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2026-03-05 00:37:41 +01:00
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237
output/structured/107/107_23030611_CRO_23030611_cim10.json Normal file
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"sexe": "F"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Gynécologique",
"cim10_suggestion": "D26.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "D26.0",
"justification": "Pathologie du col de l'utérus, compatible avec le contexte clinique d'une infection gynécologique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynécologique\" est très large et indique une prise en charge relevant de la spécialité gynécologique. La présence d'une complication (infection) oriente vers une pathologie nécessitant un traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, D06.9, D26.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 correspond à un examen gynécologique de routine, ce qui ne reflète pas la présence d'une infection. D06.9 est trop vague (col de l'utérus sans précision). D26.0 (Col de l'utérus) est le code le plus approprié car il indique une pathologie au niveau de l'organe concerné, et peut être complété par un autre code précisant la nature de l'infection (si elle est connue).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une pathologie du col de l'utérus avec infection est une raison valable d'hospitalisation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.4",
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.2",
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.4",
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.4",
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.0",
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D06.9",
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.6",
"extrait": "Z01.6 Examen radiologique, non classé ailleurs\nContrôle radiographique thoracique\nMammographie de routine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 198,
"code": "D26.0",
"extrait": "D26.0 Col de l'utérus"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Gynécologique\" avec complication (infection)",
"interpretation": "Indique une pathologie gynécologique nécessitant une investigation et potentiellement un traitement."
}
],
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"source_excerpt": "...________________________________________________\nCompte rendu opératoire\n>>>Compte Rendu Opératoire gynécologique 28/03/23 11:00 (mod. le 30/03/23 13:43 par AZCARATE Céline, s\nRef : SG/CG Bayonne, le 30 mars 2023..."
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"Score 3.0 — source: edsnlp"
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"Score 3.0 — source: edsnlp"
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"Score 3.0 — source: edsnlp"
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"term": "Gynécologique",
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"texte": "Infection",
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"source_excerpt": "...asie mammaire droite, tent\nreconstruction par mise en place d’une prothèse, retirée en raison d’une infection prothétique.\nHémi-thorax droit fibrosé nécessitant la mise en place d’un lambeau de grand dorsal de..."
}
],
"alertes_codage": [
"QC: DP D26.0 confiance medium→low — Le code D26.0 (Gynécologique) est trop général. Le dossier mentionne une infection, mais ne précise pas la nature de la pathologie gynécologique sous-jacente. Sans plus de détails (ex: infection du col de l'utérus, infection de l'utérus, etc.), ce code ne peut être utilisé. Il est nécessaire d'obtenir plus d'informations pour un codage précis. Un code X99.9 (Complication post-procédurale non précisée) pourrait être envisagé temporairement en attendant des informations complémentaires, mais ce n'est pas idéal.",
"QC: Le dossier clinique est incomplet. Il manque des informations cruciales pour un codage précis de la pathologie gynécologique et de l'infection. Il est impératif d'obtenir des informations plus détaillées sur la nature de l'infection et la pathologie sous-jacente.",
"QC: L'utilisation du code D26.0 est problématique en l'état actuel du dossier. Un codage incorrect peut entraîner des problèmes de remboursement et de suivi du patient."
