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dom
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Courrier Epi -[ADRESSE_1],[PERSONNE_1]
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Courriers médicaux
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>>>A Lettre de sortie 11/10/23 11:27 (mod. le 11/10/23 14:43 par [PERSONNE_2] , statut : complet)
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Réf : KG /IM Bayonne, le 11 octobre 2023
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Réf_CRC
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Docteur [MEDECIN_1]
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Centre Médical
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[ADRESSE_1]Docteur [MEDECIN_2]
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Square Lydia
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[ADRESSE_1]
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Chers confrères,
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Nous avons revu en hospitalisation sur quelques jours du 06/10 au 11/10/2023 Madame [ADRESSE_1], née le
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pour poursuite des explorations.
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Cette patiente a pour antécédents :
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- HTA
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- Tachycardie sinusale
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- Anxiété
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- Infections urinaires à répétition.
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Son traitement habituel comporte :
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- ALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin
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- LANSOPRAZOLE 30 mg : 1 cp le soir
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- ISOPTINE LP 240 mg : 0.5 cp le matin
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- SOLUPRED 5mg : 1 le matin
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- MIRTAZAPINE 15 mg 0.0.1
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- PARACETAMOL 1000 mg : 1 à 3 par jour si besoin
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- SPECIAFOLDINE 5 mg pendant 1mois
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- MELATONINE 2 mg LP 0.0.1
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- SERESTA 10 mg 0.0.1
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- GAVISCON si besoin.
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Elle est totalement autonome à domicile, vit avec son époux également autonome.
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Son histoire s'ensuit comme telle :
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Depuis environ deux ans, elle présente des lésions cutanées de type acrosyndrome vasomoteur paroxystique avec pa
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orteils et doigts violacés, des lésions érythémateuses de la pulpe des doigts et du dos des doigts, prédominant au froid.
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En avril 2022, elle est hospitalisée pour la 1ère fois en médecine interne devant l'aggravation de ses lésions des orteils
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et des doigts, un aspect cyanosé des extrémités, des lésions pulpaires nodulaires. A ce moment-là, est évoquée la possib
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d'une vascularite cutanée, cependant, la biopsie cutanée revient normale, notamment sans aucune image de vascularite,
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dépôts, et le bilan immmunologique reste strictement noégatif à savoir pas de syndrome inflammatoire biologique, anticor
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Courrier Epi -[ADRESSE_1],[PERSONNE_1]
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Courriers médicaux
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antinucléaires, ENA, anti-ADN, C3, C4, cryoglobuline, ANCA, recherche de SAPL, IgA sériques, scanner thoraco-abdomi
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négatifs. Le fond d'œil ne retrouve par ailleurs pas d'arguments pour des emboles de cholestérol et l'échocardiographie p
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d'arguments pour une pathologie cardio-embolique.
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Les symptômes s'amendent spontanément. Il est donc conclu à un épisode de vascularite d'étiologie restant indéterm
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cutanée pure, et il est proposé de revoir la patiente si nouvelle poussée.
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A noter à ce moment-là, déjà, sur la numération, l'existence d'une bicytopénie modérée, avec une hémoglobine auto
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11 g/dl, un VGM à 95, des réticulocytes bas, des plaquettes autour de 100 giga/L, des dosages vitaminiques et un bilan th
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normaux.
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Entre avril 2022 et mai 2023, la patiente présente régulièrement des lésions cutanées, et en mai 2023, elle vous consu
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pour un aspect ischémique des doigts et des pieds, associé à des lésions érythémateuses de l'ensemble des doigts. Le b
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biologique retrouve une CRP plate. Le bilan immunologique réalisé en ville à ce moment-là est négatif. Devant le caractèr
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menaçant des lésions, une corticothérapie est introduite à la dose de 50 mg/jour dans l'hypothèse d'une poussée de vasc
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Les choses s'améliorent franchement sous traitement, une décroissance est débutée.
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En juillet 2023, la patiente est hospitalisée en urologie pour une colique néphrétique, une sonde double JJ est posée. A
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moment-là, elle est sous corticothérapie à 20 mg/jour. Sur la biologie, on note une aggravation de la bicytopénie avec une
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hémoglobine à 10 g/dL, un VGM à 102, des réticulocytes à 81 giga/L, des plaquettes à 40 giga/L. Les dosages vitaminiqu
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toujours normaux. Un myélogramme est réalisé en externe, retrouvant de nombreux mégacaryocytes, mais en revanche u
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dysérythropoïèse restant aspécifique dans le contexte. Le caryotype n'est pas réalisé. A noter un taux de plaquettes dans
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valeurs de la normale le jour du prélèvement médullaire.
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Fin août 2023, la patiente est hospitalisée en urgence pour un choc septique sur bactériémie à E. coli à point de dépar
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urinaire sur sa sonde double JJ. Elle fait un passage à l'USC, traitée efficacement par antibiothérapie et ablation des doub
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JJ. Suite au choc septique, elle présente une ré-aggravation majeure de ses lésions avec à nouveau un aspect d'acrocya
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majeur, un livedo diffus d'aspect réticulaire, et elle est donc transférée dans le service de médecine interne pour refaire le
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point. A ce moment-là elle est toujours sous 20 mg de Cortancyl.
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Un nouveau bilan est réalisé, et notamment une biopsie cutanée profonde ne retrouvant pas de vascularite et notamm
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d'argument pour une péri-artérite noueuse. Le bilan immunologique est réitéré et revient toujours strictement négatif pour
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cryoglobulinémie, les ANCA, les IgA sériques, les anticorps antinucléaires et anti-ADN, le SAPL. Il n'y a pas de stigmate
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d'hémolyse et le test de Coombs est négatif ainsi que la recherche d'agglutinines froides. il existe un syndrome inflammat
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biologique mais en lien avec l'infection urinaire, et avec la résolution de l'infection, la CRP redevient totalement négative.
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Il est donc décidé d'un sevrage en corticothérapie rapide afin de tenter de faire la part des choses elle est donc
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rapidement abaissée à 5 mg/jour. Concernant les cytopénies, il est décidé de surveiller étant donné le contexte infectieux
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réévaluer à distance. Il est programmé une HDJ le 16 octobre avec angio IRM des artères rénales, scanner thoracique, a
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des membres inférieurs, échocardiographie, réévaluation de la bicytopénie.
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Elle regagne donc son domicile après un séjour en convalescence, la CRP reste plate, la patiente va bien. Le 20 septe
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elle bénéficie d'un nouveau bilan qui retrouve une CRP à 120 mg/L, et un nouvel ECBU positif à E. coli et Klebsiella pneu
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BLSE. Elle est mise sous Oroken à 2 comprimés/jour pendant 10 jours, puis le contrôle de CRP du 27 septembre montre
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10 g/L. Elle nous est cependant réadressée devant la réapparition des lésions cutanées.
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À l'entrée dans le service, sur le plan clinique, on retrouve une patiente plutôt en excellent état général. Sur le plan
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cutané, on note un aspect violacé de l'ensemble des orteils, et dans une moindre mesure des doigts, prédominant au nive
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l'auriculaire gauche. Il n'y a pas de lésion nécrotique, ni ulcérée. Il existe un aspect cyanotique de l'extrémité du nez, sans
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atteinte des oreilles. Il persiste un livedo diffus des membres inférieurs, de type réticularis, à petites mailles fermées. Le
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reste de l'examen est sans particularité, en effet l'auscultation cardiopulmonaire est normale, les aires ganglionnaires son
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libres, l'abdomen est souple et dépressible sans hépatosplénomégalie, il n'y a pas de signes inflammatoires sur le plan
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rhumatologique.
