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+Centre Hospitalier de la Côte Basque
+DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 29/03/23
+(modifié le 02/04/2023)
+Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 01/02/1952 71 ans
+Nom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :23605230 /
+23060661
+Profession : Poids : 87 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 30.5
+Adresse : [ADRESSE_2]
+[ADRESSE_1]Spécialiste : Date d'Intervention : 03/04/2023 à 12:14
+Médecin traitant : Motif d'admission : HOLEP
+Opérateur : Dr [MEDECIN_2]
+[MEDECIN_2] : Mémo :
+Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération :
+Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
+Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
+Thrombo-embolique : Risque Majeur
+Classe ASA : ASA3
+ATCD médicaux : Néphro-uro, Rein unique
+Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
+ATCD chirurgicaux : Examen clinique : chantait beaucoup, Informations données au patient :
+. Ostéosynthèse clavicule gauche puis a repris de plus en plus apès son AVC . Accord modalités d'anesthésie
+broche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées
+. Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au
+de JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient
+. Autres/1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopératoires
+D 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion
+ATCD cardio-vasculaires : complet . Informations bien comprises
+. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Rapport bénéfice/risque expliqué
+. Artériopathie/Carotides auscultation normale . Risque dentaire expliqué
+. Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques
+. Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :
+. Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé
+non dilaté non hypertrophié, fct 75mg/j/Clopidogrel arret J-5 Protocole : AG DIP-SUF
+systolique et diastolique nle. FEVG 72%. . Anamnèse normale hemstop=0 Antibioprophylaxie : selon protocole
+Pas de valvulopathies. Cavités Dtes non . Hémostase normale en 2021 Commentaire : revoir ECBU
+dilatées Examen général :
+ATCD pulmonaires : rhum des foins Homme, Poids : 87 Kg, Taille : 169 cm,
+. Apnées du sommeil/appareillées B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 30.5
+depuis > 1 an presque; suivi Dr [MEDECIN_3] cardiaque : 68
+. Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré il y a SaO2 : 97
+20 ans Pression artérielle : 134 / 62
+. Examens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe
+11/2022: VEMS à 124% de la normale,
+Ronflement
+le Tiffeneau est en augmentation de 1%
+. Abord(s) veineux : A priori sans
+à 111%. La CPT est à 91%.
+problème
+ATCD médicaux :
+Etat dentaire / Prothèse :
+. Néphro-uro/Hypertrophie prostate
+Etat dentaire : Bon; aucune prothèse
+/Rein unique
+Etat oculaire : aucune prothèse
+. Endocrino-métabolique/Obésité
+Etat auditif : aucune prothèse
+surpoids
+. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques
+: 2020 et 01/2021.
+Cs neuro 11/2022 Dr [MEDECIN_4]: élocution
+plus harmonieuse. Amélioration
+progressive de la paralysie faciale
+gauche + intègre mieux son membre
+supérieur gauche pourtant déficitaire en
+distal/ Séquelles légère faiblesse main G
+4/5 + hémiface G
+. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle
+ouvert
+. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de
+vin/j
+. Autres/1 psoriasis avec tt topique
+Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/3
+
+DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 29/03/23
+(modifié le 02/04/2023)
+Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 01/02/1952 71 ans
+Nom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :23605230 /
+23060661
+Profession : Poids : 87 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 30.5
+Adresse : [ADRESSE_2]
+[ADRESSE_1]Interrogatoire / Autorisation /
+Latéralité :
+. Vu seul
+. Patient apte à exprimer sa volonté et
+participe à la décision
+. Consentement éclairé/Vu et présent
+dans le dossier
+Plus ...
+ATCD Chirurgicaux :
+.THROMBOENDART CAROTIDIENNE
+(14/01/2021)
+ATCD Anesthésiques :
+.AG avec IOT (14/01/2021)
+Histoire de la maladie
+Deficit moteur du Mb > G en cours de
+recupération
+Déficit moteur du Mb < G et PF gauche
+centrale constaté lors de la consultation,
+a réévaluer
+Allergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :
+. Mallampati 2 Programmation opératoire : maintenue
+. Distance Interincisive : >35mm
+. Distance thyromentonière : >65mm
+. Mobilité cervicale : normale
+barbe !!!
