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187
output/anonymized/102/102_23056463_CRH_23056364_anonymized.txt
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187
output/anonymized/102/102_23056463_CRH_23056364_anonymized.txt
Normal file
@@ -0,0 +1,187 @@
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N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_4]
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640000162
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PÔLE MÉDECINE INTERNE
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SERVICE RHUMATOLOGIE - MEDECINE INTERNE
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ET IMMUNOLOGIE CLINIQUE - DERMATOLOGIE
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RHUMATOLOGIE Bayonne, le 22/03/2023
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Dr [MEDECIN_1]
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Chef de service DR [MEDECIN_2]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Paris RUE PRINCIPALE
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Praticien hospitalier [ADRESSE_1]° RPPS [RPPS_12]
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Dr [MEDECIN_3]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Bordeaux Mon cher confrère,
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Praticien Hospitalier
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N° RPPS [RPPS_11]
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Votre patiente [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisée dans le service du 17/03/2023 au 21/03/2023 pour le
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Dr [MEDECIN_4] motif suivant:
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Bordeaux
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P N r ° a t R ic P i P en S h 1 o 0 s 1 p 0 i 1 ta 8 l 5 ie 6 r 135 - Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au 21/0/2023
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Dr [MEDECIN_5]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux Motif d'hospitalisation: LOmbofessalgie chez patiente suivie pour spondylarthrite
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de Bordeaux
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Praticien hospitalier
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N° RPPS [RPPS_9] Antécédents:
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Dr [MEDECIN_6] *médicaux
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Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux
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Praticien hospitalier contractuel
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N° RPPS [RPPS_8] *familiaux
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Secrétariat : [TEL_3]
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Mode de vie: La patiente est Ukrainienne originaire du Dombass, en France en raison de la guerre en Ukraine. Elle a une
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MEDECINE INTERNE ET
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fille de 15 ans, pas d’autre projet de grossesse. Elle est Infirmière de formation, mais travaille en France comme aide-
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IMMUNOLOGIE CLINIQUE
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soignante.
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Dr [MEDECIN_7]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Bordeaux Traitements habituels:
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Praticien Hospitalier
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N° RPPS [RPPS_7] - Salazopyrine 500 : 2-0-2
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- IDACIO 40mg : une injection tous les 14 jours (depuis le 10/01/23)
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Dr [MEDECIN_8]
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Ancien Assistant des Hôpitaux de
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Bordeaux et Bayonne Anamnèse:
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Praticien Hospitalier
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N° RPPS [RPPS_6] Diagnostic de spondylarthrite axiale depuis 2018 :
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- Lombofessalgie inflammatoire, sacroilite IRM (2023), hypersignal corps vertébraux antérieures
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Dr [MEDECIN_9]
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- HLA B27
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Lille - Pas de manifestation périphérique ou extra-articulaire.
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Praticien hospitalier La patiente était initialement traitée par SALAZOPYRINE, en association avec des anti-inflammatoires, en cas de crise
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N° RPPS [RPPS_5]
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douloureuse invalidante.
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Dr [MEDECIN_10] de suivie Dr [MEDECIN_6] en janvier, avec introduction antiTNF IDACIO le 10/01/23, avec poursuite Salazopyrine.
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||||
Assistant spécialiste
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N° RPPS [RPPS_4]
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Hospitalisation ce jour, car elle présente depuis quelques jours, une lombofessalgie gauche de rythme inflammatoire avec
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Secrétariat : [TEL_1]
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réveils nocturnes, raideur matinale.
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DERMATOLOGIE Pas d'autre plainte, efficacité modérée des AINS Ketoprofene.
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Elle ne rapporte que peu d'efficacité depuis l'introduction de l'IDACIO.
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Dr [MEDECIN_11]
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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de Toulouse
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Praticien hospitalier
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N° RPPS [RPPS_3] Examen clinique d'entrée:
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Etat général préservée,
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Dr [MEDECIN_12]
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Ancien Assistant des Hôpitaux de Raideur rachidienne, schober 10+2cmn douleur à la palpation de la sacroiliaque gauche. Hanches libres.
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Toulouse Pas d'articulation gonflée.
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Praticien Hospitalier contractuel
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N° RPPS [RPPS_2] Pas de douleur à la palpation des enthèses.
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||||
Auscultation cardiopulmonaire libre.
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Dr [MEDECIN_13]
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Praticien Hospitalier contractuel
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N° RPPS [RPPS_1]
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||||
Examens complémentaires:
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Dr [MEDECIN_14]
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Praticien Hospitalier contractuel Bilan biologique d'entrée:
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NFS normale, Pas de syndrome inflammatoire, Bilan hépato-rénale normale.
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Secrétariat : [TEL_2]
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CENTRE DE COMPETENCES Evolution dans le service :
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DES MALADIES AUTO IMMUNES
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Efficacité seulement partielle de Ketoprofene IV.
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||||
ET AUTO-INFLAMMATOIRES
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||||
SYSTEMIQUES RARES : Poussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.
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||||
Médecin coordonnateur : Relai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite SALAZOPYRINE, changement
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||||
Dr [MEDECIN_7]
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||||
thérapeutique pour INFLIXIMAB IV 5mg/kg J0-J15-J45 et toutes les 6 semaines.
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||||
Secrétariat: [TEL_1]
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||||
[EMAIL_1] J0 réalisée le 20/03 avec une bonne tolérance.
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||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
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||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (RHUMATOLOGIE)
|
||||
|
||||
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||||
N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
||||
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
|
||||
☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_4]
|
||||
640000162
|
||||
PÔLE MÉDECINE INTERNE
|
||||
SERVICE RHUMATOLOGIE - MEDECINE INTERNE
|
||||
ET IMMUNOLOGIE CLINIQUE - DERMATOLOGIE
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||||
RHUMATOLOGIE
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Mesures associées :
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Dr [MEDECIN_1]
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Chef de service - La vaccination anti-pneumocoque a été réalisée : Prevenar 13-Pneumovax 2023
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Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux - A jour suivi dentaire
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||||
de Paris
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||||
Praticien hospitalier - Suivi gynecologique à mettre à jour
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||||
N° RPPS [RPPS_12] - Bilan prébiothérapie janvier 2023 : sérologies virales, Quantiferon, EPP normal.
