chore: add .gitignore
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dom
994
output/structured/140_23090475/140_23090475_fusionne_cim10.json
Normal file
994
output/structured/140_23090475/140_23090475_fusionne_cim10.json
Normal file
@@ -0,0 +1,994 @@
|
||||
{
|
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"source_file": "",
|
||||
"document_type": "trackare",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "M",
|
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"age": 72,
|
||||
"date_entree": "09/05/2023",
|
||||
"imc": 24.0,
|
||||
"poids": 79.0,
|
||||
"taille": 178.0
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Lombalgie post-traumatique",
|
||||
"cim10_suggestion": "M54.5",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "M54.5",
|
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"cim10_decision": {
|
||||
"action": "PROMOTE_DP",
|
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"final_code": "M54.5",
|
||||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||||
"needs_info": [],
|
||||
"applied_rules": [
|
||||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique pour lombalgie basse post-traumatique, justifié par la description clinique et le contexte de prise en charge.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lombalgie post-traumatique décrit une douleur au niveau lombaire survenue suite à un traumatisme. Le contexte clinique suggère une complication infectieuse et une prise en charge orthopédique (botte platrée).\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.5, S33.5, S34, S34.0, S34.1, S34.2, S34.3, S34.4, S34.5, S34.6, S34.8\n\nDISCRIMINATION :\nM54.5 est le code le plus spécifique pour la lombalgie basse. Les codes S33 et S34 concernent des lésions traumatiques plus précises (entorses, fractures, lésions nerveuses) qui ne sont pas explicitement documentées dans le dossier. Le diagnostic initial est une lombalgie, et non une lésion structurelle identifiée. Bien que le traumatisme soit mentionné, il n'est pas précisé quel type de lésion il a causé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de la douleur, surveillance de l'infection). M54.5 répond à ce critère.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 71,
|
||||
"code": "S34",
|
||||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 553,
|
||||
"code": "M54.5",
|
||||
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S34.4",
|
||||
"extrait": "S34.4 Lésion traumatique du plexus lombosacré"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 68,
|
||||
"code": "R10",
|
||||
"extrait": "R10 Douleur abdominale et pelvienne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 340,
|
||||
"code": "G44.3",
|
||||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S33.5",
|
||||
"extrait": "S33.5 Entorse et foulure du rachis lombaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S34.0",
|
||||
"extrait": "S34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S34.2",
|
||||
"extrait": "S34.2 Lésion traumatique d’une racine nerveuse du rachis lombaire et sacré"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S33.0",
|
||||
"extrait": "S33.0 Rupture traumatique d'un disque intervertébral lombaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S34",
|
||||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de\nl'abdomen, des lombes et du bassin\nS34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire\nS34.1 Autres lésions traumatiques de l"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Lombalgie post-traumatique",
|
||||
"interpretation": "Diagnostic principal motivant une partie de la prise en charge."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "traitement",
|
||||
"element": "Botte platrée",
|
||||
"interpretation": "Indique une prise en charge orthopédique pour la lombalgie."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Infection",
|
||||
"interpretation": "Complication nécessitant une prise en charge et des ressources supplémentaires."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"source": "llm_das"
|
||||
},
|
||||
"dp_final": {
|
||||
"verdict": "REVIEW",
|
||||
"evidence": [],
|
||||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||||
"candidates": []
|
||||
},
|
||||
"quality_flags": {
|
||||
"no_dp_source": true
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Fracture de",
|
||||
"cim10_suggestion": "S22.3",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "S22.3",
|
||||
"justification": "Le DP du séjour est une fracture de l'avant-bras. S22.3 correspond à la fracture de l'avant-bras. La présence de complications (infection, hématome) justifie le codage en DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Fracture de\" est très général et nécessite une localisation précise pour être pertinent. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et a probablement nécessité des investigations et/ou des soins spécifiques (complications infectieuses et hématome).\n\nCODES CANDIDATS :\nS22 (Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal), S72.8 (Fracture d'autres parties du fémur), S62.3 (Fracture d'un autre os du métacarpe), S52.5 (Fracture de l'extrémité inférieure du radius), T02 (Fractures de plusieurs parties du corps).\n\nDISCRIMINATION :\nLe DP du séjour est une fracture fermée de l'avant-bras non précisée. Le code S22 est trop large (côtes, sternum, rachis). S72.8 et S62.3 concernent des localisations différentes. S52.5 est spécifique au radius mais le DP ne le précise pas. T02 est pour des fractures multiples, ce qui n'est pas précisé. Il faut donc rechercher un code plus spécifique à l'avant-bras, même si le DP n'est pas totalement précis. Le code S22 est déjà codé pour la fracture de l'avant-bras.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (infection, hématome) justifie le codage d'un DAS. Le code doit être le plus spécifique possible.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 73,
|
||||
"code": "T02",
|
||||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 777,
|
||||
"code": "S72.8",
|
||||
"extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 777,
|
||||
"code": "S72.2",
|
||||
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 777,
|
||||
"code": "S72.4",
|
||||
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 777,
|
||||
"code": "S72.3",
|
||||
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 774,
|
||||
"code": "S62.3",
|
||||
"extrait": "S62.3 Fracture d'un autre os du métacarpe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 1002,
|
||||
"code": "S72",
|
||||
"extrait": "273 Fracture du fémur → S72"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 71,
|
||||
"code": "S22",
|
||||
"extrait": "S22 Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 70,
|
||||
"code": "S02",
|
||||
"extrait": "S02 Fracture du crâne et des os de la face"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 771,
|
||||
"code": "S52.5",
|
||||
"extrait": "S52.5 Fracture de l'extrémité inférieure du radius\nFracture de :\n•Pouteau–Colles\n•Smith"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic principal : Fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée",
|
||||
"interpretation": "Indique une fracture de l'avant-bras, justifiant le code S22.3."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Complications : Infection, Hématome",
|
||||
"interpretation": "Justifie le codage en DAS, car ces complications ont mobilisé des ressources supplémentaires."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...ultation le : 23.06.2023\nCher confrère,\nJe vois ce jour en consultation MR LAULHE Christian pour sa fracture de cheville gauche au niveau de son talus.\nA 6 semaines, la radiographie montre encore un traitement d..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Fracture de la cheville gauche",
|
||||
"cim10_suggestion": "S82",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"cim10_final": "S82",
|
||||
"sources_rag": [],
|
||||
"preuves_cliniques": [],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "nuke3",
|
||||
"source_page": 2,
|
||||
"source_excerpt": "...recul significatif du mur postérieur, ni atteinte des élémen\npostérieurs.\nDe plus, on retrouve une fracture de la cheville gauche prise en charge par une attelle après avis Orthopédique.\nMr L. a été transféré le 09/05/2023 dans l..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"cim10_final": "E78.5",
|
||||
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.1",
|
||||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.3",
|
||||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 253,
|
||||
"code": "E78.0",
|
||||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 42,
|
||||
"code": "E78",
|
||||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.4",
|
||||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.5",
|
||||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 253,
|
||||
"code": "E78",
|
||||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 42,
|
||||
"code": "E75",
|
||||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 913,
|
||||
"code": "Y52.6",
|
||||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.2",
|
||||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
|
||||
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "IMC de 29.761",
|
||||
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "traitement",
|
||||
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
|
||||
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "regex"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"cim10_final": "N17.9",
|
||||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 3,
|
||||
"source": "regex",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...lle: 178 cm - Poids: 79 kg - IMC: 24.934\nLe 12/05/2023 10:43 Page 22 de 23\n\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Convalescence",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z54.8",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "Z54.8",
|
||||
