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@@ -0,0 +1,357 @@
+CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
+N° Finess
+*[FINESS]*
+✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
+[FINESS]
+Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J.
+Dossier [MEDECIN_4]
+Détails des patients
+Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
+Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
+Sexe: Masculin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
+Nationalité: FRANCE Code Postal: 64240
+Adresse: [ADRESSE_1]
+Détails épisode
+Episode No: [EPISODE_1]
+Localisation: Cancérologie H.J. Médecin courant: [MEDECIN_11] [MEDECIN_1] d'admission: 13/04/2023 Heure d'admission: 14:12
+Date de sortie: 17/08/2023 Heure de sortie: 16:56
+Médecin traitant
+Nom Adresse Téléphone
+DR. [MEDECIN_10] du Labourd [ADRESSE_2] [TEL_5]
+Liste des contacts
+Tél.
+Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
+professionel
+Personne à prévenir [PATIENT_1] [TEL_4]
+(Trakcare)
+Personne à prévenir [PERSONNE_13] [TEL_3]
+(Trakcare)
+Personne de
+Amie [PERSONNE_12] [TEL_2]
+confiance
+PHARMACIE
+Professionnel de 05 59 29 60
+Autre DU [ADRESSE_2]
+Santé 63
+LABOURD
+Professionnel de IDEL
+Autre genevieve [TEL_1]
+Santé BLEZIO
+Antécédents (texte libre)
+Type de note Nom Date Heure Note
+Aucune donnée
+renseignée
+Antécédents habitus (texte libre)
+Type de note Nom Date Heure Note
+Aucune donnée
+renseignée
+Signes vitaux
+Item de 17/08/2023 20/07/2023 31/05/2023 25/05/2023 13/04/2023
+surveillance 15:44 13:32 14:31 15:04 17:11
+Température 37,10 36,60 36,60 37 37,30
+Pouls 106 103 98 104 86
+130 142 124 131 145
+Systolique
+86 89 86 102 101
+Diastolique
+Saturation
+95 97 98 99 97
+VentilationVentilationVentilation
+spontanée spontanée spontanée
+Ventilation
+Air Air Air
+ambiant ambiant ambiant
+Echelle
+EN EN EN
+douleur
+Score au
+4 4 5
+repos
+Transit ConstipationConstipationConstipationConstipation
+[MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
+Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
+Le 01/01/2024 03:58 Page 1 de 6
+
+Poids/Taille
+Item de 17/08/2023 31/05/2023 25/05/2023 13/04/2023
+surveillance 15:44 14:32 15:04 14:21
+Poids [kg] 86 87,50 87
+Taille [cm] 187 187 187 187
+Indice
+de masse 24,59 25,02 24,88
+corporelle
+Surface
+2,12 2,13 2,13
+corporelle
+Surv. Isolement et Contention
+Item de 17/08/2023 20/07/2023 31/05/2023 25/05/2023 13/04/2023
+surveillance 15:44 13:32 14:31 15:04 17:11
+Température 37,10 36,60 36,60 37 37,30
+Pouls 106 103 98 104 86
+130 142 124 131 145
+Systolique
+86 89 86 102 101
+Diastolique
+Saturation
+95 97 98 99 97
+Transit ConstipationConstipationConstipationConstipation
+Surv. Contention
+Item de 17/08/2023 20/07/2023 31/05/2023 25/05/2023 13/04/2023
+surveillance 15:44 13:32 14:31 15:04 17:11
+Température 37,10 36,60 36,60 37 37,30
+Pouls 106 103 98 104 86
+130 142 124 131 145
+Systolique
+86 89 86 102 101
+Diastolique
+Saturation
+95 97 98 99 97
+Transit ConstipationConstipationConstipationConstipation
+Surveillance Psychiatrie
+Item de 17/08/2023 20/07/2023 31/05/2023 25/05/2023 13/04/2023
+surveillance 15:44 13:32 14:31 15:04 17:11
+Température 37,10 36,60 36,60 37 37,30
+Pouls 106 103 98 104 86
+130 142 124 131 145
+Systolique
+86 89 86 102 101
+Diastolique
+Saturation
+95 97 98 99 97
+Transit ConstipationConstipationConstipationConstipation
+Notes paramédicales
+Type de note Nom Date Note
+PEC HDJ SOS :
+Evaluation pluridisciplinaire d'un [MEDECIN_4] en prise en charge palliative d'un cancer du rein
+02/10/2023
+Note IDE [SOIGNANT_2] métastatique au niveau osseux et pulmonaire.
