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+FASCICULE SPÉCIAL
+2010Ce fascicule spécial réunit un certain nombre de consignes de codage des diagnostics à
+appliquer à partir de 2010. Elles sont valables pour tous les champs du PMSI.
+Les premières résultent d’une réflexion des experts de l’ATIH sur l’emploi de certains codes
+posant des difficultés aux utilisateurs et fournissant des sujets de litige éventuels lors de
+contrôles. La plupart reprennent des argumentaires déjà exposés en les précisant et en en
+fournissant les critères de validité. Ceux-ci doivent comme toujours être disponibles dans le
+dossier médical et accessibles au codeur et au contrôleur. Dans un seul cas la consigne de
+codage donnée jusqu’alors est modifiée : elle concerne le codage de l’insuffisance rénale
+fonctionnelle.
+Les conseils fournis dans la deuxième partie de ce fascicule sont liés aux évolutions de la
+Cim-10. Elles sont essentiellement dues aux modifications introduites par l’OMS pour assurer
+une description des affections plus complète et plus proche des concepts médicaux désormais
+admis.Consignes de codage de l’ATIH
+Insuffisance rénale fonctionnelle
+L'insuffisance rénale fonctionnelle est une altération de la fonction rénale, habituellement
+passagère et curable. Conséquence d’une diminution de la perfusion rénale, elle peut être
+secondaire à une hypovolémie, une hypotension ou une cause iatrogène. Elle représente une
+forme particulière d’insuffisance rénale aigüe dont la cause n’est ni une atteinte organique du
+rein ni un obstacle sur les voies excrétrices. Elle est qualifiée de prérénale ou d’extrarénale.
+Conformément à la note d’exclusion placée sous le titre du groupe N17–N19 Insuffisance
+rénale, l’insuffisance rénale fonctionnelle doit donc être codée R39.2 Urémie extrarénale.
+L’absence de lésion du parenchyme rénal invalide la consigne jusqu’ici donnée de la coder
+N17.8 Autres insuffisances rénales aiguës. La catégorie N17 doit être réservée au codage des
+insuffisances rénales aiguës avec atteinte organique du tissu rénal.
+Hypotension et baisse de la tension artérielle
+La Cim-10 distingue deux modalités de codage des baisses de la pression intraartérielle
+[tension artérielle]. Elles correspondent à deux conditions très différentes de diagnostic.
+Une baisse de la pression intraartérielle peut être un signe d’accompagnement de diverses
+maladies ou une « découverte fortuite isolée », ce qui ne permet pas de porter le diagnostic de
+maladie hypotensive chronique. Dans les deux circonstances, cette chute tensionnelle est
+qualifiée par la Cim-10 de « non spécifique » : elle doit alors être codée R03.1 Constatation
+d’une baisse non spécifique de la tension artérielle. Elle répond en effet aux critères qui
+conduisent à utiliser le chapitre XVIII qui contient les signes et symptômes « a) […] pour
+lesquels aucun diagnostic plus précis n’a pu être porté, même après examen de tous les faits
+s'y rapportant : b) […] existants lors de la première consultation, qui se sont avérés être
+transitoires et dont les causes n'ont pu être déterminées : c) [se rapportant] aux diagnostics
+provisoires chez un malade qui n'est pas revenu pour d'autres investigations ou soins […] ».
+L’utilisation du code R03.1 suit ainsi la logique exposée dans la note placée sous le libellé
+Constatation d’une élévation de la tension artérielle, sans diagnostic d’hypertension
+(R03.0) : par analogie, on doit considérer que « cette catégorie [R03.1] doit être utilisée pour
+enregistrer soit un épisode [hypotensif] chez un malade pour lequel aucun diagnostic formel
+d’ [hypotension] n'a été porté, soit une découverte fortuite isolée. »
+A contrario, l’hypotension artérielle qualifiée d’idiopathique ou d’orthostatique est une
+maladie chronique invalidante, nécessitant habituellement un traitement prolongé. Son
+diagnostic repose sur la constatation répétée d’une baisse des pressions diastolique et
+systolique, mesurées dans des conditions rigoureuses. Le code I95.– qui la repère ne doit être
+employé que devant un diagnostic établi de maladie hypotensive chronique (sauf si elle
+s’intègre dans un ensemble de troubles neurovégétatifs et neurologiques, constituant alors le
+syndrome de Shy et Drager [G90.3]).
