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2026-03-05 00:37:41 +01:00
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"source_excerpt": "...de solitude, se sent abandonnée par sa famille (fille et ex-mari). Evoque\ndes troubles du sommeil, troubles de l'alimentation (ne fait plus à manger depuis l'épisode de\nconfusion de la semaine dernière, ne fait pas ses course..."
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"source_excerpt": "...: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437\nLe 21/03/2023 14:03 Page 9 de 16\n\n20/03/2023\n20/03/2023 08:00 Hépatite B anticorps anti HBs DR. Alexia HOURDILLE\n08:08\n20/03/2023\n20/03/2023 08:00 Hépatite B Anticorps anti..."
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"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
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"source_excerpt": "...gative en\nConclusion VIH l'absence de prise de\nrisque récente.\nInterprétation VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nPotassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l 8,46 10.9/l\nH..."
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"justification": "Le diagnostic principal est une douleur abdominale, et la tétraparésie spastique est une condition coexistante qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge neurologique, gestion de complications liées à la tétraplégie). Le code G82.11 est le plus spécifique disponible pour ce diagnostic.",
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"justification": "Le diagnostic principal est une douleur abdominale, et la tétraplégie spastique est une condition coexistante qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge neurologique, gestion de complications liées à la tétraplégie). Le code G82.19 est le plus spécifique disponible pour ce diagnostic.",
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"source_excerpt": "...signes de TVP , pas dOMI ,\nauscultation pulmonaire libre et symétrique\nAu niveau digestif : pas de douleur abdominale , pas de nausée ni vomissements , abdomen\nsouple dépressible indolore BHA+\nPatient: FUENMAYOR MAYOR..."
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [
"de Bordeaux",
"[MEDECIN] hospitalier - Syndrome anxio depressif suivi Dr [MEDECIN_39]° RPPS [RPPS_9] hospitalisation en 2020 [MEDECIN] syndrome depressif majeur avec hallucinations acoustico verbales et idées de persécution",
"Dr [MEDECIN_7] (Caradoc)",
"[MEDECIN] Assistant des Hôpitaux de Lyon - Bilan neurologique Dr [MEDECIN_38]: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place dun",
"[MEDECIN] hospitalier contractuel",
"N° RPPS [RPPS_8] traitement dépreuve par MODOPAR d'épreuve (éléments frontaux et syndrome parkinsonien atypique)",
"Secrétariat : [TEL_3] - fracture des deux humérus en 2017",
"MEDECINE INTERNE ET",
"Mode de vie : divorcée, une fille qui vit à Bayonne",
"IMMUNOLOGIE CLINIQUE",
"ancienne journaliste radio france",
"Dr [MEDECIN_37] Chef de Clinique des Hôpitaux aucune aide, pas d'ide, pas d'aide ménagère",
"[MEDECIN] Hospitalier",
"N° RPPS [RPPS_7]",
"Moyenne",
"VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
"Ventilation",
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
"Echelle",
"EN EN EN EN EN",
"douleur",
"Score au",
"Débit O²",
"[L/mn]",
"Transit Absence",
"Glycémie",
"capillaire",
"Gauche",
"Latéralité",
"Poids/Taille",
"Poids [kg] 40,00",
"Taille [cm] 156,00",
"Surv. Isolement et Contention",
"Surv. Contention",
"Observations médicales",
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
"Histoire de la DR. [MEDECIN_3] 21/03/2023 Motif admission : maintien à domicile difficile",
"maladie WITTE 10:49",
"Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
"Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437",
"Le 21/03/2023 14:03 Page 2 de 16",
"Antécédents :",
"Syndrome anxio depressif suivi Dr [MEDECIN_49] 2020 [MEDECIN] syndrome depressif majeur avec hallucinations acoustico verbales et",
"idées de persécution (Caradoc)",
"Bilan neurologique Dr [MEDECIN_48]: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan",
"RAS, mise en [MEDECIN] dun [MEDECIN] dépreuve par [MEDECIN_28] d'épreuve (éléments frontaux et",
"syndrome parkinsonien atypique)",
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"Mode de vie : divorcée, une fille qui vit à [ADRESSE_2]",
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"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hallucinations' (R44.2) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 2 : 'Anorexie' (R63.0) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) à reconsidérer — Le code I80.2 est une thrombose veineuse profonde, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Le code N19 est une insuffisance rénale, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS R44.2 (Hallucinations) à reconsidérer — Le code R44.2 est des hallucinations, qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS I46 (Et cardiaque) à reconsidérer — Le code I46 est un trouble de la conduction, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS M10 (Goutte) à reconsidérer — Le code M10 est une goutte, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS G20 (Maladie de parkinson) à reconsidérer — Le code G20 est une maladie de Parkinson, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS Z01.2 (Examen complémentaire) à reconsidérer — Le code Z01.2 est un examen complémentaire, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS R63.0 (Anorexie) à reconsidérer — Le code R63.0 est une anorexie, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS G47 (Troubles du sommeil) à reconsidérer — Le code G47 est un trouble du sommeil, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS F43.2 (Troubles de l'alimentation) à reconsidérer — Le code F43.2 est un trouble de l'alimentation, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
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"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Le code D69.6 est une thrombopénie, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS B17.1 (Hépatite c) à reconsidérer — Le code B17.1 est une hépatite c, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS G82.11 (Tétraparésie spastique) à reconsidérer — Le code G82.11 est une tétraplégie spastique, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS G82.10 (Tétraplégie spastique) à reconsidérer — Le code G82.10 est une tétraplégie spastique, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS G82.19 (Tétraplégie spastique, sans précision) à reconsidérer — Le code G82.19 est une tétraplégie spastique, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé."
