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215
output/anonymized/215_23158603/CRH_23158603_anonymized.txt
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215
output/anonymized/215_23158603/CRH_23158603_anonymized.txt
Normal file
@@ -0,0 +1,215 @@
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_1] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_6]
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640000162
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Pôle Spécialités Médicales
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Service d'Oncologie Médicale et Oncogénétique
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ICANCE - Institut de Bayonne, le 21/08/2023
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Cancérologie Navarre Côte
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Basque
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Mme [PATIENT_4], cadre de
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fédération Mon cher confrère,
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Dr [MEDECIN_1],
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coordonnateur médical de
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Votre patient [PATIENT_1] né le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisé dans le service du 18/08/2023 au 21/08/2023 pour le motif
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fédération
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suivant:
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Praticiens Hospitaliers :
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Dr [MEDECIN_1] - Motif d'hospitalisation :
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Oncologie médicale Prise en charge initiale d'une hémiparésie gauche d'installation insidieuse révélant une image suspecte d'une métastase d'un
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Chef de service cancer frontale droite unique, dont les caractéristiques imageries pourraient orienter vers une tumeur d'origine mélanique.
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Dr [MEDECIN_2]
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[MEDECIN_2] de vie :
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Oncologie médicale
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Habite Bayonne, marié, 4 enfants ( 1 fille dans la région)
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Dr [MEDECIN_3], ancien officier de la marine marchande ( dont il reste réserviste)
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Oncologie médicale Passion : Couse à pied, rando, sport, ski
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Dr [MEDECIN_4] en cours :
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Oncologie médicale
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Ramipril 5 mg
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Dr [MEDECIN_5]
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Oncologie médicale [MEDECIN_7] médicaux :
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HTA
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Dr [MEDECIN_6]
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[MEDECIN_6] de support oncologiques [MEDECIN_7] chirurgicaux :
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[MEDECIN_6] palliatifs Appendicectomie
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Dr [MEDECIN_7]
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[MEDECIN_7] familiaux de cancer :
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Oncologie
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Tel : [TEL_5] (secrétariat) Cancer du sein chez sa mère
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Oncogénétique : Tabac : non fumeur
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Dr [MEDECIN_8] d'alcool occasionnelle
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Médecin généticien Pas d'allergie connue
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Mme [PATIENT_3] Latéralité : Gaucher, mais écrit de la main droite
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Conseillère en génétique
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Taille 177 Poids 62 kg ( poids de forme)
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Cadre de Service :
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Mme [PATIENT_2]
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Tel: [TEL_4] Histoire de la maladie :
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4 Aout 2023 : remarque une discrète faiblesse du membre supérieur gauche des difficultés de préhension de sa main
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Hospitalisation conventionnelle : dominante (gauche)
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Renseignements familles 08 Aout 2023 : Consultation auprès du Dr [MEDECIN_9], son médecin traitant qui prescrit une IRM cérébrale (prévue initialement
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Tel: [TEL_1]
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fin aout)
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18 Aout 2023 : Devant une aggravation des symptômes, consulte aux urgences
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Secrétariat Oncologie :
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Accueil et RDV - Consultations IRM cérébrale N° d'examen : RAD001191393 : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm isolée du lobe frontal
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Tel: [TEL_3] droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu des caractéristiques morphologiques. À noter
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[EMAIL_3] l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer une localisation secondaire de type mélanome.
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||||
Un scanner thoraco-abdomino-pelvien réalisé en suivant à la recherche d'un primitif également le 18/08 ne retrouvant pas
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Secrétariat Oncogénétique : de lésion suspecte d'être tumorale N° d'examen : RAD001191438
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Tel: [TEL_2]
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[EMAIL_2]
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Examen Clinique :
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Hôpital de Jour : PS0 Poids 62 kg
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Acceuil et Programmation TA 18/9 ( mais contexte de stress lié à l'annonce) FC 110
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Tel: [TEL_1] Hémiparesie 4/5 membre supérieur gauche, en amélioration sous cortisone
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[EMAIL_1] Aucun élément évocateur dans l'anamèse évoquant une crise d'épilepsie partielle ou généralisée
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Pas d'autre déficit.
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Examen cutané non spécialisé sans anomalie évidente.
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Biologie
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Pas d'anomalie cliniquement signioficative
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Imageries :
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (ONCOLOGIE HC)
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||||
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||||
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||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_1] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_6]
|
||||
640000162
|
||||
Pôle Spécialités Médicales
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||||
Service d'Oncologie Médicale et Oncogénétique
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||||
ICANCE - Institut de IRM cérébrale N° d'examen : RAD001191393 : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm isolée du lobe frontal
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Cancérologie Navarre Côte droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu des caractéristiques morphologiques. À noter
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Basque l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer une localisation secondaire de type mélanome.
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Mme [PATIENT_4], cadre de Un scanner thoraco-abdomino-pelvien réalisé en suivant à la recherche d'un primitif également le 18/08 ne retrouvant pas
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fédération de lésion suspecte d'être tumorale N° d'examen : RAD001191438
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||||
Dr [MEDECIN_1],
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coordonnateur médical de
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NB : ETT octobre 2022 dans le cadre du bilan sportif FEVG 75% pas d'anomalie significative
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fédération
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Praticiens Hospitaliers :
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Dr [MEDECIN_1] :
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Oncologie médicale Au total : Patient de 65 ans en excellent état général, de phototype clair, présentant une lésion cérébrale légèrement
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Chef de service supra centimetrique, frontale droite, sans autre lésion cérébrale ou extracérébrale visible, dont les caractéristiques sont
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||||
compatibles avec une lésion d'allure secondaire, potentiellement mélanique.
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||||
Dr [MEDECIN_2]
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||||
Oncologie médicale
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||||
Information du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude sur le caractère cancéreux et encore
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moins le primitif.
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Dr [MEDECIN_3]
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||||
Oncologie médicale
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||||
Proposition diagnostique :
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Dr [MEDECIN_4] de TEP scanner corps entier
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Oncologie médicale Demande Examen dermatologique spécialisé à l'hopital
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Avis neurochirurgical (Dr [MEDECIN_10]) : lésion profonde, à 3cm du cortex, dans une zone fonctionnelle, et de petite taille.
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||||
Dr [MEDECIN_5]
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||||
Possibilité de biopsie si nécessaire au diagnostic, mais chirurgie d'exérèse à ne proposer qu'en deuxième intention ( on
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||||
Oncologie médicale
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préfèrera une radiothérapie stéréotaxique si le diagnostic est confirmé). Nous validerons ceci en RCP neuro oncologique le
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||||
Dr [MEDECIN_6] 24/08.
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||||
[MEDECIN_6] de support oncologiques
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||||
[MEDECIN_6] palliatifs Anticipation CS d'anesth car étant donné TAP normal et dicussion avec le Dr [MEDECIN_10] il est hautement probable que l'on
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||||
retienne la biopsie stéréotaxique.
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Dr [MEDECIN_7]
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||||
Oncologie
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Evolution dans le service
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Tel : [TEL_5] (secrétariat)
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Sur le plan neurologique, amélioration partielle sous corticoïdes avec déficit uniquement de tout le MSD à 4+/5. Disparition
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Oncogénétique : du déficit du MID.
