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data/referentiels/pseudonymise/9263bc2f01a3_Fascicule_08_Maladies_infectieuses.pseudonymise.txt

@@ -0,0 +1,487 @@
+FASCICULE DE CODAGE
+POUR LE PMSI
+Maladies infectieuses
+Mise à jour 2023
+1Table des matières
+FASCICULE DE CODAGE POUR LE PMSI .............................................................................................. 1
+1. Codage des infections : généralités ................................................................................................. 3
+1.1. Utilisation des catégories de la CIM-10 ........................................................................................ 3
+1.2. Hiérarchisation des codes ............................................................................................................. 3
+1.3. Codage des résistances antimicrobiennes .................................................................................. 3
+1.3.1. Règles générales ..................................................................................................................... 3
+1.3.2. Multirésistance ........................................................................................................................ 4
+1.3.3. Bactéries hautement résistantes émergentes ..................................................................... 4
+2. Codage de la sévérité des infections : sepsis et choc septique .......................................................................... 5
+2.1. Diagnostic de sepsis et de choc septique .................................................................................... 5
+2.2. Codes de sepsis et de choc septique en CIM-10 ......................................................................... 5
+2.3. Consignes de codage du sepsis et du choc septique ................................................................ 6
+2.3.1. Cas général du sepsis et du choc septique ......................................................................... 6
+2.3.2. Utilisation du code A41.8 "Autres sepsis précisés"............................................................ 7
+2.3.3. Codage du sepsis chez le nouveau-né ................................................................................. 8
+2.3.4. Codage du sepsis sans étiologie et/ou sans germe retrouvés .......................................... 8
+3. Codage de situations infectieuses particulières .............................................................................................. 9
+3.1. Place du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) ........................................... 9
+3.2. Bactériémie ...................................................................................................................................... 9
+3.3. Infections compliquant des actes ............................................................................................... 10
+3.4. Infection urinaire ........................................................................................................................... 11
+3.5. Syndrome infectieux sans germe ni organe source retrouvé .................................................. 11
+Annexe : Scores SOFA ................................................................................................................................. 12
+21. Codage des infections : généralités
+1.1. Utilisation des catégories de la CIM-10
+Le codage des infections peut recourir à plusieurs catégories de la CIM-10 selon la
+situation clinique : 
+• localisation à l’origine des symptômes infectieux, c’est-à-dire infection d’organe
+causale : 
+• agent infectieux lorsqu’il est connu : 
+• résistance aux médicaments anti-infectieux : 
+• complication infectieuse de soins : 
+• sévérité de l’infection : sepsis et choc septique.
+Pour les infections localisées, classables dans les chapitres « systèmes, appareils et
+organes », des codes du Chapitre I peuvent être ajoutés pour identifier l’organisme
+infectieux, lorsque cette information n’apparaît pas dans le titre de la catégorie. Le
+groupe de catégories, B95-B98 à la fin du Chapitre I est prévu à cet usage1.
+Lorsque le libellé du code de pathologie d’organe précise le germe en cause, il n’est
+pas recommandé de coder celui-ci en plus.
+• Exemple : Le codage de la pneumopathie à mycoplasme J15.7 (pneumopathie due à
+Mycoplasma pneumoniae) n’autorise pas l’utilisation du code supplémentaire B96.0
+Mycoplasmia pneumoniae.
+1.2. Hiérarchisation des codes
+Lorsque l’infection est le motif d’hospitalisation dans l’unité médicale, l’infection
+d’organe est le diagnostic principal. Les informations concernant l’agent infectieux, la
+résistance aux antibiotiques, les complications de l’infection sont codées en
+diagnostics associés.
+• Exemple : hospitalisation pour une pyélonéphrite à Escherichia coli
+▪ Diagnostic principal : N10 Néphrite tubulo-interstitielle aigüe
+▪ Diagnostic associé : B96.2 Escherichia coli, cause de maladies
+classées dans d'autres chapitres
+1.3. Codage des résistances antimicrobiennes
+1.3.1. Règles générales
+La description des résistances aux traitements antibiotiques repose sur trois
+catégories : 
+• U82 Résistance aux antibiotiques bétalactamines [bétalactames] : 
+• U83 Résistance aux autres antibiotiques : 
+• U84 Résistance aux autres antimicrobiens.
