent des hématomes thoraciques, ce qui n'est pas le cas ici. D18 décrit un hémangiome/lymphangiome, qui est différent d'un hématome. AEJA003 est un code CCAM spécifique à une évacuation intraspinale, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hématome a mobilisé des ressources supplémentaires (complications, durée de séjour prolongée). Le code doit être pertinent pour justifier ces ressources. Le code N857 est un code général pour hématome et est donc approprié pour un DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 636,
|
||||
"code": "O90.2",
|
||||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 162,
|
||||
"code": "C22.0",
|
||||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 454,
|
||||
"code": "J94.2",
|
||||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 39,
|
||||
"code": "D18",
|
||||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 49,
|
||||
"code": "H71",
|
||||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 388,
|
||||
"code": "H71",
|
||||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 760,
|
||||
"code": "S27.2",
|
||||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 614,
|
||||
"code": "O14.2",
|
||||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "AEJA003",
|
||||
"extrait": "AEJA003 Évacuation d'hématome intraspinal [hématomyélie]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 472.22€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 374,
|
||||
"code": "H44.8",
|
||||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection",
|
||||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code A49.8 décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë et à ses complications potentielles, comme l'angiocholite déjà codée. La fièvre, l'hématome, l'abcès et l'iléus mentionnés suggèrent une infection possible, mais sans localisation précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49] Infection bactérienne, siège non précisé ; [A49.8] Autres infections bactériennes, siège non précisé ; [A04] Autres infections intestinales bactériennes ; [A04.9] Infection intestinale bactérienne, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, A49.8 est le plus approprié car il décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection. Les codes A04 et A04.9 sont plus spécifiques aux infections intestinales, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. A49 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements antibiotiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (pancréatite aiguë) et aux autres DAS déjà codés.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 32,
|
||||
"code": "A04",
|
||||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N98.0",
|
||||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.9",
|
||||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 143,
|
||||
"code": "B71.1",
|
||||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.2",
|
||||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 95,
|
||||
"code": "A04.0",
|
||||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 33,
|
||||
"code": "A49",
|
||||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.8",
|
||||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.3",
|
||||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.0",
|
||||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [
|
||||
"(texte libre)",
|
||||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||||
"Signes vitaux",
|
||||
"Diurèse 300 1500 800 200",
|
||||
"Ventilation Ventilation Ventilation",
|
||||
"spontanée spontanée spontanée",
|
||||
"Ventilation",
|
||||
"Air Air Air",
|
||||
"ambiant ambiant ambiant",
|
||||
"Echelle",
|
||||
"EN EN EN EN EN EN",
|
||||
"[MEDECIN]",
|
||||
"Score au",
|
||||
"Transit Absence Absence Absence Absence Absence Absence",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"Diurèse 300 1500 800 200 400 400",
|
||||
"Cumul 2600 2300 800 1000 800 400",
|
||||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (S1060191 )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 172 cm - Poids: 69 kg - IMC: 23.323",
|
||||
"Le 27/05/2023 10:23 Page 1 de 15",
|
||||
"Pyélo/",
|
||||
"Néphro",
|
||||
"drte - 0 0 0 0 0 0",
|
||||
"gche - 0 0 0 0 0 0",
|
||||
"Totale",
|
||||
"Compens",
|
||||
"° Diurèse",
|
||||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||||
"Balance",
|
||||
"hydrique",
|
||||
"totale -3600 -3300 -1800 -1000 -800 -400",
|
||||
"(cumulée)",
|
||||
"(session)",
|
||||
"Entrées",
|
||||
"totales des",
|
||||
"liquides",
|
||||
"(cumulé)",
|
||||
"liquides 0 0 0 0 0 0",
|
||||
"Total Pertes",
|
||||
"Liquidiennes 3600 3300 1800 1000 800 400",
|
||||
"(Relevé)",
|
||||
"liquidiennes 300 1500 800 200 400 400",
|
||||
"Poids/Taille",
|
||||
"Poids [kg] 69",
|
||||
"Taille [cm] 172",
|
||||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||||
"Surv. Contention",
|
||||
"Le 27/05/2023 10:23 Page 2 de 15",
|
||||
"[MEDECIN_9] paramédicales",
|
||||
"PLAIES + agrafes: propre, non inflammatoire, hématome sous-cutanée stable",
|
||||
"réfection pst 27/05/23",
|
||||
"REPRISE MICTIONNELLE persistante: urines claires",
|
||||
"[MEDECIN] 27/05/2023",
|
||||
"Note IDE 2.6L/24h",