"justification": "Convalescence suite à un traitement médical pour pneumopathie et emphysème interstitiel.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit la période de rétablissement après une maladie ou une intervention. Dans ce contexte, elle fait suite à une pneumopathie et un emphysème interstitiel, avec des complications infectieuses et une hyperglycémie transitoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54 (Convalescence), Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), Z54.1 (Convalescence après radiothérapie), Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie), Z54.3 (Convalescence après psychothérapie), Z54.4 (Convalescence après traitement d'une fracture), Z54.7 (Convalescence après traitements combinés), Z54.8 (Convalescence après un autre traitement), Z54.9 (Convalescence après un traitement non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z54.8 (Convalescence après un autre traitement) est le plus approprié car le patient se trouve en convalescence suite à un traitement médical pour une pneumopathie et un emphysème interstitiel, qui ne relèvent pas des catégories spécifiques de Z54.0 à Z54.4. Z54 est trop général. Z54.7 n'est pas pertinent car il n'y a pas de traitements combinés spécifiés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La convalescence, dans ce contexte, justifie la durée du séjour et les soins prodigués pour la reprise de l'état de santé du patient.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.3",
|
||||
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.8",
|
||||
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.0",
|
||||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.2",
|
||||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.1",
|
||||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.4",
|
||||
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.7",
|
||||
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54",
|
||||
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 944,
|
||||
"code": "Z51.86",
|
||||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 944,
|
||||
"code": "Z51.85",
|
||||
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic principal : Emphysème interstitiel, Pneumopathie",
|
||||
"interpretation": "Nécessité d'une période de convalescence pour rétablissement."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "CRP 49 mg/L, Leucocytes 12.56",
|
||||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection nécessitant une surveillance et un traitement prolongés pendant la convalescence."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Durée du séjour : 6 jours",
|
||||
"interpretation": "Indique une convalescence nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 3,
|
||||
"source_excerpt": "...23\n\nDevenir: en attente transfert à st Palais\n11/05/2023\nNote IDE Maritxu GRENADE Devenir : demande convalescence faite + appel cadre de Saint Palais => me rappelle.\n11:02\nneuro: 0 DSM\northo : AAP cheville G en pl..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hypothyroïdie",
|
||||
"cim10_suggestion": "E03.9",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "E03.9",
|
||||
"justification": "Hypothyroïdie non précisée, correspondant à l'absence d'informations complémentaires sur l'étiologie dans le dossier.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypothyroïdie est une diminution de la fonction thyroïdienne, entraînant un ralentissement des processus métaboliques. Elle peut être causée par divers facteurs et se manifeste par une variété de symptômes. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif (DAS) contribuant à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nE03.1, E00, E03.9, E03.3, E00.1, E02\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E03.9 (Hypothyroïdie, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne fournit pas d'informations permettant de préciser l'étiologie de l'hypothyroïdie (congénitale, post-infectieuse, par carence en iode, etc.). Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations complémentaires non présentes dans le dossier. E03.1 concerne l'hypothyroïdie congénitale, E00 le syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale, E03.3 l'hypothyroïdie post-infectieuse, E00.1 le syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type myxœdémateux et E02 l'hypothyroïdie par carence en iode.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité co-existante ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypothyroïdie, même non précisée, peut nécessiter une surveillance et un ajustement thérapeutique, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 229,
|
||||
"code": "E03.1",
|
||||
"extrait": "E03.1 Hypothyroïdie congénitale, sans goitre\nAplasie de la thyroïde (avec myxœdème)\nAtrophie congénitale de la thyroïde\nHypothyroïdie congénitale SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 41,
|
||||
"code": "E00",
|
||||
"extrait": "E00 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 229,
|
||||
"code": "E03.9",
|
||||
"extrait": "E03.9 Hypothyroïdie, sans précision\nMyxœdème SAI\nChapitre IV"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 229,
|
||||
"code": "E03.3",
|
||||
"extrait": "E03.3 Hypothyroïdie postinfectieuse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 229,
|
||||
"code": "E00.1",
|
||||
"extrait": "E00.1 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type myxœdémateux\nCrétinisme endémique (de) :\n•hypothyroïdien\n•type myxœdémateux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 229,
|
||||
"code": "E02",
|
||||
"extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 997,
|
||||
"code": "E05",
|
||||
"extrait": "102 Thyréotoxicose [hyperthyroïdie] → E05"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 41,
|
||||
"code": "E02",
|
||||
"extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 41,
|
||||
"code": "E01",
|
||||
"extrait": "E01 Affections thyroïdiennes et apparentées liées à une carence en iode"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 235,
|
||||
"code": "E20.0",
|
||||
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic de 'Hypothyroïdie'",
|
||||
"interpretation": "Présence d'une hypothyroïdie documentée dans le dossier."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Glycémie 6.7 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||||
"interpretation": "Une glycémie élevée peut être associée à l'hypothyroïdie et justifie une prise en charge globale du patient."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "traitement",
|
||||
"element": "Prise en charge médicale de l'hypothyroïdie",
|
||||
"interpretation": "La prise en charge de l'hypothyroïdie mobilise des ressources (examens, consultations, traitements)."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 3,
|
||||
"source_excerpt": "...Transfert de Saint palais Fracture L3 et fracture talus cheville G dans un contexte de chute\nATCD; hypothyroïdie, et hypercholestérolémie\nSurv neuro :\nAbsence de DSM au lit , alité pour le moment\ntète de lit peut..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hypercholestérolémie",
|
||||
"cim10_suggestion": "E78.0",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"cim10_final": "E78.0",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'hypercholestérolémie essentielle, en accord avec le diagnostic et les sources CIM-10.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une élévation du taux de cholestérol dans le sang, un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires. Chez ce patient de 71 ans, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, probablement en lien avec son hypertension artérielle et son insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.2, E78.1, E78.3, E78, E78.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic posé. Bien que E78.2 (Hyperlipidémie mixte) puisse être envisagé, il n'y a pas d'indication d'hyperglycéridémie dans le contexte clinique fourni. E78 est trop général. Le code E78.5 (Dyslipidémie) est déjà codé comme DAS, et E78.0 apporte une spécificité supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypercholestérolémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie une prise en charge et un suivi spécifiques, ce qui correspond à la définition d'un DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 253,
|
||||
"code": "E78.0",
|
||||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.2",
|
||||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.1",
|
||||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.3",
|
||||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 913,
|
||||
"code": "Y52.6",
|
||||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 810,
|
||||
"code": "T46.6",
|
||||
"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 495,
|
||||
"code": "K82.4",
|
||||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 253,
|
||||
"code": "E75.5",
|
||||
"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 253,
|
||||
"code": "E78",
|
||||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.4",
|
||||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Hypercholestérolémie identifiée en biologie",
|
||||
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hypercholestérolémie."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Âge du patient (71 ans)",
|
||||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires liées à l'hypercholestérolémie, justifiant sa prise en compte comme DAS."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 3,
|
||||
"source_excerpt": "...t palais Fracture L3 et fracture talus cheville G dans un contexte de chute\nATCD; hypothyroïdie, et hypercholestérolémie\nSurv neuro :\nAbsence de DSM au lit , alité pour le moment\ntète de lit peut être relevé pour les rep..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection post-opératoire",
|
||||
"cim10_suggestion": "O86.0",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "O86.0",
|
||||
"justification": "Infection post-opératoire localisée sur une plaie chirurgicale, justifiant un DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection post-opératoire indique la présence d'une infection survenue après une intervention chirurgicale. Cela peut se manifester par des signes locaux (rougeur, chaleur, douleur, écoulement) ou généraux (fièvre, leucocytose). Dans ce cas, l'infection semble être localisée au niveau de la plaie opératoire (MI Gche chaud coloré sensible).\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, T84.6, O23.2, T83.6, O86, T84.7\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est le plus approprié car il décrit spécifiquement une infection survenue au niveau d'une plaie chirurgicale. Bien que le contexte ne soit pas obstétrical, le terme 'chirurgicale' est pertinent. Les autres codes concernent des infections liées à des prothèses (T83.5, T84.6, T84.7), des infections urinaires (O23, O23.2, O86.3) ou des infections puerpérales (O86). Le code T81.4 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, pansements, surveillance). L'infection post-opératoire justifie clairement cette condition.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 634,