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Courrier Epi -[ADRESSE_1],[PERSONNE_1]
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Courriers médicaux
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Sur le plan paraclinique, la CRP reste plate tout le séjour. La créatinine est à 55 µmol/L, la protéinurie est négative. Su
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le plan hématologique, l'hémoglobine est à 10,9 g/dL, le VGM à 104 fL, les réticulocytes à 73 giga/L. Le taux de plaquette
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oscille entre 100 et 140 giga/L. Les PNN sont normaux à 2,6 giga/L, les lymphocytes également à 1,2 giga/L. On note une
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myélémie sur certaines formules, et la présence de dacryocytes sur le frottis sanguin. Le bilan immunologique montre à n
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une négativité des ANCA, des anti-ADN, des anticorps antinucléaires, des ENA, des facteurs rhumatoïdes, des anti-CCP
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complément. Le contrôle de la cryoglobulinémie est en cours. Devant un doute sur un petit précipité sur le prélèvement
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du 24 août, mais inférieur au seuil de détection.
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Au total,
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Chez Madame [PATIENT_1], nous n'avons jamais réussi à faire la preuve d'une vascularite des petits ou des moyens vaisseaux
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les différentes biopsies cutanées et l'ensemble des bilans, il n'y a jamais eu de syndrome inflammatoire biologique associ
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lésions cutanées. Dans ce sens, nous évoquons plutôt la possibilité de manifestations cutanées vasculaires en lien avec
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avec acrocyanose sévère des extrémités, livedo, engelures. Ces lésions étant apparues à l'âge de 88 ans, il est évidemm
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nécessaire de rechercher une pathologie sous-jacente.
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Jusqu'à présent, le dosage de cryoglobulinémie est toujours resté négatif, cependant, le dosage réalisé fin août est
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douteux, et dans ce sens nous avons contrôlé à nouveau la cryoglobuline qui est en cours. Nous avons également deman
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de cryofibrinogène. Pour le reste des étiologies, le SAPL est négatif, il n'y a pas d'agglutinines froides, aucun signe
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d'hémolyse. Pas de pathologie néoplasique sous-jacente sur les derniers scanners, un scanner de contrôle est prévu la s
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prochaine.
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Sous réserve du contrôle de la cryoglobulinémie, l'hypothèse principale reste donc à ce jour celle d'une pathologie myé
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sous-jacente étant donné l'existence depuis désormais deux ans d'une anémie à tendance macrocytaire arégénérative, a
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thrombopénie fluctuante. Le myélogramme réalisé cet été retrouvait une petite dysérythropoïèse aspécifique et le caryotyp
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pas été réalisé. Dans l'hypothèse soit d'un SMD, soit d'un SMP, nous avons réalisé la recherche de mutation de JAK2, CA
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recherche de cellules CD34 circulantes, et réalisé un nouveau myélogramme avec caryotype et une biopsie ostéomédulla
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présence de dacryocytes sur le frottis sanguin pourrait être en faveur d'une myélofibrose notamment.
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Nous prévoyons de revoir [PATIENT_1] à l'hôpital de jour la semaine prochaine, où les examens seront complétés par
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scanner thoraco-abdomino-pelvien, un angioscanner des membres inférieurs, et surtout une angio IRM des artères rénale
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digestives pour écarter formellement toute suspicion de péri-artérite noueuse même si l'absence de syndrome inflammato
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biologique, et les biopsies cutanées profondes négatives écartent a priori ce diagnostic.
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Dans l'attente de l'ensemble des résultats des examens et des conclusions diagnostiques, nous proposons de ne pas
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sa corticothérapie, que nous laissons à 5 mg/jour.
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Nous restons bien entendu à entière disposition. Nous ne modifions pas son traitement.
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Bien confraternellement.
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Docteur [MEDECIN_3]
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Courrier lu et validé par le médecin
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[MEDECIN_2] HOSPITALIER COTE BASQUE
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N° Finess
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*[FINESS]*
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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[FINESS]
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POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq.
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Dossier Patient
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Détails des patients
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Nom de naissance: [PATIENT_2]: [IPP_1]
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Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
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Sexe: Féminin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
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Nationalité: [CONTACT_1] Code Postal: 64990
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Adresse: [ADRESSE_1]
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Détails épisode
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Episode No: [EPISODE_1]
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Localisation: Méd. interne et Immuno cliniq. Médecin courant: [MEDECIN_10] [MEDECIN_1]
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Date d'admission: 06/10/2023 Heure d'admission: 14:46
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Date de sortie: 11/10/2023 Heure de sortie: 13:15
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Médecin traitant
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Nom Adresse Téléphone
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DR. [MEDECIN_2] Médical [ADRESSE_2]59.42.92.4O
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Liste des contacts
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Tél.
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Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
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professionel
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Personne à prévenir 06 14 81 78
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[CONTACT_1] [CONTACT_1]
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(Clinicom) 75
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Personne à prévenir 06 12 04 03
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Epoux [PATIENT_1]
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(Trakcare) 61
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Alertes
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Date
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Catégorie Alerte Date début Message
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expiration
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Accompagnant(s)
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[CONTACT_2](s) [CONTACT_3] 15/07/2023 16/07/2023 époux
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d'attente
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Antécédents (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Antécédents habitus (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Signes vitaux
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Item de 11/10/2023 11/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 08/10/2023 08/10/2023 08/10/2023 07/10/2023
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||||
surveillance 08:56 00:00 14:58 08:31 05:52 00:26 15:41 10:00 07:58 22:37 16:26 08:31 22:51
|
||||
Température 36,60 36,90 36,20 37 36,70 36,10 36,80 37,40 36
|
||||
Pouls 88 62 88 81 88 83 81
|
||||
PA
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||||
132 146 129 112 145 114 147
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Systolique
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||||
PA
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||||
76 67 66 70 68 68 71
|
||||
Diastolique
|
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Saturation
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99 96 100 98 98 96 96
|
||||
Ventilation VentilationVentilation Ventilation Ventilation VentilationVentilation
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spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
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||||
Ventilation
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Air Air Air Air Air Air Air
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ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
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||||
Echelle
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||||
EN EVS EN EN EN EVS EN EN EN EN EN EN
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||||
douleur
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Score au
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8 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
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repos
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Transit Normal Absence Normal Normal
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477
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Le 11/10/2023 15:27 Page 1 de 13
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Poids/Taille
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Item de 08/10/2023 06/10/2023 06/10/2023
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surveillance 16:26 15:27 15:06
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||||
Taille [cm] 156 156 155
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Indice
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de masse 25,48 25,89
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corporelle
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Surface
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1,61 1,61
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||||
corporelle
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Poids [kg] 62 62,20 62,20
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Surv. Isolement et Contention
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Item de 11/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 08/10/2023 08/10/2023 08/10/2023 07/10/2023 07/10/2023 07/10/2023 07/10/2023
|
||||
surveillance 08:56 14:58 08:31 15:41 10:00 07:58 22:37 16:26 08:31 22:51 17:01 08:54 08:46
|
||||
Température 36,60 36,90 36,20 37 36,70 36,10 36,80 37,40 36 35,90 37,70 35,90
|
||||
Pouls 88 62 88 81 88 83 81 80 68 80
|
||||
PA
|
||||
132 146 129 112 145 114 147 118 112 139
|
||||
Systolique
|
||||
PA
|
||||
76 67 66 70 68 68 71 70 61 65
|
||||
Diastolique
|
||||
Saturation
|
||||
99 96 100 98 98 96 96 96 96 99
|
||||
Transit Normal Absence Normal
|
||||
Surv. Contention
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Item de 11/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 08/10/2023 08/10/2023 08/10/2023 07/10/2023 07/10/2023 07/10/2023 07/10/2023
|
||||
surveillance 08:56 14:58 08:31 15:41 10:00 07:58 22:37 16:26 08:31 22:51 17:01 08:54 08:46
|
||||
Température 36,60 36,90 36,20 37 36,70 36,10 36,80 37,40 36 35,90 37,70 35,90
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||||
Pouls 88 62 88 81 88 83 81 80 68 80
|
||||
PA
|
||||
132 146 129 112 145 114 147 118 112 139
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||||
Systolique
|
||||
PA
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||||
76 67 66 70 68 68 71 70 61 65
|
||||
Diastolique
|
||||
Saturation
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||||
99 96 100 98 98 96 96 96 96 99
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||||
Transit Normal Absence Normal
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||||
Observations médicales
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||||
Type d'observation Nom Date Commentaires
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||||
Finalement décision de la pas réaliser de biopsie cutanée après évaluation dermatologique.