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=> poursuite corticothérapie aux mêmes doses pour la sortie
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Dr [MEDECIN_8]
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||||
Médecin généticien
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Sur le plan oncologique, patient au clair sur la suspicion diagnostique.
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Mme [PATIENT_3] => avis dermatologique Dr [MEDECIN_11] : pas de primitif retrouvé
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Conseillère en génétique => courriers remis pour consultation ORL + ophtalmologique
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=> date du TEP TDM le 31/08
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Cadre de Service :
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=> cs Dr [MEDECIN_3] demandée après TEP TDM pour anticiper biopsie cérébrale probable (si pas de lésion accessible
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Mme [PATIENT_2]
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retrouvé en TEP TDM)
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Tel: [TEL_4]
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Hospitalisation conventionnelle : Conclusion
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Renseignements familles Découverte d'une lésion cérébrale symptomatique unique d'allure tumorale, avec doute sur caractère mélanique,
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Tel: [TEL_1] sans primitif cutané retrouvé. Scanner TAP normal.
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||||
Complément de bilan par cs ORL + ophtalmologique + TEP scanner, avant de discuter une biopsie cérébrale.
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Secrétariat Oncologie :
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Accueil et RDV - Consultations
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[MEDECIN_4] de sortie
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Tel: [TEL_3]
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[EMAIL_3] PREDNISONE 20mg : 4cp matin
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RAMIPRIL 5mg matin
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||||
Secrétariat Oncogénétique : LANSOPRAZOLE 30mg : 1cp matin
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||||
Tel: [TEL_2]
|
||||
[EMAIL_2] Prochains rendez-vous
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||||
TEP TDM le 31/08 à 14h45
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||||
Hôpital de Jour :
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||||
Cs Dr [MEDECIN_3] le
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||||
Acceuil et Programmation
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Tel: [TEL_1]
|
||||
[EMAIL_1]
|
||||
Les consignes d'usage ont été remises.
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||||
Bien confraternellement,
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Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (ONCOLOGIE HC)
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||||
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||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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||||
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_1] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_6]
|
||||
640000162
|
||||
Pôle Spécialités Médicales
|
||||
Service d'Oncologie Médicale et Oncogénétique
|
||||
ICANCE - Institut de
|
||||
Cancérologie Navarre Côte
|
||||
Basque
|
||||
Mme [PATIENT_4], cadre de
|
||||
Docteur [MEDECIN_5]
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||||
fédération
|
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Dr [MEDECIN_1], *[CODE_BARRE_1]*
|
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coordonnateur médical de
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fédération
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[CODE_BARRE_1]
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Praticiens Hospitaliers :
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Dr [MEDECIN_1]
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||||
Oncologie médicale
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Chef de service
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Dr [MEDECIN_2]
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||||
Oncologie médicale
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Dr [MEDECIN_3]
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||||
Oncologie médicale
|
||||
Dr [MEDECIN_4]
|
||||
Oncologie médicale
|
||||
Dr [MEDECIN_5]
|
||||
Oncologie médicale
|
||||
Dr [MEDECIN_6]
|
||||
[MEDECIN_6] de support oncologiques
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||||
[MEDECIN_6] palliatifs
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||||
Dr [MEDECIN_7]
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Oncologie
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Tel : [TEL_5] (secrétariat)
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||||
Oncogénétique :
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Dr [MEDECIN_8]
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||||
Médecin généticien
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||||
Mme [PATIENT_3]
|
||||
Conseillère en génétique
|
||||
Cadre de Service :
|
||||
Mme [PATIENT_2]
|
||||
Tel: [TEL_4]
|
||||
Hospitalisation conventionnelle :
|
||||
Renseignements familles
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||||
Tel: [TEL_1]
|
||||
Secrétariat Oncologie :
|
||||
Accueil et RDV - Consultations
|
||||
Tel: [TEL_3]
|
||||
[EMAIL_3]
|
||||
Secrétariat Oncogénétique :
|
||||
Tel: [TEL_2]
|
||||
[EMAIL_2]
|
||||
Hôpital de Jour :
|
||||
Acceuil et Programmation
|
||||
Tel: [TEL_1]
|
||||
[EMAIL_1]
|
||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (ONCOLOGIE HC)
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||||
@@ -0,0 +1,979 @@
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||||
CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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||||
N° Finess
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||||
*[FINESS]*
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✉ 13, [ADRESSE_1] de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 [ADRESSE_2] CEDEX
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||||
[FINESS]
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[PATIENT_2]
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||||
Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
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||||
Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
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||||
Sexe: Masculin Lieu de naissance: [ADRESSE_2]
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||||
Nationalité: FRANCE Code Postal: 64100
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||||
Adresse: [ADRESSE_1]
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||||
[PATIENT_2] épisode
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Episode No: [EPISODE_1]
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Localisation: ONCOLOGIE HC Médecin courant: [MEDECIN_15] [MEDECIN_1]
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Date d'admission: 18/08/2023 Heure d'admission: 17:58
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||||
Date de sortie: 21/08/2023 Heure de sortie: 14:15
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||||
Liste des contacts
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||||
Tél.