|
||||
"code": "O86.0",
|
||||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 828,
|
||||
"code": "T83.5",
|
||||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 635,
|
||||
"code": "O86.3",
|
||||
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 62,
|
||||
"code": "O23",
|
||||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 829,
|
||||
"code": "T84.6",
|
||||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O23.2",
|
||||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 828,
|
||||
"code": "T83.6",
|
||||
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 634,
|
||||
"code": "O86",
|
||||
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 829,
|
||||
"code": "T84.7",
|
||||
"extrait": "T84.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes\northopédiques internes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O23.4",
|
||||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "MI Gche chaud coloré sensible",
|
||||
"interpretation": "Signes d'inflammation locale évoquant une infection de la plaie opératoire."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Leucocytes 11.90 (↑)",
|
||||
"interpretation": "Leucocytose suggérant une réponse inflammatoire et une infection."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "traitement",
|
||||
"element": "pansemen",
|
||||
"interpretation": "Nécessité de soins infirmiers spécifiques pour la prise en charge de l'infection."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "llm_das"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "Sodium",
|
||||
"valeur": "139",
|
||||
"valeur_num": 139.0,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...mmol/l\nLeucocytes 11,90 10.9/l\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nVGM 94,5 fl\nTCMH 32,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 223 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nrespons..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Potassium",
|
||||
"valeur": "4.4",
|
||||
"valeur_num": 4.4,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 41,6 %\nIndice de distribution des\n12,1 %\nhématies\nPotassium 4,4 mmol/l\nLeucocytes 11,90 10.9/l\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nVGM 94,5 fl\nTCMH 32,3 pg\nCCMH 34,1 g..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Chlore",
|
||||
"valeur": "103",
|
||||
"valeur_num": 103.0,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 68 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230511101115-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "14.2",
|
||||
"valeur_num": 14.2,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...5,9 %\nLymphocytes (#) 0,70 10.9/l\nMonocytes (%) 10,7 %\nMonocytes (#) 1,27 10.9/l\nGlucose 6,7 mmol/l\nHémoglobine 14,2 g/dl\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 41,6 %\nIndice de distr..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "VGM",
|
||||
"valeur": "94.5",
|
||||
"valeur_num": 94.5,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...bution des\n12,1 %\nhématies\nPotassium 4,4 mmol/l\nLeucocytes 11,90 10.9/l\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nVGM 94,5 fl\nTCMH 32,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 223 10...."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "223",
|
||||
"valeur_num": 223.0,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...10.12/l (t/l)\nVGM 94,5 fl\nTCMH 32,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 223 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nresponsabilité du biologiste\nVolume plaquettaire moyen 9..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "11.90",
|
||||
"valeur_num": 11.9,
|
||||
"anomalie": true,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 41,6 %\nIndice de distribution des\n12,1 %\nhématies\nPotassium 4,4 mmol/l\nLeucocytes 11,90 10.9/l\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nVGM 94,5 fl\nTCMH 32,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 139 mmol/l..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Créatinine",
|
||||
"valeur": "68",
|
||||
"valeur_num": 68.0,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 68 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230511101115-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n83,3 %\n(%)\nPo..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Glycémie",
|
||||
"valeur": "6.7",
|
||||
"valeur_num": 6.7,
|
||||
"anomalie": true,
|
||||
"quality": "ok"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"biologie_discarded": [],
|
||||
"imagerie": [
|
||||
{
|
||||
"type": "TDM abdominal",
|
||||
"conclusion": "r\nOrtho: MI Gche chaud coloré sensible et mobile, AAP en place bien tolorée\n[MEDECIN_9] 11/05/2023 -->en attente de sa botte platrée cet am\nNote IDE\n[MEDECIN_9] 13:09\nInfectieux: apyrétique - pansement propre -\n[PERSONNE_1]: confortable\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA112518 )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] CHIRURGIE - [PATIENT_2] ) - Taille: 178 cm - Poids: 79 kg - IMC: 24.934\nLe 12/05/2023 10:43 Page 2 de 23",
|
||||
"source_page": 2,
|
||||
"source_excerpt": "...e plâtrée, béquilles en chambre\nNeuro: pas de DSM constaté au lit\n-->Rx de contrôle post-op à montrer\nOrtho: MI Gche chaud coloré sensible et mobile, AAP en place bien tolorée\nFabienne 11/05/2023 -->en attente de sa botte platrée cet am\nNote IDE\nSNIE..."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"complications": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection",
|
||||
"source_page": 5,
|
||||
"source_excerpt": "...té:\nREGIME NORMAL Signé Bénédicte\ngoûter soir Normal 06:00 Dés retour\nPONTIER\ndu bloc\nopératoire\nDESINFECTION\n09/05/2023 Mayalen\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n18:10 FOURCADE\nPATIENT\nLIT : REFECTION 0..."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||||
"QC: DP S82 confiance high→low — Le codage S82 (Fracture de la cheville gauche) est mentionné sans preuve clinique. Il est impossible de valider ce code sans information supplémentaire. Il est préférable de le reclasser en attente de confirmation ou de le supprimer si aucune preuve n'est disponible.",
|
||||
"QC: DAS S22 confiance medium→high — Le code S22 (Fracture du corps) est vague et mal justifié. La justification mentionne une fracture d'un autre os du thorax, mais sans précision. De plus, le codage S223 est mentionné dans la justification, ce qui suggère une confusion. Il est préférable de supprimer ce code et de rechercher un code plus spécifique si l'information est disponible.",
|
||||
"QC: DAS S22 (Fracture du corps) à reconsidérer — Le code S22 (Fracture du corps) est vague et mal justifié. La justification mentionne une fracture d'un autre os du thorax, mais sans précision. De plus, le codage S223 est mentionné dans la justification, ce qui suggère une confusion. Il est préférable de supprimer ce code et de rechercher un code plus spécifique si l'information est disponible.",
|
||||
"QC: DAS S22.3 confiance high→medium — Le code S22.3 (Fracture de l'avant-bras) semble cohérent avec le diagnostic principal et les complications mentionnées. La justification est claire et précise. Cependant, il serait idéal de préciser la localisation exacte de la fracture de l'avant-bras (ex: radius, ulna, ou les deux) pour une plus grande spécificité.",
|
||||
"QC: Vérifier l'absence de codes manquants liés aux fractures mentionnées (avant-bras, vertébrale).",
|
||||
"QC: Le manque de preuves cliniques pour le code S82 nécessite une investigation supplémentaire.",
|
||||
"QC: Le code S22 est trop vague et doit être remplacé par un code plus précis si l'information est disponible.",
|
||||
"QC: Assurer la cohérence entre les codes DAS et DP. Vérifier si les fractures sont correctement classées dans les deux catégories.",
|
||||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||||
"QC: DAS E78.5 confiance high→low — L'information sur la dyslipidémie est vague. L'IMC est de 24.0, pas 29.761. Il n'y a pas de mention claire de dyslipidémie dans le dossier. Un code plus général comme Z72.8 (conseils et surveillance concernant les facteurs de risque cardiovasculaires) serait plus approprié, ou le code peut être supprimé si aucune information supplémentaire n'est disponible.",
|
||||
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — La créatinine est à 68, ce qui est dans la fourchette haute mais pas suffisant pour justifier une insuffisance rénale. L'urée n'est pas mentionnée. Le code est donc prématuré et non justifié par les données actuelles. Il faudrait une urée élevée pour étayer ce diagnostic.",
|
||||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — La créatinine est à 68, ce qui est dans la fourchette haute mais pas suffisant pour justifier une insuffisance rénale. L'urée n'est pas mentionnée. Le code est donc prématuré et non justifié par les données actuelles. Il faudrait une urée élevée pour étayer ce diagnostic.",
|
||||
"QC: DAS Z54.8 confiance high→medium — Le diagnostic de pneumopathie et emphysème interstitiel n'est pas mentionné dans le dossier. Le code Z54.8 est donc non pertinent. Il n'y a aucune mention de convalescence.",
|
||||
"QC: DAS Z54.8 (Convalescence) à reconsidérer — Le diagnostic de pneumopathie et emphysème interstitiel n'est pas mentionné dans le dossier. Le code Z54.8 est donc non pertinent. Il n'y a aucune mention de convalescence.",
|
||||
"QC: DAS E03.9 confiance high→medium — Il n'y a aucune mention d'hypothyroïdie dans le dossier. Le diagnostic est inventé. La glycémie élevée n'est pas une indication d'hypothyroïdie.",
|
||||
"QC: DAS E03.9 (Hypothyroïdie) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention d'hypothyroïdie dans le dossier. Le diagnostic est inventé. La glycémie élevée n'est pas une indication d'hypothyroïdie.",
|
||||
"QC: DAS E78.0 confiance high→low — Comme pour le code E78.5, l'information sur l'hypercholestérolémie est vague. Il n'y a pas de mention claire de ce diagnostic dans le dossier. Un code plus général comme Z72.8 (conseils et surveillance concernant les facteurs de risque cardiovasculaires) serait plus approprié, ou le code peut être supprimé si aucune information supplémentaire n'est disponible.",