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||||
Discussion en cours avec biologiste pour réalisation Myelo + caryo +/- BOM.
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||||
10/10/2023 Rajout mutation Jack, CASR, MLP
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||||
Note d'évolution [SOIGNANT_2]
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||||
12:22
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Motif d’hospitalisation : Réévaluation d'une vascularite d'étiologie indéterminée
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Antécédents :
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||||
- HTA
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||||
- Tendance à la tachycardie depuis ses 30 ans, suivi par Dr [MEDECIN_3]
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||||
- Anxiété
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||||
- Infections urinaires à répétition
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||||
Traitement habituel :
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||||
[MEDECIN_9] 25 mg : 0.5 cp le matin
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||||
LANSOPRAZOLE 30mg : 1 comprimé le soir
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||||
ISOPTINE LP 240 mg : 0.5cp le matin
|
||||
SOLUPRED 5mg : 1 le matin
|
||||
Histoire de la DR. [MEDECIN_4] 10/10/2023
|
||||
MIRTAZAPINE 15mg 0.0.1
|
||||
maladie MACHELART 10:10
|
||||
PARACETAMOL 1000mg : 1 à 3 par jour si besoin
|
||||
SPECIAFOLDINE 5mg pendant 1mois
|
||||
MELATONINE 2mg LP 0.0.1
|
||||
SERESTA 10mg 0.0.1
|
||||
GAVISCON si besoin
|
||||
prescription du 28/09/23 par MT
|
||||
FURADANTINE 50mg 1.1.1 jusqu'au 20 puis matin et soir pendant 2mois ?
|
||||
OROKEN jusqu'au 10 octobre
|
||||
Mode de vie :
|
||||
Complètement autonome au domicile.
|
||||
Vit avec son mari.
|
||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477
|
||||
Le 11/10/2023 15:27 Page 2 de 13
|
||||
|
||||
Histoire de la maladie :
|
||||
Septembre 2021 :
|
||||
lésions cutanées à type de papules érythémateuses au niveau des mains, des cuisses et des bras;
|
||||
phénomène de [PERSONNE_3] ancien s’aggravant progressivement et plaies ne cicatrisant pas au niveau
|
||||
de la pulpe des doigts des mains et des pieds faisant évoquer des engelures.
|
||||
Echo-doppler artériel des MI remontant jusqu’à l’aorte abdominale a été réalisé dans ce contexte
|
||||
et ne retrouvant pas de lésion athéromateuse.
|
||||
Avril 2022 : hospitalisation en médecine interne Devant l'aggravation des plaies des orteils et des
|
||||
doigts évoquant une vascularite cutanée; lésions pulpaires au niveau des mains évoquant
|
||||
des lésions ischémiques. Aspect violacé du nez et des pavillons des oreilles
|
||||
Le bilan étiologique large réalisé est négatif comprenant : ECA, Calcémie, EPP, IgA sériques
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ANCA, cryoglobuline, C3 C4, SAPL, ETT, TDM TAP, FO, et Biopsie cutanée (pas d'image de
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vascularite mais pas de biopsie profonde).
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Le bilan d'atteinte d'organe extra cutané est négatif.
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||||
une bicytopénie modérée est découverte (plaquettes autour de 100G/L, Hb autour de 11g/dL,
|
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VGM 95, arégénérative , b9 B12 TSH normales).
|
||||
il est conclu à une vascularite probable, cutanée pure, d'étiologie pour l'instant inidéterminée.
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||||
Devant l'amélioration des lésions, sortie avec suivi en externe et consigne de nous recontacter si
|
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nouvelle poussée
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Mai 2023 :
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Devant la réapparition des lésions depuis début 2023, consulte son médecin traitant : CRP plate,
|
||||
ANCA titre 1/80 sans spécificité
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||||
==> Mise sous corticothérapie 40 ou 50mg/jour sur suspicion périartérite noueuse. A
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||||
l’introduction de la corticothérapie, amélioration des lésions cutanées. A noter que les lésions
|
||||
sont majorées lors de la saison hivernale.
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Juillet 2023: hospit en urologie pour colique néphrétique. pose de JJ.
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||||
A ce moment là sous corticothérapie à 20m/j
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bicytopénie Hb 10.2g:dL, VGM 102, réticulocytes 81G/L; b9 b12 TSH créat normales
|
||||
Myélogramme en externe nbx mégacaryocytes, dysérythropoiëse aspécifique. pas d'excès de
|
||||
blastes ni d'infiltrat suspect. Caryotype non fait;
|
||||
A noter un taux de plaquettes dans les valeurs normales le jour du prélèvement médullaire.
|
||||
Fin aout 2023 : Hospitalisation dans le service de médecine interne pour récidive des
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||||
lésions cutanées après passage à l’USC suite à un choc septique sur bactériémie à E Coli, point
|
||||
de départ urinaire sur sa pose de JJ.
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Toujours sous 20mg de CORTANCYL.
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||||
tableau de livedo diffus réticulé, acrocyanose, syndrome inflammatoire biologique (mais contexte
|
||||
de sepsis)
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Biopsie cutanée 29/08/23 : pas de vascularite objectivée. Tissus cutané et sous cutané d’aspect
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||||
microscopique sensiblement normal.
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||||
Bilan auto-immun à nouveau strictement normal
|
||||
Diminution de la corticothérapie progressive jusqu’à 5mg au cours de l’hospitalisation afin de
|
||||
refaire le point à distance de l’évènement infectieux
|
||||
En parallèle, persistance de la bicytopénie, décision de réévaluation à distance du sepsis
|
||||
également.
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||||
SUITE A L'HOSPITALISATION:
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||||
13/09: Retrait de la sonde JJ
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Négativaton du syndrome inflammatoire
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Le 20/09 CRP:120mg/l ECBU+ à E.coli et Klebsiella pneumoniae BLSE
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||||
Mise sous OROKEN 200mg 1.0.1 pendant 10 jours
|
||||
Contrôle CRP 27/09: 6.1mg/l Hb: 10.5g/dl Plaquettes: 222G/l
|
||||
Une HDJ était initialement prévue le 16/10/23 avec angio IRM des artères rénales, TDM
|
||||
thoracique, Angio-TDM des MI , ETT, réévaluation de la bi cytopénie
|
||||
finalement réhospitalisation en médecine interne car ré-apparition de lésions cutanées en regard
|
||||
des chevilles.
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||||
Examen clinique d’entrée :
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||||
Lésion érythémateuse de 4cm de diamètre face interne de la cheville gauche qui disparaît a la
|
||||
vitropression. Non douloureuse non indurée, non prurugineuse
|
||||
2 lésions érythémateuses de 1-2cm de diamètre face externe de la cheville droite qui disparaissent
|
||||
a la vitropression. Non douloureuses non indurées, non prurugineuses
|
||||
Cyanose des deux hallux et des deuxièmes orteils des deux pieds ( connu non majoré)
|
||||
BDC régulier, pas de souffle perçu, pas de DT, pas d'omi, mollets souple et indolore
|
||||
MV +/+ pas de bruit surajoutées, eupneique en AA
|
||||
Abdomen souple, depressible indolore, pas de sfu, pas de trouble du transit, pas de nausées, pas
|
||||
de vomissements
|
||||
Pas de céphalées
|
||||
Pas d'autres lésions cutanées notamment au niveau des mains.
|
||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477
|
||||
Le 11/10/2023 15:27 Page 3 de 13
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||||
Pas d'arthralgies
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Examens complémentaires :
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Evolution dans le service :
|
||||
> FENETRE ANTIBIOTIQUE
|
||||
> Contrôle CRP, si absence de CRP surveillance sur le we RAD lundi et maintien de l'HDJ le
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||||
16/10
|
||||
>Pas d'imagerie pour le moment
|
||||
Conclusion :
|
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Traitement de sortie :
|
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Suite et devenir :
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||||
Biopsie cutanée demain
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09/10/2023 Refaire myélogramme ?