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Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
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||||
professionel
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||||
Personne à prévenir 06 83 99 59
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Epouse [PATIENT_1]
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||||
(Trakcare) 42
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||||
Passage aux Urgences
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||||
Episode - Date 18/08/2023
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||||
Episode - Heure 17:58
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Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel
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Médicalisation du transport Aucune médicalisation
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Mode d'entrée Autres admissions urgentes
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Date d'orientation 18/08/2023
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Heure d'orientation 18:05
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IAO [MEDECIN_12] 3
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Sous-type épisode URG - Circuit court
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Motif de prise en charge Faiblesse de membre / déficit / symptômes pouvant évoquer un AVC
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déficit MSG depuis le 4/08
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MAO au courant
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Observ. IDE Urg COVID le 30/07
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bi ok
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HTA
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Médecin de la prise en charge médicale [MEDECIN_9] 18/08/2023
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Heure de prise en charge médicale 17:58
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||||
Médecin de la décision médicale [MEDECIN_8] 19/08/2023
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Heure de décision médicale 00:03
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Décision médicale Hospitalisation MCO
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Orientation du patient hospitalisation dans une unité de Médecine hors SC, SI, REA
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||||
Date de sortie des urgences 19/08/2023
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Heure de sortie des Urgences 00:14
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US de destination US ONCOLOGIE
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UF de destination ONCOLOGIE HC
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[PATIENT_3] aux urgences
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Type Etat Code Date
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Principal actif C71.1 Tumeur maligne du lobe frontal [CMA2] 19/08/2023 00:02
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Antécédents (texte libre)
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||||
Type de note Nom Date Heure Note
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||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
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Le 21/08/2023 15:11 Page 1 de 16
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||||
Aucune donnée
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||||
renseignée
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||||
Antécédents habitus (texte libre)
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||||
Type de note Nom Date Heure Note
|
||||
Aucune donnée
|
||||
renseignée
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||||
Signes vitaux
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Item de 21/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 18/08/2023 18/08/2023
|
||||
surveillance 08:24 20:02 08:16 18:16 16:13 08:27 01:24 00:03 21:59 18:30
|
||||
Température 37,40 37,60 36,90 37,10 37,40 37,30 37,30 37,50
|
||||
Pouls 82 94 84 101 94 87 99 99 99
|
||||
PA
|
||||
155 140 159 154 173 187 183 119 182 189
|
||||
Systolique
|
||||
PA
|
||||
95 84 101 91 102 108 103 74 108 103
|
||||
Diastolique
|
||||
Saturation
|
||||
99 98 99 97 99 97 99 98 97
|
||||
VentilationVentilationVentilation VentilationVentilationVentilationVentilationVentilation
|
||||
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
|
||||
Ventilation
|
||||
Air Air Air Air Air Air Air Air
|
||||
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
|
||||
Echelle
|
||||
EN EN EN EN EN EN EN
|
||||
douleur
|
||||
Score au
|
||||
0 0 0 0 0 0 0
|
||||
repos
|
||||
Glycémie
|
||||
0,99 1,04 1,52
|
||||
capillaire
|
||||
Transit Absence Normal Absence
|
||||
PA
|
||||
Gauche
|
||||
Latéralité
|
||||
Débit O²
|
||||
0
|
||||
[L/mn]
|
||||
Poids/Taille
|
||||
Item de 19/08/2023
|
||||
surveillance 11:29
|
||||
Poids [kg] 61
|
||||
Surv. Isolement et Contention
|
||||
Item de 21/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 18/08/2023 18/08/2023
|
||||
surveillance 08:24 20:02 08:16 18:16 16:13 08:27 01:24 00:03 21:59 18:30
|
||||
Température 37,40 37,60 36,90 37,10 37,40 37,30 37,30 37,50
|
||||
Pouls 82 94 84 101 94 87 99 99 99
|
||||
PA
|
||||
155 140 159 154 173 187 183 119 182 189
|
||||
Systolique
|
||||
PA
|
||||
95 84 101 91 102 108 103 74 108 103
|
||||
Diastolique
|
||||
Saturation
|
||||
99 98 99 97 99 97 99 98 97
|
||||
Transit Absence Normal Absence
|
||||
Surv. Contention
|
||||
Item de 21/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 18/08/2023 18/08/2023
|
||||
surveillance 08:24 20:02 08:16 18:16 16:13 08:27 01:24 00:03 21:59 18:30
|
||||
Température 37,40 37,60 36,90 37,10 37,40 37,30 37,30 37,50
|
||||
Pouls 82 94 84 101 94 87 99 99 99
|
||||
PA
|
||||
155 140 159 154 173 187 183 119 182 189
|
||||
Systolique
|
||||
PA
|
||||
95 84 101 91 102 108 103 74 108 103
|
||||
Diastolique
|
||||
Saturation
|
||||
99 98 99 97 99 97 99 98 97
|
||||
Glycémie
|
||||
0,99 1,04 1,52
|
||||
capillaire
|
||||
Transit Absence Normal Absence
|
||||
Observations médicales
|
||||
Type d'observation Nom Date Commentaires
|
||||
Histoire de la DR. [MEDECIN_1] 21/08/2023
|
||||
Motif d'hospitalisation :
|
||||
maladie [MEDECIN_1] 12:43
|
||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
|
||||
Le 21/08/2023 15:11 Page 2 de 16
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Prise en charge initiale d'une hémiparésie gauche d'installation insidieuse révélant une image
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suspecte d'une métastase d'un cancer frontale droite unique, dont les caractéristiques imageries
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pourraient orienter vers une tumeur d'origine mélanique.
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Mode de vie :
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Habite [ADRESSE_2], marié, 4 enfants ( 1 fille dans la région)
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Retraité, ancien officier de la marine marchande ( dont il reste réserviste)
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Passion : Couse à pied, rando, sport, ski
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Traitement en cours :
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Ramipril 5 mg
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Antécédents médicaux :
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HTA
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Antécédents chirurgicaux :
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Appendicectomie
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Antécédents familiaux de cancer :
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Cancer du sein chez sa mère
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Tabac : non fumeur
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Consommation d'alcool occasionnelle
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Pas d'allergie connue
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Latéralité : Gaucher, mais écrit de la main droite
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Taille 177 Poids 62 kg ( poids de forme)
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Histoire de la maladie :
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4 Aout 2023 : remarque une discrète faiblesse du membre supérieur gauche des difficultés de
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préhension de sa main dominante (gauche)
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08 Aout 2023 : Consultation auprès du Dr [MEDECIN_2], son médecin traitant qui prescrit une IRM
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cérébrale (prévue initialement fin aout)
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18 Aout 2023 : Devant une aggravation des symptômes, consulte aux urgences
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IRM cérébrale N° d'examen : RAD001191393 : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm
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isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu
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des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer
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une localisation secondaire de type mélanome.
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Un scanner thoraco-abdomino-pelvien réalisé en suivant à la recherche d'un primitif également
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le 18/08 ne retrouvant pas de lésion suspecte d'être tumorale N° d'examen : RAD001191438
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Examen Clinique :
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PS0 Poids 62 kg
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TA 18/9 ( mais contexte de stress lié à l'annonce) FC 110
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Hémiparesie 4/5 membre supérieur gauche, en amélioration sous cortisone
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Aucun élément évocateur dans l'anamèse évoquant une crise d'épilepsie partielle ou généralisée
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Pas d'autre déficit.
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Examen cutané non spécialisé sans anomalie évidente.
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Biologie
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Pas d'anomalie cliniquement signioficative
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Imageries :
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IRM cérébrale N° d'examen : RAD001191393 : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm
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isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu
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des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer
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une localisation secondaire de type mélanome.
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Un scanner thoraco-abdomino-pelvien réalisé en suivant à la recherche d'un primitif également
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le 18/08 ne retrouvant pas de lésion suspecte d'être tumorale N° d'examen : RAD001191438
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NB : ETT octobre 2022 dans le cadre du bilan sportif FEVG 75% pas d'anomalie significative
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Evolution :
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Au total : [PATIENT_2] de 65 ans en excellent état général, de phototype clair, présentant une
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lésion cérébrale légèrement supra centimetrique, frontale droite, sans autre lésion cérébrale
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ou extracérébrale visible, dont les caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure
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secondaire, potentiellement mélanique.
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||||
Information du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude sur le caractère
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cancéreux et encore moins le primitif.
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Proposition diagnostique :
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Demande de TEP scanner corps entier
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
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Demande Examen dermatologique spécialisé à l'hopital
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Avis neurochirurgical (Dr [MEDECIN_3]) : lésion profonde, à 3cm du cortex, dans une zone
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fonctionnelle, et de petite taille. Possibilité de biopsie si nécessaire au diagnostic, mais chirurgie
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||||
d'exérèse à ne proposer qu'en deuxième intention ( on préfèrera une radiothérapie stéréotaxique si
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||||
le diagnostic est confirmé). Nous validerons ceci en RCP neuro oncologique le 24/08.
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||||
Anticipation CS d'anesth car étant donné TAP normal et dicussion avec le Dr [MEDECIN_3] il est
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||||
hautement probable que l'on retienne la biopsie stéréotaxique.
