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2026-03-05 00:37:41 +01:00
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@@ -0,0 +1,518 @@
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"diagnostic_principal": {
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"source_excerpt": "...e muqueux partiel intra-sphénoïdal.\nOuverture du plancher sellaire avec petit volet récliné en bas, durotomie.\nExérèse adénomateuse d’une tumeur couleur grise violacée modérément hémorragique.\nExérèse menée ci..."
},
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"Le motif principal de prise en charge est la compression des nerfs optiques et du chiasma.",
"Le contexte clinique ne mentionne pas d'autre pathologie plus pertinente."
],
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"Le motif principal de prise en charge est la compression des nerfs optiques et du chiasma.",
"Le contexte clinique ne mentionne pas d'autre pathologie plus pertinente."
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"Le motif principal de prise en charge est la compression des nerfs optiques et du chiasma.",
"Le contexte clinique ne mentionne pas d'autre pathologie plus pertinente."
],
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"candidates": [
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"term": "Durotomie",
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{
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"term": "Hémorragie post-opératoire",
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"debug_scores": {
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},
"quality_flags": {
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},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Compression des nerfs optiques et du chiasma",
"cim10_suggestion": "H47.4",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "H47.4",
"justification": "Code le plus spécifique pour une affection du chiasma optique, correspondant à la description clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa compression des nerfs optiques et du chiasma optique peut entraîner une perte de vision, des troubles visuels et des anomalies du champ visuel. Elle peut être causée par des tumeurs, des inflammations, des traumatismes ou des malformations congénitales.\n\nCODES CANDIDATS :\nH47.4, H47.0, S04.0\n\nDISCRIMINATION :\nH47.4 est le code le plus spécifique pour les affections du chiasma optique. H47.0 est plus général (affections du nerf optique). S04.0 concerne les lésions *traumatiques* du nerf optique, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le contexte clinique ne mentionne pas de traumatisme.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il contribue à la complexité du séjour et peut avoir mobilisé des ressources supplémentaires (examens d'imagerie, consultations spécialisées). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme de l'épistaxis (DP).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 751,
"code": "S04.0",
"extrait": "S04.0 Lésion traumatique du nerf et des voies optiques\nChiasma optique\nCortex visuel\nNerf crânien II"
},
{
"document": "cim10",
"page": 375,
"code": "H47.4",
"extrait": "H47.4 Affections du chiasma optique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 675,
"code": "Q14.2",
"extrait": "Q14.2 Malformation congénitale de la papille optique\nColobome congénital de la papille optique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 177,
"code": "C72.3",
"extrait": "C72.3 Nerf optique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H47.0",
"extrait": "H47.0 Affections du nerf optique, non classées ailleurs\nCompression du nerf optique\nHémorragie de la gaine du nerf optique\nNeuropathie optique ischémique\nSyndrome de (Foster-)Kennedy"
},
{
"document": "cim10",
"page": 671,
"code": "Q04.4",
"extrait": "Q04.4 Dysplasie du septum et des voies optiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 751,
"code": "S04.1",
"extrait": "S04.1 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire commun\nNerf crânien III"
},
{
"document": "cim10",
"page": 752,
"code": "S04.4",
"extrait": "S04.4 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire externe\nNerf crânien VI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 675,
"code": "Q14",
"extrait": "Q14 Malformations congénitales de la chambre postérieure de l'œil\nQ14.0 Malformation congénitale du corps vitré\nOpacité congénitale du corps vitré\nQ14.1 Malformation congénitale de la rétine\nAnévrisme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 175,
"code": "C69",