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||||
Note d'évolution [SOIGNANT_2]
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16:12
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||||
RAD mercredi après biopsie et myelo, surveillance des lésion et HDJ le 16/10/23
|
||||
Pas de fièvre, pas de nouvelle lésion cutanée selon la patiente.
|
||||
Par contre orteils violacés des deux pieds, TRC non allongé, pieds chauds, pouls pédieux droit
|
||||
bien percus, à gauche non percus, dit que ca lui fait habituellemt quand les jambes sont en
|
||||
DR. [MEDECIN_5] 07/10/2023 déclive, recoloration aprè les avoir relevés
|
||||
Note d'évolution
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||||
[SOIGNANT_5] 10:27 Doppler artériel fait il y a 2 ans.
|
||||
Prend du Seresta 20mg le soir à domicile, represcrit
|
||||
ECBU: pas de leucocyturie
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Motif d’hospitalisation : Réévaluation vascularite d'étiologie indéterminée
|
||||
Antécédents :
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||||
- HTA
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- Tendance à la tachycardie depuis ses 30 ans, suivi par Dr [MEDECIN_3]
|
||||
- Anxiété
|
||||
- Infections urinaires à répétition
|
||||
Traitement habituel :
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||||
[MEDECIN_9] 25 mg : 0.5 cp le matin
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||||
LANSOPRAZOLE 30mg : 1 comprimé le soir
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||||
ISOPTINE LP 240 mg : 0.5cp le matin
|
||||
SOLUPRED 5mg : 1 le matin
|
||||
MIRTAZAPINE 15mg 0.0.1
|
||||
PARACETAMOL 1000mg : 1 à 3 par jour si besoin
|
||||
SPECIAFOLDINE 5mg pendant 1mois
|
||||
MELATONINE 2mg LP 0.0.1
|
||||
SERESTA 10mg 0.0.1
|
||||
GAVISCON si besoin
|
||||
prescription du 28/09/23 par MT
|
||||
FURADANTINE 50mg 1.1.1 jusqu'au 20 puis matin et soir pendant 2mois ?
|
||||
Histoire de la 06/10/2023
|
||||
[SOIGNANT_2] OROKEN jusqu'au 10 octobre
|
||||
maladie 15:02
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||||
Mode de vie :
|
||||
Complètement autonome au domicile.
|
||||
Vit avec son mari.
|
||||
Histoire de la maladie :
|
||||
Septembre 2021 :
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||||
La patiente présente des lésions cutanées à type de papules érythémateuses au niveau des mains,
|
||||
des cuisses et des bras.
|
||||
Elle présente parallèlement un phénomène de [PERSONNE_3] ancien s’aggravant
|
||||
progressivement ainsi que des plaies ne cicatrisant pas au niveau de la pulpe de
|
||||
doigts des mains et des pieds faisant évoquer des engelures
|
||||
Une écho-doppler artériel des MI remontant jusqu’à l’aorte abdominale a été
|
||||
réalisé dans ce contexte et ne retrouvant pas de lésion athéromateuse.
|
||||
Avril 2022 : hospitalisation en médecine interne :
|
||||
Devant l'aggravation des plaies des orteils et des doigts
|
||||
- Cliniquement : lésions cutanées à type de papules érythémateuses d’âges
|
||||
différents au niveau des mains, des pieds et des avant-bras. Lésions d'engelures
|
||||
typiques au niveau des orteils. Lésions pulpaires au niveau des mains évoquant
|
||||
des lésions ischémiques. Aspect violacé du nez et des pavillons des oreilles
|
||||
- Le bilan biologique retrouve une CRP à 6 mg/L sans facteur infectieux
|
||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477
|
||||
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||||
|
||||
déclenchant retrouvé.
|
||||
- Le bilan étiologique large réalisé est négatif comprenant : ECA, Calcémie, EPP,
|
||||
ANCA, cryoglobuline, C3 C4, SAPL, ETT, TDM TAP, FO, et Biopsie cutanée
|
||||
(pas d'image de vascularite).
|
||||
Orientée pour le suivi dermatologique avec Dr [MEDECIN_6]
|
||||
En janvier 2023,
|
||||
Récidive de ses lésions au niveau des orteils et doigts de type cyanose avec ulcérations et plaie au
|
||||
niveau des extrémités.
|
||||
En Mai 2023 :
|
||||
Elle consulte son médecin traitant : le bilan biologique retrouve une
|
||||
macrocytose avec Hb à 12g/dL sans syndrome inflammatoire biologique. DFG 77,
|
||||
ionogramme normal. Bilan hépatique normal.
|
||||
Vitamines B9 et B12 normales. EPP normale. TSH normale. Sérologies virales
|
||||
négatives.
|
||||
ANCA titre 80 sans spécificité anti MPO négatif et anti PR.
|
||||
==> Mise sous corticothérapie 40 ou 50mg/jour par le médecin traitant sur
|
||||
suspicion périartérite noueuse. A l’introduction de la corticothérapie, amélioration des lésions
|
||||
cutanées. A noter que les lésions sont majorées lors de la saison hivernale.
|
||||
En août 2023, exploration de cette thrombopénie en hématologie, le myélogramme retrouve une
|
||||
moelle normale sans atteinte des mégacaryocytes plutôt périphérique.
|
||||
Il n'est pas observé d'excès de blastes ni d'infiltrat suspect.
|
||||
A noter un taux de plaquettes dans les valeurs normales le jour du prélèvement médullaire.
|
||||
Fin aout 2023 : Hospitalisation dans le service de médecine interne après passage à l’USC suite à
|
||||
un choc septique sur bactériémie à E Coli, point de départ urinaire sur pose de JJ.
|
||||
*Biologiquement: Anti PR4 négatif Anti MPO et anti PR3 négatif, cryoglobuline XX,
|
||||
AAN négatif, ENA négatif, anti ADN natifs négatifs, FR et anti CCP négatif,
|
||||
Complément non consommé.
|
||||
*Cliniquement : Forte suspicion de PAN sur le tableau de livedo diffus réticulé, acrocyanose,
|
||||
syndrome inflammatoire biologique et bilan auto-immun et de vascularite négatif.
|
||||
*Biopsie cutanée 29/08/23 : Tissus cutané et sous cutané d’aspect microscopique sensible
|
||||
normale.
|
||||
*Un angio-TDM TAP est réalisé le 28/08 ne retrouvant pas d'anévrisme artériel. Le TDM
|
||||
thoracique retrouvait des images de verre dépoli avis du Dr [MEDECIN_7] (image possiblement
|
||||
en faveur d'une surcharge vieillie, mais également d'hémorragie intra-alvéolaire) a recontroler
|
||||
dans 6 semaines
|
||||
*ETT 30/08 : FEVG 61%, VG non dilaté, pas de valvulopathie mitro-aortique significative,
|
||||
PRVG basse, pas de dilatation des cavités droite, pas IT exploitable, VCI plate
|
||||
>Diminution de la corticothérapie progressive jusqu’à 5mg au cours de l’hospitalisation afin de
|
||||
refaire le point à distance de l’évènement infectieux concomitant et observer l’évolution clinique
|
||||
et biologique
|
||||
SUITE A L'HOSPITALISATION:
|
||||
13/09: Retrait de la sonde JJ
|
||||
[SOIGNANT_4] du SRR de [PERSONNE_2] le 14/09/23, cliniquement RAS
|
||||
CRP: 52mg/l le 05/09, CRP: 19mg/l le 12/09
|
||||
Le 20/09 bilan biologique de contrôle par son MT et ECBU: Absence de SFU,
|
||||
apyretique, CRP:120mg/l
|
||||
ECBU: leuco 13/ul Culture + à E.coli et Klebsiella pneumoniae BLSE
|
||||
> Mise sous OROKEN 200mg 1.0.1 pendant 10 jours PUIS Furadantine 50mg 2.2.2 pendant 10
|
||||
jours
|
||||
PUIS Furadantine 50mg 2.0.2 pendant 2 mois.
