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output/anonymized/198_23130006/CONSULTATION_ANESTHESISTE_23130006_anonymized.txt

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+Centre Hospitalier de la Côte Basque
+DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 21/07/23
+(modifié le 21/07/2023)
+Nom : Mlle [PATIENT_1] Né(e) le : 06/03/1985 38 ans
+Nom naiss. : N°Ipp : 21024099 N° Csult :23685204 /
+23130006
+Profession : Poids : 60 kg Taille : 168 cm B.M.I. : 21.3
+Adresse : [ADRESSE_1]
+64100 BAYONNE
+Spécialiste : Date d'Intervention : 04/08/2023 à 08:00
+Médecin traitant : Motif d'admission : THYROIDECTOMIE TOTALE
+Opérateur : Dr [MEDECIN_2]
+[MEDECIN_2] : Mémo :
+Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération :
+Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
+Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
+ATCD médicaux : Toxiques : [suivi à la clinique caradoque pour ses addicitions et le sevrage!]
+Distance thyromentonnière : (<65mm)
+Intubation : Intubation difficile suspectée
+Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
+ATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :
+. Cholécystectomie . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie
+. Arthroscopie genou Dt . Capacité d'effort/ 7 à 10 faisait de la proposées
+. Ostéosynthèse bras G pour fracture zumba, arreté depuis 02/2023 . Complications péri- et postopératoires
+ouverte 2017 . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Information Transfusion
+. Complications notion de détresse auscultation normale . Informations bien comprises
+respiratoire en SSPI en 2017 (très . Respiratoire auscultation nle . Intervention brève sur sevrage
+vague, pas de détails) Hémostase clinique : tabagique
+ATCD obstétricaux : RAS . Hémostase normale en 2022/TP . Rapport bénéfice/risque expliqué
+ATCD pulmonaires : 109%/TCK TCA 1.16 . Risque dentaire expliqué
+. Tabac/Actif 15 PA . Anamnèse normale hemstop=0/ . Techniques Anesthésiques
+ATCD médicaux : Epistaxis simple Technique d'anesthésie envisagée :
+. Toxiques suivi à la clinique Obstétrique : RAS Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration
+caradoque pour ses addicitions et le Examen général : chirurgicale
+sevrage/Alcool/ Chronique 1 btt alcool Femme, Poids : 60 Kg, Taille : 168 cm, Protocole : AG DIP-SUF-TRAC
+fort/j arreté depuis 1.5 an/Cannabis 10 B.S.A. : 1.7 m², B.M.I. : 21.3 Antibioprophylaxie : non nécessaire
+joints/j; arreté depuis 1.5 an Fréquence cardiaque : 91
+. Endocrino-métabolique/Thyroide/ SaO2 : 97
+Hyperthyroidie frustre . Abord(s) veineux : A priori sans
+. Autres/1 colique néphrétique/2 problème
+occlusion intestinale Etat dentaire / Prothèse :
+. Psychiatrie/Dépression Etat dentaire : Bon; aucune prothèse
+Interrogatoire / Autorisation / Etat oculaire : aucune prothèse
+Latéralité :
+. Vu seul
+. Patient apte à exprimer sa volonté et
+participe à la décision
+. Consentement éclairé/Vu et présent
+dans le dossier
+Histoire de la maladie
+goitre multihétéronodulaire toxique
+scintigraphie a montré une hyperfixation
+diffuse sur une thyroïde augmentée en
+taille
+Symptomes: dysphagie + pas de
+dyspnée
+Allergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :
+. Distance thyromentonière : Programmation opératoire : maintenue
+<65mm
+. Mallampati 2
+. Distance Interincisive : >35mm
+. Mobilité cervicale : normale
+Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
+Dossier de consultation Le 21 Juillet 2023 10:44 Page : 1/2
+
+DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 21/07/23
+(modifié le 21/07/2023)
+Nom : Mlle [PATIENT_1] Né(e) le : 06/03/1985 38 ans
+Nom naiss. : N°Ipp : 21024099 N° Csult :23685204 /
+23130006
+Profession : Poids : 60 kg Taille : 168 cm B.M.I. : 21.3
+Adresse : [ADRESSE_1]
+64100 BAYONNE
+Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA2 Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
+. diazepam 10mg (CP) // PO, Coucher . Intubation : Intubation difficile A:Anormal) :
+(1), A continuer jusqu'à la veille au soir suspectée ! - Créat / DFG( N ) [48 µmol/L 120
+. nicopatch 35 mg/j . Thrombo-embolique : Risque Mineur ml/min/m2]
+. paroxétine 20mg (CP) // PO, Matin (1), . Ventilation : A priori sans difficulté - Ionogramme( N ) [Na 135 K 3.7
+A continuer le matin glucose 0.77 g/l]
+. tercian 20gttes (goutte) // PO, - NFS / Hémoglobine( N ) [12.8 g/dl]
+Coucher (1), A continuer jusqu'à la - Plaquettes( N ) [195 G/L]
+veille au soir - TP TCK( N ) [83% 1.2 Dosage des
+facteurs de la voie endogène NORMAL :
+allongement du TCK n'est donc pas dû à
+un déficit en facteur et n'entraîne pas de
+surrisque hémorragique. L'allongement
+des TCA et TCK peut être dû à un
+anticoagulant circulant ou à un déficit
+du système contact, sans
+retentissement médical en dehors
+d'antécédents thrombotiques ou
+obstétricaux.]
+Récent(s) :
+- Autre [07/2023: TSH 0.045 mI/ml T4
+8.5 ng/L]
+- Date des examens [11/06/2023]
+Transfusion :
+. Intervention à risque
+hémorragique/intermédiaire
+. Carte de groupe/à faire à l'admission
+. RAI/à faire à l'admission
+Consigne(s) IDE :
+A jeun le 04/08/2023 à 00:00
+Merci de proposer un café, un thé sucré
+sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans
+pulpe, d'un volume de 400 ml, deux
+heures avant l'heure de la chirurgie.
+Paracétamol 1g p.o. + ketoprofene 50
+mg p.o. en prémédication
+Merci de faire le prélèvement de la carte
+de groupe et des RAI à l'arrivée
+(désolée pour l'inconvénient)
+Préparations :
+pré-opératoire :
+. Vidéolaryngoscopie - Glidescope
+per-opératoire :
+. Monitorage curarisation
+. Réchauffement Patient
+Dossier de consultation Le 21 Juillet 2023 10:44 Page : 2/2
+
+Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 21024099
+Patient : [PATIENT_1] né(e) le : 06/03/1985 N° Interv : 23130006
+Né(e) le : 06/03/1985 38 ans
+Date : 21/07/2023 08:21
+Consigne(s) IDE PREPARATIONS
+A jeun le 04/08/2023 à 00:00 - PRE-Opératoires : Vidéolaryngoscopie - Glidescope
+Merci de proposer un café, un thé sucré sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans pulpe, - PER-Opératoires : Monitorage curarisation, Réchauffement Patient
+d'un volume de 400 ml, deux heures avant l'heure de la chirurgie.
+Paracétamol 1g p.o. + ketoprofene 50 mg p.o. en prémédication
+Merci de faire le prélèvement de la carte de groupe et des RAI à l'arrivée (désolée pour
+l'inconvénient)
+Prémédication
+Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
+Aérosol Bricanyl 5mg + Atrovent 0.5mg (inhalé) 1
+Paracetamol 1g PO 1
+Profenid 50mg PO 1
+Date / Heure
+Validation IDE
+Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
+Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
+diazepam 10mg // CP - PO -, Coucher:1, A continuer jusqu'à la veille au soir
+nicopatch 35 mg/j //
+paroxétine 20mg // CP - PO -, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
+tercian 20gttes // goutte - PO -, Coucher:1, A continuer jusqu'à la veille au soir
+Date / Heure
+Validation IDE
+Prémédication Le 21 Juillet 2023 10:44 Page : 1/1