+09:17
+[MEDECIN_4] venu seul. Est actuellement à Annie enia.
+Bilan dans le cadre des Soins Oncologiques de Support:
+Douleur:
+- Douleurs importantes au niveau dorsal, peu soulagé par les médicaments.
+AVQ:
+Note 17/08/2023 - Est rentré à la maison depuis 2-3 sem,[PERSONNE_11]
+Kinésithérapeute 16:46 - Réalise la majorité des AVQ seul, fait ses courses , se douche et se fait à manger seul
+- Se déplace chez lui et à l'extérieur avec le déambulateur 4 roues qu'il manie bien et qui le
+sécurise.
+Moteur:
+- Déficit moteur similaire depuis le 21/07/2023
+[MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
+Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
+Le 01/01/2024 03:58 Page 2 de 6
+
+Equilibre:
+- Equilibre toujours précaire, d'où l'absolu nécessité du déambulateur.
+Conseils:
+- A déjà une ordonnance pour faire de la kiné, exprime qu'il en a la nécessité mais de ne pas avoir
+pris le temps pour mettre en place les séances depuis qu'il est rentré à la maison. Je lui dis que
+cela est important s'il veut maintenir son autonomie actuelle.
+Je lui ai proposé une pince pour ramasser des objets au sol ( pour limiter ses douleurs dorsales),
+mais tient au fait que tant qu'il y arrive veut garder ce mouvement et ne pas le remplacer par la
+pince.
+PEC HDJ SOS :
+Evaluation pluridisciplinaire d'un [MEDECIN_4] en prise en charge palliative d'un cancer du rein
+métastatique au niveau osseux et pulmonaire.
+[MEDECIN_4] venu seul. Est sorti d'Annie Enia depuis fin juillet.
+- Remplissage de la pompe intrathécale par le Dr [MEDECIN_3]
+- PEC douleurs et symptômes : plainte principale les douleurs dorsales, en attente d'une
+cimentoplastie.
+Signale transpirer que de l' hémicorps côté droit ?? PITH?
+Constipation majeure depuis 4 jours = rappel des consignes de majorer le macrogol et de faire un
+lavement si inefficace.
+17/08/2023 - PEC nutritionnelle : peu d'appétit, vu par le diet car a perdu 1kg supplémentaire.
+Note IDE [SOIGNANT_2]
+16:42 - Evaluation kiné : depuis sa sortie de Cambo n'a pas repris la kiné, prescription faite.
+- arrêt maladie reconduit.
+Suivi TOC :
+TA : stable à 13/8 en moyenne
+Digestif : grade O, absence de nausées / constipation importante (majoration des laxatifs)
+Poids : 86kg a perdu 1kg de plus
+Etat buccal : grade O
+Asthénie : grade 1
+Etat cutané : RAS
+cf compte rendu dans courriers
+Prise en charge nutritionnelle :
+Appétence alimentaire diminuée.
+légère perte de poids.
