chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured)
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
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dom
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"document_type": "crh",
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"sejour": {},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Lésion traumatique du Bricker",
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"chosen_term": "Obstruction de l'uretère gauche au niveau de la jonction urétéro-iléale (Bricker)",
|
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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|
||||
"Présence d'une lésion du Bricker mentionnée explicitement.",
|
||||
"Prise en charge post-opératoire de cette lésion (pose d'une sonde vésicale pour favoriser la cicatrisation).",
|
||||
"Le contexte décrit une complication post-opératoire du Bricker, et non une infection urinaire ou une pyélonéphrite."
|
||||
"L'obstruction de l'uretère (N13.2) est la cause étiologique directe du séjour et de la prise en charge chirurgicale.",
|
||||
"Le symptôme d'insuffisance rénale aiguë (N17.9) est secondaire à l'obstruction et ne peut être DP selon les règles de codage PMSI."
|
||||
],
|
||||
"reason": "La lésion traumatique du Bricker est le motif principal de la prise en charge, justifiée par la nécessité d'une intervention (pose de sonde) et un suivi pour cicatrisation.",
|
||||
"reason": "L'obstruction urétérale est la pathologie principale traitée ; l'IRA est une complication secondaire exclue du DP, et l'infection n'est pas le motif principal documenté.",
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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}
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],
|
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"debug_scores": {
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"top1": 4.0,
|
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"top2": 4.0,
|
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|
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|
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"top2": 1.0,
|
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|
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}
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"confidence": "high",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
||||
"Présence d'une lésion du Bricker mentionnée explicitement.",
|
||||
"Prise en charge post-opératoire de cette lésion (pose d'une sonde vésicale pour favoriser la cicatrisation).",
|
||||
"Le contexte décrit une complication post-opératoire du Bricker, et non une infection urinaire ou une pyélonéphrite."
|
||||
"L'obstruction de l'uretère (N13.2) est la cause étiologique directe du séjour et de la prise en charge chirurgicale.",
|
||||
"Le symptôme d'insuffisance rénale aiguë (N17.9) est secondaire à l'obstruction et ne peut être DP selon les règles de codage PMSI."
|
||||
],
|
||||
"reason": "La lésion traumatique du Bricker est le motif principal de la prise en charge, justifiée par la nécessité d'une intervention (pose de sonde) et un suivi pour cicatrisation.",
|
||||
"reason": "L'obstruction urétérale est la pathologie principale traitée ; l'IRA est une complication secondaire exclue du DP, et l'infection n'est pas le motif principal documenté.",
|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"top1": 3.0,
|
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"top2": 1.0,
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|
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}
|
||||
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|
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"dp_final": {
|
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"chosen_index": 3,
|
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"chosen_term": "Lésion traumatique du Bricker",
|
||||
"chosen_code": "T83.1",
|
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"chosen_index": 1,
|
||||
"chosen_term": "Obstruction de l'uretère gauche au niveau de la jonction urétéro-iléale (Bricker)",
|
||||
"chosen_code": "N13.2",
|
||||
"confidence": "high",
|
||||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||||
"evidence": [
|
||||
"Présence d'une lésion du Bricker mentionnée explicitement.",
|
||||
"Prise en charge post-opératoire de cette lésion (pose d'une sonde vésicale pour favoriser la cicatrisation).",
|
||||
"Le contexte décrit une complication post-opératoire du Bricker, et non une infection urinaire ou une pyélonéphrite."
|
||||
"L'obstruction de l'uretère (N13.2) est la cause étiologique directe du séjour et de la prise en charge chirurgicale.",
|
||||
"Le symptôme d'insuffisance rénale aiguë (N17.9) est secondaire à l'obstruction et ne peut être DP selon les règles de codage PMSI."