output/anonymized/198_23130006/CRO_23130006_anonymized.txt

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+CROp Epi -[ADRESSE_1],[ADRESSE_1]
+____________________________________________________________________________________________________________________________________________
+Compte rendu opératoire
+>>>1 CRO type chirurgie viscérale 04/08/23 15:09 (mod. le 04/08/23 15:15 par [PERSONNE_2] , statut : Ré
+CR / NL
+Docteur [MEDECIN_1]
+Cabinet Médical
+[ADRESSE_2]
+[ADRESSE_1]
+Née le [DATE_NAISS_1]
+THYROIDECTOMIE TOTALE POUR GOITRE TOXIQUE
+MULTI-HETERONODULAIRE
+Histoire Clinique :
+- Patiente porteuse d’un volumineux goitre multinodulaire toxique, chez laquelle est retenue une indication chir
+notamment compte-tenu du volume du goitre.
+Compte-rendu opératoire du 4/8/23 :
+Opérateur : Docteur [MEDECIN_3]
+Anesthésiste : Docteur [MEDECIN_4]
+[MEDECIN_4](s) L’interne [PERSONNE_1]
+- Courte cervicotomie basse transverse sur environ 4 cm.
+- Dissection progressive du plan sous-cutané, puis le long de la ligne blanche médiane jusqu’au contact de l’is
+- Ligature-section du pôle supérieur thyroïdien gauche à la pince Harmonic.
+- Extraction du pôle inférieur avec mise en place d’un fil tracteur.
+- Lobectomie après repérage du nerf récurrent et préservation des sites parathyroïdiens.
+- On procède à droite comme à gauche.
+- Envoi de la pièce en anatomopathologie pour examen définitif.
+- Vérification de l’hémostase.
+- Mise en place d’un Redon Peters calibre 10 fixé à la peau.
+- Fermeture plan par plan au Vicryl, puis par un surjet intradermique de Monofilament résorbable.
+- Pansement simple.
+____________________________________________________________________________________________________________________________________________