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||||
Dr [MEDECIN_3]
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||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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||||
de Bordeaux
|
||||
Praticien Hospitalier Conclusion :
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N° RPPS [RPPS_11]
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||||
Poussée de spondylarthrite axiale en inefficacité partielle de Idacio.
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||||
Dr [MEDECIN_4] pour INFLIXIMAB 5mg/kg IV (J0 le 20/03), Hospitalisation de jour pour J15-J45 et toutes les 6 semaines.
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||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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||||
de Bordeaux Poursuite Salazopyrine et Apranax.
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||||
Praticien hospitalier Biologie à réaliser avant HDJ.
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||||
N° RPPS [RPPS_10]
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Dr [MEDECIN_5]
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||||
Traitement de sortie :
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||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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||||
de Bordeaux - Salazopyrine 500 : 2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir
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||||
Praticien hospitalier
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||||
- APRANAX 550mg : un comprimé matin et soir
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||||
N° RPPS [RPPS_9]
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||||
- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir
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||||
Dr [MEDECIN_6]
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||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon - ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.
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||||
Praticien hospitalier contractuel
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||||
N° RPPS [RPPS_8]
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||||
Secrétariat : [TEL_3]
|
||||
MEDECINE INTERNE ET
|
||||
IMMUNOLOGIE CLINIQUE
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||||
Dr [MEDECIN_7] consignes d'usage ont été remises.
|
||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
|
||||
de Bordeaux
|
||||
Praticien Hospitalier
|
||||
N° RPPS [RPPS_7]
|
||||
Dr [MEDECIN_8] confraternellement,
|
||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de
|
||||
Bordeaux et Bayonne
|
||||
Praticien Hospitalier
|
||||
N° RPPS [RPPS_6]
|
||||
Dr [MEDECIN_9] [MEDECIN_4]
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||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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||||
de Lille *[RPPS_10]*
|
||||
Praticien hospitalier
|
||||
N° RPPS [RPPS_5]
|
||||
Dr [MEDECIN_10] [RPPS_10]
|
||||
Assistant spécialiste
|
||||
N° RPPS [RPPS_4]
|
||||
Secrétariat : [TEL_1]
|
||||
DERMATOLOGIE Rédigé par [MEDECIN_3]
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||||
Dr [MEDECIN_11]
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||||
Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux
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||||
de Toulouse
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||||
Praticien hospitalier
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||||
N° RPPS [RPPS_3] Liste des destinataires:
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||||
Dr [MEDECIN_12]
|
||||
DR. [MEDECIN_2]
|
||||
Ancien Assistant des Hôpitaux de
|
||||
Toulouse
|
||||
Praticien Hospitalier contractuel
|
||||
N° RPPS [RPPS_2]
|
||||
Dr [MEDECIN_13]
|
||||
Praticien Hospitalier contractuel
|
||||
N° RPPS [RPPS_1]
|
||||
Dr [MEDECIN_14]
|
||||
Praticien Hospitalier contractuel
|
||||
Secrétariat : [TEL_2]
|
||||
CENTRE DE COMPETENCES
|
||||
DES MALADIES AUTO IMMUNES
|
||||
ET AUTO-INFLAMMATOIRES
|
||||
SYSTEMIQUES RARES :
|
||||
Médecin coordonnateur :
|
||||
Dr [MEDECIN_7]
|
||||
Secrétariat: [TEL_1]
|
||||
[EMAIL_1]
|
||||
Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]
|
||||
IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (RHUMATOLOGIE)
|
||||
@@ -0,0 +1,894 @@
|
||||
CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
||||
N° Finess
|
||||
*[FINESS]*
|
||||
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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||||
[FINESS]
|
||||
[PATIENT_2]
|
||||
Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
|
||||
Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
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||||
Sexe: Féminin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
|
||||
Nationalité: UKRAINE Code Postal: 64470
|
||||
Adresse: [ADRESSE_1]
|
||||
[PATIENT_2] épisode
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||||
Episode No: [EPISODE_1]
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||||
Localisation: [PATIENT_2] Médecin courant: [MEDECIN_12] [MEDECIN_1]
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||||
Date d'admission: 17/03/2023 Heure d'admission: 15:13
|
||||
Date de sortie: 21/03/2023 Heure de sortie: 11:30
|
||||
Médecin traitant
|
||||
Nom Adresse Téléphone
|
||||
DR. [MEDECIN_2] PRINCIPALE [ADRESSE_2] [TEL_1]
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||||
Antécédents et habitudes de vie (texte libre)
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||||
Type de note Nom Date Heure Note
|
||||
Aucune donnée
|
||||
renseignée
|
||||
Signes Vitaux
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||||
Item de 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 18/03/2023 18/03/2023
|
||||
surveillance 07:31 00:50 15:25 08:21 05:12 23:32 16:17 16:10 08:25 08:24 08:23 23:28 16:03
|
||||
Température 36,80 37,10 37,60 37,10 36,50 37,20 37,20 37,10
|
||||
Pouls 65,00 64,00 66,00 93,00 70,00 87,00 72,00 59,00
|
||||
PA
|
||||
114,00 114,00 115,00 126,00 129,00 118,00 119,00 109,00
|
||||
Systolique
|
||||
PA
|
||||
55,00 56,00 63,00 86,00 66,00 69,00 61,00 53,00
|
||||
Diastolique
|
||||
PA
|
||||
75,00 75,00 80,00 99,00 87,00 85,00 80,00 72,00
|
||||
Moyenne
|
||||
Fréq.