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"Dr [MEDECIN_7] (Caradoc)",
"[MEDECIN] Assistant des Hôpitaux de Lyon - Bilan neurologique Dr [MEDECIN_38]: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place dun",
"[MEDECIN] hospitalier contractuel",
"N° RPPS [RPPS_8] traitement dépreuve par MODOPAR d'épreuve (éléments frontaux et syndrome parkinsonien atypique)",
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"Dr [MEDECIN_37] Chef de Clinique des Hôpitaux aucune aide, pas d'ide, pas d'aide ménagère",
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"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...Apyrétique, FC 100 TA 145/68 sar 95%\nAbdomen souple depressible indolore\nAuscultation respiratoire et cardiaque sans aucune anomalie\nECG: tachycarde 95 bpm, pas de tr du rythme (sinusal) pas de tr de la repolari..."
},
{
"texte": "Goutte",
"cim10_suggestion": "M10",
"cim10_confidence": "high",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...e prise de neuroleptique a ce moment la\nTest au MODOPAR malgré tout\nMais patiente sous Théralène 20 goutte le soir depuis de nombreux mois selon son MT (mis par\nson psychiatre)\nDonc hypothèse de maladie de..."
},
{
"texte": "Maladie de parkinson",
"cim10_suggestion": "G20",
"cim10_confidence": "high",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "..., en incurie, sans support familial, avec bilan de tremblement en cours mais sans\nargument pour une maladie de parkinson ou une synucléopathie (DATscan neg).\nDécision d'hospitalisation en MGH devant opposition de la fami..."
},
{
"texte": "Examen complémentaire",
"cim10_suggestion": "Z01.2",
"cim10_confidence": "high",
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"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...male\nMarche : a petit pas, obsédée par l'idée de ne pas rentrer, l'analyse de la marche est limitée\nExamen complémentaire :\nbio ionogramme normal, CRP neg, créat 38µM\nAu total : tableau de MADD chez une patiente anxieuse..."
},
{
"texte": "Anorexie",
"cim10_suggestion": "R63.0",
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"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...icile, perplexité anxieuse.\nDR. Nicolas 20/03/2023\nNote ACOR Insomnie (sans rumination anxieuse) et anorexie.\nMIGEON 13:17\nHumeur difficile à évaluer car anxiété importante.\nPas de velléité suicidaire exprimé..."
},
{
"texte": "Troubles du sommeil",
"cim10_suggestion": "G47",
"cim10_confidence": "high",
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"preuves_cliniques": [],
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"source_excerpt": "...Rapporte un sentiment de solitude, se sent abandonnée par sa famille (fille et ex-mari). Evoque\ndes troubles du sommeil, troubles de l'alimentation (ne fait plus à manger depuis l'épisode de\nconfusion de la semaine dern..."
},
{
"texte": "Troubles de l'alimentation",
"cim10_suggestion": "F43.2",
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"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...de solitude, se sent abandonnée par sa famille (fille et ex-mari). Evoque\ndes troubles du sommeil, troubles de l'alimentation (ne fait plus à manger depuis l'épisode de\nconfusion de la semaine dernière, ne fait pas ses course..."
},
{
"texte": "Hépatite b",
"cim10_suggestion": "B16",
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"niveau_severite": "severe",
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"source_page": 10,
"source_excerpt": "...: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437\nLe 21/03/2023 14:03 Page 9 de 16\n\n20/03/2023\n20/03/2023 08:00 Hépatite B anticorps anti HBs DR. Alexia HOURDILLE\n08:08\n20/03/2023\n20/03/2023 08:00 Hépatite B Anticorps anti..."
},
{
"texte": "Fibrose hépatique",
"cim10_suggestion": "K74.0",
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"source_excerpt": "...ine totale 6 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,52\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
},
{
"texte": "Thrombopénie",
"cim10_suggestion": "D69.6",
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"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
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"source_page": 14,
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
},
{
"texte": "Hépatite c",
"cim10_suggestion": "B17.1",
"cim10_confidence": "high",
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"niveau_severite": "severe",
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"source_page": 16,
"source_excerpt": "...gative en\nConclusion VIH l'absence de prise de\nrisque récente.\nInterprétation VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nPotassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l 8,46 10.9/l\nH..."