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||||
Evolution dans le service
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||||
Sur le plan neurologique, amélioration partielle sous corticoïdes avec déficit uniquement de tout
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||||
le MSD à 4+/5. Disparition du déficit du MID.
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||||
=> poursuite corticothérapie aux mêmes doses pour la sortie
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||||
Sur le plan oncologique, patient au clair sur la suspicion diagnostique.
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||||
=> avis dermatologique Dr [MEDECIN_4] : pas de primitif retrouvé
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||||
=> courriers remis pour consultation ORL + ophtalmologique
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||||
=> date du TEP TDM le 31/08
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||||
=> cs Dr [MEDECIN_5] demandée après TEP TDM pour anticiper biopsie cérébrale probable (si
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||||
pas de lésion accessible retrouvé en TEP TDM)
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Conclusion
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Découverte d'une lésion cérébrale symptomatique unique d'allure tumorale, avec doute sur
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caractère mélanique, sans primitif cutané retrouvé. Scanner TAP normal.
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Complément de bilan par cs ORL + ophtalmologique + TEP scanner, avant de discuter une
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biopsie cérébrale.
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Traitement de sortie
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PREDNISONE 20mg : 4cp matin
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RAMIPRIL 5mg matin
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LANSOPRAZOLE 30mg : 1cp matin
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Prochains rendez-vous
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TEP TDM le 31/08 à 14h45
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Cs Dr [MEDECIN_5] le
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Sur le plan neurologique, amélioration partielle sous corticoïdes avec déficit uniquement de tout
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le MSD à 4+/5. Disparition du déficit du MID.
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=> poursuite corticothérapie aux mêmes doses pour la sortie
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DR. [MEDECIN_1] 21/08/2023 Sur le plan oncologique, patient au clair sur la suspicion diagnostique.
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Note d'évolution
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[MEDECIN_1] 10:43 => avis dermatologique Dr [MEDECIN_4] : pas de primitif retrouvé
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=> courriers remis pour consultation ORL + ophtalmologique
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||||
=> date du TEP TDM le 31/08
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||||
=> cs Dr [MEDECIN_5] demandée après TEP TDM pour anticiper biopsie cérébrale probable (si
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pas de lésion accessible retrouvé en TEP TDM)
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Avis dermato :
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Avis demandé pour découverte de lésion cérébrale d'allure secondaire, recherche de primitif
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cutané.
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Photoexposition professionnelle + loisirs.
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Pas d'antécédent personnel ni familial de carcinome cutané ni de mélanome.
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Examen : rares naevi, un cuisse droite monochrome bien régulier, non suspect en dermoscopie.
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DR. [MEDECIN_6] 21/08/2023
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Note d'évolution Pas de lésion cutanée suspecte sur l'ensemble du tégument à l'examen clinique et dermoscopique
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[MEDECIN_4] 10:36
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corps entier. Pas de nodule sous-cutané palpé.
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Au total :
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Pas de lésion cutanée suspecte de mélanome à l'examen corps entier.
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Compléter le bilan par cs ophtalmo + ORL + TEP TDM.
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DR. [MEDECIN_7] 20/08/2023
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Note d'évolution Information sur la Contre indication conduite automobile
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[MEDECIN_5] 10:30
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Vu et informé en présence de son gendre
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DR. [MEDECIN_7] 20/08/2023 Permission
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Note d'évolution
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[MEDECIN_5] 10:25 Bio pré thérapeutique demandé demain matin
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Evolution :
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Au total : [PATIENT_2] de 65 ans en excellent état général, de phototype clair, présentant une
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lésion cérébrale légèrement supra centimetrique, frontale droite, sans autre lésion cérébrale
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ou extracérébrale visible, dont les caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure
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DR. [MEDECIN_7] 20/08/2023
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Note d'évolution secondaire, potentiellement mélanique.
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[MEDECIN_5] 09:12
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Information du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude sur le caractère
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cancéreux et encore moins le primitif.
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
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Proposition diagnostique :
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Demande de TEP scanner corps entier
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Demande Examen dermatologique spécialisé à l'hopital
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Avis neurochirurgical (Dr [MEDECIN_3]) : lésion profonde, à 3cm du cortex, dans une
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zone fonctionnelle, et de petite taille. Possibilité de biopsie si nécessaire au diagnostic,
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||||
mais chirurgie d'exérèse à ne proposer qu'en deuxième intention ( on préfèrera une
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radiothérapie stéréotaxique si le diagnostic est confirmé). Nous validerons ceci en RCP
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neuro oncologique le 24/08.
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||||
Anticipation CS d'anesth car étant donné TAP normal et dicussion avec le Dr [MEDECIN_3] il est
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hautement probable que l'on retienne la biopsie stéréotaxique.
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Motif d'hospitalisation :
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Prise en charge initiale d'une hémiparésie gauche d'installation insidieuse révélant une image
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suspecte d'une métastase d'un cancer frontale droite unique, dont les caractéristiques imageries
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pourraient orienter vers une tumeur d'origine mélanique.
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Mode de vie :
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Habite [ADRESSE_2], marié, 4 enfants ( 1 fille dans la région)
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Retraité, ancien officier de la marine marchande ( dont il reste réserviste)
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Passion : Couse à pied, rando, sport, ski
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Traitement en cours :
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Ramipril 5 mg
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Antécédents médicaux :
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HTA
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Antécédents chirurgicaux :
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Appendicectomie
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Antécédents familiaux de cancer :
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Cancer du sein chez sa mère
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Tabac : non fumeur
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Consommation d'alcool occasionnelle
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Pas d'allergie connue
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Latéralité : Gaucher, mais écrit de la main droite
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Taille 177 Poids 62 kg ( poids de forme)
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Histoire de la maladie :
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Histoire de la DR. [MEDECIN_7] 19/08/2023 4 Aout 2023 : remarque une discrète faiblesse du membre supérieur gauche des difficultés de
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maladie [MEDECIN_5] 10:59 préhension de sa main dominante (gauche)
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08 Aout 2023 : Consultation auprès du Dr [MEDECIN_2], son médecin traitant qui prescrit une IRM
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cérébrale (prévue initialement fin aout)
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||||
18 Aout 2023 : Devant une aggravation des symptômes, consulte aux urgences
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IRM cérébrale N° d'examen : RAD001191393 : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm
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isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu
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des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer
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une localisation secondaire de type mélanome.
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||||
Un scanner thoraco-abdomino-pelvien réalisé en suivant à la recherche d'un primitif également
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le 18/08 ne retrouvant pas de lésion suspecte d'être tumorale N° d'examen : RAD001191438
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Examen Clinique :
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PS0 Poids 62 kg
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TA 18/9 ( mais contexte de stress lié à l'annonce) FC 110
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||||
Hémiparesie 4/5 membre supérieur gauche, en amélioration sous cortisone
|
||||
Aucun élément évocateur dans l'anamèse évoquant une crise d'épilepsie partielle ou généralisée
|
||||
Pas d'autre déficit.
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||||
Examen cutané non spécialisé sans anomalie évidente.