|
||||
],
|
||||
"reason": "La lésion traumatique du Bricker est le motif principal de la prise en charge, justifiée par la nécessité d'une intervention (pose de sonde) et un suivi pour cicatrisation.",
|
||||
"reason": "L'obstruction urétérale est la pathologie principale traitée ; l'IRA est une complication secondaire exclue du DP, et l'infection n'est pas le motif principal documenté.",
|
||||
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||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"term": "Pyélonéphrite sévère",
|
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|
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|
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|
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}
|
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},
|
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{
|
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|
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"term": "Insuffisance rénale, non spécifiée",
|
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|
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"term": "Insuffisance rénale aiguë secondaire à l'obstruction",
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|
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|
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|
||||
}
|
||||
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|
||||
{
|
||||
"index": 3,
|
||||
"term": "Lésion traumatique du Bricker",
|
||||
"code": "T83.1",
|
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"confidence": "high",
|
||||
"source": "llm_das",
|
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|
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|
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|
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|
||||
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|
||||
"score": 4.0,
|
||||
"score_details": {
|
||||
"section": 1,
|
||||
"confidence": 3
|
||||
"confidence": 0
|
||||
}
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"debug_scores": {
|
||||
"top1": 4.0,
|
||||
"top2": 4.0,
|
||||
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|
||||
"top1": 3.0,
|
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"top2": 1.0,
|
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|
||||
}
|
||||
},
|
||||
"quality_flags": {
|
||||
"rag_status": "error",
|
||||
"crh_only_mode": true
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection urinaire",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||||
"justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 62,
|
||||
"code": "O23",
|
||||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O23.2",
|
||||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O23.3",
|
||||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O23.4",
|
||||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 828,
|
||||
"code": "T83.5",
|
||||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 578,
|
||||
"code": "N13.2",
|
||||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 69,
|
||||
"code": "R32",
|
||||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 657,
|
||||
"code": "P39.3",
|
||||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 940,
|
||||
"code": "Z43.6",
|
||||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.5",
|
||||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique",
|
||||
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
|
||||
"interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"cim10_suggestion": "N39.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "N39.0",
|
||||
"sources_rag": [],
|
||||
"preuves_cliniques": [],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"niveau_cma": 2,
|
||||
"source": "regex"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Pyélonéphrite sévère",
|
||||
"cim10_suggestion": "N10",
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë secondaire à l'obstruction",
|
||||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "N10",
|
||||
"justification": "Pyélonéphrite sévère, correspondant à une néphrite tubulo-interstitielle aigüe selon la CIM-10. Le terme 'sévère' indique une présentation aigüe.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pyélonéphrite sévère est une infection bactérienne aiguë des reins, potentiellement grave, nécessitant une prise en charge rapide pour éviter des complications telles que l'abcès rénal, la septicémie ou l'insuffisance rénale. Le contexte clinique suggère une pyélonéphrite survenant dans un contexte de complications post-opératoires liées à une intervention sur le Bricker.\n\nCODES CANDIDATS :\nN10 (Néphrite tubulo-interstitielle aigüe), N11 (Néphrite tubulo-interstitielle chronique), N11.0, N11.1, N11.8, N11.9, N12 (Néphrite tubulo-interstitielle, non précisée comme aigüe ou chronique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est qualifié de \"sévère\", ce qui oriente vers une forme aigüe. N10 est donc plus approprié que N11 (chronique) ou N12 (non précisée). Bien que le contexte clinique suggère des complications chroniques, le terme \"sévère\" dans le diagnostic initial indique une présentation aigüe nécessitant un codage précis. Les codes N11.0, N11.1, N11.8 et N11.9 sont à exclure car ils concernent des formes chroniques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pyélonéphrite sévère répond à ce critère, nécessitant potentiellement une antibiothérapie IV, une surveillance étroite et des investigations complémentaires.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 186,