|
||||
96,00 97,00 96,00
|
||||
respiratoire
|
||||
VentilationVentilationVentilationVentilation VentilationVentilation Ventilation Ventilation
|
||||
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
|
||||
Ventilation
|
||||
Air Air Air Air Air Air Air Air
|
||||
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
|
||||
Echelle
|
||||
EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN
|
||||
douleur
|
||||
Score au
|
||||
3,00 0,00 5,00 2,00 0,00 0,00 0,00 0,00 7,00 0,00 3,00
|
||||
repos
|
||||
Saturation
|
||||
98,00 99,00 97,00 97,00 97,00
|
||||
Poids/Taille
|
||||
Item de 18/03/2023 17/03/2023
|
||||
surveillance 14:18 16:49
|
||||
Poids [kg] 58,00 56,70
|
||||
Taille [cm] 154,00
|
||||
Indice
|
||||
de masse 23.908
|
||||
corporelle
|
||||
Surface
|
||||
1.54
|
||||
corporelle
|
||||
Surv. Isolement et Contention
|
||||
Item de 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 17/03/2023
|
||||
surveillance 07:31 00:50 15:25 08:21 16:17 16:10 08:25 08:23 16:03 09:25 16:45
|
||||
Température 36,80 37,10 37,60 37,10 36,50 37,20 37,20 37,10 36,00
|
||||
Pouls 65,00 64,00 66,00 93,00 70,00 87,00 72,00 59,00 59,00 67,00
|
||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
||||
Le 21/03/2023 14:01 Page 1 de 13
|
||||
|
||||
PA
|
||||
114,00 114,00 115,00 126,00 129,00 118,00 119,00 109,00 113,00 134,00
|
||||
Systolique
|
||||
PA
|
||||
55,00 56,00 63,00 86,00 66,00 69,00 61,00 53,00 59,00 60,00
|
||||
Diastolique
|
||||
Fréq.
|
||||
96,00 97,00 96,00
|
||||
respiratoire
|
||||
Saturation
|
||||
98,00 99,00 97,00 97,00 97,00 95,00 97,00
|
||||
Surv. Contention
|
||||
Item de 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 17/03/2023
|
||||
surveillance 07:31 00:50 15:25 08:21 16:17 16:10 08:25 08:23 16:03 09:25 16:45
|
||||
Température 36,80 37,10 37,60 37,10 36,50 37,20 37,20 37,10 36,00
|
||||
Pouls 65,00 64,00 66,00 93,00 70,00 87,00 72,00 59,00 59,00 67,00
|
||||
PA
|
||||
114,00 114,00 115,00 126,00 129,00 118,00 119,00 109,00 113,00 134,00
|
||||
Systolique
|
||||
PA
|
||||
55,00 56,00 63,00 86,00 66,00 69,00 61,00 53,00 59,00 60,00
|
||||
Diastolique
|
||||
Saturation
|
||||
98,00 99,00 97,00 97,00 97,00 95,00 97,00
|
||||
Observations médicales
|
||||
Type d'observation Nom Date Commentaires
|
||||
Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au 21/0/2023
|
||||
Motif d'hospitalisation: LOmbofessalgie chez patiente suivie pour spondylarthrite
|
||||
Antécédents:
|
||||
*médicaux
|
||||
*chirurgicaux
|
||||
*familiaux
|
||||
Mode de vie: La patiente est Ukrainienne originaire du Dombass, en France en raison de la
|
||||
guerre en Ukraine. Elle a une fille de 15 ans, pas d’autre projet de grossesse. Elle est Infirmière
|
||||
de formation, mais travaille en France comme aide-soignante.
|
||||
Traitements habituels:
|
||||
- Salazopyrine 500 : 2-0-2
|
||||
- IDACIO 40mg : une injection tous les 14 jours (depuis le 10/01/23)
|
||||
Anamnèse:
|
||||
Diagnostic de spondylarthrite axiale depuis 2018 :
|
||||
- Lombofessalgie inflammatoire, sacroilite IRM (2023), hypersignal corps vertébraux antérieures
|
||||
- HLA B27
|
||||
- Pas de manifestation périphérique ou extra-articulaire.
|
||||
La patiente était initialement traitée par SALAZOPYRINE, en association avec des anti-
|
||||
inflammatoires, en cas de crise douloureuse invalidante.
|
||||
Reprise de suivie Dr [MEDECIN_3] en janvier, avec introduction antiTNF IDACIO le 10/01/23,
|
||||
Histoire de la 20/03/2023 avec poursuite Salazopyrine.
|
||||
DR. [MEDECIN_4]
|
||||
maladie 14:25
|
||||
Hospitalisation ce jour, car elle présente depuis quelques jours, une lombofessalgie gauche de
|
||||
rythme inflammatoire avec réveils nocturnes, raideur matinale.
|
||||
Pas d'autre plainte, efficacité modérée des AINS Ketoprofene.
|
||||
Elle ne rapporte que peu d'efficacité depuis l'introduction de l'IDACIO.
|
||||
Examen clinique d'entrée:
|
||||
Etat général préservée,
|
||||
Raideur rachidienne, schober 10+2cmn douleur à la palpation de la sacroiliaque gauche. Hanches
|
||||
libres.
|
||||
Pas d'articulation gonflée.
|
||||
Pas de douleur à la palpation des enthèses.
|
||||
Auscultation cardiopulmonaire libre.
|
||||
Examens complémentaires:
|
||||
Bilan biologique d'entrée:
|
||||
NFS normale, Pas de syndrome inflammatoire, Bilan hépato-rénale normale.
|
||||
Evolution dans le service :
|
||||
Efficacité seulement partielle de Ketoprofene IV.
|
||||
Poussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.
|
||||
Relai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite
|
||||
SALAZOPYRINE, changement thérapeutique pour INFLIXIMAB IV 5mg/kg J0-J15-J45 et
|
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toutes les 6 semaines.
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
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Le 21/03/2023 14:01 Page 2 de 13
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J0 réalisée le 20/03 avec une bonne tolérance.
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Mesures associées :
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- La vaccination anti-pneumocoque a été réalisée : Prevenar 13-Pneumovax 2023
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- A jour suivi dentaire
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- Suivi gynecologique à mettre à jour
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- Bilan prébiothérapie janvier 2023 : sérologies virales, Quantiferon, EPP normal.
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Conclusion :
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Poussée de spondylarthrite axiale en inefficacité partielle de Idacio.
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||||
Relai pour INFLIXIMAB 5mg/kg IV (J0 le 20/03), Hospitalisation de jour pour J15-J45 et
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toutes les 6 semaines. Poursuite Salazopyrine et Apranax.
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Biologie à réaliser avant HDJ.
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Traitement de sortie :
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- Salazopyrine 500 : 2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir
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- APRANAX 550mg : un comprimé matin et soir
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- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir
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- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.