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||||
Biologie
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Pas d'anomalie cliniquement signioficative
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Imageries :
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IRM cérébrale N° d'examen : RAD001191393 : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm
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isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu
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des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer
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une localisation secondaire de type mélanome.
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Un scanner thoraco-abdomino-pelvien réalisé en suivant à la recherche d'un primitif également
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le 18/08 ne retrouvant pas de lésion suspecte d'être tumorale N° d'examen : RAD001191438
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NB : ETT octobre 2022 dans le cadre du bilan sportif FEVG 75% pas d'anomalie significative
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
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Evolution :
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Au total : [PATIENT_2] de 65 ans en excellent état général, de phototype clair, présentant une
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lésion cérébrale légèrement supra centimetrique, frontale droite, sans autre lésion cérébrale
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||||
ou extracérébrale visible, dont les caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure
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secondaire, potentiellement mélanique.
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||||
Information du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude sur le caractère
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||||
cancéreux et encore moins le primitif.
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Proposition diagnostique :
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||||
Demande de TEP scanner corps entier
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||||
Demande Examen dermatologique spécialisé à l'hopital
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||||
Avis neurochirurgical (Dr [MEDECIN_3]) : lésion profonde, à 3cm du cortex, dans une
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||||
zone fonctionnelle, et de petite taille. Possibilité de biopsie si nécessaire au diagnostic,
|
||||
mais chirurgie d'exérèse à ne proposer qu'en deuxième intention ( on préfèrera une
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||||
radiothérapie stéréotaxique si le diagnostic est confirmé). Nous validerons ceci en RCP
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||||
neuro oncologique le 24/08.
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||||
Anticipation CS d'anesth car étant donné TAP normal et dicussion avec le Dr [MEDECIN_3] il est
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||||
hautement probable que l'on retienne la biopsie stéréotaxique.
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||||
Discussion avec oncologue d'astreinte:
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||||
- 1mg solumedrol IV
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- Hospit en oncologie
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19/08/2023
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Note d'évolution DR. [MEDECIN_8]
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00:05
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[PATIENT_2] et son épouse informés de la présence d'une lésion suspecte très probablement cancéreuse
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et de l'absence d'autre retrouvées au scanner. Informés de la nécessité de rencontre avec
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oncologue et d'autres examens complémentaires.
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||||
Beau fils informé Dr [MEDECIN_7]
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SCANNER THORACO-ABDOMINO-PELVIEN
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||||
Indication :
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Recherche de lésion évolutive.
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Protocole :
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Examen réalisé avec injection de produit de contraste.
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RESULTATS :
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A l'étage thoracique :
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Absence de foyer parenchymateux systématisé.
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Absence de nodule pulmonaire suspect.
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Absence d'adénomégalie médiastino-hilaire ou axillaire.
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Absence d'épanchement pleuro péricardique.
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18/08/2023
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Note d'évolution DR. [MEDECIN_8]
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23:52
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A l'étage sous diaphragmatique :
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Le foie est homogène et non dysmorphique.
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||||
Il n'y a pas d'anomalie significative de la vésicule biliaire. Les voies biliaires intra et extra
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||||
hépatiques sont fines.
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||||
Pas d'anomalie du système porte.
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||||
Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et des surrénales. Athéromatose calcifiée
|
||||
de l'aorte abdominale sans dilatation anévrismale. Pas d'adénopathie rétropéritonéale ou coelio-
|
||||
mésentérique de taille significative.
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||||
Pas d'épanchement péritonéal.
|
||||
Pas d'anomalie des structures pelviennes.
|
||||
CONCLUSION :
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Absence de lésion tumorale décelée à l'étage sous-diaphragmatique.
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||||
IRM CEREBRALE
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||||
Indication :
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||||
Hémiparésie gauche d'apparition progressive dpeuis le 04/08/2023 chez une patient aux
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||||
DR. [MEDECIN_9] 18/08/2023 ATCD d'hta traité
|
||||
Note d'évolution
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||||
[MEDECIN_9] 21:41 Recherche : Syndrome de masse? autre?
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Protocole :
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Séquence 3D T1 SE, 3D FLAIR et 3D T1 SE après injection de Gadolinium.
|
||||
Séquences axiales diffusion, T2* et de perfusion.
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||||
RESULTATS :
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||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
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||||
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||||
Mise en évidence d'une prise de contraste nodulaire en cocarde mesurée à 13 x 11 mm du
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||||
lobe frontal droit en région précentrale. Il s'y associé à un volumineux ?dème périlésionnel sans
|
||||
effet de masse significatif. La lésion apparaît en hypersignal T1 spontané et hyposignal T2*
|
||||
(localisation secondaire de mélanome ?).
|
||||
Pas d'autre prise de contraste décelée
|
||||
Pas de déviation des structures médianes, pas d'engagement. Hypersignaux punctiformes de la
|
||||
substance blanche profonde en faveur de lésions de microangiopathie (face et cassent I).
|
||||
Sur la séquence de perfusion, augmentation du CBV en regard de la lésion nodulaire
|
||||
précentrale droite évoquant une néoangiogenèse.
|
||||
CONCLUSION :
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||||
Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm isolée du lobe frontal droit en région précentrale
|
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évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu des caractéristiques morphologiques. À noter
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||||
l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer une localisation secondaire de type mélanome.
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||||
Un scanner thoraco-abdomino-pelvien réalisé en suivant à la recherche d'un primitif.[PERSONNE_2], interne
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||||
MA : hémiparésie gauche
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ATCD : HTA
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Allergie : 0
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||||
TTT en cours : Ramipril 5mg 1cp le matin
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||||
Mode de vie : retraité pilote maritime, autonome à domicile
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HDM :
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Infection COVID le 30/07/2023.
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||||
Asthénie +++ au décours.
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||||
Sensation de faiblesse membre sup gauche débutant la 04 août 2023 associée à une faiblesse
|
||||
membre inf gauche depuis quelques jours.
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||||
Pas de céphalée.
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||||
Pas d'AEG.
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||||
Histoire de la DR. [MEDECIN_9] 18/08/2023
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||||
Pas de notion de traumatisme.