+17/08/2023 Légère fonte masse musculaire
+Note Diététicienne [PERSONNE_10]
+15:32 Prend 2 CNOs par jour
+Discussion autour alimentation et conseils donnés sur :
+- enrichissement
+- fractionnement
+- CNOs et technique de prise
+SUIVI TOC - APPEL TELEPHONIQUE
+[MEDECIN_4] sorti d'Annie Enia depuis 2 semaines
+prend actuellement de l'AFINITOR 10mg
+en arrêt de travail -> arrêt jusqu'au 21/08 (vient en HDJ SOS le 17/08)
+DOULEUR : plainte algique au niveau dorsal ++ surtout à la mobilisation, marche avec un
+déambulateur car sa jambe se dérobe
+actuellement PITH -> se fait environ 1 bolus/jour, remplissage prévu le 17/08 + oxycodone Lp 60
+mg 2x/j + oxynorm non régulier, prise d'une gélule ce matin
+lever du matin compliqué, a mis en place toute une stratégie pour éviter d'avoir mal toute la
+journée
+TA : 14/9 pris ce matin au moment de l'appel
+08/08/2023 DIGESTIF : grade0 -1 dit manger correctement, a parfois quelques nausées, pas de vomissement
+Note IDE [SOIGNANT_1]
+10:51 ELIMINATION : tendance à la constipation, gère ses laxatifs en fonction
+POIDS : 86, 87 kg, pesée non récente -> on reverra le poids la semaine prochaine
+BUCCAL : grade0, ne ressent pas le besoin de faire des soins de bouche
+ASTHENIE : grade1 2, due essentiellement à la douleur, perturbant son sommeil, arrive à faire
+des siestes en journée
+n'a pas d'autre activité
+CUTANE : RAS
+à noter : dit avoir une transpiration uniquement d'un côté, le côté droit
+tous les matins humide de ce côté là et complétement sec de l'autre ??
+prochain RDV pour remplissage PITH le 17/08
+Cs Dr [[PERSONNE_9]4] 24/08 avec TDM le 23/08
+compte rendu envoyé au Dr [MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
+Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
+Le 01/01/2024 03:58 Page 3 de 6
+
+PEC HDJ SOS :
+Evaluation pluridisciplinaire d'un [MEDECIN_4] en prise en charge palliative d'un cancer du rein
+métastatique au niveau osseux et pulmonaire.
+[MEDECIN_4] actuellement à l'USP d'Annie Enia depuis le 27/06.
+- PEC douleurs et symptômes : Etat clinique stable, mais depuis ce matin recrudescence
+20/07/2023 importante de douleur du rachis dorsal = a pris 2oxynorm oro de 10mg partiellement efficace.
+Note IDE [SOIGNANT_2]
+14:19 Constipation toujours présente.
+- Evaluation kiné : faite par Anne ce jour, marche avec un déambulateur, prescription de kiné
+pour le domicile.
+- RAD : Le 24/07 géré par l'assistante sociale d'An [PERSONNE_8], 2h d'aide ménagère/semaine et IDEL
+tous les soirs;
+- remplissage de la pompe intrathécale par l'équipe de l'EMSP.
+(cf compte rendu dans courriers)
+PEC HDJ SOS :
+Réévaluation du [MEDECIN_4] ce jour.
+- PEC douleurs et symptômes : le [MEDECIN_4] est plus douloureux que la semaine dernière EN
+5/10 en continue au niveau de sa jambe gauche, sensation que sa jambe gauche s'endort après
+être resté en position fixe un moment et hier chute au domicile avec difficulté à se relever seul.
+Réveils nocturnes multiples par les épisodes de douleurs. [MEDECIN_4] affecté moralement ce jour
+devant la recrudescence de ses douleurs.
+Garde des douleurs dorsales hautes et au niveau du thorax non soulagées.
+A stoppé le Lyrica après une décroissance progressive depuis dimanche, nécessité de le
+reprendre?
+Remplissage de la PIT et adaptation des doses par le Dr [MEDECIN_5] = majoration des doses de 20%,
+31/05/2023
+Note IDE [SOIGNANT_2] sans bouger les bolus
+16:03
+Plaie KT PIT : vu par Dr [PERSONNE_7]6], demande une échographie car le la collection se
+forme et se repart, absence de signes infectieux associé = pansement mis en place.