+Les codes de résistance aux antibiotiques ont été enrichis en 2015 par l’ATIH
+avec notamment l’ajout d’un caractère supplémentaire en 6e position2 pour indiquer
+si la situation de résistance concerne un germe responsable d’une infection en cours
+ou une situation de portage sain.
+Dans le cadre du recueil PMSI, l’emploi des codes de ces catégories doit
+respecter deux conditions : 
+1 CIM-10 Volume 2 : 3.1.3 Deux codes pour certaines affections
+2 Pour les codes qui ne comportent que 4 caractères, le signe « + » doit être noté en 5e position
+3• la résistance doit être mentionnée dans le compte rendu du laboratoire de
+bactériologie : résistance à un antibiotique ou résistances multiples ;
+• la résistance doit entrainer une adaptation du schéma thérapeutique à cette
+situation de résistance et/ou la mise en œuvre de mesures d’isolement
+spécifiques3.
+En conséquence : 
+• les situations de résistance naturelle, c'est-à-dire les situations au cours
+desquelles la résistance est inhérente à la nature du micro-organisme, ne se
+codent pas : 
+• les situations de portage sain de germe présentant une résistance et faisant
+l’objet, du fait de cette résistance, de mesures telles que l’isolement, l’utilisation
+de matériels ou d’un chariot de soins spécifiques autorisent le codage des codes
+de ces catégories.
+La mention de la résistance est indispensable : résistance à un antibiotique, ou
+multirésistance.
+Exemple : Pneumonie à pneumocoque résistant à la pénicilline : J13, U82.0+0.
+1.3.2. Multirésistance
+Le code U83.71– Bactérie multirésistante [BMR] doit être employé pour coder la
+présence d’une bactérie multirésistante, c’est-à-dire une bactérie caractérisée
+comme telle par le laboratoire de bactériologie ou selon les critères du CLIN de
+l’établissement, sauf dans les cas où cette situation de multirésistance de type BMR
+est spécifiquement décrite par un autre code. Ainsi, une résistance par
+bétalactamases à spectre étendu se code U82.2– Résistance par bétalactamases
+à spectre étendu [BLSE] et non U83.71–.
+La seule présence de plusieurs résistances sans mention de BMR n'autorise pas
+le code U83.71–.
+Dans les situations où un germe présente plusieurs résistances qui répondent
+aux conditions de codage mais qui ne correspondent pas à une situation de BMR
+telle que définie ci-dessus, on recommande de coder chaque résistance
+individuellement.
+Exemples : Endocardite à Pseudomonas aeruginosa multirésistant : I33.0, B96.5,
+U83.710 : 
+Colonisation nasale par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM] ayant
+entrainé des mesures d’isolement et de décontamination : U82.101, Z22.3, Z29.0.
+1.3.3. Bactéries hautement résistantes émergentes
+La présence de bactérie hautement résistante émergente [BHRe], comme les
+entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) et les entérocoques
+résistants aux glycopeptides (ERG), se code U83.70–. Il s’agit là d’un codage
+d’exception pour les situations qui relèvent de l’instruction
+N°DGOS/PF2/DGS/RI1/2014/08 du [DATE] relative aux recommandations
+pour la prévention de la transmission croisée des bactéries hautement résistantes
+aux antibiotiques émergentes.
+3 Par mesure d’isolement spécifique on entend les mesures d’hygiène de « précautions complémentaires » qui sont mises
+en place selon le mode de transmission (air, gouttelettes, contact) de l’agent infectieux : port de vêtement spécifique, matériel
+dédié, port de masque, limitation des contacts ou déplacements. Ces mesures se distinguent des précautions d’hygiène
+standard.
+42. Codage de la sévérité des infections : sepsis et choc septique
+2.1. Diagnostic de sepsis et de choc septique
+Le sepsis est défini par le consensus international « sepsis 3 », (cf. Annexes de ce
+fascicule), publié en 2016, comme une défaillance d'organe(s) menaçant le pronostic
+vital, causée par une réponse dérégulée de l'hôte à une infection bactérienne, virale,
+fongique ou parasitaire avec un risque de mortalité à un mois évalué à 10% à 15%.