|
||||
Contrôle CRP 27/09: 6.1mg/l hb: 10.5g/dl Plaquettes: 222G/l
|
||||
Bilan biologique du 04/10/23: Pas d'hyperleucocytoses, CRP: 4.5mg/l, pas d'anomalies du bilan
|
||||
hépatique, pas de trouble ionique.
|
||||
Une HDJ été initialement prévu le 16/10/23 avec angio IRM des artères rénales, TDM
|
||||
thoracique, Angio-TDM des MI pour bilan acrocyanose, ETT pour bilan vasculaire, réévaluation
|
||||
de la bi cytopénie)
|
||||
Ce jour finalement réhospitalisation en médecine interne avant l’HDJ car apparition il y a 48h de
|
||||
lésions cutanées en regard des chevilles. Patiente apyrétique, ne décrit aucune autre plainte.
|
||||
Examen clinique d’entrée :
|
||||
TA: FC: T:
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477
|
||||
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||||
|
||||
Lésion érythémateuse de 4cm de diamètre face interne de la cheville gauche qui disparaît a la
|
||||
vitropression. Non douloureuse non indurée, non prurugineuse
|
||||
2 lésions érythémateuses de 1-2cm de diamètre face externe de la cheville droite qui disparaissent
|
||||
a la vitropression. Non douloureuses non indurées, non prurugineuses
|
||||
Cyanose des deux hallux et des deuxièmes orteils des deux pieds ( connu non majoré)
|
||||
BDC régulier, pas de souffle perçu, pas de DT, pas d'omi, mollets souple et indolore
|
||||
MV +/+ pas de bruit surajoutées, eupneique en AA
|
||||
Abdomen souple, depressible indolore, pas de sfu, pas de trouble du transit, pas de nausées, pas
|
||||
de vomissements
|
||||
Pas de céphalées
|
||||
Pas d'autres lésions cutanées notamment au niveau des mains.
|
||||
Pas d'arthralgies
|
||||
Examen complémentaire :
|
||||
Evolution dans le service :
|
||||
> FENETRE ANTIBIOTIQUE
|
||||
> Contrôle CRP, si absence de CRP surveillance sur le we RAD lundi et maintien de l'HDJ le
|
||||
16/10
|
||||
>Pas d'imagerie pour le moment
|
||||
Conclusion :
|
||||
Traitement de sortie :
|
||||
Suite et devenir :
|
||||
Surveillance Psychiatrie
|
||||
Item de 11/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 08/10/2023 08/10/2023 08/10/2023 07/10/2023 07/10/2023 07/10/2023 07/10/2023
|
||||
surveillance 08:56 14:58 08:31 15:41 10:00 07:58 22:37 16:26 08:31 22:51 17:01 08:54 08:46
|
||||
Température 36,60 36,90 36,20 37 36,70 36,10 36,80 37,40 36 35,90 37,70 35,90
|
||||
Pouls 88 62 88 81 88 83 81 80 68 80
|
||||
PA
|
||||
132 146 129 112 145 114 147 118 112 139
|
||||
Systolique
|
||||
PA
|
||||
76 67 66 70 68 68 71 70 61 65
|
||||
Diastolique
|
||||
Saturation
|
||||
99 96 100 98 98 96 96 96 96 99
|
||||
Transit Normal Absence Normal Normal
|
||||
Notes paramédicales
|
||||
Type de note Nom Date Note
|
||||
[MEDECIN_13] 11/10/2023 Exam: a eu sa BOM, pansement propre
|
||||
Note IDE
|
||||
[MEDECIN_13] 13:40 Devenir: RAD avec son mari
|
||||
Exam: biopsie non faite, en accord avec la dermato [MEDECIN_13] 10/10/2023
|
||||
Note IDE Aura une BOM demain dans la matinée
|
||||
[MEDECIN_13] 13:16
|
||||
Devenir: RAD fin de matinée ou début d'AM
|
||||
BS : CRP plate à 3
|
||||
plaquette 130 000
|
||||
Biopsie cutanée demain
|
||||
myélogramme à prévoir ??
|
||||
09/10/2023
|
||||
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
||||
12:51
|
||||
RAD mercredi => surveillance des lésion et HDJ le 16/10/23
|
||||
08/10/2023 pas de plaintes sur la journée
|
||||
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
||||
13:01 ttt adminisitrés
|
||||
07/10/2023 augmentation seresta car à la maison à 20mg
|
||||
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
||||
15:17 pas de plaintes
|
||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477
|
||||
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|
||||
|
||||
orteils violacés / plaques au niveau des jambes.
|
||||
ENTREE ECG + BS fait
|
||||
TTT melatonine + solupred ddé en pharma
|
||||
[MEDECIN_14] 06/10/2023 suspicion de rechute de vascularite d 'origine indeterminé
|
||||
Note IDE
|
||||
[MEDECIN_14] 17:15 BS faite ce jour
|
||||
surveillance pour le we
|
||||
prelevement urinaire a faire
|
||||
Traitements médicamenteux
|
||||
Date de dernière
|
||||
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
|
||||
administration
|
||||
Voie d`administration: ORALE
|
||||
Statut des prescriptions: Signé
|
||||
[MEDECIN_9] 25MG CPR
|
||||
0,5 CPR - Matin [8h] Normal 06/10/2023 16:51 11/10/2023 08:56[SOIGNANT_2]
|
||||
[100] COMPRIME(S)
|
||||
ISOPTINE LP 240MG CPR
|
||||
0,5 CPR - Matin [8h] Normal 06/10/2023 16:51 11/10/2023 08:56[SOIGNANT_2]
|
||||
[30] COMPRIME(S)
|
||||
LANSOPRAZOLE BGA 30 - Prise unique à 19h
|
||||
1 CPR 06/10/2023 16:51 10/10/2023 18:14[SOIGNANT_2]
|
||||
MG CPR OROD [14] CPR(s) Normal
|
||||
MELATONINE 2MG
|
||||
1 GEL - Soir [19h] Normal 06/10/2023 16:51 10/10/2023 18:14[SOIGNANT_2]
|
||||
GELULE
|
||||
MIRTAZAPINE MYL 15MG
|
||||
1 CPR - Soir [19h] Normal 06/10/2023 16:51 10/10/2023 18:14[SOIGNANT_2]
|
||||
CPR [30] COMPRIME(S)
|
||||
PARACETAMOL ARW
|
||||
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 06/10/2023 16:58 11/10/2023 08:56[SOIGNANT_2]
|
||||
Gelule(s)
|
||||
SERESTA 10MG CPR [30]
|
||||
2 CPR - Soir [19h] Normal 06/10/2023 16:51 10/10/2023 18:14[SOIGNANT_2]
|
||||
COMPRIME(S)
|
||||
SOLUPRED 20MG
|
||||
CPR ORODISP [20] 5 mg - Matin [8h] Normal 06/10/2023 16:51 11/10/2023 08:56[SOIGNANT_2]
|
||||
COMPRIME(S)
|
||||
SPECIAFOLDINE 5MG
|
||||
1 CPR - Matin [8h] Normal 06/10/2023 16:51 11/10/2023 08:56[SOIGNANT_2]
|
||||
CPR [20] COMPRIME(S)
|
||||
Statut des prescriptions: Réalisé
|
||||
[MEDECIN_9] 25MG CPR - Matin [8h] Presc. de
|
||||
0,5 CPR 11/10/2023 12:44[SOIGNANT_2]
|
||||
[100] COMPRIME(S) [SOIGNANT_4]
|
||||
ALGINATE +
|
||||
BICARBONATE -
|
||||
- Midi [12h] Presc.