"extrait": "C69 Tumeur maligne de l'œil et de ses annexes\nÀ l'exclusion de :nerf optique (C72.3)\npaupière (peau) (C43.1, C44.1)\ntissu conjonctif de la paupière (C49.0)\nC69.0 Conjonctive\nC69.1 Cornée\nC69.2 Rétine\n"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Compression des nerfs optiques et du chiasma",
"interpretation": "Description clinique du diagnostic, confirmant l'atteinte du chiasma optique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hémorragie post-opératoire",
"cim10_suggestion": "Z09.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "Z09.1",
"justification": "Bien que T80.0 soit déjà codé, Z09.1 (Soins de suivi après chirurgie) peut être pertinent en tant que DAS pour indiquer la nécessité de soins supplémentaires liés à la complication post-opératoire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie post-opératoire est un saignement survenant après une intervention chirurgicale. Elle peut être due à divers facteurs tels que des lésions vasculaires non identifiées pendant l'opération, une coagulation insuffisante ou une reprise de l'activité veineuse. Elle nécessite une prise en charge rapide pour stabiliser le patient et identifier la source du saignement.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une 'hémorragie post-opératoire' généralisée. Les codes proposés concernent des hémorragies spécifiques (intraventriculaire, épidurale, sous-durale, du postpartum) ou liées à des traumatismes obstétricaux. Le code T80.0 est déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le contexte clinique indique que le patient a déjà été codé avec T80.0 (Hémorragie post-opératoire) et que les autres codes proposés sont trop spécifiques ou ne correspondent pas au contexte, il n'est pas nécessaire de coder un autre code pour l'hémorragie post-opératoire. Le codage multiple d'une même condition clinique n'est pas justifié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires. Le code T80.0 a déjà été utilisé pour refléter cela. Ajouter un autre code pour la même condition serait redondant et non conforme aux règles PMSI.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 650,
"code": "P10.2",
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 753,
"code": "S06.4",
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 753,
"code": "S06.5",
"extrait": "S06.5 Hémorragie sousdurale traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 650,
"code": "P10.3",
"extrait": "P10.3 Hémorragie sousarachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I62.1",
"extrait": "I62.1 Hémorragie extradurale non traumatique\nHémorragie épidurale non traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I62.0",
"extrait": "I62.0 Hémorragie sousdurale non traumatique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1001,
"code": "O72",
"extrait": "241 Hémorragie du postpartum → O72"
},
{
"document": "cim10",
"page": 631,
"code": "O72.20",
"extrait": "O72.20 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire, sévère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O67.9",
"extrait": "O67.9 Hémorragie pendant l'accouchement, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 631,
"code": "O72.2",
"extrait": "O72.2 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire\nHémorragie associée à la rétention partielle du placenta ou des membranes\nRétention de produits de la conception SAI, après l'accouchement"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'une hémorragie post-opératoire documentée dans le dossier patient.",
"interpretation": "Indique une complication nécessitant une surveillance et des soins supplémentaires."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Administration de produits sanguins ou réalisation d'une révision chirurgicale.",
"interpretation": "Confirme la sévérité de l'hémorragie et la nécessité d'une intervention médicale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Durotomie' (G95.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DP G95.2 confiance medium→high — Le terme 'durotomie' est vague et ne correspond pas à une pathologie à coder en soi. Il s'agit d'une procédure, et sans contexte clinique précis (type de duratomie, raison de la duratomie), ce code n'est pas justifié. Il est probable qu'il s'agisse d'une erreur de codage ou d'une abréviation incorrecte. Il faut identifier la pathologie sous-jacente qui a nécessité la duratomie.",
"QC: Vérifier la présence d'un code pour la pathologie sous-jacente ayant nécessité la duratomie (G95.2).",
"QC: S'assurer que le code Z09.1 est justifié et ne crée pas de redondance avec le code T80.0. Évaluer si un code de suivi plus général (Z09.0) serait plus approprié.",
"QC: Vérifier la documentation clinique pour confirmer la compression des nerfs optiques et du chiasma (H47.4) et l'hémorragie post-opératoire (T80.0, potentiellement Z09.1)."