+La même argumentation conduit à distinguer la maladie hypertensive (I10) et l’élévation
+« non spécifique » de la pression intraartérielle (R03.0).
+Anémie posthémorragique aigüe
+L’emploi du code D62 Anémie posthémorragique aigüe pour mentionner la constatation
+d’une anémie postopératoire a suscité de nombreuses remarques. Il se discute devant un
+Service Classifications et information médicale 3
+Pôle Nomenclaturesrésultat d’hémogramme postopératoire prouvant la chute de l’hémoglobine en deçà de
+13 grammes par litre chez l’homme, 12 grammes par litre chez la femme (11 grammes par
+litre chez la femme enceinte), chez un adulte jusqu’alors non anémié. Le présent article vise à
+rappeler et préciser les règles justifiant l’emploi du code D62 dans cette circonstance
+particulière.
+Les règles de l’art en matière de transfusion de malades subissant une intervention ont été
+définies par les experts de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) lors de
+l’élaboration de la Classification commune des actes médicaux (CCAM). Il a été admis que
+l'anesthésiste doit assurer la compensation des pertes sanguines, en particulier au cours des
+interventions par nature hémorragiques : certaines interventions sur le squelette
+(particulièrement hanche, fémur, genou, colonne vertébrale) ou le système cardiovasculaire.
+Cette restitution du volume sanguin peut utiliser des modalités très variables : allotransfusion,
+autotransfusion, emploi de système de récupération sanguine peropératoire. Elle peut être
+entièrement effectuée au cours de l’intervention selon les pertes estimées et éventuellement
+poursuivie au décours de l’opération. Dans ces conditions le code D62 ne doit pas être
+mentionné.
+Inversement, une anémie postopératoire peut se révéler consécutive à un phénomène
+hémorragique inhabituel : le saignement peut résulter de la lésion elle-même (par exemple,
+rupture de la rate, plaie du foie) ou d’un traumatisme peropératoire (plaie d’un gros vaisseau,
+lâchage d’une suture vasculaire, conditions particulières de travail sur le site opératoire). Ces
+cas nécessitent des transfusions massives, ou à tout le moins dont le volume dépasse le
+volume prévisible en fonction de l’intervention. Le code D62 peut alors être mentionné sur le
+bordereau de recueil.
+Malnutrition
+La Cim-10 classe les états de malnutrition dans le groupe E40–E46 : E40 Kwashiorkor ;
+E41 Marasme nutritionnel : E42 Kwashiorkor avec marasme ; E43 Malnutrition
+protéinoénergétique grave, sans précision : E44.0 Malnutrition protéinoénergétique
+modérée : E44.1 Malnutrition protéinoénergétique légère ; E46 Malnutrition sans précision.
+Elle range sous le terme générique de malnutrition1 un groupe d’affections résultant d’une
+carence d’apport ou d’une désassimilation protéinoénergétique : on doit donc l’entendre dans
+le sens restreint de dénutrition. Dans un rapport publié en septembre 20032, l’Agence
+nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) en a donné une définition : « la
+dénutrition protéinoénergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins
+protéinoénergétiques de l’organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires ayant des
+conséquences fonctionnelles délétères. Il s’agit d’une perte tissulaire involontaire. » Cette
+définition distingue clairement « l’amaigrissement […] de la dénutrition par le caractère non
+délétère de la perte pondérale » et sa nature éventuellement volontaire.
+Dans le même rapport, l’ANAES a établi les critères permettant d’évaluer la dénutrition
+protéinoénergétique des adultes hospitalisés, tous âges confondus. Elle a en effet estimé que la
+définition fournie par la Cim-10, reposant sur des critères statistiques, « n’est pas
+opérationnelle en l’absence de données représentatives de la distribution du poids par tranche
+d’âge et par sexe […] en France. » La Haute autorité de santé a révisé les critères permettant
+1 Cet anglicisme désigne de fait tout trouble lié à un déséquilibre alimentaire, aussi bien en défaut qu’en excès.
+2 Évaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés, ANAES, septembre 2003.
+4 Service Classifications et information médicale
+Pôle nomenclaturesd’évaluer la dénutrition protéinoénergétique chez la personne âgée dans un rapport publié en
+avril 20073. Ces critères sont ici résumés.