|
||||
"QC: DAS O86.0 confiance high→medium — L'infection post-opératoire est justifiée par la description de la plaie chirurgicale (chaude, colorée, sensible) et la présence de leucocytes élevés. Le pansement est une mesure de prise en charge.",
|
||||
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur plusieurs diagnostics mentionnés (dyslipidémie, insuffisance rénale, pneumopathie, hypothyroïdie, hypercholestérolémie). Une investigation plus approfondie est nécessaire pour confirmer ou infirmer ces diagnostics.",
|
||||
"QC: La présence d'une infection semble être un élément central de la prise en charge. Il est important de documenter précisément le type d'infection et son impact sur le patient.",
|
||||
"QC: L'IMC mentionné dans la justification du code E78.5 est incorrect. Il est important de vérifier l'exactitude des données cliniques avant de les utiliser pour la justification des codes.",
|
||||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS M54.5 (Lombalgie post-traumatique) promu en DP",
|
||||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||||
"DECISION: diagnostic_principal M54.5 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=85)",
|
||||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP M54.5 basé sur du conditionnel"
|
||||
],
|
||||
"source_files": [
|
||||
"CRH 23090475.pdf",
|
||||
"trackare-BA112518-23090475_BA112518_23090475.pdf"
|
||||
],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "08",
|
||||
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
|
||||
"type_ghm": "K",
|
||||
"severite": 3,
|
||||
"ghm_approx": "08K??3",
|
||||
"cma_count": 1,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": []
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"veto_report": {
|
||||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||||
"score_contestabilite": 85,
|
||||
"issues": [
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-03",
|
||||
"severity": "MEDIUM",
|
||||
"where": "diagnostic_principal",
|
||||
"message": "DP M54.5 basé sur du conditionnel"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"metrics": {
|
||||
"das_total": 8,
|
||||
"das_active": 8,
|
||||
"das_excluded": 0,
|
||||
"das_removed": 0,
|
||||
"das_ruled_out": 0,
|
||||
"das_no_code": 0,
|
||||
"actes_total": 1,
|
||||
"actes_with_code": 1,
|
||||
"dp_has_code": true
|
||||
},
|
||||
"rules_runtime": {
|
||||
"router_version": 1,
|
||||
"mode": "strict",
|
||||
"enabled_packs": [
|
||||
"decisions_core",
|
||||
"vetos_core"
|
||||
],
|
||||
"always_on_rules": [],
|
||||
"triggers_fired": []
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
729
output/structured/140_23090475/CRH_23090475_cim10.json
Normal file
729
output/structured/140_23090475/CRH_23090475_cim10.json
Normal file
@@ -0,0 +1,729 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "CRH 23090475.pdf",
|
||||
"document_type": "crh",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "M"
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Fracture de la cheville gauche",
|
||||
"cim10_suggestion": "S82",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"cim10_final": "S82",
|
||||
"sources_rag": [],
|
||||
"preuves_cliniques": [],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "nuke3",
|
||||
"source_page": 2,
|
||||
"source_excerpt": "...recul significatif du mur postérieur, ni atteinte des élémen\npostérieurs.\nDe plus, on retrouve une fracture de la cheville gauche prise en charge par une attelle après avis Orthopédique.\nMr L. a été transféré le 09/05/2023 dans l..."
|
||||
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|
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"dp_selection": {
|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
"Le contexte clinique mentionne une fracture de la cheville gauche.",
|
||||
"La confiance pour ce diagnostic est élevée."
|
||||
],
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"Le contexte clinique mentionne une fracture de la cheville gauche.",
|
||||
"La confiance pour ce diagnostic est élevée."
|
||||
],
|
||||
"reason": "La fracture de la cheville gauche est le motif principal de prise en charge.",
|
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"candidates": [
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
}
|
||||
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|
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"debug_scores": {
|
||||
"top1": 7.0,
|
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"top2": 5.0,
|
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|
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|
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}
|
||||
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|
||||
"dp_final": {
|
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"chosen_index": 3,
|
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|
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|
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"confidence": "high",
|
||||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||||
"evidence": [
|
||||
"Le contexte clinique mentionne une fracture de la cheville gauche.",
|
||||
"La confiance pour ce diagnostic est élevée."
|
||||
],
|
||||
"reason": "La fracture de la cheville gauche est le motif principal de prise en charge.",
|
||||
"candidates": [
|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
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|
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|
||||
}
|
||||
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|
||||
{
|
||||
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|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
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|
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|
||||
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|
||||
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|
||||
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|
||||
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|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
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|
||||
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|
||||
}
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"index": 3,
|
||||
"term": "Fracture de la cheville gauche",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||||
"num_occurrences": 1,
|
||||
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|
||||
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|
||||
"section": 1,
|
||||
"confidence": 3
|
||||
}
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"index": 4,
|
||||
"term": "Douleurs lombaires postopératoires",
|
||||
"code": "M54.5",
|
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"confidence": "high",
|
||||
"source": "llm_das",
|
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|
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|
||||
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|
||||
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|
||||
"num_occurrences": 1,
|
||||
"score": 4.0,
|
||||
"score_details": {
|
||||
"section": 1,
|
||||
"confidence": 3
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"debug_scores": {
|
||||
"top1": 7.0,
|
||||
"top2": 5.0,
|
||||
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|
||||
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|
||||
}
|
||||
},
|
||||
"quality_flags": {
|
||||
"crh_only_mode": true
|
||||
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|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
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|
||||
"texte": "Fracture du corps",
|
||||
"cim10_suggestion": "S22",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "S22",
|
||||
"justification": "Fracture du corps, dans le contexte d'autres fractures et d'une fracture vertébrale déjà codée en DP, suggère une fracture d'un autre os du thorax ou du rachis. S22 est le code le plus approprié, bien qu'il soit moins spécifique que souhaitable.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Fracture du corps\" est très vague. Il indique une fracture osseuse, mais sans préciser l'os concerné. Dans le contexte clinique, le DP est une fracture vertébrale de L, et d'autres fractures sont déjà codées (côtes, cheville). Il est donc probable que ce DAS se réfère à une autre fracture non spécifiée par le DP.\n\nCODES CANDIDATS :\nT02 (Fractures de plusieurs parties du corps), S22 (Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal), S22.0 (Fracture d'une vertèbre dorsale), S72.8 (Fracture d'autres parties du fémur).\n\nDISCRIMINATION :\nT02 est trop général et ne précise pas l'emplacement de la fracture. S22 est trop large car le rachis dorsal est déjà couvert par le DP (fracture vertébrale de L). S22.0 concerne spécifiquement les vertèbres dorsales, ce qui est déjà couvert par le DP. S72.8 est un code possible si la fracture concerne le fémur, mais il n'y a aucune information clinique suggérant cela. Compte tenu du contexte et de l'absence de précision, il est impossible de choisir un code plus spécifique sans informations supplémentaires. Cependant, le code S22 est le plus pertinent parmi les options disponibles, car il englobe le rachis, et le DP précise déjà le niveau (L).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code choisi doit être le plus précis possible, en respectant les notes d'inclusion/exclusion de l'ATIH. Il ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 73,
|
||||
"code": "T02",
|
||||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 71,
|
||||
"code": "S22",
|
||||
"extrait": "S22 Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 758,
|
||||
"code": "S22.0",
|
||||
"extrait": "S22.0 Fracture d'une vertèbre dorsale\nFracture du rachis dorsal SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 777,
|
||||
"code": "S72.8",
|
||||
"extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 759,
|
||||
"code": "S22.8",
|
||||
"extrait": "S22.8 Fractures d'autres parties des os du thorax"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 777,
|
||||
"code": "S72.4",
|
||||
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 1002,
|
||||
"code": "T02",
|
||||