|
||||
GAVISCONPRO MENTHE 1 SACHET 11/10/2023 12:44[SOIGNANT_2]
|
||||
de [SOIGNANT_4]
|
||||
SUSP BUV SACH 1000MG
|
||||
+ 200MG suspension
|
||||
ISOPTINE LP 240MG CPR - Matin [8h] Presc. de
|
||||
0,5 CPR 11/10/2023 12:44[SOIGNANT_2]
|
||||
[30] COMPRIME(S) [SOIGNANT_4]
|
||||
LANSOPRAZOLE BGA 30 - Prise unique à 19h
|
||||
1 CPR 11/10/2023 12:44[SOIGNANT_2]
|
||||
MG CPR OROD [14] CPR(s) Presc. de [SOIGNANT_4]
|
||||
MELATONINE 2MG - Soir [19h] Presc. de
|
||||
1 GEL 11/10/2023 12:44[SOIGNANT_2]
|
||||
GELULE [SOIGNANT_4]
|
||||
MIRTAZAPINE MYL 15MG - Soir [19h] Presc. de
|
||||
1 CPR 11/10/2023 12:44[SOIGNANT_2]
|
||||
CPR [30] COMPRIME(S) [SOIGNANT_4]
|
||||
PARACETAMOL ARW
|
||||
500MG GELULE [12] 2 GEL - Presc. de [SOIGNANT_4] 11/10/2023 12:44[SOIGNANT_2]
|
||||
Gelule(s)
|
||||
SERESTA 10MG CPR [30] - Soir [19h] Presc. de
|
||||
2 CPR 11/10/2023 12:44[SOIGNANT_2]
|
||||
COMPRIME(S) [SOIGNANT_4]
|
||||
SOLUPRED 20MG
|
||||
- Matin [8h] Presc. de
|
||||
CPR ORODISP [20] 5 mg 11/10/2023 12:44[SOIGNANT_2]
|
||||
[SOIGNANT_4]
|
||||
COMPRIME(S)
|
||||
SPECIAFOLDINE 5MG - Matin [8h] Presc. de
|
||||
1 CPR 11/10/2023 12:44[SOIGNANT_2]
|
||||
CPR [20] COMPRIME(S) [SOIGNANT_4]
|
||||
Prescriptions de laboratoire
|
||||
Date de
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||||
Date Heure Prescription Docteur Note
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||||
collection
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||||
06/10/2023
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||||
06/10/2023 16:25 Ionogramme ( Na, K, CL )[SOIGNANT_2]
|
||||
16:40
|
||||
06/10/2023
|
||||
06/10/2023 16:25 Créatinine sang ( dosage )[SOIGNANT_2]
|
||||
16:40
|
||||
Bilirubine ( totale + conjuguée + 06/10/2023
|
||||
06/10/2023 16:25[SOIGNANT_2]
|
||||
non conjuguée ) sang ( dosage ) 16:40
|
||||
09/10/2023
|
||||
09/10/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL )[SOIGNANT_2]
|
||||
08:00
|
||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477
|
||||
Le 11/10/2023 15:27 Page 7 de 13
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||||
|
||||
09/10/2023
|
||||
09/10/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage )[SOIGNANT_2]
|
||||
08:00
|
||||
Bilirubine ( totale + conjuguée + 09/10/2023
|
||||
09/10/2023 07:00[SOIGNANT_2]
|
||||
non conjuguée ) sang ( dosage ) 08:00
|
||||
Fer + coefficient de saturation
|
||||
09/10/2023
|
||||
09/10/2023 07:00 ( fer, transferrine, coefficient de [SOIGNANT_2]
|
||||
08:00
|
||||
saturation )
|
||||
10/10/2023
|
||||
10/10/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL )[SOIGNANT_2]
|
||||
06:25
|
||||
10/10/2023
|
||||
10/10/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage )[SOIGNANT_2]
|
||||
06:25
|
||||
Bilirubine ( totale + conjuguée + 10/10/2023
|
||||
10/10/2023 07:00[SOIGNANT_2]
|
||||
non conjuguée ) sang ( dosage ) 06:25
|
||||
11/10/2023
|
||||
11/10/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL )[SOIGNANT_2]
|
||||
09:07
|
||||
11/10/2023
|
||||
11/10/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage )[SOIGNANT_2]
|
||||
09:07
|
||||
Biopsie ordinaire ( Atlantic- 11/10/2023
|
||||
11/10/2023 11:39[SOIGNANT_2]
|
||||
Pathologie ) 11:40
|
||||
Prescriptions de soins
|
||||
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
|
||||
DESINFECTION
|
||||
06/10/2023 [SOIGNANT_3]
|
||||
ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal
|
||||
23:24 [SOIGNANT_3]
|
||||
LIT : REFECTION 06/10/2023 [SOIGNANT_3]
|
||||
Réalisé - Matin [8h] Normal
|
||||
COMPLETE 23:24 [SOIGNANT_3]
|
||||
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 06/10/2023 [SOIGNANT_3]
|
||||
SOMMEIL : SURV. Réalisé
|
||||
Normal 21:30 [SOIGNANT_3]
|
||||
Prescriptions de sortie
|
||||
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
|
||||
[MEDECIN_9] 25MG CPR 0,5 CPR - Matin [8h] Presc. de 11/10/2023 0/15 : Non administré
|
||||
Réalisé [SOIGNANT_2]
|
||||
[100] COMPRIME(S) [SOIGNANT_4] 12:44 Révisé/Traité
|
||||
ALGINATE +
|
||||
BICARBONATE -
|
||||
1 SACHET - Midi [12h] Presc. 11/10/2023 0/30 : Non administré
|
||||
GAVISCONPRO MENTHE Réalisé [SOIGNANT_2]
|
||||
ORALE de [SOIGNANT_4] 12:44 Révisé/Traité
|
||||
SUSP BUV SACH 1000MG
|
||||
+ 200MG suspension
|
||||
ISOPTINE LP 240MG CPR 0,5 CPR - Matin [8h] Presc. de 11/10/2023 0/15 : Non administré
|
||||
Réalisé [SOIGNANT_2]
|
||||
[30] COMPRIME(S) [SOIGNANT_4] 12:44 Révisé/Traité
|
||||
LANSOPRAZOLE BGA 30 1 CPR - Prise unique à 19h 11/10/2023 0/30 : Non administré
|
||||
Réalisé [SOIGNANT_2]
|
||||
MG CPR OROD [14] CPR(s) ORALE Presc. de [SOIGNANT_4] 12:44 Révisé/Traité
|
||||
MELATONINE 2MG 1 GEL - Soir [19h] Presc. de 11/10/2023 0/30 : Non administré
|
||||
Réalisé [SOIGNANT_2]
|
||||
GELULE [SOIGNANT_4] 12:44 Révisé/Traité
|
||||
MIRTAZAPINE MYL 15MG 1 CPR - Soir [19h] Presc. de 11/10/2023 0/30 : Non administré
|
||||
Réalisé [SOIGNANT_2]
|
||||
CPR [30] COMPRIME(S) [SOIGNANT_4] 12:44 Révisé/Traité
|
||||
PARACETAMOL ARW 0/240 : Non
|
||||
2 GEL 11/10/2023
|
||||
500MG GELULE [12] Réalisé - Presc. de [SOIGNANT_4] administré Révisé/ [SOIGNANT_2]
|
||||
ORALE 12:44
|
||||
Gelule(s) Traité
|
||||
SERESTA 10MG CPR [30] 2 CPR - Soir [19h] Presc. de 11/10/2023 0/60 : Non administré
|
||||
Réalisé [SOIGNANT_2]
|
||||
COMPRIME(S) [SOIGNANT_4] 12:44 Révisé/Traité
|
||||
SOLUPRED 20MG
|
||||
5 mg - Matin [8h] Presc. de 11/10/2023 0/8 : Non administré
|
||||
CPR ORODISP [20] Réalisé [SOIGNANT_2]
|
||||
[SOIGNANT_4] 12:44 Révisé/Traité
|
||||
COMPRIME(S)
|
||||
SPECIAFOLDINE 5MG 1 CPR - Matin [8h] Presc. de 11/10/2023 0/30 : Non administré
|
||||
Réalisé [SOIGNANT_2]
|
||||
CPR [20] COMPRIME(S) [SOIGNANT_4] 12:44 Révisé/Traité
|
||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477
|
||||
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||||
|
||||
Plan de soins Jour J du 11/10/2023 07h00 au 12/10/2023 07h00
|
||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[SOIGNANT_2]
|
||||
Signé — [MEDECIN_9] 25MG CPR - 25MG Début le 06/10/2023 à
|
||||
comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - Matin [8h] 16:51 08:56 * 0.5
|
||||
- 1ère dose: 07/10/2023 @ 08:00 Fin le 05/11/2023 à CPR
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
|
||||
[SOIGNANT_2]
|
||||
Signé — ISOPTINE LP 240MG CPR - 240MG Début le 06/10/2023 à
|
||||
comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - Matin [8h] 16:51 08:56 * 0.5
|
||||
- 1ère dose: 07/10/2023 @ 08:00 Fin le 05/11/2023 à CPR
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
|
||||
[SOIGNANT_2]
|
||||
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG Début le 06/10/2023 à
|
||||
CPR OROD - 30MG comprime - Dose 1 CPR 16:51
|
||||
- ORALE - Prise unique à 19h - 1ère dose: Fin le 04/11/2023 à 19:00 * 1
|
||||
CPR
|
||||
06/10/2023 @ 19:00 19:00
|
||||
Admin le 10/10/2023 à
|
||||
18:14
|
||||
[SOIGNANT_2]
|
||||
Signé — MELATONINE 2MG GELULE - 2MG Début le 06/10/2023 à
|
||||
gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Soir [19h] - 1ère 16:51 19:00 * 1
|
||||
dose: 06/10/2023 @ 19:00 Fin le 04/11/2023 à GEL
|
||||
19:00
|
||||
Admin le 10/10/2023 à
|
||||
18:14
|
||||
[SOIGNANT_2]
|
||||
Signé — MIRTAZAPINE VIATRIS 15MG CPR Début le 06/10/2023 à
|
||||
- 15MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir 16:51 19:00 * 1
|
||||
[19h] - 1ère dose: 06/10/2023 @ 19:00 Fin le 04/11/2023 à CPR
|
||||
19:00
|
||||
Admin le 10/10/2023 à
|
||||
18:14
|
||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [SOIGNANT_2]
|
||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 06/10/2023 à
|
||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16:58
|
||||
14:56 * 2
|
||||
presc.: 06/10/2023 @ 16:58 Fin le 08/11/2023 à GEL
|
||||
si douleur si température sup à 38,5 08:56
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
|