+1) Le diagnostic de dénutrition repose sur la présence d’au moins un des critères suivants : 
+– chez les patients âgés de moins de 70 ans2 : 
+• perte de poids égale ou supérieure à 10 % par rapport à une valeur antérieure à
+l’hospitalisation actuelle, mentionnée dans un dossier médical précédent : 
+• perte de poids égale ou supérieure à 5 % en 1 mois par rapport à une valeur
+antérieure à l’hospitalisation actuelle, mentionnée dans un dossier médical
+précédent : 
+• indice de masse corporelle (IMC) inférieur ou égal à 17 kg/m² : 
+• si le dosage est réalisé et en l’absence de syndrome inflammatoire : 
+– albuminémie inférieure à 30 g/l : 
+– préalbuminémie (transthyrétinémie) inférieure à 110 mg/l.
+– chez les patients âgés de 70 ans et plus3 : 
+• perte de poids égale ou supérieure à 5 % en 1 mois, ou égale ou supérieure à 10 %
+en 6 mois : 
+• IMC inférieur à 21 kg/m2 : 
+• albuminémie inférieure à 35 g/l4.
+2) Le diagnostic de dénutrition sévère repose sur la présence d’au moins un des critères
+suivants : 
+– chez les patients âgés de moins de 70 ans2 : 
+• perte de poids égale ou supérieure à 15 % en 6 mois, ou égale ou supérieure à 10 %
+en 1 mois par rapport à une valeur antérieure à l’hospitalisation actuelle,
+mentionnée dans un dossier médical précédent : 
+• si le dosage est réalisé et en l’absence de syndrome inflammatoire : 
+– albuminémie inférieure à 20 g/l,
+– préalbuminémie (transthyrétinémie) inférieure à 50 mg/l.
+– chez les patients âgés de 70 ans et plus3 : 
+• perte de poids égale ou supérieure à 10 % en 1 mois, ou égale ou supérieure à 15 %
+en 6 mois : 
+• IMC inférieur à 18 kg/m2 : 
+• albuminémie inférieure à 30 g/l4.
+L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères.
+Insuffisance respiratoire (chez l’adulte)
+L’utilisation du code J96.0 Insuffisance respiratoire aigüe nécessite que le dossier comporte
+la mention d’une insuffisance respiratoire aigüe ou d’une détresse respiratoire et la
+constatation au cours du séjour d’une saturation en oxygène (SaO )inférieure à 90 % ou d’une
+2
+pression partielle dans la sang artériel (PaO ) inférieure à 60 mm de mercure en air ambiant.
+2
+3 Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée, HAS, avril 2007.
+4 L’interprétation du dosage doit tenir compte de l’état inflammatoire.
+Service Classifications et information médicale 5
+Pôle NomenclaturesL’utilisation du code J96.1 Insuffisance respiratoire chronique nécessite que le dossier
+mentionne la présence d’une insuffisance respiratoire chronique ou d’une affection
+respiratoire chronique et la constatation d’une PaO inférieure à 60 mm de mercure en air
+2
+ambiant de manière prolongée.
+Cystite aigüe
+Le diagnostic de cystite aigüe est posé devant l’association de signes fonctionnels de type
+pollakiurie, de douleurs mictionnelles ainsi que d’une pyurie sur bandelette urinaire ou d’une
+pyurie avec bactériurie en cas d’étude cytobactériologique urinaire. La mention de cystite
+(aigüe), d’infection vésicale (aigüe) ou d’infection urinaire basse dans le dossier, appuyée sur
+ce faisceau d’arguments, permet d’utiliser le code N30.0 Cystite aigüe pour mentionner cette
+affection. Quand ces éléments manquent ou devant la présence isolée de germes sur
+l’uroculture (bactériurie), on codera N39.0 Infection des voies urinaires, siège non précisé.
+Dépendance envers des machines et appareils auxiliaires
+Est dépendante envers une machine ou un appareil une personne atteinte d’une affection
+chronique dont la survie est subordonnée à l’utilisation régulière et durable de ce matériel.