+Reste nauséeux malgré l'arrêt de l'AFINITOR depuis jeudi dernier. Pas de reprise de
+l'AFINITOR avant la consultation avec le DR [PERSONNE_6] : nécessité pour le [MEDECIN_4] d'uriner toutes les 4h car ressent "une gêne en barre" au
+niveau pelvien.
+- Evaluation kiné : nécessité d'une aide technique pour se déplacer plus facilement et diminuer
+le risque de chute = prescription d'un déambulateur 4 roues. [MEDECIN_4] satisfait.
+- PEC nutritionnelle : toujours nauséeux donc moins d'appétit selon le [MEDECIN_4], vu par la diet ce
+jour pour faire un point.
+- PEC sociale : [MEDECIN_4] plus asthénique donc a mis en place grâce à sa mutuelle et en lien avec
+AS une aide ménagère depuis 1 semaine, à ce jour ne souhaite pas plus d'aides.
+[MEDECIN_4] pris en soins ce jour en HDJ SOS
+Note [PERSONNE_5]- 31/05/2023 [MEDECIN_4] qui à la jambe G qui se dérobe, proposition de faire de la kinésithérapie, ne voulait pas car
+Kinésithérapeute MARTIN 15:17 était trop fatigué, stimulé ++
+livrets d'exercices donnés + essais de déambulateur à 4 roues qu'il accepte.
+PEC HDJ SOS :
+Consultation TOC ce jour avec le pharmacien [PERSONNE_4], début de l'AFINITOR depuis 11 jours
+aujourd'hui.
+- Risque d'interaction avec le ramipril (risque de majoration d'œdème) que le [MEDECIN_4] à stoppé
+depuis la fin de l'ordonnance du Dr [MEDECIN_4] a 15jours environ. ce jour TA 131/113 = mise en
+[ADRESSE_3]
+oncologue. Conseil donné par le pharmacien d'introduire plutôt un sartan.
+- suite à la perte de poids récente: point fait avec le pharmacien sur la dose de l'innohep =
+maintien de la dose à réévaluer.
+25/05/2023
+Note IDE [SOIGNANT_2]
+16:32 - Effets secondaires :
+très nauséeux depuis la 3ème prise de l'AFINITOR, les nausées apparaissent juste après la
+prise vers 13h30 et durant toute l'après midi, primpéran prescrit ce jour. Conseil donné par le
+pharmacien de prendre le traitement au milieu du repas plutôt que 20mn après.Constipation
+constante, ne prenait le movicol qu' au bout de 2/3 jours de constipation = prescription de laxatifs
+faites et microlax remis au [MEDECIN_4] ce jour.semble mieux tolérer cette molécule au niveau buccal
+- Pompe intrathécale :[MEDECIN_4] revu ce jour par le Dr [MEDECIN_5], douleur la nuit qui
+ne lui permet de dormir pas plus de 2h d'affilée. Actuellement lyrica en décroissance pour être
+stoppé dimanche.faiblesse de jambe toujours présente, souhait du [MEDECIN_4] de baisser la naropéîne
+pour améliorer ce symptômes = Dr [MEDECIN_5] point la semaine prochaine au moment
+du remplissage.plainte du [MEDECIN_4] d'avoir un œdème sur la cicatrice dorsale du KT de la PIT :
+désunion avec écoulement de liquide clair (en jet) faisant penser a du LCR, prélèvement
+[MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
+Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
+Le 01/01/2024 03:58 Page 4 de 6
+
+bactério effectué et le Dr [MEDECIN_5] les neurochir pour un avis = surveillance
+hyperthermie et si syndrome méningé ou recollection de LCR =doit être hospitalisé = IDEL
+informée.