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maladie [MEDECIN_9] 18:25
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||||
FDR CV : HTA traitée
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Cliniquement :
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TA189/103, FC 99/min, sat à 97% aa
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||||
Apyrexie
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||||
G15, pupilles sir, hémiparésie gauche prédominance brachiale à 4/5, pas de déficit sensitif
|
||||
associé, pas de synd pyramidal, pas de PF, pas de trouble visuel, pas de céphalée/vomissement
|
||||
Bdc reg, pas de souffle/frottement, pouls+/+, pas de signes de décomp cardiaque
|
||||
MV+/+, pas de bsa
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||||
Abdomen souple, dépressible et indolore
|
||||
CAT
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||||
Bio/ECG/IRM cérébral (radiologue ok)
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||||
Surveillance Psychiatrie
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Item de 21/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 18/08/2023 18/08/2023
|
||||
surveillance 08:24 20:02 08:16 18:16 16:13 08:27 01:24 00:03 21:59 18:30
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||||
Température 37,40 37,60 36,90 37,10 37,40 37,30 37,30 37,50
|
||||
Pouls 82 94 84 101 94 87 99 99 99
|
||||
PA
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||||
155 140 159 154 173 187 183 119 182 189
|
||||
Systolique
|
||||
PA
|
||||
95 84 101 91 102 108 103 74 108 103
|
||||
Diastolique
|
||||
Saturation
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||||
99 98 99 97 99 97 99 98 97
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||||
Transit Absence Normal Absence
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||||
Notes paramédicales
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Type de note Nom Date Note
|
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Neuro:
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||||
Amélioration des hémiparésies sous CTC
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Suivi onco:
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21/08/2023
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||||
Note IDE [SOIGNANT_3] A eu consult dermato ce matin
|
||||
12:45
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||||
aura consult ORL
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||||
TEP scan prévu le 31/08
|
||||
Devenir:
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||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
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RAD ce jour
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20/08/2023
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Note IDE [SOIGNANT_2] Neuro: stabilité neurologique
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23:20
|
||||
[MEDECIN_13] 20/08/2023
|
||||
Note IDE RAS en perm toute la journée
|
||||
[MEDECIN_13] 18:59
|
||||
neuro:
|
||||
Hémiparésie stable
|
||||
20/08/2023 Risque d'hyperglycémie:
|
||||
Note IDE [SOIGNANT_3]
|
||||
10:51 Hgt à 1.04 ce matin
|
||||
Permission:
|
||||
[PATIENT_2] partit en permission pour la journée, VVP retirée à la demande du patient
|
||||
19/08/2023
|
||||
Note IDE [SOIGNANT_2] Neuro: hémiparésie G en régression
|
||||
23:43
|
||||
[MEDECIN_13] 19/08/2023 Hémodynamique :
|
||||
Note IDE
|
||||
[MEDECIN_13] 20:23 > [PATIENT_2] hypertendu en début d'AM, non ressenti = > contrôle TA par la suite, mieux
|
||||
Neuro:
|
||||
Diminution de l'hémiparésie G ce matin
|
||||
Suivi onco:
|
||||
TEP scan ddé
|
||||
19/08/2023
|
||||
Note IDE [SOIGNANT_3] Avis neuro chir ddé
|
||||
11:03
|
||||
Consult dermato ddé
|
||||
Hypertension:
|
||||
HTA à 18 persistante, bien tolérée --> médecin prévenu , à surveiller
|
||||
[PATIENT_2] entrant pour hémiparésie G d'abord au niveau du MSG débutée le
|
||||
04/08/23 évoluant par la suite au MIG.
|
||||
ATCD d'HTA.
|
||||
Neuro: a passé un IRMc qui a montré une lésion suspecte
|
||||
19/08/2023
|
||||
Note IDE [SOIGNANT_2] > éveillé, cohérent, orienté dans le T/E
|
||||
01:42
|
||||
> hémiparésie G
|
||||
> chute L de l'hémicorps G avec main creuse et perte de force
|
||||
> CTCthérapie débutée
|
||||
PEC: a passé un scanTAP qui n'a pas retrouvé de primitif au premier abord
|
||||
> patient au courant du diagnostic probablement cancéreuse
|
||||
19/08/2023 Prise de constanteInventaire ok
|
||||
Note A-Soignante [PERSONNE_4]
|
||||
00:04
|
||||
A eu IRM.
|
||||
[PATIENT_3], annonce faite par le médecin au
|
||||
18/08/2023 patient ainsi qu'à son épouse.
|
||||
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
||||
20:55 Corticoïdes IV débutés selon PM.
|
||||
Devenir:
|
||||
Hospitalisation en oncologie pour suite prise en charge, transmissions IDE faites.
|
||||
18/08/2023 ecg fait et montré
|
||||
Note A-Soignante [PERSONNE_3]
|
||||
18:35 F LARTIGUE AS
|
||||
entre pour déficit MSG depuis le 4/8 progressif au MIG
|
||||
18/08/2023
|
||||
Note IDE [MEDECIN_12] COVID le 30/07BS+KTOECGIRM en attente pré médic donné en per os
|
||||
18:29
|
||||
Traitements médicamenteux
|
||||
Date de dernière
|
||||
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
|
||||
administration
|
||||
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
|
||||
Statut des prescriptions: Réalisé
|
||||
Le débit a été
|
||||
METHYLPREDNISOLONE modifié. Le débit
|
||||
- 1 seule fois 1 seule DR. [MEDECIN_8]
|
||||
MYL 120MG PDR [MEDECIN_14] [10] 80 mg 18/08/2023 23:50 19/08/2023 00:08 en cours est :
|
||||
fois [MEDECIN_8]
|
||||
Flacon(s) 1.3333333333333332
|
||||
par .
|
||||
Voie d`administration: ORALE
|
||||
Statut des prescriptions: Signé
|
||||
RAMIPRIL ACT 10MG CPR DR. [MEDECIN_9]
|
||||
0,5 CPR - 1xJour [8h] Normal 18/08/2023 21:05 21/08/2023 08:17
|
||||
[30] COMPRIME(S) [MEDECIN_9]
|
||||
SOLUPRED 20MG
|
||||
DR. [MEDECIN_7]
|
||||
CPR ORODISP [20] 4 CPR - Matin [8h] Normal 19/08/2023 08:58 21/08/2023 08:15
|
||||
[MEDECIN_5]
|
||||
COMPRIME(S)
|
||||
Statut des prescriptions: Réalisé
|
||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
|
||||
Le 21/08/2023 15:11 Page 8 de 16
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||||
|
||||
SERESTA 10MG CPR [30] - 1 seule fois 1 seule DR. [MEDECIN_9]
|
||||
1 CPR 18/08/2023 18:17 18/08/2023 18:31
|
||||
COMPRIME(S) fois [MEDECIN_9]
|
||||
Prescriptions de radiologie
|
||||
Heure Date Heure
|
||||
Date début Prescription Statut Docteur Note
|
||||
début exécution exécution
|
||||
IRM Cérébrale +AngioIRM
|
||||
18/08/2023 19:57 18/08/2023 20:14 Réalisé DR. [MEDECIN_9]
|
||||
des Troncs Supra-Aortiques
|
||||
Scanner Thoraco Abdomino
|
||||
18/08/2023 20:39 18/08/2023 20:48 Réalisé DR. [MEDECIN_9]
|
||||
Pelvien
|
||||
31/08/2023 15:30 TEP au 18FDG RDV pris DR. [MEDECIN_5]
|
||||
Prescriptions de laboratoire
|
||||
Date de
|
||||
Date Heure Prescription Docteur Note
|
||||
collection
|
||||
18/08/2023
|
||||
18/08/2023 18:15 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [MEDECIN_9]
|
||||
18:31
|
||||
Prescriptions de soins
|
||||
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
|
||||
DESINFECTION
|
||||
18/08/2023[MEDECIN_8]
|
||||
ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal
|
||||
11:08 [PATIENT_2]
|
||||
LIT : REFECTION 18/08/2023[MEDECIN_8]
|
||||
Réalisé - Matin [8h] Normal
|
||||
COMPLETE 11:08 [SOIGNANT_5]
|
||||
- Matin midi goûter 18/08/2023[MEDECIN_8] : AUTONOME Réalisé
|
||||
soir Normal 11:08 [SOIGNANT_5]
|
||||
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 21/08/2023[SOIGNANT_4]
|
||||
SOMMEIL : SURV. Réalisé
|
||||
Normal 00:06 [SOIGNANT_4]
|
||||
18/08/2023 [MEDECIN_8]
|
||||
TOILETTE : AUTONOME Réalisé - Matin [8h] Normal
|
||||
11:08 [SOIGNANT_5]
|
||||
Notes du
|
||||
professionel
|
||||
- 1 seule fois 1 seule 18/08/2023 DR. [MEDECIN_9]
|
||||
ECG (FAIRE RELEVÉ) Réalisé de santé:
|
||||
fois 18:15 [MEDECIN_9]
|
||||
ECG 12
|
||||
dérivations
|
||||
- 1 seule fois 1 seule 18/08/2023 DR. [MEDECIN_9]
|
||||
VVP : BOUCHON Réalisé
|
||||
fois 18:15 [MEDECIN_9]
|
||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
|
||||
Le 21/08/2023 15:11 Page 9 de 16
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||||
|
||||
Plan de soins Jour J du 21/08/2023 07h00 au 22/08/2023 07h00
|
||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[MEDECIN_9]
|
||||
Signé — RAMIPRIL ARL 10MG CPR - 10MG Début le 18/08/2023 à
|
||||
comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - 1xJour [8h] 21:05 08:17 * 0.5