|
||||
"[MEDECIN] 07:45",
|
||||
"[MEDECIN] au niveau de l'épaule droite 5/10 7h30: ATG 1 + néfopam donnés. 11h:",
|
||||
"TRANSIT absence de gazs et selles.",
|
||||
"J2 néphrectomie/celio",
|
||||
"[MEDECIN]: épaule droite 7/10 à 22h ([MEDECIN] d'évacuation de gaz selon le patient) => ATG 1 + ATS",
|
||||
"non algique à 06h",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_5]",
|
||||
"élim: miction ok, urines claires",
|
||||
"diurèse: 2300ml",
|
||||
"risque infectieux: apyétique",
|
||||
"cutané: pansement propre",
|
||||
"RISQUE RAU : a uriné 700cc urines claires cette AM -> 800cc d'urines claires vidées ce soir",
|
||||
"[MEDECIN] : algique ++ cette AM -> ATG1 + ATS donné à 15h --> soulagé par la suite ;",
|
||||
"REPRISE TRANSIT : absence ;",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX : apyrétique",
|
||||
"RISQUE HEMORRAGIQUE : pst propre",
|
||||
"DEVENIR : VSL commandé pour 11h30 ; papiers OK",
|
||||
"Risque infectieux :",
|
||||
"Apyrétique",
|
||||
"Psmt taché, délimité, non évolutif > refait, légèr hématome délimité",
|
||||
"s4est arraché la VVP, vu avec UD, pas de nécessité à la reperfuser",
|
||||
"Risque RAU :",
|
||||
"Ablation SV ce jour > reprise mictionnelle 400cc urines claires sur la matinée > Bladder de",
|
||||
"contrôle à 300cc à midi, à surveiller",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||||
"Transit : G-, S-",
|
||||
"BS ce jour > HyperK au bilan vu par Dr [MEDECIN_3], dose resikali faite à midi",
|
||||
"DEVENIR : RAD demain",
|
||||
"VSL à dder",
|
||||
"RDV OK",
|
||||
"Ordo OK",
|
||||
"Post op :",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_2] - hémodynamique correcte",
|
||||
"alim CY : bien tolérée, pas de nausées",
|
||||
"Le 27/05/2023 10:23 Page 3 de 15",
|
||||
"Risque [MEDECIN] : non algique",
|
||||
"Risque infectieux : apyrétique,",
|
||||
"VVPx2 propres et fonctionnelles",
|
||||
"Pst tâché délimité non évolutif",
|
||||
"Risque hématuries : SV en place et fonctionnelle : 600cc urines claires vidées sur la nuit",
|
||||
"=> Ablation SV faite ce matin",
|
||||
"Diurèse : 1L/24h urines claires",
|
||||
"ESI Haizea",
|
||||
"POST-OP :",
|
||||
"BN en place fonctionnel",
|
||||
"SV en place : urines claires 400cc vidées ce soir --> ablation de la SV demain matin ;",
|
||||
"Un peu algique",
|
||||
"[MEDECIN] : un peu algique ce soir --> AINS donné à 18h50 --> non algique par la suite",
|
||||
"DEVENIR : possible RAD demain, en fonction ; RDV faxé ; ordo OK",
|
||||
"Patient prévu au bloc ce jour pour 10h",
|
||||
"Non algique",
|
||||
"BN en place",
|
||||
"A jeun, prémédication OK",
|
||||
"Pré-opératoire :",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_2] - Patient entré ce jour pour une néphrectomie par coelio, programmé le 25.05 à 10h30",
|
||||
"→ consignes pré-opératoires à jeun liquide et solide à partir de minuit",
|
||||
"Entré le : 24/05/23 pour néphrectomie par coelio par [PERSONNE_16]",
|
||||
"ANTCD:",
|
||||
"endoprothèse aortique 2023 avec dissection aortique de type B aorte thoracique descendante",
|
||||
"avec hématome périaortique traité 2023",
|
||||
"Kardégic pris le 24/05 ce matin confirmé par le patient"
|
||||
],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "12,8",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "191",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "7",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Créatinine",
|
||||
"valeur": "115",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
"Infection",
|
||||
"Hématome"
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"FUSION: 2 documents fusionnés"
|
||||
],
|
||||
"source_files": [
|
||||
"CRO 23089771.pdf",
|
||||
"trackare--23089771__23089771.pdf"
|
||||
],
|
||||
"controles_cpam": []
|
||||
}
|
||||
334
output/structured/149_23089771/CRO_23089771_cim10.json
Normal file
334
output/structured/149_23089771/CRO_23089771_cim10.json
Normal file
@@ -0,0 +1,334 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "CRO 23089771.pdf",
|
||||
"document_type": "crh",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "M"
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Dissection aortique",
|
||||
"cim10_suggestion": "I71.0",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"cim10_final": "I71.0",
|
||||
"sources_rag": [],
|
||||
"preuves_cliniques": [],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 2,
|
||||
"source": "nuke3",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...oire Clinique :\n- Patient de 70 ans, chez qui a été découvert de façon fortuite lors du bilan d’une dissection aortique, une volu\nde 85 mm du pôle inférieur du rein gauche.\n- Fonction rénale normale avec une créatinémie..."
|
||||
},
|
||||
"dp_selection": {
|
||||
"chosen_index": 1,
|
||||
"chosen_term": "Dissection aortique",
|
||||
"chosen_code": "I71.0",
|
||||
"confidence": "high",
|
||||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||||
"evidence": [
|
||||
"Le contexte clinique suggère une urgence vitale liée à une dissection aortique.",
|
||||
"La dissection aortique est une pathologie grave nécessitant une prise en charge immédiate et est donc le motif principal de l'hospitalisation."