+Le diagnostic des défaillances d’organe peut reposer sur le score SOFA (≥ 2 points,
+ou augmenté de 2 points par rapport à un état basal). L’utilisation des codes de sepsis
+est conditionnée par la mention du diagnostic de sepsis établi par le clinicien dans le
+dossier médical du patient. La référence aux scores SOFA est recommandée mais
+n’est pas nécessaire dans le cadre du codage de l’information médicale pour le PMSI.
+D’autres scores SOFA ont été publiés pour l’enfant et pour les séjours en dehors d’une
+unité de soins critiques. Ces scores sont présentés en Annexe.
+Depuis l’élaboration du consensus Sepsis-3, le SRIS, avec ou sans défaillance
+d’organe, n’est plus utilisé pour établir le diagnostic de sepsis dans un contexte
+infectieux.
+Le choc septique est défini selon le consensus international « sepsis 3 » par
+l’association d’une défaillance circulatoire caractérisée chez l’adulte4 par le besoin d’un
+traitement vasopresseur par catécholamines en continu pour maintenir une pression
+artérielle moyenne ≥65 mm Hg et d’une souffrance cellulaire majeure documentée par
+une augmentation des lactates sériques > 2mM (ou 18 mg/dl), malgré un remplissage
+vasculaire adéquat.
+Le sepsis peut être accompagné, ou non, du passage de germes dans la circulation
+sanguine, avec hémoculture(s) positive(s). En accord avec cette nouvelle définition, le
+terme de septicémie ne doit plus être utilisé.
+2.2. Codes de sepsis et de choc septique en CIM-10
+A02.1 Sepsis à Salmonella
+A22.7 Sepsis charbonneux
+A26.7 Sepsis à Erysipelothrix
+A32.7 Sepsis à Listeria
+A40.0 Sepsis à streptocoques, groupe A
+A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B
+A40.2 Sepsis à streptocoques groupe D et entérocoques
+A40.3 Sepsis à Streptococcus pneumoniae
+A40.8 Autres sepsis à streptocoques
+A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision
+A41.0 Sepsis à staphylocoques dorés
+A41.1 Sepsis à d'autres staphylocoques précisés
+A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés
+A41.3 Sepsis à Haemophilus influenzae
+A41.4 Sepsis à microorganismes anaérobies
+A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif
+A41.8 Autres sepsis précisés
+A41.9 Sepsis, sans précision
+A42.7 Sepsis actinomycosique
+4 Chez l’enfant, la mise à jour de la définition des entités « sepsis » et « choc septique » est annoncée par les
+experts, et un addendum à ce fascicule sera dès lors publié par l’ATIH. Une note de cadrage de la HAS annonce
+un travail de recommandations concernant la prise en charge du sepsis du nouveau-né, de l’enfant et de l’adulte
+5B37.7 Sepsis à Candida
+O85 Sepsis puerpéral
+P36.-0 Sepsis du nouveau-né
+R57.2 Choc septique
+2.3. Consignes de codage du sepsis et du choc septique
+2.3.1. Cas général du sepsis et du choc septique
+2.3.1.1. Principes généraux
+Le sepsis est codé lorsque le diagnostic est clairement mentionné dans le dossier du
+patient.
+À partir du 1er mars 2021 et à la suite de l’application de la définition du sepsis de
+2016, le codage de celui-ci n’utilise plus les codes R65.0 (Syndrome de réponse
+inflammatoire systémique d'origine infectieuse sans défaillance d'organe) ni R65.1
+(Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec défaillance
+d'organe), mais les codes CIM-10 de sepsis cités ci-dessous.
+Le code R65.1 n’est plus accessible au codage, le code R65.0 n’est pas compatible
+avec le codage des entités « sepsis » et « choc septique ». L’usage du code R65.0 est
+précisé au chapitre 3 de ce fascicule.
+Les consignes de codage du sepsis et du choc septique, énoncées ci-dessous dans le
+cas général, sont illustrées par un arbre décisionnel d’aide au codage (Figure 1 : arbre
+décisionnel d’aide au codage du sepsis et du choc septique).