|
||||
- 1ère dose: 19/08/2023 @ 08:00 Fin le 25/08/2023 à CPR
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
08:17
|
||||
[MEDECIN_5]
|
||||
Signé — SOLUPRED 20MG CPR ORODISP - Début le 19/08/2023 à
|
||||
20MG comprime - Dose 4 CPR - ORALE - Matin 08:58 08:15 * 4
|
||||
[8h] - 1ère dose: 20/08/2023 @ 08:00 Fin le 18/09/2023 à CPR
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
08:15[MEDECIN_8]
|
||||
Réalisé — [MEDECIN_10] le 18/08/2023 à
|
||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin [8h] -
|
||||
11:08
|
||||
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18/08/2023 @ 08:00 * 1
|
||||
Fin le 25/08/2023 à
|
||||
11:08
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
08:00[MEDECIN_8]
|
||||
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 18/08/2023 à
|
||||
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:08
|
||||
08:00 * 1
|
||||
18/08/2023 @ 11:08 Fin le 25/08/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
08:00[MEDECIN_8]
|
||||
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
|
||||
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:08
|
||||
16:00 * 1
|
||||
18/08/2023 @ 11:08 Fin le 25/08/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
12:00[MEDECIN_8]
|
||||
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
|
||||
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:08
|
||||
19:00 * 1
|
||||
18/08/2023 @ 11:08 Fin le 25/08/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
12:00[MEDECIN_8]
|
||||
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
|
||||
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:08
|
||||
08:56 * 1
|
||||
18/08/2023 @ 11:08 Fin le 25/08/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
12:00[MEDECIN_8]
|
||||
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
|
||||
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:08
|
||||
12:00 * 1
|
||||
18/08/2023 @ 11:08 Fin le 25/08/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
12:00
|
||||
[SOIGNANT_4]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/08/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21/08/2023 00:06
|
||||
@ 00:06 Fin le 27/08/2023 à 22:00 * 1
|
||||
22:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
06:41
|
||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
|
||||
Le 21/08/2023 15:11 Page 10 de 16
|
||||
|
||||
[SOIGNANT_4]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/08/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21/08/2023 00:06
|
||||
@ 00:06 Fin le 27/08/2023 à 02:00 * 1
|
||||
22:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
06:41
|
||||
[SOIGNANT_4]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/08/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21/08/2023 00:06
|
||||
@ 00:06 Fin le 27/08/2023 à 06:00 * 1
|
||||
22:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
06:41[MEDECIN_8]
|
||||
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 18/08/2023 à
|
||||
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18/08/2023 11:08
|
||||
11:48 * 1
|
||||
@ 11:08 Fin le 25/08/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
11:48
|
||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
|
||||
Le 21/08/2023 15:11 Page 11 de 16
|
||||
|
||||
Plan de soins Jour J + 1 du 22/08/2023 07h00 au 23/08/2023 07h00
|
||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[MEDECIN_9]
|
||||
Signé — RAMIPRIL ARL 10MG CPR - 10MG Début le 18/08/2023 à
|
||||
comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - 1xJour [8h] 21:05 08:00 * 0.5
|
||||
- 1ère dose: 19/08/2023 @ 08:00 Fin le 25/08/2023 à CPR
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
08:17
|
||||
[MEDECIN_5]
|
||||
Signé — SOLUPRED 20MG CPR ORODISP - Début le 19/08/2023 à
|
||||
20MG comprime - Dose 4 CPR - ORALE - Matin 08:58 08:00 * 4
|
||||
[8h] - 1ère dose: 20/08/2023 @ 08:00 Fin le 18/09/2023 à CPR
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
08:15[MEDECIN_8]
|
||||
Réalisé — [MEDECIN_10] le 18/08/2023 à
|
||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin [8h] -
|
||||
11:08
|
||||
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18/08/2023 @ 08:00 * 1
|
||||
Fin le 25/08/2023 à
|
||||
11:08
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
08:00[MEDECIN_8]
|
||||
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 18/08/2023 à
|
||||
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:08
|
||||
08:00 * 1
|
||||
18/08/2023 @ 11:08 Fin le 25/08/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
08:00[MEDECIN_8]
|
||||
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
|
||||
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:08
|
||||
08:00 * 1
|
||||
18/08/2023 @ 11:08 Fin le 25/08/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
12:00[MEDECIN_8]
|
||||
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
|
||||
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:08
|
||||
12:00 * 1
|
||||
18/08/2023 @ 11:08 Fin le 25/08/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
12:00[MEDECIN_8]
|
||||
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
|
||||
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:08
|
||||
16:00 * 1
|
||||
18/08/2023 @ 11:08 Fin le 25/08/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
12:00[MEDECIN_8]
|
||||
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
|
||||
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:08
|
||||
19:00 * 1
|
||||
18/08/2023 @ 11:08 Fin le 25/08/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
12:00
|
||||
[SOIGNANT_4]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/08/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21/08/2023 00:06
|
||||
@ 00:06 Fin le 27/08/2023 à 22:00 * 1
|
||||
22:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
06:41
|
||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
|
||||
Le 21/08/2023 15:11 Page 12 de 16
|
||||
|
||||
[SOIGNANT_4]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/08/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21/08/2023 00:06
|
||||
@ 00:06 Fin le 27/08/2023 à 02:00 * 1
|
||||
22:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
06:41
|
||||
[SOIGNANT_4]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/08/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21/08/2023 00:06
|
||||
@ 00:06 Fin le 27/08/2023 à 06:00 * 1
|
||||
22:00
|
||||
Admin le 21/08/2023 à
|
||||
06:41[MEDECIN_8]
|
||||
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 18/08/2023 à
|
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[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 18/08/2023 11:08
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08:00 * 1
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@ 11:08 Fin le 25/08/2023 à
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08:00
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Admin le 21/08/2023 à
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11:48
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Résultats de radiologie
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Prescription Date Résultat
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Compte rendu au format texte
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[ADRESSE_2], le 18/08/2023
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Docteur [MEDECIN_9]
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Nom de naissance : [PATIENT_1]
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Nom utilisé : [PATIENT_1]
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Prénom de naissance : [PATIENT_1]
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Prénom utilisé : [PATIENT_1]
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Date de naissance : [DATE_NAISS_1]
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Lieu de naissance : [LIEU_NAISS_1]
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Sexe : M
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Matricule INS :
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Examen du : 18/08/2023
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Compte-rendu validé électroniquement par [PERSONNE_2] le 18/08/2023
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IRM CEREBRALE
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Indication :
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Hémiparésie gauche d'apparition progressive dpeuis le 04/08/2023 chez une patient aux ATCD d'hta traité
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Recherche : Syndrome de masse? autre?