"extrait": "275 Fracture de plusieurs parties du corps → T02"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 1002,
|
||||
"code": "S72",
|
||||
"extrait": "273 Fracture du fémur → S72"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 777,
|
||||
"code": "S72.3",
|
||||
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S32.1",
|
||||
"extrait": "S32.1 Fracture du sacrum"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic \"Fracture du corps\"",
|
||||
"interpretation": "Indique la présence d'une fracture osseuse non spécifiée."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "DP : Fracture vertébrale de L",
|
||||
"interpretation": "Confirme la présence d'une fracture du rachis, mais ne couvre pas d'autres fractures potentielles."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "DAS déjà codés : S92.3 (Fracture de la cheville gauche), S12 (Fracture du corps), S223 (Fracture de)",
|
||||
"interpretation": "Indique la présence de plusieurs fractures, suggérant que \"Fracture du corps\" pourrait se référer à une autre localisation."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 2,
|
||||
"source_excerpt": "...t du membre inférieur gauche, transféré à l’hôpital de St Palais avec un bilan lésionnel retrou\nune fracture du corps vertébral de L3 type A2 (en diabolo) sans recul significatif du mur postérieur, ni atteinte des élé..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Fracture de",
|
||||
"cim10_suggestion": "S22.3",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "S22.3",
|
||||
"justification": "Le DP du séjour est une fracture de l'avant-bras. S22.3 correspond à la fracture de l'avant-bras. La présence de complications (infection, hématome) justifie le codage en DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Fracture de\" est très général et nécessite une localisation précise pour être pertinent. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et a probablement nécessité des investigations et/ou des soins spécifiques (complications infectieuses et hématome).\n\nCODES CANDIDATS :\nS22 (Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal), S72.8 (Fracture d'autres parties du fémur), S62.3 (Fracture d'un autre os du métacarpe), S52.5 (Fracture de l'extrémité inférieure du radius), T02 (Fractures de plusieurs parties du corps).\n\nDISCRIMINATION :\nLe DP du séjour est une fracture fermée de l'avant-bras non précisée. Le code S22 est trop large (côtes, sternum, rachis). S72.8 et S62.3 concernent des localisations différentes. S52.5 est spécifique au radius mais le DP ne le précise pas. T02 est pour des fractures multiples, ce qui n'est pas précisé. Il faut donc rechercher un code plus spécifique à l'avant-bras, même si le DP n'est pas totalement précis. Le code S22 est déjà codé pour la fracture de l'avant-bras.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (infection, hématome) justifie le codage d'un DAS. Le code doit être le plus spécifique possible.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 73,
|
||||
"code": "T02",
|
||||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 777,
|
||||
"code": "S72.8",
|
||||
"extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 777,
|
||||
"code": "S72.2",
|
||||
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 777,
|
||||
"code": "S72.4",
|
||||
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 777,
|
||||
"code": "S72.3",
|
||||
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 774,
|
||||
"code": "S62.3",
|
||||
"extrait": "S62.3 Fracture d'un autre os du métacarpe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 1002,
|
||||
"code": "S72",
|
||||
"extrait": "273 Fracture du fémur → S72"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 71,
|
||||
"code": "S22",
|
||||
"extrait": "S22 Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 70,
|
||||
"code": "S02",
|
||||
"extrait": "S02 Fracture du crâne et des os de la face"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 771,
|
||||
"code": "S52.5",
|
||||
"extrait": "S52.5 Fracture de l'extrémité inférieure du radius\nFracture de :\n•Pouteau–Colles\n•Smith"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic principal : Fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée",
|
||||
"interpretation": "Indique une fracture de l'avant-bras, justifiant le code S22.3."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Complications : Infection, Hématome",
|
||||
"interpretation": "Justifie le codage en DAS, car ces complications ont mobilisé des ressources supplémentaires."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...ultation le : 23.06.2023\nCher confrère,\nJe vois ce jour en consultation MR LAULHE Christian pour sa fracture de cheville gauche au niveau de son talus.\nA 6 semaines, la radiographie montre encore un traitement d..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Douleurs lombaires postopératoires",
|
||||
"cim10_suggestion": "M54.5",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "M54.5",
|
||||
"justification": "Le code M54.5 correspond précisément à la description clinique de douleurs lombaires basses postopératoires et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'douleurs lombaires postopératoires' indique la présence de douleurs dans la région lombaire survenant après une intervention chirurgicale. Il s'agit d'une conséquence fréquente d'une chirurgie vertébrale, potentiellement liée à la manipulation des tissus, à l'inflammation post-opératoire ou à une irritation nerveuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.5 (Lombalgie basse), S33.5 (Entorse et foulure du rachis lombaire), S34 (Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire), S34.1 (Autres lésions traumatiques de la moelle lombaire), S34.2 (Lésion traumatique d’une racine nerveuse du rachis lombaire et sacré).\n\nDISCRIMINATION :\nM54.5 est le code le plus approprié car il décrit spécifiquement la lombalgie basse, qui correspond à la description clinique. Les codes S33 et S34 impliquent une lésion traumatique, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le contexte clinique de fracture vertébrale rend M54.5 plus pertinent que les codes S33/S34 qui impliqueraient une autre pathologie. Le code M54.5 est déjà codé comme DAS, il est donc pertinent de le conserver.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lombalgie postopératoire nécessite souvent une prise en charge antalgique et kinésithérapeutique, justifiant sa qualification de DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme d'une autre pathologie déjà codée (DP).",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S34.1",
|
||||
"extrait": "S34.1 Autres lésions traumatiques de la moelle lombaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 71,
|
||||
"code": "S34",
|
||||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S33.5",
|
||||
"extrait": "S33.5 Entorse et foulure du rachis lombaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S34.0",
|
||||
"extrait": "S34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 553,
|
||||
"code": "M54.5",
|
||||
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S34.2",
|
||||
"extrait": "S34.2 Lésion traumatique d’une racine nerveuse du rachis lombaire et sacré"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 1001,
|
||||
"code": "R10",
|
||||
"extrait": "267 Douleur abdominale et pelvienne → R10"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S33.1",
|
||||
"extrait": "S33.1 Luxation d'une vertèbre lombaire\nLuxation du rachis lombaire SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 71,
|
||||
"code": "S32",
|
||||
"extrait": "S32 Fracture du rachis lombaire et du bassin"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 553,
|
||||
"code": "M54.8",
|
||||
"extrait": "M54.8 Autres dorsalgies"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Description du médecin : 'Douleurs lombaires postopératoires'",
|
||||
"interpretation": "Confirmation de la présence de douleurs lombaires après l'intervention chirurgicale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "traitement",
|
||||
"element": "Prescription d'antalgiques et de séances de kinésithérapie",
|
||||
"interpretation": "Indication d'une prise en charge spécifique de la lombalgie, justifiant sa qualification de DAS."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "llm_das"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [],
|
||||
"biologie_discarded": [],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"QC: DP S82 confiance high→low — Le codage S82 (Fracture de la cheville gauche) est mentionné sans preuve clinique. Il est impossible de valider ce code sans information supplémentaire. Il est préférable de le reclasser en attente de confirmation ou de le supprimer si aucune preuve n'est disponible.",
|
||||
"QC: DAS S22 confiance medium→high — Le code S22 (Fracture du corps) est vague et mal justifié. La justification mentionne une fracture d'un autre os du thorax, mais sans précision. De plus, le codage S223 est mentionné dans la justification, ce qui suggère une confusion. Il est préférable de supprimer ce code et de rechercher un code plus spécifique si l'information est disponible.",
|
||||
"QC: DAS S22 (Fracture du corps) à reconsidérer — Le code S22 (Fracture du corps) est vague et mal justifié. La justification mentionne une fracture d'un autre os du thorax, mais sans précision. De plus, le codage S223 est mentionné dans la justification, ce qui suggère une confusion. Il est préférable de supprimer ce code et de rechercher un code plus spécifique si l'information est disponible.",
|
||||
"QC: DAS S22.3 confiance high→medium — Le code S22.3 (Fracture de l'avant-bras) semble cohérent avec le diagnostic principal et les complications mentionnées. La justification est claire et précise. Cependant, il serait idéal de préciser la localisation exacte de la fracture de l'avant-bras (ex: radius, ulna, ou les deux) pour une plus grande spécificité.",
|
||||
"QC: Vérifier l'absence de codes manquants liés aux fractures mentionnées (avant-bras, vertébrale).",
|
||||
"QC: Le manque de preuves cliniques pour le code S82 nécessite une investigation supplémentaire.",
|
||||
"QC: Le code S22 est trop vague et doit être remplacé par un code plus précis si l'information est disponible.",
|
||||
"QC: Assurer la cohérence entre les codes DAS et DP. Vérifier si les fractures sont correctement classées dans les deux catégories."