|
||||
"code": "C94.4",
|
||||
"extrait": "C94.4 Panmyélose aigüe avec myélofibrose\nMyélofibrose aigüe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 577,
|
||||
"code": "N11.9",
|
||||
"extrait": "N11.9 Néphrite tubulo-interstitielle chronique, sans précision\nNéphrite interstitielle SAI\nPyélite SAI chronique\nPyélonéphrite SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 577,
|
||||
"code": "N11.1",
|
||||
"extrait": "N11.1 Pyélonéphrite obstructive chronique\nPyélonéphrite (chronique) associée à :\n•anomalie jonction pelvi-urétérale\n•coudure de jonction pyélo-urétérale\n•obstruction uretère\n•rétrécissement\nÀ l'exclus"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 577,
|
||||
"code": "N11.8",
|
||||
"extrait": "N11.8 Autres néphrites tubulo-interstitielles chroniques\nPyélonéphrite chronique non obstructive SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 577,
|
||||
"code": "N11.0",
|
||||
"extrait": "N11.0 Pyélonéphrite non obstructive chronique associée à un reflux\nPyélonéphrite (chronique) associée à un reflux (vésico-urétéral)\nÀ l'exclusion de :reflux vésico-urétéral SAI (N13.7)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 577,
|
||||
"code": "N11",
|
||||
"extrait": "N11 Néphrite tubulo-interstitielle chronique\nComprend : néphrite interstitielle infectieuse\npyélite chronique\npyélonéphrite\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agen"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 206,
|
||||
"code": "D47.4",
|
||||
"extrait": "D47.4 Ostéomyélofibrose\nMyélofibrose :\n•(idiopathique) (avec métaplasie myéloïde)\n•chronique idiopathique\n•secondaire à un syndrome myéloprolifératif\nMyélosclérose (mégacaryocytaire) avec métaplasie m"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 577,
|
||||
"code": "N12",
|
||||
"extrait": "N12 Néphrite tubulo-interstitielle, non précisée comme aigüe ou chronique\nComprend : Néphrite interstitielle SAI\nPyélite SAI\nPyélonéphrite SAI\nÀ l'exclusion de :pyélonéphrite avec calcul (N20.9)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 183,
|
||||
"code": "C90.0",
|
||||
"extrait": "C90.0 Myélome multiple\nMaladie de Kahler\nMyélomatose\nMyélome à plasmocytes\nPlasmocytome médullaire\nÀ l'exclusion de :plasmocytome solitaire (C90.3)\nChapitre II"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 577,
|
||||
"code": "N10",
|
||||
"extrait": "N10 Néphrite tubulo-interstitielle aigüe\nComprend : Néphrite interstitielle infectieuse\nPyélite aigüe\nPyélonéphrite\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infect"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic de \"Pyélonéphrite sévère\"",
|
||||
"interpretation": "Indique une infection rénale aiguë et potentiellement grave."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "contexte clinique",
|
||||
"element": "Antécédents et complications post-opératoires du Bricker",
|
||||
"interpretation": "Suggère un terrain fragilisé favorisant l'infection."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"cim10_final": "N17.9",
|
||||
"justification": "Le scanner a montré un 'retard excrétoire' et une 'dilatation importante', indiquant une altération de la fonction rénale due à l'obstruction. Bien que non chiffrée par des valeurs biologiques anormales dans le texte, le retard excrétoire justifie le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë obstructive qui a motivé la prise en charge invasive.",
|
||||
"sources_rag": [],
|
||||
"preuves_cliniques": [],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"est_cms": true,
|
||||
"niveau_severite": "severe",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "llm_das",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...3, pour une tenta\nde descente de sonde mono-J dans son Bricker à gauche.\nIl avait donc présenté une pyélonéphrite sévère en février, le scanner montrait une majoration importante de la\ndilatation et un rein présentant un..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale, non spécifiée",
|
||||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "N19",
|
||||