|
||||
],
|
||||
"reason": "Dissection aortique est une urgence vitale et le motif principal de prise en charge.",
|
||||
"candidates": [
|
||||
{
|
||||
"index": 0,
|
||||
"term": "Décollement de la",
|
||||
"code": "H33",
|
||||
"confidence": "high",
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"is_comorbidity_like": false,
|
||||
"is_symptom_like": false,
|
||||
"is_act_only": false,
|
||||
"section_strength": 2,
|
||||
"num_occurrences": 1,
|
||||
"score": 5.0,
|
||||
"score_details": {
|
||||
"section": 2,
|
||||
"confidence": 3
|
||||
}
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"index": 1,
|
||||
"term": "Dissection aortique",
|
||||
"code": "I71.0",
|
||||
"confidence": "high",
|
||||
"source": "llm_das",
|
||||
"is_comorbidity_like": false,
|
||||
"is_symptom_like": false,
|
||||
"is_act_only": false,
|
||||
"section_strength": 1,
|
||||
"num_occurrences": 1,
|
||||
"score": 4.0,
|
||||
"score_details": {
|
||||
"section": 1,
|
||||
"confidence": 3
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"debug_scores": {
|
||||
"top1": 5.0,
|
||||
"top2": 4.0,
|
||||
"delta": 1.0,
|
||||
"llm": true
|
||||
}
|
||||
},
|
||||
"dp_crh_only": {
|
||||
"chosen_index": 1,
|
||||
"chosen_term": "Dissection aortique",
|
||||
"chosen_code": "I71.0",
|
||||
"confidence": "high",
|
||||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||||
"evidence": [
|
||||
"Le contexte clinique suggère une urgence vitale liée à une dissection aortique.",
|
||||
"La dissection aortique est une pathologie grave nécessitant une prise en charge immédiate et est donc le motif principal de l'hospitalisation."
|
||||
],
|
||||
"reason": "Dissection aortique est une urgence vitale et le motif principal de prise en charge.",
|
||||
"candidates": [
|
||||
{
|
||||
"index": 0,
|
||||
"term": "Décollement de la",
|
||||
"code": "H33",
|
||||
"confidence": "high",
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"is_comorbidity_like": false,
|
||||
"is_symptom_like": false,
|
||||
"is_act_only": false,
|
||||
"section_strength": 2,
|
||||
"num_occurrences": 1,
|
||||
"score": 5.0,
|
||||
"score_details": {
|
||||
"section": 2,
|
||||
"confidence": 3
|
||||
}
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"index": 1,
|
||||
"term": "Dissection aortique",
|
||||
"code": "I71.0",
|
||||
"confidence": "high",
|
||||
"source": "llm_das",
|
||||
"is_comorbidity_like": false,
|
||||
"is_symptom_like": false,
|
||||
"is_act_only": false,
|
||||
"section_strength": 1,
|
||||
"num_occurrences": 1,
|
||||
"score": 4.0,
|
||||
"score_details": {
|
||||
"section": 1,
|
||||
"confidence": 3
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"debug_scores": {
|
||||
"top1": 5.0,
|
||||
"top2": 4.0,
|
||||
"delta": 1.0,
|
||||
"llm": true
|
||||
}
|
||||
},
|
||||
"dp_final": {
|
||||
"chosen_index": 1,
|
||||
"chosen_term": "Dissection aortique",
|
||||
"chosen_code": "I71.0",
|
||||
"confidence": "high",
|
||||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||||
"evidence": [
|
||||
"Le contexte clinique suggère une urgence vitale liée à une dissection aortique.",
|
||||
"La dissection aortique est une pathologie grave nécessitant une prise en charge immédiate et est donc le motif principal de l'hospitalisation."
|
||||
],
|
||||
"reason": "Dissection aortique est une urgence vitale et le motif principal de prise en charge.",
|
||||
"candidates": [
|
||||
{
|
||||
"index": 0,
|
||||
"term": "Décollement de la",
|
||||
"code": "H33",
|
||||
"confidence": "high",
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"is_comorbidity_like": false,
|
||||
"is_symptom_like": false,
|
||||
"is_act_only": false,
|
||||
"section_strength": 2,
|
||||
"num_occurrences": 1,
|
||||
"score": 5.0,
|
||||
"score_details": {
|
||||
"section": 2,
|
||||
"confidence": 3
|
||||
}
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"index": 1,
|
||||
"term": "Dissection aortique",
|
||||
"code": "I71.0",
|
||||
"confidence": "high",
|
||||
"source": "llm_das",
|
||||
"is_comorbidity_like": false,
|
||||
"is_symptom_like": false,
|
||||
"is_act_only": false,
|
||||
"section_strength": 1,
|
||||
"num_occurrences": 1,
|
||||
"score": 4.0,
|
||||
"score_details": {
|
||||
"section": 1,
|
||||
"confidence": 3
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"debug_scores": {
|
||||
"top1": 5.0,
|
||||
"top2": 4.0,
|
||||
"delta": 1.0,
|
||||
"llm": true
|
||||
}
|
||||
},
|
||||
"quality_flags": {
|
||||
"crh_only_mode": true
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Décollement de la",
|
||||
"cim10_suggestion": "H33",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "H33",
|
||||