},
{
"texte": "Tétraparésie spastique",
"cim10_suggestion": "G82.11",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic principal est une douleur abdominale, et la tétraparésie spastique est une condition coexistante qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge neurologique, gestion de complications liées à la tétraplégie). Le code G82.11 est le plus spécifique disponible pour ce diagnostic.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Tétraplégie spastique",
"cim10_suggestion": "G82.10",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic principal est une douleur abdominale, et la tétraplégie spastique est une condition coexistante qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge neurologique, gestion de complications liées à la tétraplégie). Le code G82.10 est le plus spécifique disponible pour ce diagnostic.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Tétraplégie spastique, sans précision",
"cim10_suggestion": "G82.19",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic principal est une douleur abdominale, et la tétraplégie spastique est une condition coexistante qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge neurologique, gestion de complications liées à la tétraplégie). Le code G82.19 est le plus spécifique disponible pour ce diagnostic.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [
"Moyenne",
"VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
"Ventilation",
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
"Echelle",
"EN EN EN EN EN",
"douleur",
"Score au",
"Débit O²",
"[L/mn]",
"Transit Absence",
"Glycémie",
"capillaire",
"Gauche",
"Latéralité",
"Poids/Taille",
"Poids [kg] 40,00",
"Taille [cm] 156,00",
"Surv. Isolement et Contention",
"Transit Absence",
"Surv. Contention",
"Transit Absence",
"Glycémie",
"capillaire",
"Observations médicales",
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
"Histoire de la DR. [MEDECIN_3] 21/03/2023 Motif admission : maintien à domicile difficile",
"maladie WITTE 10:49",
"Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
"Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437",
"Le 21/03/2023 14:03 Page 2 de 16",
"Antécédents :",
"Syndrome anxio depressif suivi Dr [MEDECIN_49] 2020 [MEDECIN] syndrome depressif majeur avec hallucinations acoustico verbales et",
"idées de persécution (Caradoc)",
"Bilan neurologique Dr [MEDECIN_48]: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan",
"RAS, mise en [MEDECIN] dun [MEDECIN] dépreuve par [MEDECIN_28] d'épreuve (éléments frontaux et",
"syndrome parkinsonien atypique)",
"fracture des deux humérus en 2017",
"Mode de vie : divorcée, une fille qui vit à [ADRESSE_2]",
"ancienne journaliste radio france",
"aucune aide, pas d'ide, pas d'aide ménagère"
],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "1",
"anomalie": false
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "27",
"anomalie": false
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "20",
"anomalie": false
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11,3",
"anomalie": true
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "270",
"anomalie": false
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "7",
"anomalie": false
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "34",
"anomalie": true
}
],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hallucinations' (R44.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Maladie de parkinson' (G20) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Anorexie' (R63.0) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) à reconsidérer — Le code I80.2 est une thrombose veineuse profonde, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Le code N19 est une insuffisance rénale, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS R44.2 (Hallucinations) à reconsidérer — Le code R44.2 est des hallucinations, qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS I46 (Et cardiaque) à reconsidérer — Le code I46 est un trouble de la conduction, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS M10 (Goutte) à reconsidérer — Le code M10 est une goutte, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS G20 (Maladie de parkinson) à reconsidérer — Le code G20 est une maladie de Parkinson, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS Z01.2 (Examen complémentaire) à reconsidérer — Le code Z01.2 est un examen complémentaire, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS R63.0 (Anorexie) à reconsidérer — Le code R63.0 est une anorexie, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS G47 (Troubles du sommeil) à reconsidérer — Le code G47 est un trouble du sommeil, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS F43.2 (Troubles de l'alimentation) à reconsidérer — Le code F43.2 est un trouble de l'alimentation, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS B16 (Hépatite b) à reconsidérer — Le code B16 est une hépatite b, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Le code K74.0 est une fibrose hépatique, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Le code D69.6 est une thrombopénie, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS B17.1 (Hépatite c) à reconsidérer — Le code B17.1 est une hépatite c, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS G82.11 (Tétraparésie spastique) à reconsidérer — Le code G82.11 est une tétraplégie spastique, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS G82.10 (Tétraplégie spastique) à reconsidérer — Le code G82.10 est une tétraplégie spastique, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé.",
"QC: DAS G82.19 (Tétraplégie spastique, sans précision) à reconsidérer — Le code G82.19 est une tétraplégie spastique, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Il est donc supprimé."
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "23",
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "23M??3",
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"alertes": [
"DP symptomatique (R10.4) — risque de CMD 23, impact tarif"
]
},
"controles_cpam": [],
"processing_time_s": 46.86
}