||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [SOIGNANT_2]
|
||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 06/10/2023 à
|
||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16:58
|
||||
20:56 * 2
|
||||
presc.: 06/10/2023 @ 16:58 Fin le 08/11/2023 à GEL
|
||||
si douleur si température sup à 38,5 08:56
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
|
||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [SOIGNANT_2]
|
||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 06/10/2023 à
|
||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16:58
|
||||
02:56 * 2
|
||||
presc.: 06/10/2023 @ 16:58 Fin le 08/11/2023 à GEL
|
||||
si douleur si température sup à 38,5 08:56
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
|
||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [SOIGNANT_2]
|
||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 06/10/2023 à
|
||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16:58
|
||||
08:56 * 2
|
||||
presc.: 06/10/2023 @ 16:58 Fin le 08/11/2023 à GEL
|
||||
si douleur si température sup à 38,5 08:56
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
|
||||
[SOIGNANT_2]
|
||||
Signé — SERESTA 10MG CPR - 10MG
|
||||
Début le 06/10/2023 à
|
||||
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Soir [19h] Si
|
||||
16:51
|
||||
besoin - Début presc.: 06/10/2023 @ 16:51
|
||||
Fin le 04/11/2023 à
|
||||
18:14 * 2
|
||||
CPR
|
||||
si anxiete 18:14
|
||||
Admin le 10/10/2023 à
|
||||
18:14
|
||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477
|
||||
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|
||||
[SOIGNANT_2]igné — SOLUPRED 20MG CPR ORODISP - Début le 06/10/2023 à
|
||||
20MG comprime - Dose 5 mg - ORALE - Matin 16:51
|
||||
[8h] - 1ère dose: 07/10/2023 @ 08:00 Fin le 05/11/2023 à 08:56 * 5 mg
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
|
||||
[SOIGNANT_2]
|
||||
Signé — SPECIAFOLDINE 5MG CPR - 5MG Début le 06/10/2023 à
|
||||
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 16:51 08:56 * 1
|
||||
1ère dose: 07/10/2023 @ 08:00 Fin le 05/11/2023 à CPR
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
|
||||
[SOIGNANT_3]
|
||||
Réalisé — [MEDECIN_8] le 06/10/2023 à
|
||||
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 23:24
|
||||
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 06/10/2023 @ Fin le 13/10/2023 à 08:00 * 1
|
||||
23:24 08:00
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
[SOIGNANT_3]
|
||||
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 06/10/2023 à
|
||||
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 23:24
|
||||
06/10/2023 @ 23:24 Fin le 13/10/2023 à 08:00 * 1
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
[SOIGNANT_3]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 06/10/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 06/10/2023 21:30
|
||||
@ 21:30 Fin le 13/10/2023 à 22:00 * 1
|
||||
06:00
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
06:01
|
||||
[SOIGNANT_3]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 06/10/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 06/10/2023 21:30
|
||||
@ 21:30 Fin le 13/10/2023 à 02:00 * 1
|
||||
06:00
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
06:01
|
||||
[SOIGNANT_3]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 06/10/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 06/10/2023 21:30
|
||||
@ 21:30 Fin le 13/10/2023 à 06:00 * 1
|
||||
06:00
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
06:01
|
||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477
|
||||
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||||
|
||||
Plan de soins Jour J + 1 du 12/10/2023 07h00 au 13/10/2023 07h00
|
||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[SOIGNANT_2]
|
||||
Signé — [MEDECIN_9] 25MG CPR - 25MG Début le 06/10/2023 à
|
||||
comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - Matin [8h] 16:51 08:00 * 0.5
|
||||
- 1ère dose: 07/10/2023 @ 08:00 Fin le 05/11/2023 à CPR
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
|
||||
[SOIGNANT_2]
|
||||
Signé — ISOPTINE LP 240MG CPR - 240MG Début le 06/10/2023 à
|
||||
comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - Matin [8h] 16:51 08:00 * 0.5
|
||||
- 1ère dose: 07/10/2023 @ 08:00 Fin le 05/11/2023 à CPR
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
|
||||
[SOIGNANT_2]
|
||||
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG Début le 06/10/2023 à
|
||||
CPR OROD - 30MG comprime - Dose 1 CPR 16:51
|
||||
- ORALE - Prise unique à 19h - 1ère dose: Fin le 04/11/2023 à 19:00 * 1
|
||||
CPR
|
||||
06/10/2023 @ 19:00 19:00
|
||||
Admin le 10/10/2023 à
|
||||
18:14
|
||||
[SOIGNANT_2]
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Signé — MELATONINE 2MG GELULE - 2MG Début le 06/10/2023 à
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gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Soir [19h] - 1ère 16:51 19:00 * 1
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||||
dose: 06/10/2023 @ 19:00 Fin le 04/11/2023 à GEL
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||||
19:00
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Admin le 10/10/2023 à
|
||||
18:14
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[SOIGNANT_2]
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Signé — MIRTAZAPINE VIATRIS 15MG CPR Début le 06/10/2023 à
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- 15MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir 16:51 19:00 * 1
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||||
[19h] - 1ère dose: 06/10/2023 @ 19:00 Fin le 04/11/2023 à CPR
|
||||
19:00
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||||
Admin le 10/10/2023 à
|
||||
18:14
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||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [SOIGNANT_2]
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||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 06/10/2023 à
|
||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16:58
|
||||
08:56 * 2
|
||||
presc.: 06/10/2023 @ 16:58 Fin le 08/11/2023 à GEL
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||||
si douleur si température sup à 38,5 08:56
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
|
||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [SOIGNANT_2]
|
||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 06/10/2023 à
|
||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16:58
|
||||
14:56 * 2
|
||||
presc.: 06/10/2023 @ 16:58 Fin le 08/11/2023 à GEL
|
||||
si douleur si température sup à 38,5 08:56
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
|
||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [SOIGNANT_2]
|
||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 06/10/2023 à
|
||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16:58
|
||||
20:56 * 2
|
||||
presc.: 06/10/2023 @ 16:58 Fin le 08/11/2023 à GEL
|
||||
si douleur si température sup à 38,5 08:56
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
|
||||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [SOIGNANT_2]
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||||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 06/10/2023 à
|
||||
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16:58
|
||||
02:56 * 2
|
||||
presc.: 06/10/2023 @ 16:58 Fin le 08/11/2023 à GEL
|
||||
si douleur si température sup à 38,5 08:56
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
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||||
[SOIGNANT_2]
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Signé — SERESTA 10MG CPR - 10MG
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Début le 06/10/2023 à
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comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Soir [19h] Si
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||||