],
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407
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Infection postopératoire",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Infection postopératoire documentée cliniquement et biologiquement (CRP élevée, anomalies hépatiques).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, caractérisée par des signes d'inflammation locale ou systémique. Elle peut affecter la plaie chirurgicale, les tissus environnants ou des organes distants. Dans ce cas, la CRP élevée et les anomalies hépatiques suggèrent une réponse inflammatoire et une possible dissémination de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, T83.6, O86, O23.4, N99.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est inapproprié car le contexte clinique ne mentionne aucune intervention obstétricale. Les codes T83.5, T84.6 et T83.6 concernent des infections liées à des prothèses ou implants, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Les codes O23, O23.2 et O23.4 concernent les infections urinaires pendant la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. Le code N99.2 (Adhérences vaginales postopératoires) ne correspond pas à une infection. Le code O86 (Autres infections puerpérales) est trop général. Le code T81.4 est déjà codé. Le code le plus approprié est donc T81.4 (Infection postopératoire) car il décrit directement l'infection survenue après une intervention chirurgicale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, examens complémentaires, prolongation de la durée de séjour). L'infection postopératoire répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86.0",
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O86.3",
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
},
{
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"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
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"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.6",
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.6",
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
},
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86",
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.4",
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.2",
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 15 mg/L",
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 78 UI/L, ALAT 83 UI/L",
"interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à une dissémination de l'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
}
],
"source": "llm_das"
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"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...24 Page 2 de 18\n\nRetrait du compressif ce jour, plaies vues propres, pas de tension des cicatrices.\nHématome stable, non douloureux\n> Surveillance sans pansement compressif ce jour, redons à revoir avec SG de..."
},
{
"texte": "Dyspnée",
"cim10_suggestion": "R06.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R06.0",
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.3",
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.0",
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.6",
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.4",
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B42.1",
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 391,
"code": "H92.1",
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G52.2",
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 445,
"code": "J38.5",
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 651,
"code": "P14.2",
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...Bastien\nKT ParaVertébral : SURV Signé les 8h [0h 8h 16h]\n12:11 controlatérale PETIT\nNormal\nau bloc,\ndyspnée,\ndifficultés\nrespiratoire.\nSIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes\n21/03/2023 Bastien\nTA, FR, T°, G..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.3",
"valeur_num": 11.3,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...2,1 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "90.4",
"valeur_num": 90.4,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...bution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèv..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "269",
"valeur_num": 269.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...l\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquettes 269 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nresponsabilité du biologiste DEROURE\nVo..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "7.98",
"valeur_num": 7.98,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 32,1 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...uctifs\nPatiente apyrétique\n23/03/2023\nNote d'évolution DR. Anita HASTOY\n22:01\nCAT:\nPrévention d'une infection du site opératoire sur collection séro sanglante\nROCEPHINE 1g/24h IV pendant 48h puis réévaluation..."
}
],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Infection postopératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne une 'infection', pas un hématome. Le CRP élevé, les ASAT et ALAT élevés sont des marqueurs d'inflammation, compatibles avec une infection, et non avec un hématome. De plus, l'interprétation clinique mentionne une complication, ce qui est cohérent avec une infection. Le terme 'hématome' est une interprétation erronée du dossier.",
"QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne une 'infection', pas un hématome. Le CRP élevé, les ASAT et ALAT élevés sont des marqueurs d'inflammation, compatibles avec une infection, et non avec un hématome. De plus, l'interprétation clinique mentionne une complication, ce qui est cohérent avec une infection. Le terme 'hématome' est une interprétation erronée du dossier.",
"QC: DAS R06.0 confiance high→medium — Le code R06.0 (Dyspnée) est possible, mais nécessite une justification plus solide. La dyspnée est mentionnée dans le dossier, mais le lien avec les autres diagnostics n'est pas clair. Il faudrait vérifier si la dyspnée est directement liée à l'infection ou à une autre condition sous-jacente. Si la dyspnée est une conséquence de l'infection, un code plus spécifique lié à l'infection pourrait être préférable. Sans information supplémentaire, le code est conservé mais avec une attention particulière.",
"QC: Le dossier ne précise pas si le patient a subi une intervention chirurgicale récente. Cela affecte la validité du code T81.4.",
"QC: La justification du code R06.0 (Dyspnée) est faible et nécessite une clarification du lien clinique avec les autres diagnostics.",
"QC: L'utilisation du code R50.9 (Hématome) est incorrecte et doit être supprimée. Il est crucial de baser le codage sur les informations factuelles du dossier clinique.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS T81.4 (Infection postopératoire) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal T81.4 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