+C’est en ce sens que doit être comprise l’utilisation des codes de la catégorie Z99 Dépendance
+envers des machines et appareils auxiliaires, non classée ailleurs. Ils ne peuvent pas être
+portés pour mentionner l’utilisation d’un matériel de ce type en phase aigüe : par exemple,
+Z99.0 Dépendance envers un aspirateur ou Z99.1 Dépendance envers un respirateur ne
+doivent pas servir à mentionner l’utilisation de ces matériels chez un patient sous ventilation
+mécanique pour insuffisance respiratoire aigüe, Z99.2 Dépendance envers une dialyse rénale
+ne peut pas repérer les séjours des patients dialysés pour insuffisance rénale aigüe.
+6 Service Classifications et information médicale
+Pôle nomenclaturesMODIFICATIONS APPORTÉES PAR L’OMS
+HELLP syndrome
+Le HELLP syndrome est une complication de la grossesse qui associe une hémolyse
+(Hemolysis), une cytolyse hépatique (Elevated Liver enzymes) et une thrombopénie (Low
+Platelets). L'incidence du HELLP syndrome parmi les patientes présentant une prééclampsie
+est de 2 % à 12 %. Il survient essentiellement entre 27 et 36 semaines d’aménorrhée. En 1999,
+l’OMS préconisait de coder ce syndrome comme une éclampsie sévère O14.1.
+En 2008, elle approuve la création d’un nouveau code O14.2 applicable au 1er janvier 2010.
+En France, la date d’application dans le cadre du PMSI est fonction du champ concerné.
+Maladie due au virus de l'immunodéficience humaine [VIH] compliquant la grossesse,
+l’accouchement et la puerpéralité
+Avant la création de ce code, les maladies dues au VIH chez la femme enceinte étaient
+exclues du chapitre XV et devaient être codées avec les catégories B20–B24 (maladies dues
+au VIH) ou le code Z21 (infection asymptomatique). Elles sont dorénavant regroupées sous le
+code O98.7. De même que pour l’ensemble des codes des catégories O98–O99, le code précis
+de l’infection à VIH peut être associé à O98.7 ainsi que les manifestations de la maladie.
+Insuffisance rénale
+L’OMS décrit désormais les insuffisances rénales chroniques dans un cadre plus large de
+« maladie rénale chronique » et propose de coder en plus la maladie sousjacente éventuelle.
+Les différents stades sont définis en fonction de la filtration glomérulaire (FG) : 
+N18.1 Maladie rénale chronique, stade 1 : FG égale ou supérieure à 90 ml/min ;
+N18.2 Maladie rénale chronique, stade 2 : FG entre 60 ml/min et 89 ml/min ;
+N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3 : FG entre 30 ml/min et 59 ml/min ;
+N18.4 Maladie rénale chronique, stade 4 : FG entre 15 ml/min et 29 ml/min ;
+N18.5 Maladie rénale chronique, stade 5 : FG inférieure à 15 ml/min. Ce dernier stade inclut
+l’insuffisance rénale chronique terminale.
+Cette modification s’accompagne de la mise à jour de tous les codes N18.– lorsqu’ils sont
+référencés comme code dague au sein des autres chapitres de la Cim.
+Service Classifications et information médicale 7
+Pôle Nomenclatures8 Service Classifications et information médicale
+Pôle nomenclaturesSOMMAIRE
+A
+Insuffisance respiratoire............................5
+Anémie posthémorragique aigüe...............3
+aigüe..................................................................5
+Anémie postopératoire..............................3
+chronique...........................................................6
+B J
+Baisse de la tension artérielle....................3 J96.0..........................................................5
+J96.1..........................................................6
+C
+Catégorie N18 ...........................................7 M
+Catégorie Z99............................................6 Maladie due au VIH et obstétrique...........7
+Cystite aigüe..............................................6 Malnutrition..............................................4
+D N
+D62............................................................3 N30.0 ........................................................6
+Dénutrition ................................................4
+Dépendance...............................................6 O
+H O14.2 ........................................................7
+O98.7 ........................................................7
+HELLP Syndrome......................................7
+Hypotension artérielle...............................3 R
+I R03.1.........................................................3
+R39.2.........................................................3
+I95..............................................................3
+Insuffisance rénale.....................................7
+extrarénale.........................................................3
+fonctionnelle......................................................3
+prérénale............................................................3
+Service Classifications et information médicale 9
+Pôle Nomenclatures