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "01",
"cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "01M??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 95,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS H47.4 potentiellement conditionnel"
}
]
},
"processing_time_s": 106.58,
"metrics": {
"das_total": 2,
"das_active": 2,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
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"actes_with_code": 0,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}

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"source_file": "trackare-23002933-23036651_23002933_23036651.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 41,
"date_entree": "26/04/2023",
"date_sortie": "01/05/2023",
"duree_sejour": 5,
"imc": 29.061,
"poids": 83.0,
"taille": 169.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Travail prolongation",
"cim10_suggestion": "O63.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "O63.9",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "O63.9",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Code le plus précis disponible pour un travail prolongé non spécifié, justifié par le contexte clinique et les règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Travail prolongation\" fait référence à un accouchement qui dure plus longtemps que la normale. Il peut être lié à des contractions utérines inefficaces ou à une progression lente de la dilatation du col de l'utérus ou de la descente du bébé.\n\nCODES CANDIDATS :\nO63.0, O63.1, O63.2, O63.9, O48, O69.3, O31.1\n\nDISCRIMINATION :\nO48 concerne la grossesse prolongée et non le travail prolongé en lui-même. O69.3 et O31.1 sont hors contexte. O63.0 et O63.1 sont trop spécifiques sans information sur la phase du travail prolongée. O63.9 est le code le plus approprié car il indique un travail prolongé sans précision, ce qui correspond à l'information disponible. Le contexte clinique ne permet pas de préciser davantage la phase du travail.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le travail prolongé peut nécessiter une surveillance accrue, une intervention médicale (ocytocine, césarienne) et donc justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 626,
"code": "O63.9",
"extrait": "O63.9 Travail prolongé, sans précision\nLenteur du travail SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 625,
"code": "O48",
"extrait": "O48 Grossesse prolongée\nComprend : Naissance après terme\nComplications du travail et de l'accouchement\n(O60-O75)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 626,
"code": "O63",
"extrait": "O63 Travail prolongé\nO63.0 Prolongation de la première période [dilatation]\nO63.1 Prolongation de la deuxième période [expulsion]\nO63.2 Accouchement retardé du deuxième jumeau, triplé, etc.\nO63.9 Trav"
},
{
"document": "cim10",
"page": 626,
"code": "O63.1",
"extrait": "O63.1 Prolongation de la deuxième période [expulsion]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 63,
"code": "O48",
"extrait": "O48 Grossesse prolongée\nComplications du travail et de l'accouchement (O60−O75)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 626,
"code": "O63.0",
"extrait": "O63.0 Prolongation de la première période [dilatation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 623,
"code": "O42.1",
"extrait": "O42.1 Rupture prématurée des membranes, avec début du travail au-delà de 24 heures\nÀ l'exclusion de :avec travail retardé par traitement (O42.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 629,
"code": "O69.3",
"extrait": "O69.3 Travail et accouchement compliqués d'une brièveté du cordon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 619,
"code": "O31.1",
"extrait": "O31.1 Poursuite de la grossesse après avortement d'un ou plusieurs fœtus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 63,
"code": "O60",
"extrait": "O60 Travail et accouchement prématurés"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de \"Travail prolongation\"",
"interpretation": "Indique une durée d'accouchement supérieure à la normale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée (8.9)",
"interpretation": "Peut être liée au stress du travail prolongé et à la réponse physiologique de la patiente."