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Protocole :
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Séquence 3D T1 SE, 3D FLAIR et 3D T1 SE après injection de Gadolinium.
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Séquences axiales diffusion, T2* et de perfusion.
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18/08/2023
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CR IRM RESULTATS :
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19:57
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Mise en évidence d'une prise de contraste nodulaire en cocarde mesurée à 13 x 11 mm du lobe frontal droit en région précentrale. Il
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s'y associé à un volumineux ?dème périlésionnel sans effet de masse significatif. La lésion apparaît en hypersignal T1 spontané et
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hyposignal T2* (localisation secondaire de mélanome ?).
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Pas d'autre prise de contraste décelée
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Pas de déviation des structures médianes, pas d'engagement. Hypersignaux punctiformes de la substance blanche profonde en
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faveur de lésions de microangiopathie (face et cassent I).
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Sur la séquence de perfusion, augmentation du CBV en regard de la lésion nodulaire précentrale droite évoquant une
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néoangiogenèse.
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CONCLUSION :
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Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire
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compte tenu des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer une localisation
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secondaire de type mélanome.
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Un scanner thoraco-abdomino-pelvien réalisé en suivant à la recherche d'un primitif.[PERSONNE_2], interne
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Technique :
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
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Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
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« accès examens d'imagerie »
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N° d'examen : RAD001191393
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Date de naissance : [DATE_NAISS_2]
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Compte rendu au format texte
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[ADRESSE_2], le 18/08/2023
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Docteur [MEDECIN_9]
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Nom de naissance : [PATIENT_1]
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Nom utilisé : [PATIENT_1]
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Prénom de naissance : [PATIENT_1]
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Prénom utilisé : [PATIENT_1]
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Date de naissance : [DATE_NAISS_1]
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Lieu de naissance : [LIEU_NAISS_1]
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Sexe : M
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Matricule INS :
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Examen du : 18/08/2023
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Compte-rendu validé électroniquement par [PERSONNE_2] le 18/08/2023
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SCANNER THORACO-ABDOMINO-PELVIEN
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Indication :
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Recherche de lésion évolutive.
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Protocole :
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Examen réalisé avec injection de produit de contraste.
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RESULTATS :
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A l'étage thoracique :
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Absence de foyer parenchymateux systématisé.
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Absence de nodule pulmonaire suspect.
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Absence d'adénomégalie médiastino-hilaire ou axillaire.
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Absence d'épanchement pleuro péricardique.
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18/08/2023
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CR Scanner
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20:39 A l'étage sous diaphragmatique :
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Le foie est homogène et non dysmorphique.
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Il n'y a pas d'anomalie significative de la vésicule biliaire. Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines.
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Pas d'anomalie du système porte.
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Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et des surrénales. Athéromatose calcifiée de l'aorte abdominale sans dilatation
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anévrismale. Pas d'adénopathie rétropéritonéale ou coelio-mésentérique de taille significative.
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Pas d'épanchement péritonéal.
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Pas d'anomalie des structures pelviennes.
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CONCLUSION :
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Absence de lésion tumorale décelée à l'étage sous-diaphragmatique.[PERSONNE_2], interne
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Technique :
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PDL : 421.72 mGy.cm CTDI : 5.42 mGy
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Protocole d'acquisition : 5.7 TAP Portal
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XENETIX 350 200mL 23wf017d01 95.00 ml
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Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
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« accès examens d'imagerie »
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N° d'examen : RAD001191438
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Date de naissance : [DATE_NAISS_2]
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
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Résultats de laboratoire
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18/08/2023 18:31
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Résultat de labo
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(6030672)
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Non-applicable en cas
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d'insuffisance rénale
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aigue. Estimation du
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DFG non validée dans
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les situations suivantes:
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- patients âgés > 75
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ans - poids extrêmes
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Commentaire CKD-EPI
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et variations de la
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masse musculaire -
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alimentation pauvre
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en protéines animales
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et patients dénutris -
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patients d'origine non
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caucasienne
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Calcium 2,34 mmol/l
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Estimation du DFG (CKD-
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97 ml/mn/1.73 m2
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EPI)
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Chlore 105 mmol/l
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Créatinine 66 µmol/l
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CRP 1 mg/l
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Compte-rendu laboratoire Labo230819001606-1.pdf
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Polynucléaires neutrophiles
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76,1 %
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(%)
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Polynucléaires neutrophiles
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7,50 10.9/l
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(#)
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||||
Polynucléaires éosinophiles
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||||
0,0 %
|
||||
(%)
|
||||
Polynucléaires éosinophiles
|
||||
0,00 10.9/l
|
||||
(#)
|
||||
Polynucléaires basophiles (%) 0,2 %
|
||||
Polynucléaires basophiles (#) 0,02 10.9/l
|
||||
Lymphocytes (%) 13,8 %
|
||||
Lymphocytes (#) 1,36 10.9/l
|
||||
Monocytes (%) 9,9 %
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||||
Monocytes (#) 0,98 10.9/l
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Glucose 5,6 mmol/l
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réalisée sur automate
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Formule sanguine
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XN (Sysmex)
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Hématocrite (%) 42,5 %
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Indice de distribution des
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13,3 %
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hématies
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Absence de traitement
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||||
Traitement anticoagulant
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||||
anticoagulant
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Potassium 3,6 mmol/l
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Leucocytes 9,86 10.9/l
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Hématies 4,92 10.12/l (t/l)
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Hémoglobine 14,7 g/dl
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VGM 86,4 fl
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TCMH 29,9 pg
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CCMH 34,6 g/dl
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Sodium 141 mmol/l
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Osmolarité sang 288 mOSM/l
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Plaquettes 229 10.9/l
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Protéines 78 g/l
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Réserve alcaline 25 mmol/l
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Validation et diffusion sous la Dr. [MEDECIN_11]
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responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]
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Trou anionique 15
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TCA 26,3 secondes
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TCA ratio 0,87
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TP 85 %
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Temps de Quick 12,7 secondes
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
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Volume plaquettaire moyen 11,5 fl
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
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Le 21/08/2023 15:11 Page 16 de 16
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Reference in New Issue
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