"justification": "Décollement et déchirure de la rétine, compatible avec le contexte clinique et le DAS déjà codé (H33.2).",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Décollement de la\" est incomplet. Il nécessite de préciser de quelle structure le décollement concerne (rétine, choroïde, etc.). Dans le contexte clinique, avec un diagnostic principal de dissection aortique (I72.9) et un autre DAS déjà codé (H33.2, décollement de la rétine), il est probable que le \"Décollement de la\" se réfère également à la rétine.\n\nCODES CANDIDATS :\nH33 (Décollement et déchirure de la rétine), H33.0 (Décollement de la rétine avec déchirure rétinienne), H33.2 (Décollement de la rétine, non spécifié), H31.4 (Décollement de la choroïde), H35.7 (Décollement des couches de la rétine)\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que H33.2 est déjà codé, il faut privilégier un code plus spécifique si possible. H33.0 est plus spécifique que H33, mais sans information supplémentaire sur la présence d'une déchirure rétinienne, il n'est pas justifiable de choisir H33.0. H31.4 et H35.7 concernent des structures différentes de la rétine et ne sont donc pas pertinents. H33 est donc le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un décollement de la rétine nécessite souvent une intervention chirurgicale ou un suivi ophtalmologique intensif, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 369,
|
||||
"code": "H31.4",
|
||||
"extrait": "H31.4 Décollement de la choroïde"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 48,
|
||||
"code": "H33",
|
||||
"extrait": "H33 Décollement et déchirure de la rétine"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 518,
|
||||
"code": "L63.0",
|
||||
"extrait": "L63.0 Alopécie totale\nPelade décalvante"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 61,
|
||||
"code": "N86",
|
||||
"extrait": "N86 Érosion et ectropion du col de l'utérus"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 369,
|
||||
"code": "H33.0",
|
||||
"extrait": "H33.0 Décollement de la rétine avec déchirure rétinienne\nDécollement de la rétine rhegmatogène"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 371,
|
||||
"code": "H35.7",
|
||||
"extrait": "H35.7 Décollement des couches de la rétine\nChoriorétinopathie séreuse centrale\nDécollement de l'épithélium pigmentaire rétinien"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 998,
|
||||
"code": "H33",
|
||||
"extrait": "134 Décollement et déchirure de la rétine → H33"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 551,
|
||||
"code": "M50.3",
|
||||
"extrait": "M50.3 Autre détérioration d'un disque cervical"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 875,
|
||||
"code": "W12",
|
||||
"extrait": "W12 Chute sur ou d'un échafaudage"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 79,
|
||||
"code": "W12",
|
||||
"extrait": "W12 Chute sur ou d'un échafaudage"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic principal : Dissection aortique (I72.9)",
|
||||
"interpretation": "Indique un patient potentiellement fragile avec des comorbidités, rendant un décollement de rétine plus significatif."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "DAS déjà codé : H33.2 (Décollement de la rétine, non spécifié)",
|
||||
"interpretation": "Confirme la présence d'un problème rétinien et justifie la recherche d'un code plus précis."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic : Décollement de la",
|
||||
"interpretation": "Bien que incomplet, dans ce contexte, il est probable qu'il s'agisse d'un décollement de la rétine."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...ritoine au niveau de la gouttière pariéto-colique et décollement colique dans le plan du fascia d\n- Décollement de la queue du pancréas et libération splénique jusqu’à permettre une bascule complète du blo\n- Dissectio..."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [],
|
||||
"biologie_discarded": [],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"CMA niveau 2 : 'Dissection aortique' (I71.0) — sévérité non_evalue",
|
||||
"QC: DP I71.0 confiance high→low — La justification indique 'aucune preuve'. Un code de dissection aortique (I71.0 ou I72.9) nécessite une preuve clinique solide. Sans preuve, ce code est inapproprié. Il faut vérifier le dossier pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Si confirmé, utiliser le code le plus spécifique possible (I71.0 pour dissection aortique de l'aorte ascendante, I71.1 pour l'aorte thoracique, I71.2 pour l'aorte abdominale, I72.9 pour dissection non spécifiée).",
|
||||
"QC: DAS H33 confiance high→medium — Le code H33 est un code de groupe. Il faut utiliser le code le plus spécifique possible (H33.0, H33.1, H33.2, H33.3, H33.4, H33.5, H33.6, H33.7, H33.8, H33.9). La justification mentionne H33.2, il faut donc vérifier si c'est le code correct et l'utiliser à la place de H33.",
|
||||
"QC: Le dossier clinique est incomplet. L'absence de preuves cliniques pour le code I71.0 est préoccupante. Une revue approfondie du dossier est nécessaire pour confirmer ou infirmer le diagnostic de dissection aortique.",
|
||||
"QC: Le codage utilise un code de groupe (H33) alors qu'un code plus spécifique (H33.2) est mentionné dans la justification. Vérifier la pertinence du code H33.2 et l'utiliser à la place de H33.",
|
||||
"QC: Il y a une incohérence dans les diagnostics mentionnés. Une dissection aortique et un décollement de la rétine sont des pathologies distinctes. Il est crucial de vérifier la relation entre ces deux diagnostics et de s'assurer qu'ils sont tous deux justifiés par le dossier clinique."