}
],
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...KI 12:37\nExamen :\nIonno a J3 fait, vu RAS\nDevenir :\nRAD demain\nVSL commandé pour 13h BT OK\nArrêt de travail prolongation + ordo OK\nNEURO : G15, absence de DSM. Absence de rhinorrhées.\nDOULEUR : non algique.\n29/04/2023\nNo..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 29,
"source_excerpt": "...28/04/2023 04:35\nRésultat de labo\n(5942005) (5941104)\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
},
{
"texte": "Céphalée",
"cim10_suggestion": "G44.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "G44.2",
"justification": "Céphalée de tension, code le plus spécifique disponible dans les sources fournies, en l'absence d'informations plus précises sur le type de céphalée. Présence d'autres comorbidités justifiant le codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa céphalée est un symptôme fréquent, mais dans ce contexte de patient avec de multiples comorbidités et complications (infection, insuffisance rénale, myosite, etc.), elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) mobilisant des ressources. Il est crucial de déterminer si la céphalée est liée à l'une des pathologies sous-jacentes ou si elle est un problème distinct.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.0, G44.1, G44.2, G44.3, G44.8, G44, O29.4, O74.5, O89.4\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes O29.4, O74.5 et O89.4 sont liés à des rachianesthésies et anesthésies épidurales, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. G43.2 (état de mal migraineux) n'est pas évoqué. G44.0 (algie vasculaire de la face) est peu probable sans description spécifique. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est trop vague. G44.8 (autres syndromes précisés d'algies céphaliques) est également trop général. G44 (autres syndromes d'algies céphaliques) est trop large. G44.2 (céphalée de tension) est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur le type de céphalée. Le code R51 (céphalée) est déjà codé comme DAS, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La céphalée, dans ce contexte de patient complexe, justifie un codage en tant que DAS. Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la céphalée est codée en tant que DAS en raison de la complexité du tableau clinique et de la nécessité de refléter l'ensemble des problèmes de santé du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.2",
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.3",
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G44",
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.8",
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.1",
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.0",
"extrait": "G44.0 Syndrome d'algie vasculaire de la face\nAlgie vasculaire de la face :\n•chronique\n•épisodique\nCéphalée histaminique de Horton\nHémicrânie paroxystique chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Céphalée mentionnée comme DAS",
"interpretation": "La céphalée est reconnue comme un problème de santé significatif nécessitant une attention particulière pendant le séjour."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée, CRP légèrement élevée",
"interpretation": "Signes d'inflammation et de dérèglement métabolique pouvant contribuer à la céphalée."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la céphalée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...IRURGIE ) - Taille: 169 cm - Poids: 83 kg - IMC: 29.061\nLe 01/05/2023 13:42 Page 5 de 30\n\ndouleur : céphalée => ATG1 23h => confortable\nrisque RAU : ablation SAD ce matin 6h\nRetour SSPI à 18h30\nSurv neuro\nG15..."
},
{
"texte": "Hypoglycémie",
"cim10_suggestion": "E16.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E16.2",
"justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 258,
"code": "E89.1",
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E15",
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]",
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 35 jours",
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...mbre\nENTREE 17H\nMOTIF HOSPITALISATION : Exérèse adénome hypophysaire le 27/4 par DR Laguerre\nATCD : Cholécystectomie, paresthésies main gauche occasionnelles\nTB NEURO : G15, absence de DSM\nFlou visuel\n26/04/2023 Non..."
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
"valeur": "140",
"valeur_num": 140.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 30,
"source_excerpt": "...61\nLe 01/05/2023 13:42 Page 29 de 30\n\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 85,6 fl\nTCMH 29,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l 137 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaquettes 358 10.9/l\nValidation et diffusion sous..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.9",
"valeur_num": 3.9,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 29,
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,6 %\nIndice de distribution des\n12,5 %\nhématies\nPotassium 3,9 mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 14,38 10.9/l\nHématies 4,39 10.12/l (t/l)\nPatient: LAJUS LAJUS ELOD..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "103",
"valeur_num": 103.0,
"quality": "ok",
"source_page": 29,
"source_excerpt": "...rigine non\ncaucasienne caucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n119 ml/mn/1.73 m2 117 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 46 µmol/l 49 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230430093639-1.pd..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "12.9",
"valeur_num": 12.9,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 30,
"source_excerpt": "...NEURO-CHIRURGIE ) - Taille: 169 cm - Poids: 83 kg - IMC: 29.061\nLe 01/05/2023 13:42 Page 29 de 30\n\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 85,6 fl\nTCMH 29,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l 137 mmol/l\nOsmolarité sang 283..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "85.6",
"valeur_num": 85.6,
"quality": "ok",
"source_page": 30,
"source_excerpt": "...aille: 169 cm - Poids: 83 kg - IMC: 29.061\nLe 01/05/2023 13:42 Page 29 de 30\n\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 85,6 fl\nTCMH 29,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l 137 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaquet..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "358",
"valeur_num": 358.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 30,
"source_excerpt": ".../dl\nVGM 85,6 fl\nTCMH 29,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l 137 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaquettes 358 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien\nDr David LEYSSENE\nresponsabilité du biologist..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "14.38",
"valeur_num": 14.38,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 29,
"source_excerpt": "...)\nHématocrite (%) 37,6 %\nIndice de distribution des\n12,5 %\nhématies\nPotassium 3,9 mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 14,38 10.9/l\nHématies 4,39 10.12/l (t/l)\nPatient: LAJUS LAJUS ELODIE - Date de naissance: 01/12/198..."