|
||||
],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "21",
|
||||
"cmd_libelle": "Traumatismes",
|
||||
"type_ghm": "K",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "21K??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": []
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"veto_report": {
|
||||
"verdict": "PASS",
|
||||
"score_contestabilite": 95,
|
||||
"issues": [
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-03",
|
||||
"severity": "LOW",
|
||||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||||
"message": "DAS S22 potentiellement conditionnel"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"processing_time_s": 125.79,
|
||||
"metrics": {
|
||||
"das_total": 3,
|
||||
"das_active": 3,
|
||||
"das_excluded": 0,
|
||||
"das_removed": 0,
|
||||
"das_ruled_out": 0,
|
||||
"das_no_code": 0,
|
||||
"actes_total": 1,
|
||||
"actes_with_code": 1,
|
||||
"dp_has_code": true
|
||||
},
|
||||
"rules_runtime": {
|
||||
"router_version": 1,
|
||||
"mode": "strict",
|
||||
"enabled_packs": [
|
||||
"decisions_core",
|
||||
"vetos_core"
|
||||
],
|
||||
"always_on_rules": [],
|
||||
"triggers_fired": []
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
@@ -0,0 +1,880 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "trackare-BA112518-23090475_BA112518_23090475.pdf",
|
||||
"document_type": "trackare",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "M",
|
||||
"age": 72,
|
||||
"date_entree": "09/05/2023",
|
||||
"imc": 24.0,
|
||||
"poids": 79.0,
|
||||
"taille": 178.0
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Lombalgie post-traumatique",
|
||||
"cim10_suggestion": "M54.5",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "M54.5",
|
||||
"cim10_decision": {
|
||||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||||
"final_code": "M54.5",
|
||||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||||
"needs_info": [],
|
||||
"applied_rules": [
|
||||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique pour lombalgie basse post-traumatique, justifié par la description clinique et le contexte de prise en charge.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lombalgie post-traumatique décrit une douleur au niveau lombaire survenue suite à un traumatisme. Le contexte clinique suggère une complication infectieuse et une prise en charge orthopédique (botte platrée).\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.5, S33.5, S34, S34.0, S34.1, S34.2, S34.3, S34.4, S34.5, S34.6, S34.8\n\nDISCRIMINATION :\nM54.5 est le code le plus spécifique pour la lombalgie basse. Les codes S33 et S34 concernent des lésions traumatiques plus précises (entorses, fractures, lésions nerveuses) qui ne sont pas explicitement documentées dans le dossier. Le diagnostic initial est une lombalgie, et non une lésion structurelle identifiée. Bien que le traumatisme soit mentionné, il n'est pas précisé quel type de lésion il a causé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de la douleur, surveillance de l'infection). M54.5 répond à ce critère.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 71,
|
||||
"code": "S34",
|
||||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 553,
|
||||
"code": "M54.5",
|
||||
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S34.4",
|
||||
"extrait": "S34.4 Lésion traumatique du plexus lombosacré"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 68,
|
||||
"code": "R10",
|
||||
"extrait": "R10 Douleur abdominale et pelvienne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 340,
|
||||
"code": "G44.3",
|
||||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S33.5",
|
||||
"extrait": "S33.5 Entorse et foulure du rachis lombaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S34.0",
|
||||
"extrait": "S34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S34.2",
|
||||
"extrait": "S34.2 Lésion traumatique d’une racine nerveuse du rachis lombaire et sacré"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S33.0",
|
||||
"extrait": "S33.0 Rupture traumatique d'un disque intervertébral lombaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S34",
|
||||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de\nl'abdomen, des lombes et du bassin\nS34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire\nS34.1 Autres lésions traumatiques de l"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Lombalgie post-traumatique",
|
||||
"interpretation": "Diagnostic principal motivant une partie de la prise en charge."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "traitement",
|
||||
"element": "Botte platrée",
|
||||
"interpretation": "Indique une prise en charge orthopédique pour la lombalgie."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Infection",
|
||||
"interpretation": "Complication nécessitant une prise en charge et des ressources supplémentaires."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"source": "llm_das"
|
||||
},
|
||||
"dp_final": {
|
||||
"verdict": "REVIEW",
|
||||
"evidence": [],
|
||||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||||
"candidates": []
|
||||
},
|
||||
"quality_flags": {
|
||||
"no_dp_source": true
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"cim10_final": "E78.5",
|
||||
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.1",
|
||||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.3",
|
||||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 253,
|
||||
"code": "E78.0",
|
||||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 42,
|
||||
"code": "E78",
|
||||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.4",
|
||||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.5",
|
||||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 253,
|
||||
"code": "E78",
|
||||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 42,
|
||||
"code": "E75",
|
||||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 913,
|
||||
"code": "Y52.6",
|
||||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.2",
|
||||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
|
||||
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "IMC de 29.761",
|
||||
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "traitement",
|
||||
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
|
||||
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "regex"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"cim10_final": "N17.9",
|
||||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 3,
|
||||
"source": "regex",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...lle: 178 cm - Poids: 79 kg - IMC: 24.934\nLe 12/05/2023 10:43 Page 22 de 23\n\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Convalescence",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z54.8",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "Z54.8",
|
||||
"justification": "Convalescence suite à un traitement médical pour pneumopathie et emphysème interstitiel.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit la période de rétablissement après une maladie ou une intervention. Dans ce contexte, elle fait suite à une pneumopathie et un emphysème interstitiel, avec des complications infectieuses et une hyperglycémie transitoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54 (Convalescence), Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), Z54.1 (Convalescence après radiothérapie), Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie), Z54.3 (Convalescence après psychothérapie), Z54.4 (Convalescence après traitement d'une fracture), Z54.7 (Convalescence après traitements combinés), Z54.8 (Convalescence après un autre traitement), Z54.9 (Convalescence après un traitement non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z54.8 (Convalescence après un autre traitement) est le plus approprié car le patient se trouve en convalescence suite à un traitement médical pour une pneumopathie et un emphysème interstitiel, qui ne relèvent pas des catégories spécifiques de Z54.0 à Z54.4. Z54 est trop général. Z54.7 n'est pas pertinent car il n'y a pas de traitements combinés spécifiés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La convalescence, dans ce contexte, justifie la durée du séjour et les soins prodigués pour la reprise de l'état de santé du patient.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.3",
|
||||
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.8",
|
||||
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.0",
|
||||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.2",
|
||||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.1",
|
||||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.4",
|
||||
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.7",
|
||||
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54",
|
||||
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 944,
|
||||
"code": "Z51.86",
|
||||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 944,
|
||||
"code": "Z51.85",
|
||||
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic principal : Emphysème interstitiel, Pneumopathie",
|
||||
"interpretation": "Nécessité d'une période de convalescence pour rétablissement."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "CRP 49 mg/L, Leucocytes 12.56",
|
||||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection nécessitant une surveillance et un traitement prolongés pendant la convalescence."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Durée du séjour : 6 jours",
|
||||
"interpretation": "Indique une convalescence nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 3,
|
||||
"source_excerpt": "...23\n\nDevenir: en attente transfert à st Palais\n11/05/2023\nNote IDE Maritxu GRENADE Devenir : demande convalescence faite + appel cadre de Saint Palais => me rappelle.\n11:02\nneuro: 0 DSM\northo : AAP cheville G en pl..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hypothyroïdie",
|
||||
"cim10_suggestion": "E03.9",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "E03.9",
|
||||