|
||||
],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "05",
|
||||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
|
||||
"type_ghm": "M",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "05M??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": []
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"veto_report": {
|
||||
"verdict": "PASS",
|
||||
"score_contestabilite": 100,
|
||||
"issues": []
|
||||
},
|
||||
"processing_time_s": 80.63,
|
||||
"metrics": {
|
||||
"das_total": 1,
|
||||
"das_active": 1,
|
||||
"das_excluded": 0,
|
||||
"das_removed": 0,
|
||||
"das_ruled_out": 0,
|
||||
"das_no_code": 0,
|
||||
"actes_total": 0,
|
||||
"actes_with_code": 0,
|
||||
"dp_has_code": true
|
||||
},
|
||||
"rules_runtime": {
|
||||
"router_version": 1,
|
||||
"mode": "strict",
|
||||
"enabled_packs": [
|
||||
"decisions_core",
|
||||
"vetos_core"
|
||||
],
|
||||
"always_on_rules": [],
|
||||
"triggers_fired": []
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
@@ -0,0 +1,893 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "trackare--23089771__23089771.pdf",
|
||||
"document_type": "trackare",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "M",
|
||||
"age": 70,
|
||||
"date_entree": "24/05/2023",
|
||||
"imc": 23.323,
|
||||
"poids": 69.0,
|
||||
"taille": 172.0
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Hyponatrémie",
|
||||
"cim10_suggestion": "E87.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "E87.1",
|
||||
"cim10_decision": {
|
||||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||||
"final_code": "E87.1",
|
||||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||||
"needs_info": [],
|
||||
"applied_rules": [
|
||||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"justification": "Hyponatrémie identifiée biologiquement, nécessitant une prise en charge et contribuant à la complexité du cas.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyponatrémie est une condition caractérisée par une concentration anormalement basse de sodium dans le sang. Elle peut être due à une variété de facteurs, notamment une consommation excessive d'eau, une perte excessive de sodium, ou des problèmes rénaux. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en lien avec les autres comorbidités et l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.1 (Hypoosmolarité et hyponatrémie), E87.10 (Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre), E87.18 (Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.1 est le code le plus approprié car il englobe spécifiquement l'hyponatrémie. E87.10 est trop spécifique (sodium < 120 mmol/L) et la valeur du sodium du patient est de 134 mmol/L. E87.18 est moins précis que E87.1. Il n'y a pas d'exclusion applicable dans ce cas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyponatrémie nécessite une surveillance et potentiellement un traitement (correction du sodium), justifiant sa classification comme DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 428,
|
||||
"code": "I95.0",
|
||||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 661,
|
||||
"code": "P71.2",
|
||||
"extrait": "P71.2 Hypomagnésémie du nouveau-né"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 257,
|
||||
"code": "E87.1",
|
||||
"extrait": "E87.1 Hypoosmolarité et hyponatrémie\nDéficit en sodium [Na]\nÀ l'exclusion de :syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (E22.2)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 257,
|
||||
"code": "E87.10",
|
||||
"extrait": "E87.10 Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 257,
|
||||
"code": "E86",
|
||||
"extrait": "E86 Hypovolémie\nComprend : Déplétion du volume du plasma ou du liquide extracellulaire\nDéshydratation\nÀ l'exclusion de :choc hypovolémique :\n•SAI (R57.1)\n•postopératoire (T81.1)\n•traumatique (T79.4)\nd"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 428,
|
||||
"code": "I95.1",
|
||||
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 661,
|
||||
"code": "P70.3",
|
||||
"extrait": "P70.3 Hypoglycémie iatrogène du nouveau-né"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 728,
|
||||
"code": "R49.2",
|
||||
"extrait": "R49.2 Hypernasalité et hyponasalité"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 257,
|
||||
"code": "E87.18",
|
||||
"extrait": "E87.18 Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R03.1",
|
||||
"extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Sodium 134 [N: 135-145] (↓)",
|
||||
"interpretation": "Concentration de sodium inférieure à la normale, confirmant l'hyponatrémie."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"source": "llm_das"
|
||||
},
|
||||
"dp_final": {
|
||||
"verdict": "REVIEW",
|
||||
"evidence": [],
|
||||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||||
"candidates": []
|
||||
},
|
||||
"quality_flags": {
|
||||
"no_dp_source": true
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "N17.9",
|
||||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 3,
|
||||
"source": "regex",
|
||||
"source_page": 14,
|
||||
"source_excerpt": "...14:59\nRésultats de laboratoire\n26/05/2023 07:25\nRésultat de labo\n(5963367)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nComment..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hématome",
|
||||
"cim10_suggestion": "R50.9",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "R50.9",
|
||||
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 636,
|
||||
"code": "O90.2",
|
||||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 162,
|
||||
"code": "C22.0",
|
||||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 454,
|
||||
"code": "J94.2",
|
||||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 39,
|
||||
"code": "D18",
|
||||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 49,
|
||||
"code": "H71",
|
||||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 388,
|
||||
"code": "H71",
|
||||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 760,
|
||||
"code": "S27.2",
|
||||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 614,
|
||||
"code": "O14.2",
|
||||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 374,
|
||||
"code": "H44.8",
|
||||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 416,
|
||||
"code": "I61.2",
|
||||
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
|
||||
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
|
||||
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 3,