"justification": "Code le plus précis pour une insuffisance rénale non spécifiée, en accord avec la description clinique et les sources CIM-10.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale, non spécifiée, indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. L'absence de spécification suggère que la cause et la sévérité de l'insuffisance rénale n'ont pas été déterminées avec précision.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.9, N19, N17.8, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 décrit une insuffisance rénale aiguë non précisée, ce qui ne correspond pas nécessairement au contexte clinique qui semble plus chronique. N17.8 est pour d'autres insuffisances rénales aiguës, ce qui n'est pas plus précis. N99.0 concerne l'insuffisance rénale après un acte thérapeutique, ce qui pourrait être pertinent mais n'est pas la description principale. N19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car il englobe l'insuffisance rénale non spécifiée et est plus général que N17.9. La source 5 précise que N19 comprend l'insuffisance rénale SAI (sans autre indication).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non spécifiée, peut justifier des investigations complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il faut s'assurer qu'elle n'est pas un simple symptôme d'une autre pathologie déjà codée.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.2",
|
||||
"extrait": "Q60.2 Agénésie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 581,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Défaillance rénale, sans précision\nComprend : Insuffisance rénale SAI\nUrémie SAI\nÀ l'exclusion de :défaillance rénale due à une hypertension (I12.0)\nurémie du nouveau-né (P96.0)\nLithiases urinaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 535,
|
||||
"code": "M10.3",
|
||||
"extrait": "M10.3 Goutte due à une altération de la fonction rénale\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire pour identifier l’altération de la fonction rénale (N17–\nN19) ."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic de 'Insuffisance rénale, non spécifiée'",
|
||||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal par le médecin."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "imagerie",
|
||||
"element": "TDM abdominal montrant des anomalies au niveau de l'uretère et du Bricker",
|
||||
"interpretation": "Indique une possible cause ou conséquence de l'insuffisance rénale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "traitement",
|
||||
"element": "Discussion sur la gestion de la fonction rénale et les options thérapeutiques",
|
||||
"interpretation": "Implique une prise en charge active de l'insuffisance rénale."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"niveau_cma": 3,
|
||||
"source": "llm_das"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
@@ -554,52 +254,7 @@
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"sources_rag": [],
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
@@ -654,51 +309,136 @@
|
||||
],
|
||||
"complications": [],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"QC: DAS Z00.0 confiance high→medium — Le codage de Z00.0 (Examen médical général) est une meilleure option que Z00.0 (Infection urinaire) en DAS. L'infection urinaire est déjà codée en DP (N39.0). Z00.0 peut être justifié pour l'examen clinique et les investigations réalisées.",
|
||||
"QC: DAS N10 confiance high→medium — Le code N10 (Pyélonéphrite sévère) est trop général. Il faudrait identifier le type de pyélonéphrite (obstructive, infectieuse, etc.) si l'information est disponible dans le dossier. Le terme 'sévère' est subjectif et ne justifie pas à lui seul ce code. Il faudrait rechercher un code plus précis dans la CIM-10.",
|
||||
"QC: DAS N19 confiance high→medium — Le code N19 (Insuffisance rénale, non spécifiée) est trop vague. Le dossier mentionne une discussion sur la gestion de la fonction rénale. Il faudrait essayer de déterminer le stade de l'insuffisance rénale (N17.0 - N17.9) si l'information est disponible. Si l'étiologie est connue (ex: insuffisance rénale post-infectieuse), un code plus spécifique doit être utilisé.",
|
||||
"QC: Il manque des informations cruciales pour un codage précis. L'étiologie de la complication du Bricker n'est pas claire (obstruction, infection, dysfonctionnement matériel...). Un code plus précis que T83.1 serait nécessaire (ex: T82.8 - Complications d'autres dispositifs et implants).",
|
||||
"QC: Le dossier mentionne une infection urinaire (N39.0). Il est important de vérifier si elle est associée à une pyélonéphrite ou à une autre complication.",
|
||||
"QC: La description de l'insuffisance rénale est trop vague. Il est crucial de déterminer le stade et l'étiologie de l'insuffisance rénale pour un codage précis.",
|
||||
"QC: L'absence de passage entre l'uretère gauche et le Bricker suggère une obstruction. Un code pour obstruction urinaire pourrait être pertinent (R32).",
|
||||
"VETOS[PDF]: FAIL (score=40)",
|
||||
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP T83.1 sans preuve exploitable",
|
||||
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP T83.1 en high sans preuve"
|
||||
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
||||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||||
"CMA niveau 2 : 'Infection urinaire' (N39.0) — sévérité non_evalue",
|
||||
"CMA niveau 2 : 'Obstruction de l'uretère gauche au niveau de la jonction urétéro-iléale (Bricker)' (N13.2) — sévérité non_evalue",
|
||||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë secondaire à l'obstruction' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||||
"QC: DAS N39.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — Aucune mention d'infection urinaire n'est faite dans le dossier. L'obstruction peut *favoriser* une infection, mais sans preuve clinique, ce code est inapproprié.",