"justification": "Hypothyroïdie non précisée, correspondant à l'absence d'informations complémentaires sur l'étiologie dans le dossier.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypothyroïdie est une diminution de la fonction thyroïdienne, entraînant un ralentissement des processus métaboliques. Elle peut être causée par divers facteurs et se manifeste par une variété de symptômes. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif (DAS) contribuant à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nE03.1, E00, E03.9, E03.3, E00.1, E02\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E03.9 (Hypothyroïdie, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne fournit pas d'informations permettant de préciser l'étiologie de l'hypothyroïdie (congénitale, post-infectieuse, par carence en iode, etc.). Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations complémentaires non présentes dans le dossier. E03.1 concerne l'hypothyroïdie congénitale, E00 le syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale, E03.3 l'hypothyroïdie post-infectieuse, E00.1 le syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type myxœdémateux et E02 l'hypothyroïdie par carence en iode.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité co-existante ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypothyroïdie, même non précisée, peut nécessiter une surveillance et un ajustement thérapeutique, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 229,
|
||||
"code": "E03.1",
|
||||
"extrait": "E03.1 Hypothyroïdie congénitale, sans goitre\nAplasie de la thyroïde (avec myxœdème)\nAtrophie congénitale de la thyroïde\nHypothyroïdie congénitale SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 41,
|
||||
"code": "E00",
|
||||
"extrait": "E00 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 229,
|
||||
"code": "E03.9",
|
||||
"extrait": "E03.9 Hypothyroïdie, sans précision\nMyxœdème SAI\nChapitre IV"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 229,
|
||||
"code": "E03.3",
|
||||
"extrait": "E03.3 Hypothyroïdie postinfectieuse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 229,
|
||||
"code": "E00.1",
|
||||
"extrait": "E00.1 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type myxœdémateux\nCrétinisme endémique (de) :\n•hypothyroïdien\n•type myxœdémateux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 229,
|
||||
"code": "E02",
|
||||
"extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 997,
|
||||
"code": "E05",
|
||||
"extrait": "102 Thyréotoxicose [hyperthyroïdie] → E05"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 41,
|
||||
"code": "E02",
|
||||
"extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 41,
|
||||
"code": "E01",
|
||||
"extrait": "E01 Affections thyroïdiennes et apparentées liées à une carence en iode"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 235,
|
||||
"code": "E20.0",
|
||||
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic de 'Hypothyroïdie'",
|
||||
"interpretation": "Présence d'une hypothyroïdie documentée dans le dossier."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Glycémie 6.7 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||||
"interpretation": "Une glycémie élevée peut être associée à l'hypothyroïdie et justifie une prise en charge globale du patient."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "traitement",
|
||||
"element": "Prise en charge médicale de l'hypothyroïdie",
|
||||
"interpretation": "La prise en charge de l'hypothyroïdie mobilise des ressources (examens, consultations, traitements)."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 3,
|
||||
"source_excerpt": "...Transfert de Saint palais Fracture L3 et fracture talus cheville G dans un contexte de chute\nATCD; hypothyroïdie, et hypercholestérolémie\nSurv neuro :\nAbsence de DSM au lit , alité pour le moment\ntète de lit peut..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hypercholestérolémie",
|
||||
"cim10_suggestion": "E78.0",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"cim10_final": "E78.0",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'hypercholestérolémie essentielle, en accord avec le diagnostic et les sources CIM-10.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une élévation du taux de cholestérol dans le sang, un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires. Chez ce patient de 71 ans, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, probablement en lien avec son hypertension artérielle et son insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.2, E78.1, E78.3, E78, E78.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic posé. Bien que E78.2 (Hyperlipidémie mixte) puisse être envisagé, il n'y a pas d'indication d'hyperglycéridémie dans le contexte clinique fourni. E78 est trop général. Le code E78.5 (Dyslipidémie) est déjà codé comme DAS, et E78.0 apporte une spécificité supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypercholestérolémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie une prise en charge et un suivi spécifiques, ce qui correspond à la définition d'un DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 253,
|
||||
"code": "E78.0",
|
||||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.2",
|
||||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.1",
|
||||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.3",
|
||||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 913,
|
||||
"code": "Y52.6",
|
||||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 810,
|
||||
"code": "T46.6",
|
||||
"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 495,
|
||||
"code": "K82.4",
|
||||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 253,
|
||||
"code": "E75.5",
|
||||
"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 253,
|
||||
"code": "E78",
|
||||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 254,
|
||||
"code": "E78.4",
|
||||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Hypercholestérolémie identifiée en biologie",
|
||||
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hypercholestérolémie."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Âge du patient (71 ans)",
|
||||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires liées à l'hypercholestérolémie, justifiant sa prise en compte comme DAS."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 3,
|
||||
"source_excerpt": "...t palais Fracture L3 et fracture talus cheville G dans un contexte de chute\nATCD; hypothyroïdie, et hypercholestérolémie\nSurv neuro :\nAbsence de DSM au lit , alité pour le moment\ntète de lit peut être relevé pour les rep..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection post-opératoire",
|
||||
"cim10_suggestion": "O86.0",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "O86.0",
|
||||
"justification": "Infection post-opératoire localisée sur une plaie chirurgicale, justifiant un DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection post-opératoire indique la présence d'une infection survenue après une intervention chirurgicale. Cela peut se manifester par des signes locaux (rougeur, chaleur, douleur, écoulement) ou généraux (fièvre, leucocytose). Dans ce cas, l'infection semble être localisée au niveau de la plaie opératoire (MI Gche chaud coloré sensible).\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, T84.6, O23.2, T83.6, O86, T84.7\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est le plus approprié car il décrit spécifiquement une infection survenue au niveau d'une plaie chirurgicale. Bien que le contexte ne soit pas obstétrical, le terme 'chirurgicale' est pertinent. Les autres codes concernent des infections liées à des prothèses (T83.5, T84.6, T84.7), des infections urinaires (O23, O23.2, O86.3) ou des infections puerpérales (O86). Le code T81.4 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, pansements, surveillance). L'infection post-opératoire justifie clairement cette condition.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 634,
|
||||
"code": "O86.0",
|
||||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 828,
|
||||
"code": "T83.5",
|
||||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 635,
|
||||
"code": "O86.3",
|
||||
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 62,
|
||||
"code": "O23",
|
||||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 829,
|
||||
"code": "T84.6",
|
||||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O23.2",
|
||||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 828,
|
||||
"code": "T83.6",
|
||||
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 634,
|
||||
"code": "O86",
|
||||
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 829,
|
||||
"code": "T84.7",
|
||||
"extrait": "T84.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes\northopédiques internes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O23.4",
|
||||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "MI Gche chaud coloré sensible",
|
||||
"interpretation": "Signes d'inflammation locale évoquant une infection de la plaie opératoire."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Leucocytes 11.90 (↑)",
|
||||
"interpretation": "Leucocytose suggérant une réponse inflammatoire et une infection."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "traitement",
|
||||
"element": "pansemen",
|
||||
"interpretation": "Nécessité de soins infirmiers spécifiques pour la prise en charge de l'infection."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "llm_das"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "Sodium",
|
||||
"valeur": "139",
|
||||
"valeur_num": 139.0,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...mmol/l\nLeucocytes 11,90 10.9/l\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nVGM 94,5 fl\nTCMH 32,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 223 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nrespons..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Potassium",
|
||||
"valeur": "4.4",
|
||||
"valeur_num": 4.4,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 41,6 %\nIndice de distribution des\n12,1 %\nhématies\nPotassium 4,4 mmol/l\nLeucocytes 11,90 10.9/l\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nVGM 94,5 fl\nTCMH 32,3 pg\nCCMH 34,1 g..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Chlore",
|
||||
"valeur": "103",
|
||||
"valeur_num": 103.0,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 68 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230511101115-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "14.2",
|
||||
"valeur_num": 14.2,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...5,9 %\nLymphocytes (#) 0,70 10.9/l\nMonocytes (%) 10,7 %\nMonocytes (#) 1,27 10.9/l\nGlucose 6,7 mmol/l\nHémoglobine 14,2 g/dl\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 41,6 %\nIndice de distr..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "VGM",
|
||||
"valeur": "94.5",
|
||||