+2.3.1.2. Codage du sepsis sans choc septique
+Le sepsis est codé en diagnostic associé significatif, le diagnostic principal est
+l’infection étiologique, sauf dans deux situations : 
+- En l’absence de foyer infectieux causal, le sepsis est codé en diagnostic principal
+de façon dérogatoire.
+- En cas d’admission5 en soins critiques, le sepsis est codé en diagnostic principal
+du séjour de soins critiques, s’il s’agit du motif d’admission6.
+On associe au codage du sepsis celui des diagnostics de défaillances d'organes en
+codes CIM-10 lorsqu'ils existent et des actes CCAM de suppléances vitales réalisés
+(ex. remplissage vasculaire, épuration extra-rénale...etc.).
+Lorsque le libellé des codes de sepsis ou d’organe ne précise pas l’agent infectieux en
+cause celui-ci doit être codé en sus.
+Exemples : 
+• Exemple 1 : Hospitalisation pour pyélonéphrite à Proteus mirabilis avec sepsis et
+insuffisance cardiaque globale : 
+o Diagnostic principal : N10 Néphrite tubulo-interstitielle aigüe
+o Diagnostics associés : A41.5 Sepsis à d’autres micro-organismes gram
+négatif, B96.4 Proteus (P. mirabilis) (P. morganii), cause de maladies classées
+dans d'autres chapitres, I50.0- Insuffisance cardiaque congestive.
+• Exemple 2 : Admission du patient en réanimation pour prise en charge du sepsis avec
+insuffisance cardiaque globale : 
+o Diagnostic principal : A41.5 Sepsis à d’autres micro-organismes gram
+5 Admission au sens du guide méthodologique : « L’admission dans une unité médicale d’hospitalisation de MCO
+est le facteur déclenchant de la production d’un résumé d’unité médicale (RUM) ».
+6 Admissions directes, transferts et mutations.
+6o Diagnostics associés : N10 Néphrite tubulo-interstitielle aigüe, B96.4
+Proteus P. mirabilis (P. morganii), cause de maladies classées dans d’autres
+chapitres, I50.0 Insuffisance cardiaque congestive.
+2.3.1.3. Sepsis avec choc septique
+Lorsque l’infection s’accompagne d’un sepsis avec choc septique comme défini ci-dessus, le
+code R57.2 Choc septique devra être associé au code du sepsis.
+Le choc septique est codé en diagnostic associé significatif, le diagnostic principal est l’infection
+étiologique.
+En cas d’admission7 en soins critiques, le choc septique est codé en diagnostic principal du
+séjour de soins critiques s’il s’agit du motif d’admission.
+On associe le codage de la ou des défaillance(s) d’organe présente(s) au codage du choc
+septique.
+Lorsque le libellé des codes de sepsis ou d’organe ne précise pas l’agent infectieux en cause
+celui-ci doit être codé en sus.
+Les actes CCAM de suppléance vitale réalisés, par exemple remplissage vasculaire, épuration
+extra-rénale, etc. sont codés.
+Exemples : 
+• Exemple 1 : Hospitalisation pour diverticulite sigmoïdienne avec perforation et abcès, péritonite,
+insuffisance cardiaque gauche et choc septique, sepsis à Escherichia Coli : 
+o Diagnostic principal : K57.2 Diverticulose du gros intestin, avec perforation et
+abcès
+o Diagnostic associé : A41.5 Sepsis à d'autres micro-organismes Gram
+Négatif, R57.2 Choc septique, B96.2 Escherichia coli, cause de maladies
+classées dans d'autres chapitres, I50.1 Insuffisance ventriculaire gauche.
+• Exemple 2 : Mutation du patient de l’unité médicale d’hospitalisation de la situation précédente
+en soins critiques pour la prise en charge d’un choc septique
+o Diagnostic principal : R57.2 Choc septique Diagnostic associé :
+A41.5 Sepsis à d'autres micro-organismes Gram négatif.
+2.3.2. Utilisation du code A41.8 "Autres sepsis précisés"
+Les codes de sepsis ne sont pas exhaustifs dans la CIM-10 quant à l’expression de l’agent
+infectieux causal. Il est recommandé d’utiliser le code A41.8 « Autres sepsis précisés » en
+diagnostic associé dès lors que l’information la plus précise concernant l’agent infectieux en
+cause est portée par le libellé de l’infection causale.