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"ghm_estimation": {
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486
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"texte": "Infection postopératoire",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"justification": "Infection postopératoire documentée cliniquement et biologiquement (CRP élevée, anomalies hépatiques).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, caractérisée par des signes d'inflammation locale ou systémique. Elle peut affecter la plaie chirurgicale, les tissus environnants ou des organes distants. Dans ce cas, la CRP élevée et les anomalies hépatiques suggèrent une réponse inflammatoire et une possible dissémination de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, T83.6, O86, O23.4, N99.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est inapproprié car le contexte clinique ne mentionne aucune intervention obstétricale. Les codes T83.5, T84.6 et T83.6 concernent des infections liées à des prothèses ou implants, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Les codes O23, O23.2 et O23.4 concernent les infections urinaires pendant la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. Le code N99.2 (Adhérences vaginales postopératoires) ne correspond pas à une infection. Le code O86 (Autres infections puerpérales) est trop général. Le code T81.4 est déjà codé. Le code le plus approprié est donc T81.4 (Infection postopératoire) car il décrit directement l'infection survenue après une intervention chirurgicale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, examens complémentaires, prolongation de la durée de séjour). L'infection postopératoire répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86.0",
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O86.3",
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.6",
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.6",
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
},
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86",
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.4",
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.2",
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 15 mg/L",
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 78 UI/L, ALAT 83 UI/L",
"interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à une dissémination de l'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
}
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"source": "llm_das"
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"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Gynécologique",
"cim10_suggestion": "D26.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "D26.0",
"justification": "Pathologie du col de l'utérus, compatible avec le contexte clinique d'une infection gynécologique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynécologique\" est très large et indique une prise en charge relevant de la spécialité gynécologique. La présence d'une complication (infection) oriente vers une pathologie nécessitant un traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, D06.9, D26.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 correspond à un examen gynécologique de routine, ce qui ne reflète pas la présence d'une infection. D06.9 est trop vague (col de l'utérus sans précision). D26.0 (Col de l'utérus) est le code le plus approprié car il indique une pathologie au niveau de l'organe concerné, et peut être complété par un autre code précisant la nature de l'infection (si elle est connue).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une pathologie du col de l'utérus avec infection est une raison valable d'hospitalisation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.4",
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.2",
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.4",
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.4",
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.0",
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D06.9",
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.6",
"extrait": "Z01.6 Examen radiologique, non classé ailleurs\nContrôle radiographique thoracique\nMammographie de routine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 198,
"code": "D26.0",
"extrait": "D26.0 Col de l'utérus"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Gynécologique\" avec complication (infection)",
"interpretation": "Indique une pathologie gynécologique nécessitant une investigation et potentiellement un traitement."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...________________________________________________\nCompte rendu opératoire\n>>>Compte Rendu Opératoire gynécologique 28/03/23 11:00 (mod. le 30/03/23 13:43 par AZCARATE Céline, s\nRef : SG/CG Bayonne, le 30 mars 2023..."
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
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"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
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"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...24 Page 2 de 18\n\nRetrait du compressif ce jour, plaies vues propres, pas de tension des cicatrices.\nHématome stable, non douloureux\n> Surveillance sans pansement compressif ce jour, redons à revoir avec SG de..."
},
{
"texte": "Dyspnée",
"cim10_suggestion": "R06.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R06.0",
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.3",
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.0",
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.6",
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.4",
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B42.1",
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 391,
"code": "H92.1",
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G52.2",
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 445,
"code": "J38.5",
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 651,
"code": "P14.2",
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
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{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...Bastien\nKT ParaVertébral : SURV Signé les 8h [0h 8h 16h]\n12:11 controlatérale PETIT\nNormal\nau bloc,\ndyspnée,\ndifficultés\nrespiratoire.\nSIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes\n21/03/2023 Bastien\nTA, FR, T°, G..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
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"test": "Hémoglobine",
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"source_excerpt": "...2,1 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "90.4",
"valeur_num": 90.4,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...bution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèv..."