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moins douloureuse ce jour
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DR. [MEDECIN_1] 18/03/2023
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||||
Note d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée
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[MEDECIN_1] 12:05
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poursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD
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Poussée de spondylarthrite axiale
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||||
SPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec
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persistance de poussées inflammatoires mensuelles.
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||||
Introduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes
|
||||
d'activité à l'IRM.
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||||
A bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.
|
||||
Depuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM
|
||||
prolongée plusieurs heures.
|
||||
Ketoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.
|
||||
Appel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs
|
||||
DR. [MEDECIN_5] 17/03/2023
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||||
Note d'évolution persistantes
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[MEDECIN_3] 17:41
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||||
Cliniquement ce jour,
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||||
Lombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.
|
||||
Patrick + à la mise en tension des SI
|
||||
Abdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.
|
||||
Auscultation cariopulmonaire sans anomalie.
|
||||
Donc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.
|
||||
Essai AINS IV, éliminer [PERSONNE_4] de principe.
|
||||
Bio samedi matin recherche de SIB.
|
||||
Discuter changement BT selon évolution.
|
||||
Patiente hospitalisée du 17/03/2023 au XX
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Motif d'hospitalisation: Poussée de spondylarthrite axiale
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Médecins référents:
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Antécédents:
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*médicaux
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*chirurgicaux
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*familiaux
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||||
Histoire de la [SOIGNANT_4] 17/03/2023 Mode de vie: La patiente est Ukrainienne originaire du Dombass, en France en raison de la
|
||||
maladie [SOIGNANT_5] 16:15 guerre en Ukraine. Elle a une fille de 15 ans, pas d’autre projet de grossesse. Elle est Infirmière
|
||||
de formation, mais travaille en France comme aide-soignante.
|
||||
Traitements habituels:
|
||||
Anamnèse:
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||||
Le diagnostic de spondylarthrite remonterait à 2018, de localisation axiale. Il ne semble pas y
|
||||
avoir de manifestation extra-articulaire. Le bilan biologique de septembre 2022 met en évidence
|
||||
un antigène HLA B27 positif.
|
||||
La patiente était initialement traitée par SALAZOPYRINE, en association avec des anti-
|
||||
inflammatoires, en cas de crise douloureuse invalidante.
|
||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
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|
||||
Introduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes
|
||||
d'activité à l'IRM. A bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.
|
||||
Depuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM
|
||||
prolongée plusieurs heures. Kétoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3
|
||||
jours (posologie?) inefficace.
|
||||
Appel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs
|
||||
persistantes
|
||||
Examen clinique d'entrée:
|
||||
Lombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.
|
||||
Patrick + à la mise en tension des SI
|
||||
Abdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.
|
||||
Auscultation cariopulmonaire sans anomalie.
|
||||
Examens complémentaires:
|
||||
Bilan biologique d'entrée:
|
||||
Pas de trouble ionique
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||||
Calcium corrigée 2.18 mmol/L
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||||
Carence en vitamine D < 8ng/ml
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||||
Fonction rénale normale avec une créatinémie à 50 µmol/L
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||||
Pas de syndrome inflammatoire avec une CRP à 2 mg/l
|
||||
Bilan hépatique non perturbé
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||||
EPS en cours
|
||||
TSH normale à 1.05 mUI/L
|
||||
Pas de proteinurie sur échantillon
|
||||
Pas d'anémie, pas de thrombopénie.
|
||||
Evolution dans le service:
|
||||
D'un point de vu rhumatologique,
|
||||
Donc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.
|
||||
Essai AINS IV, éliminer [PERSONNE_4] de principe.
|
||||
Bio samedi matin recherche de SIB.
|
||||
Discuter changement BT selon évolution
|
||||
Surveillance Psychiatrie
|
||||
Item de 17/03/2023 18/03/2023 18/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023
|
||||
surveillance 16:45 09:25 16:03 08:23 08:25 16:10 16:17 08:21 15:25 00:50 07:31
|
||||
Pouls 67 59 59 72 87 70 93 66 64 65
|
||||
PA
|
||||
134 113 109 119 118 129 126 115 114 114
|
||||
Systolique
|
||||
PA
|
||||
60 59 53 61 69 66 86 63 56 55
|
||||
Diastolique
|
||||
Saturation
|
||||
97 95 97 97 97 99 98
|
||||
Température 36 37.1 37.2 37.2 36.5 37.1 37.6 37.1 36.8
|
||||
Fréq.
|
||||
96 97 96
|
||||
respiratoire
|
||||
Notes paramédicales
|
||||
Type de note Nom Date Note
|
||||
Douleur: moins douloureuse ce matin
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||||
Madame [MEDECIN_10] 21/03/2023
|
||||
Note IDE Abdo: plaintive d'épi gastralgies, vu avec médecin
|
||||
[MEDECIN_10] 13:17
|
||||
Devenir: RAD
|
||||
TTT:
|
||||
Perf bioT cet AM -> RAS
|
||||
20/03/2023
|
||||
Note IDE [SOIGNANT_3]
|
||||
20:52
|
||||
Devenir:
|
||||
RAD demain + HDJ
|
||||
VVP :
|
||||
- non fonctionnelle --> Déperfusée --> Reperfusée à la demande du médecin
|
||||
Douleur :
|
||||
20/03/2023 - En à 2 ce matin --> Traitement ATG 2 donné ce midi
|
||||
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
||||
14:02 - AINS insuffisant --> Traitement biothérapie cette après-midi
|
||||
- Nouvel AINS commandé
|
||||
Devenir :
|
||||
- RAD demain, à confirmer
|
||||
Voie : VVP sensible mais peut être conservée pour le moment ==> AINS prescrit per os si besoin
|
||||
19/03/2023 d'enlever la VVP car la patiente a très peur des aiguilles - continuer IV tant que possible
|
||||
Note IDE [SOIGNANT_2]
|
||||
14:15
|
||||
Devenir : RAD probable demain
|
||||
Madame [MEDECIN_10] 18/03/2023
|
||||
Note IDE Douleur: semble confortable avec le TTT
|
||||
[MEDECIN_10] 21:05
|
||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
||||
Le 21/03/2023 14:01 Page 4 de 13
|
||||
|
||||
18/03/2023
|
||||
Note IDE [SOIGNANT_2] Douleur : AINS IV le matin + ttt ATG2 per os donné à midi ==> douleur modérée
|
||||
14:39
|
||||
Entrée pour spondylarthrite axiale qui s'aggrave sous biothérapie :
|
||||
Information :
|
||||
- Patiente ukrainienne qui ne parle pas anglais --> Utilisation de Google traduction pour
|
||||
communiquer
|
||||
- vit avec sa fille dans un appartement.