+Exemples : 
+• Exemple 1 : Sepsis au cours d’une méningite à méningocoque
+o Diagnostic principal : A39.0† Méningite à méningocoques
+o Diagnostics associés : G01* Méningite au cours d'affections bactérienne
+classées ailleurs, A41.8 Autres sepsis précisés
+• Exemple 2 : Sepsis au cours d’une infection à clostridium
+o Diagnostic principal : A48.0 Gangrène gazeuse
+o Diagnostic associé : A41.8 Autres sepsis précisés
+• Exemple 3 : Sepsis au cours d’une infection virale
+o Diagnostic principal : A97.2 Dengue sévère
+o Diagnostic associé : A41.8 Autres sepsis précisés
+7 Admission au sens du guide méthodologique : « L’admission dans une unité médicale d’hospitalisation de MCO
+est le facteur déclenchant de la production d’un résumé d’unité médicale (RUM) »
+72.3.3. Codage du sepsis chez le nouveau-né
+Les codes à cinq caractères à usage PMSI, décrits ci-dessous, permettent de coder le sepsis
+chez le nouveau-né : 
+P36.00 Sepsis du nouveau-né à streptocoques, groupe B
+P36.10 Sepsis du nouveau-né à streptocoques, autres et sans précision
+P36.20 Sepsis du nouveau-né à staphylocoques dorés
+P36.30 Sepsis du nouveau-né à staphylocoques, autres et sans précision
+P36.40 Sepsis du nouveau-né à Escherichia coli
+P36.50 Sepsis du nouveau-né à anaérobies
+P36.80 Sepsis du nouveau-né à autres bactéries
+P36.90 Sepsis du nouveau-né, bactérie non précisée
+2.3.4. Codage du sepsis sans étiologie et/ou sans germe retrouvés
+Dans certains cas plus rares, une infection accompagnée d’un sepsis est diagnostiquée sans
+que l’infection d’organe causale ne soit déterminée. Dans ce cas le code de sepsis peut être
+codé en diagnostic principal.
+• Exemple : hospitalisation pour syndrome infectieux avec hémoculture positive à staphylocoque
+aureus sans foyer infectieux causal documenté, avec insuffisance cardiaque globale. Le
+diagnostic de sepsis est porté par le clinicien : 
+o Diagnostic principal : A41.0 Sepsis à staphylocoques dorés
+o Diagnostic associé : I50.0 Insuffisance cardiaque congestive
+Dans le cas d’un sepsis avéré sans que le germe en cause ait pu être retrouvé, le code A41.9
+sera utilisé.
+• Exemple : pneumopathie, germe non identifié, accompagnée d’un sepsis sans hémoculture
+positive, avec choc septique : 
+o Diagnostic principal : J18.8 Autres pneumopathies, microorganisme non
+précisé
+o Diagnostic associé : A41.9 Sepsis, sans précision, R57.2 Choc septique
+Figure 1 : arbre décisionnel d’aide au codage du sepsis et du choc septique
+83. Codage de situations infectieuses particulières
+3.1. Place du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)
+Depuis l’élaboration du consensus Sepsis-3, le SRIS, avec ou sans défaillance d’organe, ne
+permet plus au clinicien d’établir le diagnostic de sepsis dans un contexte infectieux. Le codage
+du SRIS peut cependant toujours être utilisé dans le cas de syndromes inflammatoires non
+infectieux (pancréatite aiguë, syndrome de lyse tumorale, pathologies tumorales,
+polytraumatismes, brûlures étendues, etc.)
+Ce syndrome est caractérisé par l’association de signes cliniques et biologiques peu spécifiques
+(fièvre ou hypothermie, tachycardie, …) pouvant être la conséquence de différentes agressions
+cliniques graves (pancréatite aigüe, ischémie, polytraumatisme, infection…). Il n’est donc pas
+spécifique d’une atteinte infectieuse.