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"test": "Plaquettes",
"valeur": "269",
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"source_excerpt": "...l\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquettes 269 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nresponsabilité du biologiste DEROURE\nVo..."
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"test": "Leucocytes",
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"valeur_num": 7.98,
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"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 32,1 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...asie mammaire droite, tent\nreconstruction par mise en place d’une prothèse, retirée en raison d’une infection prothétique.\nHémi-thorax droit fibrosé nécessitant la mise en place d’un lambeau de grand dorsal de..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"QC: DP D26.0 confiance medium→low — Le code D26.0 (Gynécologique) est trop général. Le dossier mentionne une infection, mais ne précise pas la nature de la pathologie gynécologique sous-jacente. Sans plus de détails (ex: infection du col de l'utérus, infection de l'utérus, etc.), ce code ne peut être utilisé. Il est nécessaire d'obtenir plus d'informations pour un codage précis. Un code X99.9 (Complication post-procédurale non précisée) pourrait être envisagé temporairement en attendant des informations complémentaires, mais ce n'est pas idéal.",
"QC: Le dossier clinique est incomplet. Il manque des informations cruciales pour un codage précis de la pathologie gynécologique et de l'infection. Il est impératif d'obtenir des informations plus détaillées sur la nature de l'infection et la pathologie sous-jacente.",
"QC: L'utilisation du code D26.0 est problématique en l'état actuel du dossier. Un codage incorrect peut entraîner des problèmes de remboursement et de suivi du patient.",
"CMA niveau 3 : 'Infection postopératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne une 'infection', pas un hématome. Le CRP élevé, les ASAT et ALAT élevés sont des marqueurs d'inflammation, compatibles avec une infection, et non avec un hématome. De plus, l'interprétation clinique mentionne une complication, ce qui est cohérent avec une infection. Le terme 'hématome' est une interprétation erronée du dossier.",
"QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — Le code R50.9 (Hématome) est inapproprié. Le dossier mentionne une 'infection', pas un hématome. Le CRP élevé, les ASAT et ALAT élevés sont des marqueurs d'inflammation, compatibles avec une infection, et non avec un hématome. De plus, l'interprétation clinique mentionne une complication, ce qui est cohérent avec une infection. Le terme 'hématome' est une interprétation erronée du dossier.",
"QC: DAS R06.0 confiance high→medium — Le code R06.0 (Dyspnée) est possible, mais nécessite une justification plus solide. La dyspnée est mentionnée dans le dossier, mais le lien avec les autres diagnostics n'est pas clair. Il faudrait vérifier si la dyspnée est directement liée à l'infection ou à une autre condition sous-jacente. Si la dyspnée est une conséquence de l'infection, un code plus spécifique lié à l'infection pourrait être préférable. Sans information supplémentaire, le code est conservé mais avec une attention particulière.",
"QC: Le dossier ne précise pas si le patient a subi une intervention chirurgicale récente. Cela affecte la validité du code T81.4.",
"QC: La justification du code R06.0 (Dyspnée) est faible et nécessite une clarification du lien clinique avec les autres diagnostics.",
"QC: L'utilisation du code R50.9 (Hématome) est incorrecte et doit être supprimée. Il est crucial de baser le codage sur les informations factuelles du dossier clinique.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS T81.4 (Infection postopératoire) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal T81.4 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=85)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP T81.4 basé sur du conditionnel"
],
"source_files": [
"107_23030611_CRO 23030611.pdf",
"107_23030611_trackare-22023521-23030611_22023521_23030611.pdf"
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"ghm_estimation": {
"cmd": "21",
"cmd_libelle": "Traumatismes",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "21M??1",
"cma_count": 0,
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"alertes": []
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"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 85,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP T81.4 basé sur du conditionnel"
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"metrics": {
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"rules_runtime": {
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"vetos_core"
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"always_on_rules": [],
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