16:51
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besoin - Début presc.: 06/10/2023 @ 16:51
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||||
Fin le 04/11/2023 à
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||||
18:14 * 2
|
||||
CPR
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si anxiete 18:14
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||||
Admin le 10/10/2023 à
|
||||
18:14
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||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477
|
||||
Le 11/10/2023 15:27 Page 11 de 13
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||||
[SOIGNANT_2]
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||||
Signé — SOLUPRED 20MG CPR ORODISP - Début le 06/10/2023 à
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||||
20MG comprime - Dose 5 mg - ORALE - Matin 16:51
|
||||
[8h] - 1ère dose: 07/10/2023 @ 08:00 Fin le 05/11/2023 à 08:00 * 5 mg
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||||
08:00
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||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
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||||
[SOIGNANT_2]
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||||
Signé — SPECIAFOLDINE 5MG CPR - 5MG Début le 06/10/2023 à
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||||
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 16:51 08:00 * 1
|
||||
1ère dose: 07/10/2023 @ 08:00 Fin le 05/11/2023 à CPR
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||||
08:00
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||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:56
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[SOIGNANT_3]
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||||
Réalisé — [MEDECIN_8] le 06/10/2023 à
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||||
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 23:24
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||||
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 06/10/2023 @ Fin le 13/10/2023 à 08:00 * 1
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||||
23:24 08:00
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||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
[SOIGNANT_3]
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||||
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 06/10/2023 à
|
||||
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 23:24
|
||||
06/10/2023 @ 23:24 Fin le 13/10/2023 à 08:00 * 1
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||||
08:00
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||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
08:00
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||||
[SOIGNANT_3]
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||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 06/10/2023 à
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||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 06/10/2023 21:30
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||||
@ 21:30 Fin le 13/10/2023 à 22:00 * 1
|
||||
06:00
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
06:01
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||||
[SOIGNANT_3]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 06/10/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 06/10/2023 21:30
|
||||
@ 21:30 Fin le 13/10/2023 à 02:00 * 1
|
||||
06:00
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
06:01
|
||||
[SOIGNANT_3]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 06/10/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 06/10/2023 21:30
|
||||
@ 21:30 Fin le 13/10/2023 à 06:00 * 1
|
||||
06:00
|
||||
Admin le 11/10/2023 à
|
||||
06:01
|
||||
Résultats de laboratoire
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||||
11/10/2023 11:42 11/10/2023 11:41 11/10/2023 11:40 11/10/2023 09:07 11/10/2023 09:07
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||||
Résultat de labo
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||||
(6073575) (6073573) (6073571) (6072591) (6072590)
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||||
[MEDECIN_10] calréticuline Envoyé le 11/10/23
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||||
Non conformité :
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Caryotype Moelle Envoyé le 11/10/23
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||||
Doublon
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||||
Chlore 102 mmol/l
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||||
Créatinine 55 µmol/l
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||||
CRP 22 mg/l
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||||
Recherche de cryofibrinogène Envoyé le 13/10/23
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||||
Compte-rendu laboratoire Labo231011125833-1.pdf Labo231011125235-1.pdf Labo231011150827-1.pdf Labo231011113700-1.pdf Labo231011105206-1.pdf
|
||||
Polynucléaires neutrophiles
|
||||
59,0 %
|
||||
(%)
|
||||
Polynucléaires neutrophiles
|
||||
2,80 10.9/l
|
||||
(#)
|
||||
Polynucléaires éosinophiles
|
||||
3,0 %
|
||||
(%)
|
||||
Polynucléaires éosinophiles
|
||||
0,14 10.9/l
|
||||
(#)
|
||||
Polynucléaires basophiles (%) 1,5 %
|
||||
Polynucléaires basophiles (#) 0,07 10.9/l
|
||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477
|
||||
Le 11/10/2023 15:27 Page 12 de 13
|
||||
|
||||
Lymphocytes (%) 25,5 %
|
||||
Lymphocytes (#) 1,21 10.9/l
|
||||
Monocytes (%) 11,0 %
|
||||
Monocytes (#) 0,52 10.9/l
|
||||
réalisée sur automate
|
||||
Formule sanguine
|
||||
XN (Sysmex)
|
||||
Hématocrite (%) 33,2 %
|
||||
Indice de distribution des
|
||||
15,1 %
|
||||
hématies
|
||||
Verification sur lame des Absence d'amas
|
||||
plaquettes plaquettaires.
|
||||
Hémoglobinurie Paroxystique
|
||||
Envoyé le 11/10/23
|
||||
Nocturne (HPN)
|
||||
Annulé par le
|
||||
Lymphocytes T totaux (%) biologiste en accord
|
||||
avec le médecin %
|
||||
Annulé par le
|
||||
Conclusion biologiste en accord
|
||||
Immunophénotypage lympho avec le médecin Validé
|
||||
moelle et interprété par Dr
|
||||
[MEDECIN_10]
|
||||
[MEDECIN_10] JAK2 V617F Envoyé le 11/10/23
|
||||
Potassium 3,8 mmol/l
|
||||
Leucocytes 4,74 10.9/l
|
||||
[MEDECIN_10] MPL 515 Envoyé le 11/10/23
|
||||
Site prélèvement En cours
|
||||
Conclusion myélogramme En cours
|
||||
Hématies 3,16 10.12/l (t/l)
|
||||
Hémoglobine 10,6 g/dl
|
||||
VGM 105,1 fl
|
||||
TCMH 33,5 pg
|
||||
CCMH 31,9 g/dl
|
||||
Sodium 139 mmol/l
|
||||
Refus (analyse(s)
|
||||
Décision non conformité 1
|
||||
annulée(s))
|
||||
Motif de non conformité 1 Doublon
|
||||
Plaquettes 123 10.9/l
|
||||
Réserve alcaline 26 mmol/l
|
||||
Validation et diffusion sous la Dr. [MEDECIN_11] Julien
|
||||
Dr. [MEDECIN_10] [MEDECIN_10] Dr [MEDECIN_12]
|
||||
responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]
|
||||
CD34, recherche clone
|
||||
HPN - Analyse(s)
|
||||
Rajout d'hématologie ajoutée(s) par le
|
||||
biologiste, le 11/10/23
|
||||
à 09:58
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||||
Trou anionique 15
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||||
Volume plaquettaire moyen 11,2 fl
|
||||
Compte-rendu CERBA pour
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||||
En cours
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||||
génétique
|
||||
NGS panel myéloïde (moelle) Envoyé le 11/10/23
|
||||
Numération des cellules
|
||||
Envoyé le 11/10/23
|
||||
CD34+ circulantes
|
||||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477
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Le 11/10/2023 15:27 Page 13 de 13
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Reference in New Issue
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