+On parle de SRIS lorsqu’au moins deux signes parmi les suivants sont présents : 
+• température corporelle supérieure à 38°C ou inférieure à 36°C : 
+• rythme cardiaque supérieur à 90 battements par minute chez l’adulte ou supérieur à 2
+déviations standards selon l’âge chez l’enfant : 
+• rythme respiratoire supérieur à 20 par minute (ou une hyperventilation se traduisant par une
+baisse de la PaCO2 en-deçà de 32 mm Hg) chez l’adulte, ou supérieur à 2 déviations standards
+selon l’âge chez l’enfant : 
+• taux de leucocytes dans le sang supérieur à 12 000/mm3 ou inférieur à 4000/mm3 ou taux de
+cellules immatures supérieur à 10%.
+Il importe également de vérifier qu’un critère du SRIS ne soit pas expliqué par un mécanisme ne
+témoignant pas d’une réponse à une agression (ex : une tachycardie sur trouble du rythme).
+En cas d’infection hors sepsis, le syndrome de réponse inflammatoire systémique d’origine
+infectieuse sans défaillance d’organe (R65.0) reste accessible au codage lorsqu’il apporte une
+information supplémentaire sur la sévérité de l’infection.
+3.2. Bactériémie
+Le terme de bactériémie définit le passage de bactéries dans la circulation sanguine. On utilise
+les termes de virémie, de fongémie et de parasitémie pour les autres microorganismes.
+Une bactériémie isolée, sans infection d’organe ou porte d’entrée précisée ni critères de sepsis
+et en dehors d’une complication suivant la pose de prothèses, d’implants et greffes internes
+ou cardiaques et vasculaires, ne permet pas de coder l’infection ou le sepsis. Dans ce cas un
+code de la catégorie A49 sera utilisé en DP.
+Il est recommandé d’associer si besoin un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier
+l'agent infectieux.
+Lorsque la bactériémie survient pendant ou au décours d'une infection d'organe identifiée (ou
+d’un sepsis), alors le codage de l'infection l'emporte sur celle-ci. La bactériémie (A49.-) ne doit
+dans ce cas pas être codée en plus.
+En revanche, si la bactériémie survient suite à une complication d'acte à visée diagnostique
+ou thérapeutique, ou sans qu'aucune étiologie précise ne soit identifiée, alors il faut la coder,
+ainsi que l'agent infectieux retrouvé à l'hémoculture si besoin.
+Exemples : 
+• Exemple 1 : Bactériémie avec une porte d’entrée jugée très probable mais sans foyer
+infectieux causal précis, comme une effraction cutanée non identifiée, une translocation
+digestive sans colite identifiée etc. : 
+o Diagnostic principal : A49.- Infection bactérienne à …, siège non précisé
+o Diagnostic associé : microorganisme codé en B95-B96.
+9• Exemple 2 : Fongémie à Candida Albicans isolée et traitée
+o Diagnostic principal : B37.8 Autres localisations de candidose.
+La situation des bactériémies liées aux soins est abordée au chapitre 3.3
+3.3. Infections compliquant des actes
+Le codage des complications infectieuses des actes et des dispositifs médicaux suit
+les règles habituelles préconisées par l’OMS (cf. CIM-10, volume 2) : c’est le code de
+la nature de cette infection qui est l’affection principale.
+On y associe, en DAS, certains codes des catégories T80 à T88 du chapitre XIX de la
+CIM 10 et un code des catégories Y83 ou Y84 du chapitre XX de la CIM 10 « Actes
+chirurgicaux et autres actes médicaux à l'origine de réactions anormales du patient ou
+de complications ultérieures, sans mention d'accident au cours de l'intervention »,
+complété si besoin par un code des catégories B95-B98 pour identifier le germe.
+En application de la règle générale rappelée ci-dessus, un code T peut être placé en
+DP (exemple : T87.4 Infection d'un moignon d'amputation).
+Le caractère nosocomial d’une infection autorise l’utilisation du code Y95 facteurs
+nosocomiaux.
+La situation particulière du codage des infections du site opératoire (ISO) après
+prothèse de genou ou prothèse de hanche a été précisée par l’ATIH dans la note de
+codage de 2018.
+Pour une bactériémie iatrogène, on codera d’abord la complication dans T80-T88
+lorsqu’elle est précisée et Y95 facteurs nosocomiaux lorsqu’ils sont présents.