+Consigne du DR [MEDECIN_4] l'AFINITOR DURANT 4 JOURS, sera revu le
+31/05 à 14h15 en HDJ SOS
+vu en cs, changement de ttt relai par AFINITOR
+[MEDECIN_4] contacté pour organiser TOC, prévu le 25/05 à 14h30
+15/05/2023
+Note IDE [SOIGNANT_1] recrudescence des douleurs dorsales
+17:18
+pied gauche toujours très endormi -> mobilisation difficile
+EMSP informé
+Tel suivi Mr [PATIENT_1]
+IRM faite hier, compte rendu remis au [MEDECIN_4]
+cs anesth prévu le 28/04
+18/04/2023
+Note IDE [SOIGNANT_1] chir neuro Dr [MEDECIN_7] 05/05, entré en service le 04/05 --> arrêt axitinib prévu le 28/04 et
+12:13
+reprise après cicatrisation,
+[MEDECIN_4] informé, nous appellera au moment de la reprise
+DR [MEDECIN_9] HDJ SOS
+[MEDECIN_4] venant ce jour seul pour indication pose de pompe intrathécale
+a vu le neurochir hier --> IRM prévu + chir +/- dans 10j
+PEC DIET : vu par [PERSONNE_3], bonne gestion poids stable
+PEC KINE : vu par [PERSONNE_2]
+PEC MED : vu par Dr [MEDECIN_3], présentation de la pompe intrathécale,
+PEC PSY : Aurélie le rencontrera ultérieurement
+pas de prochain RDV fixé
+13/04/2023 EVALUATION TOC
+Note IDE [SOIGNANT_1]
+17:06
+TA : stable, pris ce jour 145/101
+DIGESTIF : bonne alimentation, fractionne
+BUCAL : a un mauvais gout dan la bouche
+ELIMINATION : période de constipation ce week end, après laxatif période de diarrhée
+POIDS : 90.6 kg ce jour (soit moins 6 kg depuis son passage au SOS en 12/2022)
+CUTANE : RAS
+DOULEUR : dorsale en continue, indication de la pose d'une pompe intrathécale, a vu le
+neurochir en attente de passer l'IRM
+compte rendu TOC envoyé au Dr [MEDECIN_8] SOS
+[MEDECIN_4] 49 ans, K rénal + méta lombaire L5 avec irradiation trajet L5
+Pas de déficit moteur, ni extéroceptif
+Autonome aux ADVQ
+PDM > 1 heure
+Plainte: Douleur
+Note 13/04/2023 EVA =1 au repos assis [PERSONNE_2]
+Kinésithérapeute 15:11 La flexion lombaire est la position de soulagement de la douleur
+A contrario, la rectitude dorsale amène des douleurs avec EVA jusqu'à 8-9
+donc douleurs ++ nocturnes et matinales et marche avec position légèrement camptocormique
+Actuellement 2 séances de kiné par semaine et projet d'intervention neuro-chirurgicale
+d'implatation de pompe intrathécale d'ici 1 mois
+Suivi diet (SOS) :
+Poids = 92kg
+IMC = 26.31
+Perte de 4kg en 4mois
+13/04/2023
+Note Diététicienne [PERSONNE_1] Prises alimentaires qui restent fluctuantes.
+14:45
+--> il adapte ses préparations, +/- enrichies lorsqu'il a moins faim
+Alterne entre diarrhée et constipation (conseils donnés).
+Rappel : enrichissement, fractionnement, plaisir alimentaire
+Prescriptions de soins
+Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
+[MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
+Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
+Le 01/01/2024 03:58 Page 5 de 6
+
+SIGNES VITAUX (Pls,
+- Ttes les 8H [4h 12h 13/04/2023 Sylvia
+TA, FR, T°, Glyc, Miction, Signé
+20h] Normal 17:11 LARRAIN
+Transit)
+[MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
+Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
+Le 01/01/2024 03:58 Page 6 de 6