|
||||
- Travaille dans un EHPAD en tant qu'aide soignante
|
||||
Mobilisation :
|
||||
- Patiente autonome
|
||||
[MEDECIN_11] 17/03/2023 Douleur :
|
||||
Note IDE
|
||||
[MEDECIN_11] 21:30 - Cette après-midi, EN à 3
|
||||
- Ce soir, AINS IV en cours
|
||||
Traitement :
|
||||
- Traitement Salazopyrine manquant mais la patiente ne veut plus le prendre parce qu'elle dit que
|
||||
ça lui fait mal au ventre
|
||||
Examens :
|
||||
- ECG fait + montré
|
||||
- BS demain matin pour recherche syndrome inflammatoire biologique
|
||||
- KTO posé
|
||||
Entrée pour spondylarthrite axiale qui s'aggrave sous biothérapie :
|
||||
Information :
|
||||
- Patiente ukrainienne qui ne parle pas anglais --> Utilisation de Google traduction pour
|
||||
communiquer
|
||||
Mobilisation :
|
||||
- Patiente autonome
|
||||
Douleur :
|
||||
17/03/2023 - Cette après-midi, EN à 3
|
||||
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
||||
20:54 - Ce soir, AINS IV en cours
|
||||
Traitement :
|
||||
- Traitement Salazopyrine manquant mais la patiente ne veut plus le prendre parce qu'elle dit que
|
||||
ça lui fait mal au ventre
|
||||
Examens :
|
||||
- ECG fait + montré
|
||||
- BS demain matin pour recherche syndrome inflammatoire biologique
|
||||
- KTO posé
|
||||
Traitements médicamenteux
|
||||
Date de dernière
|
||||
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
|
||||
administration
|
||||
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
|
||||
Statut des prescriptions: Arrêté
|
||||
Le débit a été
|
||||
modifié. Le débit
|
||||
en cours est :
|
||||
KETOPROFENE MDC 12 par . Notes
|
||||
DR. [MEDECIN_5]
|
||||
100MG/4ML SOL INJ [10] 100 mg - Normal 17/03/2023 18:00 19/03/2023 08:25 du professionel
|
||||
[MEDECIN_3]
|
||||
Ampoule(s) de santé: A
|
||||
reconstituer dans
|
||||
du NaCl 0,9% ou
|
||||
du G5%
|
||||
Voie d`administration: ORALE
|
||||
Statut des prescriptions: Signé
|
||||
[PERSONNE_2] 500MG/25MG DR. [MEDECIN_5]
|
||||
1 GEL - Normal 17/03/2023 17:18 21/03/2023 06:27
|
||||
GELULE [16] GEL(s) CLAV [PERSONNE_3] BGA
|
||||
- Prise unique à 19h DR. [MEDECIN_5]
|
||||
15MG [SOIGNANT_7] OROD [14] 1 [SOIGNANT_7] 17/03/2023 17:18 20/03/2023 19:17
|
||||
Normal [MEDECIN_3]
|
||||
[SOIGNANT_7](s)[SOIGNANT_4] 500MG [SOIGNANT_7] - Matin soir (8h -[SOIGNANT_4]
|
||||
1 [SOIGNANT_7] 20/03/2023 13:07 21/03/2023 08:59
|
||||
[10] COMPRIME(S) 19h) Normal [SOIGNANT_5]
|
||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
||||
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|
||||
|
||||
SALAZOPYRINE 500MG - Matin soir (8h - DR. [MEDECIN_5]
|
||||
2 [SOIGNANT_7] 17/03/2023 17:24 21/03/2023 07:36
|
||||
[SOIGNANT_7] [100] COMPRIME(S) 19h) Normal [MEDECIN_3]
|
||||
ZYMAD 80000UI SOL BUV - Ttes les 2 semaines DR. [MEDECIN_1]
|
||||
1 AMP 18/03/2023 12:03
|
||||
AMP [1] Ampoule(s) Normal [MEDECIN_1]
|
||||
Statut des prescriptions: Arrêté
|
||||
BIPROFENID LP 100MG - Matin soir (8h - DR. [MEDECIN_1]
|
||||
1 [SOIGNANT_7] 19/03/2023 09:10 20/03/2023 08:43
|
||||
[SOIGNANT_7] [20] COMPRIME(S) 19h) Normal [MEDECIN_1]
|
||||
Statut des prescriptions: Réalisé
|
||||
Notes du
|
||||
professionel
|
||||
de santé: 1/
|
||||
[MEDECIN_7] -
|
||||
- 1xSemaine [8h] semaine pendant [SOIGNANT_4]
|
||||
ZYMAD 50000UI SOL BUV 1 AMP 20/03/2023 14:40
|
||||
Presc. de Sortie 7 semaines puis [SOIGNANT_5]
|
||||
AMP 50000UI solution
|
||||
1/mois pendant
|
||||
3-6 mois puis
|
||||
réévaluation
|
||||
[PERSONNE_2] 500MG/25MG [SOIGNANT_4]
|
||||
1 GEL - Presc. de Sortie 21/03/2023 08:00
|
||||
GELULE [16] GEL(s) [SOIGNANT_5]
|
||||
[PERSONNE_3] BGA
|
||||
- Prise unique à 19h [SOIGNANT_4]
|
||||
15MG [SOIGNANT_7] OROD [14] 1 [SOIGNANT_7] 21/03/2023 08:00
|
||||
Presc. de Sortie [SOIGNANT_5]
|
||||
[SOIGNANT_7](s)
|
||||
NAPROXENE - APRANAX
|
||||
- Matin soir (8h -[SOIGNANT_4]
|
||||
550MG [SOIGNANT_7] 550MG 1 [SOIGNANT_7] 20/03/2023 14:40
|
||||
19h) Presc. de Sortie [SOIGNANT_5]
|
||||
comprime
|
||||
SALAZOPYRINE 500MG - Matin soir (8h -[SOIGNANT_4]
|
||||
2 [SOIGNANT_7] 21/03/2023 08:00
|
||||
[SOIGNANT_7] [100] COMPRIME(S) 19h) Presc. de Sortie [SOIGNANT_5]
|
||||
Prescriptions de laboratoire
|
||||
Date de
|
||||
Date Heure Prescription Docteur Note
|
||||
collection
|
||||
17/03/2023 17:15 PCR [PERSONNE_4] Selles DR. [MEDECIN_3]
|
||||
17/03/2023 17:17 PCR [PERSONNE_4] Sang DR. [MEDECIN_3]
|
||||
17/03/2023 17:17 PCR [PERSONNE_4] Salive DR. [MEDECIN_3]
|
||||
Prescriptions de soins
|
||||
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
|
||||
DESINFECTION
|
||||
- Matin midi soir 20/03/2023 [SOIGNANT_6]
|
||||
ENVIRONNEMENT Réalisé
|
||||
Normal 21:23 [PATIENT_2]
|
||||
LIT : REFECTION 20/03/2023 [SOIGNANT_6]
|
||||
Réalisé - Matin [8h] Normal
|
||||
COMPLETE 21:23 [SOIGNANT_6]
|
||||
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 20/03/2023 [SOIGNANT_6]
|
||||
SOMMEIL : SURV. Réalisé
|
||||
Normal 21:23 [SOIGNANT_6]
|
||||
- 1 seule fois 1 seule 18/03/2023
|
||||
ECG (FAIRE RELEVÉ) Réalisé [SOIGNANT_4] 08:00
|
||||
[SOIGNANT_5]
|
||||
Prescriptions de sortie
|
||||
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
|
||||
[MEDECIN_7] - Camille
|
||||
1 AMP - 1xSemaine [8h] 20/03/2023 0/7 : Non administré
|
||||
ZYMAD 50000UI SOL BUV Réalisé [SOIGNANT_4]
|
||||
ORALE Presc. de Sortie 14:40 Révisé/Traité
|
||||
AMP 50000UI solution [SOIGNANT_5]
|
||||
0/120 : Non Camille
|
||||
[PERSONNE_2] 500MG/25MG 1 GEL 21/03/2023
|
||||
Réalisé - Presc. de Sortie administré Révisé/ [SOIGNANT_4]
|
||||
GELULE [16] GEL(s) ORALE 08:00
|
||||
Traité [SOIGNANT_5]
|
||||
[PERSONNE_3] BGA Camille
|
||||
1 [SOIGNANT_7] - Prise unique à 19h 21/03/2023 0/30 : Non administré
|
||||
15MG [SOIGNANT_7] OROD [14] Réalisé [SOIGNANT_4]
|
||||
ORALE Presc. de Sortie 08:00 Révisé/Traité
|
||||
[SOIGNANT_7](s) [SOIGNANT_5]
|
||||
NAPROXENE - APRANAX Camille
|
||||
1 [SOIGNANT_7] - Matin soir (8h - 20/03/2023 0/14 : Non administré
|
||||
550MG [SOIGNANT_7] 550MG Réalisé [SOIGNANT_4]
|
||||
ORALE 19h) Presc. de Sortie 14:40 Révisé/Traité
|
||||
comprime [SOIGNANT_5]
|
||||
0/120 : Non Camille
|
||||
SALAZOPYRINE 500MG 2 [SOIGNANT_7] - Matin soir (8h - 21/03/2023
|
||||
Réalisé administré Révisé/ [SOIGNANT_4]
|
||||
[SOIGNANT_7] [100] COMPRIME(S) ORALE 19h) Presc. de Sortie 08:00
|
||||
Traité [SOIGNANT_5]
|
||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
||||
Le 21/03/2023 14:01 Page 6 de 13
|
||||
|
||||
Plan de soins Jour J du 21/03/2023 07h00 au 22/03/2023 07h00
|
||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
||||
Signé — [PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3]
|