+En l’absence de tout signe infectieux local ou général, un examen microbiologique
+positif isolé sur cathéter intraveineux de longue durée ne se code pas. Ainsi, les
+résultats positifs consécutifs aux analyses effectuées de manière systématique après
+le retrait du matériel ne sont pas à coder, en l’absence de symptomatologie et de
+traitement.
+Exemples
+• Exemple 1 : Séjour pour infection d’un stimulateur cardiaque :
+o Diagnostic principal : T82.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d’autres
+prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires
+o Diagnostic associé : A49.- lorsque l’hémoculture est positive, agent infectieux
+codé en B95-B98
+• Exemple 2 : Ostéite à staphylocoque doré sur prothèse de hanche : M86.-, T84.5,
+B95.6, Y83.1.
+o Diagnostic principal : M86.- Ostéomyélite
+o Diagnostics associés : T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une
+prothèse articulaire : B95.6 Staphylococcus aureus, cause de maladies
+classées dans d’autres chapitres : Y83.1 Intervention chirurgicale avec
+implantation d'une prothèse interne
+• Exemple 3 : Infection sur matériel d’ostéosynthèse : ;
+o Diagnostic principal : codes de l’ostéite ou de l’ostéoarthrite
+o Diagnostic associé : T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un
+appareil de fixation interne [toute localisation]
+• Exemple 4 : Bactériémie à point de départ d’un cathéter à chambre implantable :
+o Diagnostic principal : T82.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres
+prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires
+10o Diagnostic associé : codes A49 ; agent infectieux codé en B95-B98
+• Exemple 5 : Sepsis à point de départ d’un cathéter à chambre implantable :
+o Diagnostic principal : T82.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres
+prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires
+o Diagnostic associé : codes A40-A41 ; agent infectieux codé en B95-B98
+3.4. Infection urinaire8
+Le diagnostic de cystite aigüe est posé devant l’association de signes fonctionnels de
+type pollakiurie, douleurs mictionnelles et d’une pyurie sur bandelette urinaire ou d’une
+pyurie avec bactériurie en cas d’étude cytobactériologique urinaire. La mention de
+cystite (aigüe), d’infection vésicale (aigüe) ou d’infection urinaire basse dans le dossier,
+appuyée sur ces arguments, permet d’utiliser le code N30.0 Cystite aigüe pour
+mentionner cette affection. Quand ces éléments manquent ou devant la présence
+isolée de germes dans l’uroculture (bactériurie), on code N39.0 Infection des voies
+urinaires, siège non précisé.
+3.5. Syndrome infectieux sans germe ni organe source retrouvé
+Au décours d’un séjour pour syndrome infectieux sans foyer ni agent causal
+documenté, le code B99+1 Syndrome infectieux sans cause retrouvée peut être utilisé.
+Exemples : 
+• Exemple 1 : hospitalisation pour douleurs de l’hypochondre droit avec syndrome
+infectieux, prélèvements bactériologiques négatifs, le diagnostic de cholécystite n’a pas
+pu être affirmé, apyrexie obtenue en 48h sous traitement antibiotique.
+o Diagnostic principal : B99.+1 Syndrome infectieux sans cause retrouvée
+o Diagnostic associé : R10.1 Douleur localisée à la partie supérieure de
+l'abdomen.
+• Exemple 2 : patient en aplasie fébrile à la suite d’une chimiothérapie, hospitalisé en
+urgence pour syndrome infectieux sans agent infectieux identifié, ni foyer infectieux
+causal retrouvé : 
+o Diagnostic principal : D70 Agranulocytose ou D61.1 Aplasie médullaire
+médicamenteuse
+o Diagnostic associé : B99+1 Syndrome infectieux sans cause retrouvée
+8 La mise à jour de ce chapitre est inscrite au programme de travail de l’ATIH. Dans l’attente de cette mise à jour,
+les consignes énoncées dans le fascicule publié en 2021 restent en vigueur.