|
||||
"QC: Le dossier clinique est très limité. L'absence de données objectives (bilans biologiques, fonction rénale) rend la justification des codes difficile et limite la précision du codage.",
|
||||
"QC: La justification des codes est actuellement inexistante. Il est impératif de documenter les preuves cliniques pour chaque code assigné.",
|
||||
"QC: Il est important de considérer le contexte clinique global du patient pour déterminer le codage le plus approprié. Les antécédents et les options thérapeutiques envisagées peuvent influencer le choix des codes.",
|
||||
"VETOS[PDF]: FAIL (score=0)",
|
||||
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP N13.2 sans preuve exploitable",
|
||||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS N39.0 sans preuve exploitable",
|
||||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS N17.9 sans preuve exploitable",
|
||||
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
||||
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP N13.2 en high sans preuve"
|
||||
],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "21",
|
||||
"cmd_libelle": "Traumatismes",
|
||||
"cmd": "11",
|
||||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||||
"type_ghm": "K",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "21K??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"severite": 3,
|
||||
"ghm_approx": "11K??3",
|
||||
"cma_count": 2,
|
||||
"cms_count": 1,
|
||||
"alertes": []
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"veto_report": {
|
||||
"verdict": "FAIL",
|
||||
"score_contestabilite": 40,
|
||||
"score_contestabilite": 0,
|
||||
"issues": [
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-02",
|
||||
"severity": "HARD",
|
||||
"where": "diagnostic_principal",
|
||||
"message": "DP T83.1 sans preuve exploitable"
|
||||
"message": "DP N13.2 sans preuve exploitable",
|
||||
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-02",
|
||||
"severity": "MEDIUM",
|
||||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||||
"message": "DAS N39.0 sans preuve exploitable",
|
||||
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-02",
|
||||
"severity": "MEDIUM",
|
||||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||||
"message": "DAS N17.9 sans preuve exploitable",
|
||||
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-02",
|
||||
"severity": "HARD",
|
||||
"where": "actes_ccam[0]",
|
||||
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
||||
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-12",
|
||||
"severity": "HARD",
|
||||
"where": "diagnostic_principal",
|
||||
"message": "DP T83.1 en high sans preuve"
|
||||
"message": "DP N13.2 en high sans preuve"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"processing_time_s": 136.0,
|
||||
"completude": {
|
||||
"checks": [
|
||||
{
|
||||
"code": "N39.0",
|
||||
"libelle": "Infection urinaire",
|
||||
"type_diag": "DAS",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"categorie": "biologie",
|
||||
"element": "ECBU",
|
||||
"statut": "absent",
|
||||
"importance": "obligatoire",
|
||||
"impact_cpam": "ECBU obligatoire pour documenter une infection urinaire"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"score": 30,
|
||||
"verdict": "indefendable",
|
||||
"resume": "0/1 obligatoires"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"libelle": "Insuffisance rénale aiguë secondaire à l'obstruction",
|
||||
"type_diag": "DAS",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"categorie": "biologie",
|
||||
"element": "Créatinine",
|
||||
"statut": "absent",
|
||||
"importance": "obligatoire",
|
||||
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"categorie": "biologie",
|
||||
"element": "DFG",
|
||||
"statut": "absent",
|
||||
"importance": "recommande",
|
||||
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"categorie": "biologie",
|
||||
"element": "Urée",
|
||||
"statut": "absent",
|
||||
"importance": "recommande",
|
||||
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"score": 0,
|
||||
"verdict": "indefendable",
|
||||
"resume": "0/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"score_global": 15,
|
||||
"verdict_global": "indefendable",
|
||||
"documents_presents": [
|
||||
"crh"
|
||||
],
|
||||
"documents_manquants": []
|
||||
},
|
||||
"processing_time_s": 513.91,
|
||||
"metrics": {
|
||||
"das_total": 3,
|
||||
"das_active": 3,
|
||||
"das_total": 2,
|
||||
"das_active": 2,
|
||||
"das_excluded": 0,
|
||||
"das_removed": 0,
|
||||
"das_ruled_out": 0,
|
||||
|
||||
@@ -13,89 +13,20 @@
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Obésité (IMC 31.231)",
|
||||
"cim10_suggestion": "E66.04",
|
||||
"cim10_suggestion": "E66.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "E66.04",
|
||||
"cim10_final": "E66.0",
|
||||
"cim10_decision": {
|
||||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||||
"final_code": "E66.04",
|
||||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
|
||||
"final_code": "E66.0",
|
||||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||||
"needs_info": [],
|
||||
"applied_rules": [
|