|
||||
"source_excerpt": "...Absence\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nPLAIES + agrafes: propre, non inflammatoire, hématome sous-cutanée stable\nréfection pst 27/05/23\nREPRISE MICTIONNELLE persistante: urines claires\nStephan..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Douleur au niveau de",
|
||||
"cim10_suggestion": "R52.9",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "R52.9",
|
||||
"justification": "Code général pour la douleur non précisée, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur la nature ou la localisation de la douleur. Il est pertinent comme DAS compte tenu du contexte clinique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur est un symptôme subjectif rapporté par le patient. Dans ce contexte, elle est associée à une insuffisance rénale, un hématome, une hyponatrémie, une hyperkaliémie et une infection, suggérant une contribution multifactorielle à la douleur et une potentielle sévérité accrue liée à l'âge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.1, R52.2, R52.9, R10.3, R07.4, R30, R52, M79.6, R52.10\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M79.6 (Douleur au niveau d'un membre) est trop spécifique sans indication de la localisation de la douleur. Les codes R52.0 (Douleur aigüe), R52.1 (Douleur chronique irréductible), R52.2 (Autres douleurs chroniques) et R52.10 (Douleur neuropathique) ne sont pas suffisamment précis compte tenu du manque d'informations sur la nature de la douleur. R10.3, R07.4 et R30 concernent des localisations spécifiques non mentionnées. R52 (Douleur, non classée ailleurs) et R52.9 (Douleur, sans précision) sont trop généraux. Le code M79.6 est déjà codé dans le dossier. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La douleur, bien que subjective, est un DAS pertinent dans ce contexte de complications multiples et d'altération de l'état général du patient.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 729,
|
||||
"code": "R52.10",
|
||||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 560,
|
||||
"code": "M79.6",
|
||||
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 729,
|
||||
"code": "R52.2",
|
||||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 729,
|
||||
"code": "R52.1",
|
||||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 718,
|
||||
"code": "R10.3",
|
||||
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 729,
|
||||
"code": "R52.0",
|
||||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 729,
|
||||
"code": "R52.9",
|
||||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 717,
|
||||
"code": "R07.4",
|
||||
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 69,
|
||||
"code": "R30",
|
||||
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 69,
|
||||
"code": "R52",
|
||||
"extrait": "R52 Douleur, non classée ailleurs"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Douleur rapportée par le patient",
|
||||
"interpretation": "Symptôme principal motivant une prise en charge et contribuant à la complexité du cas."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Hyponatrémie, Hyperkaliémie, Insuffisance rénale",
|
||||
"interpretation": "Troubles électrolytiques et rénaux pouvant contribuer à la douleur."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Hématome, Infection",
|
||||
"interpretation": "Complications pouvant exacerber la douleur et nécessiter des soins supplémentaires."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 3,
|
||||
"source_excerpt": "...SE MICTIONNELLE persistante: urines claires\nStephanie 27/05/2023\nNote IDE 2.6L/24h\nCONSTANTIN 07:45\nDOULEUR au niveau de l'épaule droite 5/10 7h30: ATG 1 + néfopam donnés. 11h:\nTRANSIT absence de gazs et selles.\nJ2 néphr..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "E87.5",
|
||||
"justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 257,
|
||||
"code": "E87.5",
|
||||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 463,
|
||||
"code": "K03.4",
|
||||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 257,
|
||||
"code": "E87.58",
|
||||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 614,
|
||||
"code": "O14",
|
||||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 206,
|
||||
"code": "D47.5",
|
||||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 468,
|
||||
"code": "K11.5",
|
||||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 494,
|
||||
"code": "K80.8",
|
||||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 495,
|
||||
"code": "K82.8",
|
||||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 250,
|
||||
"code": "E72.3",
|
||||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 495,
|
||||
"code": "K82.1",
|
||||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
|
||||
"interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||||
"interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||||
"interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 2,
|
||||
"source": "llm_das"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 32,
|
||||
"code": "A04",
|
||||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N98.0",
|
||||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 95,
|
||||
"code": "A04.1",
|
||||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.9",
|
||||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 143,
|
||||
"code": "B71.1",
|
||||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.2",
|
||||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 995,
|
||||
"code": "A54",
|
||||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 95,
|
||||
"code": "A04.0",
|
||||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 33,
|
||||
"code": "A49",
|
||||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.8",
|
||||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Complications : Infection",
|
||||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "durée séjour",
|
||||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "llm_das",
|
||||
"source_page": 6,
|
||||
"source_excerpt": ".... Lydia\nSigné - Matin [8h] Normal\nALIMENTAIRE / DESSERT 17:00 liquides H+2 KARAM\net solides H\n+6\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 26/05/2023 Patricia\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 08:08 LADEVESE\nPATIENT\n1 Sema..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Déséquilibre hydro-électrolytique",
|
||||
"cim10_suggestion": "E87",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "E87",