+cou court et double menton
+Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
+Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
+. PLAVIX cp enrobé 75 mg : 50[HOP] . Thrombo-embolique : Risque A:Anormal) :
+(CP) // PO [suspendu le 01/04/2023], Majeur ! - Créat / DFG( N ) [104 µmol/L 62
+Matin (1) . Intubation : RAS ml/min/m2]
+. amlodipine 10mg (CP) // Articulaire, . Ventilation : A priori sans difficulté - HbA1c( N ) [5.1%]
+Matin (1), A continuer le matin - Ionogramme( N ) [Na 144 K 4.4]
+. azarga 10/5 (goutte), Matin (1), A - NFS / Hémoglobine( N ) [13.8 g/dl]
+continuer le matin - Plaquettes( N ) [179 G/L]
+. crestor (mg) // PO, Soir (10) Prescrit(s) :
+. DIPROSALIC lotion : fl 15 g
+- Groupe sanguin, Rh, 2 déterminations
+(<inconnue>), Soir (1)
+- R.A.I.
+. ESIDREX cp séc 25 mg : 20 (CP),
+- PCR COVID 19
+Matin (1)
+Récent(s) :
+. ezetimibbe 10mg (CP) // PO, Soir (1),
+- Date des examens [01/2023]
+A continuer jusqu'à la veille au soir
+- PCR COVID 19 [negative 11/01]
+. ISOPTINE cp enrobé séc LP Ad 240 mg
+Prescription examens :
+: 30 (CP) // PO, Matin (1), A continuer
+Récent(s) :
+le matin
+. lansoprazole (mg), Matin (15) - Echo cardiaque [ETT récente normale,
+. monoprost (goutte) ( Oeil G ) , Soir CR non vu.]
+(1), A continuer jusqu'à la veille au soir Transfusion :
+. prmixon 160mg (CP) // PO, Matin (1), . Intervention à risque
+Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au hémorragique/intermédiaire
+soir, A continuer le matin Consigne(s) IDE :
+. urorec 8mg (CP) // PO, Soir (1), A A jeun le 06/04/2023 à 00:00
+continuer jusqu'à la veille au soir Merci de proposer un café, un thé sucré
+Ajout/Modification de traitement(s) sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans
+: pulpe, d'un volume de 400 ml, deux
+. kardegic 75mg , Matin (1) heures avant l'heure de la chirurgie.
+PCR COVID à récupérer
+Paracétamol 1gr per os en
+pré-médication
+Vérifier arret clopidogrel
+Préparations :
+per-opératoire :
+Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 2/3
+
+DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 29/03/23
+(modifié le 02/04/2023)
+Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 01/02/1952 71 ans
+Nom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :23605230 /
+23060661
+Profession : Poids : 87 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 30.5
+Adresse : [ADRESSE_2]
+[ADRESSE_1]
+. Baby-Noradrénaline
+. Réchauffement Patient
+VISITE PRE-ANESTHESIQUE
+Date : 02/04/2023 15:02 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_5]
+VPA / Eléments nouveaux (MAR)
+Gpe + rai + coag + ecg ok
+PCR covid non faite, prescrit ce jour (ASA 3 et ventilation mécanique)
+Relai plavix ok (arrêt J-5 plavix relai par kardegic)
+Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 3/3
+
+Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 20023294
+Patient : [PATIENT_1] né(e) le : 01/02/1952 N° Interv : 23060661
+Né(e) le : 01/02/1952 71 ans
+Date : 29/03/2023 11:40
+Consigne(s) IDE PREPARATIONS
+A jeun le 06/04/2023 à 00:00
+Merci de proposer un café, un thé sucré sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans pulpe, - PER-Opératoires : Baby-Noradrénaline, Réchauffement Patient
+d'un volume de 400 ml, deux heures avant l'heure de la chirurgie.
+PCR COVID à récupérer
+Paracétamol 1gr per os en pré-médication
+Vérifier arret clopidogrel
+Prémédication
+Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
+Paracetamol 1g PO 1
+Date / Heure
+Validation IDE
+Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
+Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
+ISOPTINE cp enrobé séc LP Ad 240 mg : 30 // CP - PO -, Matin:1, A continuer
+1 CP
+le matin
+PLAVIX cp enrobé 75 mg : 50[HOP] // CP - PO - , Matin:1 01/04/2023
+amlodipine 10mg // CP - Articulaire -, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
+azarga 10/5 // goutte, Matin:1, A continuer le matin 1 goutte
+crestor // mg - PO -, Soir:10 10 mg
+ezetimibbe 10mg // CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP
+kardegic 75mg //, Matin:1
+monoprost // goutte [Oeil G], Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 goutte
+prmixon 160mg // CP - PO -, Matin:1, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir,
+1 CP 1 CP
+A continuer le matin
+urorec 8mg // CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP
+Prémédication Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/2
+
+Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 20023294
+Patient : [PATIENT_1] né(e) le : 01/02/1952 N° Interv : 23060661
+Né(e) le : 01/02/1952 71 ans
+Date : 29/03/2023 11:40
+Date / Heure
+Validation IDE
+Prémédication Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 2/2