||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
||||
12:27 * 1
|
||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
06:27
|
||||
Signé —[PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3]
|
||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
||||
18:27 * 1
|
||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
06:27
|
||||
Signé —[PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3] [MEDECIN_5]
|
||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
||||
00:27 * 1
|
||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
06:27
|
||||
Signé — [PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3]
|
||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
||||
06:27 * 1
|
||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
06:27
|
||||
[MEDECIN_3]
|
||||
Signé —[PERSONNE_3] BGA 15MG Début le 17/03/2023 à
|
||||
[SOIGNANT_7] OROD - 15MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] 17:18
|
||||
- ORALE - Prise unique à 19h - 1ère dose: Fin le 15/04/2023 à 19:00 * 1
|
||||
[SOIGNANT_7]
|
||||
17/03/2023 @ 19:00 19:00
|
||||
Admin le 20/03/2023 à
|
||||
19:17[SOIGNANT_4] —[SOIGNANT_4] 500MG [SOIGNANT_7] - 500MG Début le 20/03/2023 à
|
||||
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] - ORALE - Matin soir 13:07 19:00 * 1
|
||||
(8h - 19h) - 1ère dose: 20/03/2023 @ 19:00 Fin le 19/04/2023 à [SOIGNANT_7]
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
08:59[SOIGNANT_4] 500MG [SOIGNANT_7] - 500MG Début le 20/03/2023 à
|
||||
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] - ORALE - Matin soir 13:07 08:59 * 1
|
||||
(8h - 19h) - 1ère dose: 20/03/2023 @ 19:00 Fin le 19/04/2023 à [SOIGNANT_7]
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
08:59
|
||||
[MEDECIN_3]
|
||||
Signé — SALAZOPYRINE 500MG [SOIGNANT_7] - Début le 17/03/2023 à
|
||||
500MG comprime - Dose 2 [SOIGNANT_7] - ORALE - 17:24
|
||||
Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 17/03/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 19:00 * 2
|
||||
[SOIGNANT_7]
|
||||
19:00 08:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
07:36
|
||||
[MEDECIN_3]
|
||||
Signé — SALAZOPYRINE 500MG [SOIGNANT_7] - Début le 17/03/2023 à
|
||||
500MG comprime - Dose 2 [SOIGNANT_7] - ORALE - 17:24
|
||||
Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 17/03/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 07:36 * 2
|
||||
[SOIGNANT_7]
|
||||
19:00 08:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
07:36
|
||||
Réalisé — DESINFECTION [SOIGNANT_6]
|
||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir Début le 20/03/2023 à
|
||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 21:23 12:00 * 1
|
||||
21:23 Fin le 27/03/2023 à
|
||||
19:00
|
||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
||||
Le 21/03/2023 14:01 Page 7 de 13
|
||||
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
[SOIGNANT_6]
|
||||
Réalisé — [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir 21:23
|
||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ Fin le 27/03/2023 à 19:00 * 1
|
||||
21:23 19:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
[SOIGNANT_6]
|
||||
Réalisé — [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir 21:23
|
||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ Fin le 27/03/2023 à 08:00 * 1
|
||||
21:23 19:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
[SOIGNANT_6]
|
||||
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 20/03/2023 à
|
||||
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21:23
|
||||
20/03/2023 @ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 08:00 * 1
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
[SOIGNANT_6]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 21:23
|
||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 22:00 * 1
|
||||
06:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
05:30
|
||||
[SOIGNANT_6]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 21:23
|
||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 02:00 * 1
|
||||
06:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
05:30
|
||||
[SOIGNANT_6]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 21:23
|
||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 06:00 * 1
|
||||
06:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
05:30
|
||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
||||
Le 21/03/2023 14:01 Page 8 de 13
|
||||
|
||||
Plan de soins Jour J + 1 du 22/03/2023 07h00 au 23/03/2023 07h00
|
||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
||||
Signé — [PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3]
|
||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
||||
12:27 * 1
|
||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
06:27
|
||||
Signé — [PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3]
|
||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
||||
18:27 * 1
|
||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
06:27
|
||||
Signé —[PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3] [MEDECIN_5]
|
||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
||||
00:27 * 1
|
||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
06:27
|
||||
Signé —[PERSONNE_2] 500 MG/25 MG GELULE - [MEDECIN_3] [MEDECIN_5]
|
||||
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 17/03/2023 à
|
||||
- Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: 17:18
|
||||
06:27 * 1
|
||||
17/03/2023 @ 17:18 Fin le 18/04/2023 à GEL
|
||||
si douleurs — Nombre de prises max par 24h : 4 12:27
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
06:27
|
||||
[MEDECIN_3]
|
||||
Signé — [PERSONNE_3] BGA 15MG Début le 17/03/2023 à
|
||||
[SOIGNANT_7] OROD - 15MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] 17:18
|
||||
- ORALE - Prise unique à 19h - 1ère dose: Fin le 15/04/2023 à 19:00 * 1
|
||||
[SOIGNANT_7]
|
||||
17/03/2023 @ 19:00 19:00
|
||||
Admin le 20/03/2023 à
|
||||
19:17[SOIGNANT_4]
|
||||
Signé — [SOIGNANT_4] 500MG [SOIGNANT_7] - 500MG Début le 20/03/2023 à
|
||||
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] - ORALE - Matin soir 13:07 08:00 * 1
|
||||
(8h - 19h) - 1ère dose: 20/03/2023 @ 19:00 Fin le 19/04/2023 à [SOIGNANT_7]
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
08:59[SOIGNANT_4]
|
||||
Signé — [SOIGNANT_4] 500MG [SOIGNANT_7] - 500MG Début le 20/03/2023 à
|
||||
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_7] - ORALE - Matin soir 13:07 19:00 * 1
|
||||
(8h - 19h) - 1ère dose: 20/03/2023 @ 19:00 Fin le 19/04/2023 à [SOIGNANT_7]
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
08:59
|