|
||||
"justification": "Code générique pour déséquilibre hydro-électrolytique, pertinent en complément des anomalies spécifiques déjà codées (hyponatrémie et hyperkaliémie).",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe déséquilibre hydro-électrolytique indique une perturbation de l'équilibre des fluides et des électrolytes (sodium, potassium, chlore) dans l'organisme. Cela peut entraîner divers symptômes et complications, notamment des troubles neurologiques, cardiaques et rénaux. Dans ce cas, on observe une légère hyponatrémie et une hyperkaliémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87, E87.8, E87.4\n\nDISCRIMINATION :\nE87 est le code générique pour les déséquilibres hydro-électrolytiques. E87.8 est plus spécifique pour les déséquilibres non classés ailleurs. E87.4 concerne les anomalies mixtes de l'équilibre acido-basique. Étant donné que le patient présente à la fois une hyponatrémie (E87.1) et une hyperkaliémie (E87.4) déjà codées, et qu'il n'y a pas d'indication d'anomalie mixte acido-basique, le code E87 est le plus approprié pour compléter le codage du DAS, car il englobe le déséquilibre général sans redondance avec les anomalies spécifiques déjà codées.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le déséquilibre hydro-électrolytique, en particulier chez un patient âgé avec des complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 42,
|
||||
"code": "E87",
|
||||
"extrait": "E87 Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 258,
|
||||
"code": "E87.8",
|
||||
"extrait": "E87.8 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs\nDéséquilibre électrolytique SAI\nHyperchlorémie\nHypochlorémie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 257,
|
||||
"code": "E87.4",
|
||||
"extrait": "E87.4 Anomalie mixte de l'équilibre acidobasique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 812,
|
||||
"code": "T50.3",
|
||||
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 914,
|
||||
"code": "Y54.6",
|
||||
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 662,
|
||||
"code": "P74.4",
|
||||
"extrait": "P74.4 Autres anomalies électrolytiques transitoires du nouveau-né"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 256,
|
||||
"code": "E83.51",
|
||||
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 257,
|
||||
"code": "E87",
|
||||
"extrait": "E87 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques et acidobasiques\nE87.0 Hyperosmolarité et hypernatrémie\nExcès de sodium [Na]\nSurcharge en sodium [Na]\nE87.00 Hypernatrémie supérieure à 150 millimoles [mm"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 628,
|
||||
"code": "O68.3",
|
||||
"extrait": "O68.3 Travail et accouchement compliqués de signes biochimiques de détresse fœtale\nAcidémie\nfœtale\nAnomalie de l'équilibre acidobasique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 42,
|
||||
"code": "E83",
|
||||
"extrait": "E83 Anomalies du métabolisme des minéraux"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Sodium 134 [N: 135-145]",
|
||||
"interpretation": "Hyponatrémie légère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Potassium 5.2 [N: 3.5-5]",
|
||||
"interpretation": "Hyperkaliémie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||||
"interpretation": "Vulnérabilité accrue aux déséquilibres électrolytiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Infection, Hématome",
|
||||
"interpretation": "Complications pouvant aggraver le déséquilibre"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 2,
|
||||
"source": "llm_das"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "Sodium",
|
||||
"valeur": "134",
|
||||
"valeur_num": 134.0,
|
||||
"anomalie": true,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...2 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l\nHématies 4,50 10.12/l (t/l)\nVGM 84,9 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nOsmolarité sang 273 mOSM/l\nPlaquettes 191 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Potassium",
|
||||
"valeur": "5.2",
|
||||
"valeur_num": 5.2,
|
||||
"anomalie": true,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 38,2 %\nIndice de distribution des\n15,1 %\nhématies\nPotassium 5,2 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l\nHématies 4,50 10.12/l (t/l)\nVGM 84,9 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Chlore",
|
||||
"valeur": "100",
|
||||
"valeur_num": 100.0,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...:23 Page 14 de 15\n\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n56 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l\nCréatinine 115 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230526093320-1.pdf\nPolynucléaires neu..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "12.8",
|
||||
"valeur_num": 12.8,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...13,6 %\nLymphocytes (#) 0,98 10.9/l\nMonocytes (%) 7,1 %\nMonocytes (#) 0,51 10.9/l\nGlucose 5,3 mmol/l\nHémoglobine 12,8 g/dl\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 38,2 %\nIndice de distr..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "VGM",
|
||||
"valeur": "84.9",
|
||||
"valeur_num": 84.9,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...ibution des\n15,1 %\nhématies\nPotassium 5,2 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l\nHématies 4,50 10.12/l (t/l)\nVGM 84,9 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nOsmolarité sang 273 mOSM/l\nPlaquettes 191 10...."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "191",
|
||||
"valeur_num": 191.0,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...10.12/l (t/l)\nVGM 84,9 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nOsmolarité sang 273 mOSM/l\nPlaquettes 191 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi SEGUES\nresponsabilité du biologiste\nUrée 6,2 mmo..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "7.19",
|
||||
"valeur_num": 7.19,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 38,2 %\nIndice de distribution des\n15,1 %\nhématies\nPotassium 5,2 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l\nHématies 4,50 10.12/l (t/l)\nVGM 84,9 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nSodium 134 mmol/l\nO..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Créatinine",
|
||||
"valeur": "115",
|
||||
"valeur_num": 115.0,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 15,
|
||||