},
{
"test": "Créatinine",
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"quality": "ok",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...023\n30/04/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LARROUY\n07:55\n30/04/2023\n30/04/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale LARROUY\n07:55\n02/05/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LAR..."
},
{
"test": "Glycémie",
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"source_excerpt": "...epos\nTempérature 36,50 36,80 36,20\nPouls 75 69 81\nPA\n123 158 122\nSystolique\nPA\n71 72 71\nDiastolique\nGlycémie\n1,83 1,24 2,06 1,88 1,16 1,23\ncapillaire\nSaturation\n97 97 97\nDiurèse\nVentilation\nDiurèse\nItem de 29..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.93",
"valeur_num": 1.93,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...epos\nTempérature 36,50 36,80 36,20\nPouls 75 69 81\nPA\n123 158 122\nSystolique\nPA\n71 72 71\nDiastolique\nGlycémie\n1,83 1,24 2,06 1,88 1,16 1,23\ncapillaire\nSaturation\n97 97 97\nDiurèse\nVentilation\nDiurèse\nItem de 29..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "8.9",
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"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...epos\nTempérature 36,50 36,80 36,20\nPouls 75 69 81\nPA\n123 158 122\nSystolique\nPA\n71 72 71\nDiastolique\nGlycémie\n1,83 1,24 2,06 1,88 1,16 1,23\ncapillaire\nSaturation\n97 97 97\nDiurèse\nVentilation\nDiurèse\nItem de 29..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"Code rejeté : Z53.9 (Absence de dsm absence) — trop vague ou inexistant",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — La justification mentionne une urée à 9.5, ce qui est élevé mais pas suffisamment pour justifier une insuffisance rénale aiguë. La créatinine à 97 est limite supérieure de la normale. L'âge du patient est incorrect (41 ans, pas 70 ans). Un code plus approprié serait N18.9 Insuffisance rénale aiguë, non spécifiée, ou un code plus précis si l'étiologie est connue. Il faut revoir les valeurs biologiques et le contexte clinique pour un codage plus précis.",
"QC: DAS O63.9 (Travail prolongation) à reconsidérer — Le code O63.9 (Travail Prolongation) n'est pas un code standard et n'est pas pertinent dans ce contexte. Il n'y a aucune justification clinique claire pour ce code. La glycémie élevée ne suffit pas à elle seule à justifier ce code. Il s'agit probablement d'une erreur de codage ou d'une abréviation incorrecte.",
"QC: DAS E16.2 confiance high→medium — La glycémie de 1.22 est basse, mais la justification mentionne une durée de séjour de 35 jours, ce qui est incorrect (5 jours). De plus, l'hypoglycémie doit être justifiée par un contexte clinique précis (traitement, symptômes, etc.). Un code plus général comme E16.9 (Hypoglycémie, non spécifiée) pourrait être plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires. La mention de complications (infection) n'est pas une justification suffisante.",
"QC: Vérifier l'exactitude des données biologiques et cliniques avant de finaliser le codage.",
"QC: Le code O63.9 semble être une erreur et doit être supprimé.",
"QC: L'âge du patient est incorrect dans la justification du code N17.9.",
"QC: La durée du séjour est incorrecte dans la justification du code E16.2.",
"QC: Il est important de justifier les codes DAS avec des preuves cliniques solides et spécifiques.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS O63.9 (Travail prolongation) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal O63.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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