+11Annexe : Scores SOFA
+A. Calcul du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score)
+Pour les patients adultes (≥ [AGE]), le score SOFA peut être évalué en additionnant les points
+(somme) pour chaque critère du tableau ci-dessous9 : 
+Calcul du score 0 point 1 point 2 points 3 points 4 points
+SOFA
+PaO²/FiO² mm Hg >400 301-400 201-300 101-200 et VA ≤ 100 et VA
+Plaquettes >150 101-150 51-100 21-50 ≤20
+x103/mm3
+Bilirubine totale <12 (<20) 12-19 (20-32) 20-59 (33-101) 60-119 (102- ≥120 (>204)
+mg/L (µmol/L) 204)
+Hypotension PAM≥70mmH PAM<70mmH Dopamine ≤5 Dopamine>5 ou Dopamine>15 ou
+G G ou dobutamine adrénaline ≤0,1 adrénaline>0,1 ou
+(toute dose) ou noradrénaline
+noradrénaline >0,1
+≤0,1
+Score de Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6
+Créatinine mg/l <12 (<110) 12-19 (110- 20-34 (171- 35-49 (300-440) ≥50 (>440)
+(μmol/l) 170) 299)
+ou diurèse ml/j ou <500 ou <200
+VA : Ventilation assistée, PAM : pression artérielle moyenne [estimée par (PAS+2xPAD)/3. Amines : dose en µg
+/kg/mn
+Le score SOFA de base est nul ou est supposé être nul chez les patients dont on sait qu'ils ne
+présentent pas de dysfonctionnement d'organe préexistant.
+Le sepsis est défini par une variation aigüe du SOFA ≥ 2 points dans un contexte de maladie
+infectieuse1.
+Un score SOFA ≥ 2 points, ou augmenté de 2 points par rapport à un état basal en cas de
+défaillance chronique d’organe, permet d’affirmer le sepsis.
+B. Calcul du score pSOFA (pediatric Sequential Organ Failure Assessment
+Score)
+Pour les patients mineurs (< [AGE]), les critères SOFA sont ajustés à l’âge dans le score
+pSOFA. Ce score peut être évalué en additionnant les points (somme) pour chaque critère du
+tableau ci-dessous10 : 
+9 Tableau extrait de « Info-antibio n°68 » de la SPILF – Juin 2016
+10 https : //jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2646857
+12C. Calcul du qSOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment Score)
+Le test du quick SOFA (qSOFA) proposé par la conférence de consensus « Sepsis 3 » avait
+une finalité de prédiction du sepsis dans un contexte infectieux et en dehors d’une unité de
+soins critiques, lorsqu’au moins 2 des 3 critères suivants étaient présents chez un patient : 
+- pression artérielle systolique ≤ 100 mm Hg
+- fréquence respiratoire ≥ 22 cycles/min
+- trouble des fonctions supérieures (confusion, désorientation, GCS<15)
+La mise à jour des recommandations internationale "Surviving sepsis campaign : international
+guidelines for management of sepsis and septic shock 2021" plaide finalement en défaveur de l’usage
+du qSOFA jugé trop peu sensible.
+13
+
+
+Calcul du score
+SOFA : 0 point	1 point	2 points	3 points	4 points
+PaO²/FiO² mm Hg : >400	301-400	201-300	101-200 et VA	≤ 100 et VA
+Plaquettes
+x103/mm3 : >150	101-150	51-100	21-50	≤20
+Bilirubine totale
+mg/L (µmol/L) : <12 (<20)	12-19 (20-32)	20-59 (33-101)	60-119 (102-
+204)	≥120 (>204)
+Hypotension : PAM≥70mmH
+G	PAM<70mmH
+G	Dopamine ≤5
+ou dobutamine
+(toute dose)	Dopamine>5 ou
+adrénaline ≤0,1
+ou
+noradrénaline
+≤0,1	Dopamine>15 ou
+adrénaline>0,1 ou
+noradrénaline
+>0,1
+Score de Glasgow : 15	13-14	10-12	6-9	<6
+Créatinine mg/l
+(μmol/l)
+ou diurèse ml/j : <12 (<110)	12-19 (110-
+170)	20-34 (171-
+299)	35-49 (300-440)
+ou <500	≥50 (>440)
+ou <200
+VA : Ventilation assistée, PAM : pression artérielle moyenne [estimée par (PAS+2xPAD)/3. Amines : dose en µg
+/kg/mn
+