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n56 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l\nCréatinine 115 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230526093320-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n77,6 %\n(%)\nP..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Glycémie",
|
||||
"valeur": "5.3",
|
||||
"valeur_num": 5.3,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"biologie_discarded": [],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection",
|
||||
"source_page": 6,
|
||||
"source_excerpt": ".... Lydia\nSigné - Matin [8h] Normal\nALIMENTAIRE / DESSERT 17:00 liquides H+2 KARAM\net solides H\n+6\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 26/05/2023 Patricia\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 08:08 LADEVESE\nPATIENT\n1 Sema..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hématome",
|
||||
"source_page": 3,
|
||||
"source_excerpt": "...Absence\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nPLAIES + agrafes: propre, non inflammatoire, hématome sous-cutanée stable\nréfection pst 27/05/23\nREPRISE MICTIONNELLE persistante: urines claires\nStephan..."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||||
"CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
|
||||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||||
"CMA niveau 2 : 'Déséquilibre hydro-électrolytique' (E87) — sévérité non_evalue",
|
||||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — La justification mentionne une urée de 9.5, or le dossier indique 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑). La créatinine est à 115, ce qui est légèrement au-dessus de la normale, mais pas suffisamment pour justifier une insuffisance rénale. Il faudrait une urée significativement plus élevée pour justifier ce code. Un code plus approprié pourrait être N17.0 (Insuffisance rénale aiguë, pré-rénale) si le contexte clinique le justifie, ou un code moins spécifique si l'atteinte rénale est légère.",
|
||||
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — Le code est approprié en l'absence de plus d'informations sur l'hématome. Les arguments de justification (CRP élevé, ASAT/ALAT élevés) sont pertinents pour appuyer la présence d'un processus inflammatoire/hémorragique.",
|
||||
"QC: DAS R52.9 confiance medium→high — Ce code est trop général et n'apporte pas d'information spécifique. La douleur est probablement liée aux autres pathologies codées (hyponatrémie, hyperkaliémie, insuffisance rénale, hématome, infection). Il est préférable de ne pas coder une douleur non spécifiée.",
|
||||
"QC: DAS R52.9 (Douleur au niveau de) à reconsidérer — Ce code est trop général et n'apporte pas d'information spécifique. La douleur est probablement liée aux autres pathologies codées (hyponatrémie, hyperkaliémie, insuffisance rénale, hématome, infection). Il est préférable de ne pas coder une douleur non spécifiée.",
|
||||
"QC: DAS E87.5 confiance high→medium — Le potassium est à 5.2, ce qui est légèrement au-dessus de la normale, mais pas suffisamment pour justifier un code d'hyperkaliémie. Un code plus approprié pourrait être E87.8 (Autres déséquilibres électrolytiques) si le contexte clinique le justifie, ou ne pas être codé du tout.",
|
||||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — La justification est correcte. Ce code est redondant car l'infection est déjà codée comme DP (J18.9). Il est important d'éviter les codes redondants.",
|
||||
"QC: DAS E87 confiance high→medium — Ce code est trop général. Il est préférable de coder les anomalies électrolytiques spécifiques (hyponatrémie, hyperkaliémie) plutôt que d'utiliser un code générique. De plus, ce code est redondant avec les codes E87.1 et E87.5 (si maintenus).",
|
||||
"QC: DAS E87 (Déséquilibre hydro-électrolytique) à reconsidérer — Ce code est trop général. Il est préférable de coder les anomalies électrolytiques spécifiques (hyponatrémie, hyperkaliémie) plutôt que d'utiliser un code générique. De plus, ce code est redondant avec les codes E87.1 et E87.5 (si maintenus).",
|
||||
"QC: Vérifier les valeurs de l'urée et du potassium. Les valeurs indiquées dans la justification ne correspondent pas aux valeurs du dossier.",
|
||||
"QC: Éviter les codes trop généraux et redondants. Privilégier les codes les plus spécifiques possibles.",
|
||||
"QC: La présence d'une infection et d'un hématome pourrait indiquer une cause sous-jacente à investiguer plus en profondeur. S'assurer que cette cause est documentée et codée si pertinente.",
|
||||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E87.1 (Hyponatrémie) promu en DP",
|
||||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||||
"DECISION: diagnostic_principal E87.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||||
],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "10",
|
||||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||||
"type_ghm": "K",
|
||||
"severite": 3,
|
||||
"ghm_approx": "10K??3",
|
||||
"cma_count": 3,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": []
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"veto_report": {
|
||||
"verdict": "PASS",
|
||||
"score_contestabilite": 85,
|
||||
"issues": [
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-03",
|
||||
"severity": "LOW",
|
||||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||||
"message": "DAS R52.9 potentiellement conditionnel"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-03",
|
||||
"severity": "LOW",
|
||||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||||
"message": "DAS E87.1 potentiellement conditionnel"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-03",
|
||||
"severity": "LOW",
|
||||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"processing_time_s": 142.55,
|
||||
"metrics": {
|
||||
"das_total": 6,
|
||||
"das_active": 6,
|
||||
"das_excluded": 0,
|
||||
"das_removed": 0,
|
||||
"das_ruled_out": 0,
|
||||
"das_no_code": 0,
|
||||
"actes_total": 1,
|
||||
"actes_with_code": 1,
|
||||
"dp_has_code": true
|
||||
},
|
||||
"rules_runtime": {
|
||||
"router_version": 1,
|
||||
"mode": "strict",
|
||||
"enabled_packs": [
|
||||
"bio_electrolytes",
|
||||
"decisions_core",
|
||||
"vetos_core"
|
||||
],
|
||||
"always_on_rules": [],
|
||||
"triggers_fired": [
|
||||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||||
]
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
Reference in New Issue
Block a user