"valeur_num": 94.5,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...bution des\n12,1 %\nhématies\nPotassium 4,4 mmol/l\nLeucocytes 11,90 10.9/l\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nVGM 94,5 fl\nTCMH 32,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 223 10...."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "223",
|
||||
"valeur_num": 223.0,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...10.12/l (t/l)\nVGM 94,5 fl\nTCMH 32,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 223 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nresponsabilité du biologiste\nVolume plaquettaire moyen 9..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "11.90",
|
||||
"valeur_num": 11.9,
|
||||
"anomalie": true,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 41,6 %\nIndice de distribution des\n12,1 %\nhématies\nPotassium 4,4 mmol/l\nLeucocytes 11,90 10.9/l\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nVGM 94,5 fl\nTCMH 32,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 139 mmol/l..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Créatinine",
|
||||
"valeur": "68",
|
||||
"valeur_num": 68.0,
|
||||
"anomalie": false,
|
||||
"quality": "ok",
|
||||
"source_page": 23,
|
||||
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 68 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230511101115-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n83,3 %\n(%)\nPo..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Glycémie",
|
||||
"valeur": "6.7",
|
||||
"valeur_num": 6.7,
|
||||
"anomalie": true,
|
||||
"quality": "ok"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"biologie_discarded": [],
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"imagerie": [
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{
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"type": "TDM abdominal",
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"conclusion": "r\nOrtho: MI Gche chaud coloré sensible et mobile, AAP en place bien tolorée\n[MEDECIN_9] 11/05/2023 -->en attente de sa botte platrée cet am\nNote IDE\n[MEDECIN_9] 13:09\nInfectieux: apyrétique - pansement propre -\n[PERSONNE_1]: confortable\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA112518 )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] CHIRURGIE - [PATIENT_2] ) - Taille: 178 cm - Poids: 79 kg - IMC: 24.934\nLe 12/05/2023 10:43 Page 2 de 23",
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"source_page": 2,
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||||
"source_excerpt": "...e plâtrée, béquilles en chambre\nNeuro: pas de DSM constaté au lit\n-->Rx de contrôle post-op à montrer\nOrtho: MI Gche chaud coloré sensible et mobile, AAP en place bien tolorée\nFabienne 11/05/2023 -->en attente de sa botte platrée cet am\nNote IDE\nSNIE..."
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}
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],
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"complications": [
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{
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"texte": "Infection",
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"source_page": 5,
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"source_excerpt": "...té:\nREGIME NORMAL Signé Bénédicte\ngoûter soir Normal 06:00 Dés retour\nPONTIER\ndu bloc\nopératoire\nDESINFECTION\n09/05/2023 Mayalen\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n18:10 FOURCADE\nPATIENT\nLIT : REFECTION 0..."
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}
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],
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"alertes_codage": [
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"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
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"QC: DAS E78.5 confiance high→low — L'information sur la dyslipidémie est vague. L'IMC est de 24.0, pas 29.761. Il n'y a pas de mention claire de dyslipidémie dans le dossier. Un code plus général comme Z72.8 (conseils et surveillance concernant les facteurs de risque cardiovasculaires) serait plus approprié, ou le code peut être supprimé si aucune information supplémentaire n'est disponible.",
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||||
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — La créatinine est à 68, ce qui est dans la fourchette haute mais pas suffisant pour justifier une insuffisance rénale. L'urée n'est pas mentionnée. Le code est donc prématuré et non justifié par les données actuelles. Il faudrait une urée élevée pour étayer ce diagnostic.",
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"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — La créatinine est à 68, ce qui est dans la fourchette haute mais pas suffisant pour justifier une insuffisance rénale. L'urée n'est pas mentionnée. Le code est donc prématuré et non justifié par les données actuelles. Il faudrait une urée élevée pour étayer ce diagnostic.",
|
||||
"QC: DAS Z54.8 confiance high→medium — Le diagnostic de pneumopathie et emphysème interstitiel n'est pas mentionné dans le dossier. Le code Z54.8 est donc non pertinent. Il n'y a aucune mention de convalescence.",
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"QC: DAS Z54.8 (Convalescence) à reconsidérer — Le diagnostic de pneumopathie et emphysème interstitiel n'est pas mentionné dans le dossier. Le code Z54.8 est donc non pertinent. Il n'y a aucune mention de convalescence.",
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||||
"QC: DAS E03.9 confiance high→medium — Il n'y a aucune mention d'hypothyroïdie dans le dossier. Le diagnostic est inventé. La glycémie élevée n'est pas une indication d'hypothyroïdie.",
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"QC: DAS E03.9 (Hypothyroïdie) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention d'hypothyroïdie dans le dossier. Le diagnostic est inventé. La glycémie élevée n'est pas une indication d'hypothyroïdie.",
|
||||
"QC: DAS E78.0 confiance high→low — Comme pour le code E78.5, l'information sur l'hypercholestérolémie est vague. Il n'y a pas de mention claire de ce diagnostic dans le dossier. Un code plus général comme Z72.8 (conseils et surveillance concernant les facteurs de risque cardiovasculaires) serait plus approprié, ou le code peut être supprimé si aucune information supplémentaire n'est disponible.",
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||||
"QC: DAS O86.0 confiance high→medium — L'infection post-opératoire est justifiée par la description de la plaie chirurgicale (chaude, colorée, sensible) et la présence de leucocytes élevés. Le pansement est une mesure de prise en charge.",
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"QC: Le dossier clinique manque de détails sur plusieurs diagnostics mentionnés (dyslipidémie, insuffisance rénale, pneumopathie, hypothyroïdie, hypercholestérolémie). Une investigation plus approfondie est nécessaire pour confirmer ou infirmer ces diagnostics.",
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"QC: La présence d'une infection semble être un élément central de la prise en charge. Il est important de documenter précisément le type d'infection et son impact sur le patient.",
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"QC: L'IMC mentionné dans la justification du code E78.5 est incorrect. Il est important de vérifier l'exactitude des données cliniques avant de les utiliser pour la justification des codes.",
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||||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS M54.5 (Lombalgie post-traumatique) promu en DP",
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"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
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||||
"DECISION: diagnostic_principal M54.5 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
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||||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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||||
],
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||||
"source_files": [],
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||||
"ghm_estimation": {
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||||
"cmd": "08",
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||||
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
|
||||
"type_ghm": "K",
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||||
"severite": 3,
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||||
"ghm_approx": "08K??3",
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||||
"cma_count": 1,
|
||||
"cms_count": 0,
|
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"alertes": []
|
||||
},
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||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"veto_report": {
|
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"verdict": "PASS",
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||||
"score_contestabilite": 95,
|
||||
"issues": [
|
||||
{
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||||
"veto": "VETO-03",
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||||
"severity": "LOW",
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||||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||||
"message": "DAS M54.5 potentiellement conditionnel"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"processing_time_s": 146.68,
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"metrics": {
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||||
"das_total": 6,
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"das_active": 6,
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"das_excluded": 0,
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"das_no_code": 0,
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"actes_total": 1,
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"actes_with_code": 1,
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"dp_has_code": true
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},
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"rules_runtime": {
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"vetos_core"
|
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],
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"always_on_rules": [],
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"triggers_fired": []
|
||||
}
|
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}
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