||||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"justification": "Obésité due à un excès calorique avec un IMC entre 30 et 35 kg/m², correspondant à l'IMC du patient.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC du patient est de 31.231, ce qui correspond à une obésité de classe I.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.09, E66.94, E66.97, E66.99, E66.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.04 car il correspond à une obésité due à un excès calorique avec un IMC entre 30 et 35 kg/m². E66.9 est trop général. E66.09 ne précise pas l'IMC. E66.94 est également pertinent mais moins précis que E66.04. E66.07 et E66.97 concernent des IMC supérieurs à 50 kg/m².\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité peut influencer la prise en charge de l'hypertension et de l'insuffisance rénale, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 248,
|
||||
"code": "E66.97",
|
||||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 248,
|
||||
"code": "E66.99",
|
||||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 247,
|
||||
"code": "E66.09",
|
||||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 248,
|
||||
"code": "E66.94",
|
||||
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 247,
|
||||
"code": "E66.07",
|
||||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 247,
|
||||
"code": "E66.04",
|
||||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 997,
|
||||
"code": "E66",
|
||||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 248,
|
||||
"code": "E66.29",
|
||||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 247,
|
||||
"code": "E66.05",
|
||||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 248,
|
||||
"code": "E66.9",
|
||||
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "IMC de 31.231",
|
||||
"interpretation": "L'IMC du patient se situe dans la fourchette de 30 à 35 kg/m², définissant une obésité de classe I."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"sources_rag": [],
|
||||
"preuves_cliniques": [],
|
||||
"source": "regex"
|
||||
},
|
||||
"dp_final": {
|
||||
@@ -105,6 +36,7 @@
|
||||
"candidates": []
|
||||
},
|
||||
"quality_flags": {
|
||||
"rag_status": "error",
|
||||
"no_dp_source": true
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
@@ -113,223 +45,24 @@
|
||||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "I10",
|
||||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 927,
|
||||
"code": "Z01.3",
|
||||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.0",
|
||||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 62,
|
||||
"code": "O13",
|
||||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 493,
|
||||
"code": "K76.6",
|
||||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.2",
|
||||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 428,
|
||||
"code": "I95.8",
|
||||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 998,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I13.9",
|
||||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 399,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 353,
|
||||
"code": "G93.2",
|
||||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"sources_rag": [],
|
||||
"preuves_cliniques": [],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "regex"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"cim10_final": "N17.9",
|
||||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "N19",
|
||||
"sources_rag": [],
|
||||
"preuves_cliniques": [],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 3,
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "regex",
|
||||
"source_page": 14,
|
||||
"source_excerpt": "...14:00\nRésultats de laboratoire\n04/07/2023 06:39\nRésultat de labo\n(5993913)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Colostomie",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z43.3",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"cim10_final": "Z43.3",
|
||||
"justification": "Surveillance d'une colostomie, correspondant à la présence d'une colostomie chez le patient.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colostomie est une intervention chirurgicale consistant à créer une ouverture artificielle dans le côlon pour permettre l'évacuation des matières fécales. Le diagnostic indique la présence d'une colostomie chez le patient, nécessitant une surveillance ou des soins.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ43.3, K91.4, O34.4\n\nDISCRIMINATION :\nZ43.3 est le code le plus approprié car il décrit spécifiquement la surveillance d'une colostomie. K91.4 concerne les mauvais résultats fonctionnels, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. O34.4 concerne les soins maternels et n'est pas pertinent ici. Le contexte clinique ne mentionne pas de dysfonctionnement de la colostomie, mais simplement son existence.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La surveillance d'une colostomie peut nécessiter des soins infirmiers spécifiques et une surveillance médicale, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 940,
|
||||
"code": "Z43.3",
|
||||
"extrait": "Z43.3 Surveillance de colostomie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 498,
|
||||