||||
[MEDECIN_3]
|
||||
Signé — SALAZOPYRINE 500MG [SOIGNANT_7] - Début le 17/03/2023 à
|
||||
500MG comprime - Dose 2 [SOIGNANT_7] - ORALE - 17:24
|
||||
Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 17/03/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 08:00 * 2
|
||||
[SOIGNANT_7]
|
||||
19:00 08:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
07:36
|
||||
[MEDECIN_3]
|
||||
Signé — SALAZOPYRINE 500MG [SOIGNANT_7] - Début le 17/03/2023 à
|
||||
500MG comprime - Dose 2 [SOIGNANT_7] - ORALE - 17:24
|
||||
Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 17/03/2023 @ Fin le 16/04/2023 à 19:00 * 2
|
||||
[SOIGNANT_7]
|
||||
19:00 08:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
07:36
|
||||
Réalisé —[MEDECIN_6]
|
||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir Début le 20/03/2023 à
|
||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 21:23 08:00 * 1
|
||||
21:23 Fin le 27/03/2023 à
|
||||
19:00
|
||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
||||
Le 21/03/2023 14:01 Page 9 de 13
|
||||
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
[SOIGNANT_6]
|
||||
Réalisé — [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir 21:23
|
||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ Fin le 27/03/2023 à 12:00 * 1
|
||||
21:23 19:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
[SOIGNANT_6]
|
||||
Réalisé — [MEDECIN_6] le 20/03/2023 à
|
||||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - Matin midi soir 21:23
|
||||
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ Fin le 27/03/2023 à 19:00 * 1
|
||||
21:23 19:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
[SOIGNANT_6]
|
||||
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 20/03/2023 à
|
||||
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 21:23
|
||||
20/03/2023 @ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 08:00 * 1
|
||||
08:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
08:00
|
||||
[SOIGNANT_6]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 21:23
|
||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 22:00 * 1
|
||||
06:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
05:30
|
||||
[SOIGNANT_6]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 21:23
|
||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 02:00 * 1
|
||||
06:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
05:30
|
||||
[SOIGNANT_6]
|
||||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 20/03/2023 à
|
||||
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 21:23
|
||||
@ 21:23 Fin le 27/03/2023 à 06:00 * 1
|
||||
06:00
|
||||
Admin le 21/03/2023 à
|
||||
05:30
|
||||
Résultats de laboratoire
|
||||
18/03/2023 21:00 18/03/2023 08:25
|
||||
Résultat de labo
|
||||
(5910130) (5910131)
|
||||
Albumine 34,1 g/l
|
||||
Bilirubine totale 7 µmol/l
|
||||
Les valeurs de
|
||||
références de 25-
|
||||
hydroxyvitamine D
|
||||
se situent entre 30
|
||||
et 60 ng/mL pour la
|
||||
prise en charge de
|
||||
patients porteurs d'une
|
||||
pathologie osseuse,
|
||||
phosphocalcique ou
|
||||
rénale, à l'exception
|
||||
des patients dialysés
|
||||
Commentaire 25
|
||||
pour lesquels la zone
|
||||
hydroxyvitamine D
|
||||
cible est réduite (30 à
|
||||
45-50 ng/mL). Pour
|
||||
les patients ayant une
|
||||
granulomatose, la 25-
|
||||
hydroxyvitamine D
|
||||
doit être comprise
|
||||
entre 15 et 20 ng/
|
||||
mL. Concernant la
|
||||
population générale,
|
||||
le dosage de 25-
|
||||
hydroxyvitamine D
|
||||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
|
||||
Le 21/03/2023 14:01 Page 10 de 13
|
||||
|
||||
n'est pas indiqué et il
|
||||
n'existe pas de valeurs
|
||||
de références, sachant
|
||||
qu'environ 50 % de la
|
||||
population générale
|
||||
en bonne santé a une
|
||||
concentration de 25-
|
||||
hydroxyvitamine D
|
||||
inférieure à 20 ng/
|
||||
mL. Pour rappel, les
|
||||
indications du dosage
|
||||
de 25-hydroxyvitamine
|
||||
D validées par la
|
||||
HAS sont la suspicion
|
||||
de rachitisme ou
|
||||
d'ostéomalacie, le
|
||||
suivi des patients
|
||||
transplantés rénaux
|
||||
3 mois après
|
||||
transplantation,
|
||||
la surveillance de
|
||||
patients avant et après
|
||||
chirurgie bariatrique,
|
||||
les personnes âgées
|
||||
faisant des chutes à
|
||||
répétition et le suivi
|
||||
des traitements pour
|
||||
lesquels le dosage de
|
||||
25-hydroxyvitamine D
|
||||
est préconisé.
|
||||
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,69
|
||||
Le score Fibrosis-4 est
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un test de dépistage de
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la fibrose hépatique.
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S?il existe une cause
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connue de cytolyse
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hépatique ou de
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thrombopénie, il ne
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faut pas tenir compte
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de ce résultat. Dans
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Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
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valeur est > 2,67,
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un avis en hépatologie
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est recommandé. Si la
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valeur est < 1,3, il
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n?existe pas de maladie
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hépatique sévère.
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Dans les autres cas, un
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contrôle à distance est
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recommandé.
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ASAT 16 U/l
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Bilirubine totale <
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21 µmol/L : dosage des
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Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
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et non conjugée non
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réalisé.
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Non-applicable en cas
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d'insuffisance rénale
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aigue. Estimation du
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DFG non validée dans
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les situations suivantes:
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- patients âgés > 75
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ans - poids extrêmes
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Commentaire CKD-EPI
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et variations de la
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masse musculaire -
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alimentation pauvre
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en protéines animales
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et patients dénutris -
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patients d'origine non
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caucasienne
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Gamma GT 11 U/l
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Phosphatase alcaline 41 U/l
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TSH 3ème génération 1,05 mUI/L
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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25-hydroxyvitamine D 18 ng/ml
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Durée de recueil des urines Sur échantillon h
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Volume urinaire Sur échantillon mL
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Calcium 2,03 mmol/l
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Calcium corrigé 2,18 mmol/l
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Estimation du DFG (CKD-
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114 ml/mn/1.73 m2
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EPI)
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Chlore 110 mmol/l
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Créatinine 50 µmol/l
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CRP 2 mg/l
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Compte-rendu laboratoire Labo230318231208-1.pdfLabo230320155448-1.pdf
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Protéines (sérum) 59 g/l
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Albumine (électrophorèse) 35,6 g/l
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Alpha 1 2,4 g/l
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Alpha 2 4,9 g/l
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Gamma 9,5 g/l
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Profil sensiblement
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||||
normal
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quantitativement.
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Profil
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électrophorétique
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Electrophorèse des protéines
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qualitativement
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sériques (conclusion)
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normal : absence de
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pathologie clonale
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visible. Validé et
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interprété par Dr [MEDECIN_8] [MEDECIN_8]
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Béta 1 3,7 g/l
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Béta 2 3 g/l
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Polynucléaires neutrophiles
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70,3 %
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||||
(%)
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||||
Polynucléaires neutrophiles
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||||
7,56 10.9/l
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(#)
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||||
Polynucléaires éosinophiles
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||||
0,1 %
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||||
(%)
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||||
Polynucléaires éosinophiles
|
||||
0,01 10.9/l
|
||||
(#)
|
||||
Polynucléaires basophiles (%) 0,3 %
|
||||
Polynucléaires basophiles (#) 0,03 10.9/l
|
||||
Lymphocytes (%) 23,5 %
|
||||
Lymphocytes (#) 2,53 10.9/l
|
||||
Monocytes (%) 5,8 %
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||||
Monocytes (#) 0,62 10.9/l
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||||
Glucose 3,6 mmol/l
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ALAT 13 U/l
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réalisée sur automate
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Formule sanguine
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XN (Sysmex)
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Hématocrite (%) 37,3 %
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Indice de distribution des
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11,9 %
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hématies
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Potassium 4,1 mmol/l
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Leucocytes 10,76 10.9/l
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Hématies 4,13 10.12/l (t/l)
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Hémoglobine 12,7 g/dl
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VGM 90,3 fl
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TCMH 30,8 pg
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CCMH 34,0 g/dl
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Sodium 139 mmol/l
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Osmolarité sang 282 mOSM/l
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Plaquettes 278 10.9/l
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Protéines urinaires 0,04 g/l
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Dr. [MEDECIN_9]
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[MEDECIN_9] et diffusion sous la
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Dr. [MEDECIN_8]
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responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]ient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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Volume plaquettaire moyen 9,6 fl
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE [PATIENT_2] - [PATIENT_2] ) - Taille: 154 cm - Poids: 58 kg - IMC: 23.908
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