"code": "K91.4",
|
||||
"extrait": "K91.4 Mauvais résultats fonctionnels d'une colostomie et d'une entérostomie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 621,
|
||||
"code": "O34.4",
|
||||
"extrait": "O34.4 Soins maternels pour d'autres anomalies du col\nSoins maternels pour :\n•intervention chirurgicale antérieure sur le col\n•polype du col\n•rétrécissement ou sténose du col\n•tumeur du col"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic de colostomie",
|
||||
"interpretation": "Présence d'une colostomie nécessitant une surveillance et des soins."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 4,
|
||||
"source_excerpt": "...du bassin suite à accident de travail avec\nStephanie 02/07/2023 multiple chirurgies ( Bricker, JJ, colostomie avec rétablissement de la continuité), etc)\nNote IDE\nCONSTANTIN 15:12 MODE DE VIE vit avec épouse,..."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [],
|
||||
@@ -418,15 +151,18 @@
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Bien que la créatinine soit légèrement élevée (97), l'urée est plus significative (9.5). N17.9 est un code général pour insuffisance rénale aiguë. Il faudrait déterminer la cause de cette insuffisance rénale. Sans plus d'informations, un code plus précis serait préférable si possible. Si la cause est inconnue, N17.9 reste acceptable, mais une investigation plus approfondie est recommandée. Il est important de noter que l'âge du patient est un facteur de risque, mais ne suffit pas à justifier le code seul.",
|
||||
"QC: DAS Z43.3 (Colostomie) à reconsidérer — Le dossier ne fournit aucune information sur la présence d'une colostomie. Ce code ne peut être justifié sans preuve clinique. Il est crucial de vérifier si la colostomie est bien documentée ailleurs dans le dossier.",
|
||||
"QC: Vérifier la présence et la documentation de la colostomie. Si elle n'est pas présente, le code Z43.3 doit être supprimé.",
|
||||
"QC: L'insuffisance rénale (N17.9) nécessite une investigation plus approfondie pour déterminer la cause sous-jacente. Un code plus spécifique serait préférable si possible.",
|
||||
"QC: Le CRP élevé pourrait être lié à l'hypertension artérielle ou à d'autres conditions. Il est important de considérer son impact sur le plan clinique.",
|
||||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.04 (Obésité (IMC 31.231)) promu en DP",
|
||||
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
||||
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve d'hypertension artérielle n'est mentionnée dans le dossier. Le sodium est dans les limites normales. Le code est donc injustifié.",
|
||||
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve d'insuffisance rénale n'est mentionnée dans le dossier. La créatinine est dans les limites normales. Le code est donc injustifié.",
|
||||
"QC: L'absence de justification pour les codes I10 et N19 est préoccupante. Il est crucial de vérifier le dossier clinique pour s'assurer que les codes sont correctement attribués et justifiés.",
|
||||
"QC: La justification 'aucune' pour les codes I10, N19 et E66.0 est insuffisante. Une justification précise et basée sur les données du dossier est requise.",
|
||||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.0 (Obésité (IMC 31.231)) promu en DP",
|
||||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||||
"DECISION: diagnostic_principal E66.04 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||||
"DECISION: diagnostic_principal E66.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=65)",
|
||||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
|
||||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
|
||||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N19 à confirmer (créat=84.0)",
|
||||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||||
],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
@@ -434,35 +170,113 @@
|
||||
"cmd": "10",
|
||||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||||
"type_ghm": "M",
|
||||
"severite": 3,
|
||||
"ghm_approx": "10M??3",
|
||||
"cma_count": 1,
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "10M??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": []
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"veto_report": {
|
||||
"verdict": "PASS",
|
||||
"score_contestabilite": 90,
|
||||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||||
"score_contestabilite": 65,
|
||||
"issues": [
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-03",
|
||||
"severity": "LOW",
|
||||
"veto": "VETO-02",
|
||||
"severity": "MEDIUM",
|
||||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||||
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
|
||||
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-03",
|
||||
"severity": "LOW",
|
||||
"veto": "VETO-02",
|
||||
"severity": "MEDIUM",
|
||||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||||
"message": "DAS E66.04 potentiellement conditionnel"
|
||||
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
|
||||
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"veto": "VETO-09",
|
||||
"severity": "LOW",
|
||||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||||
"message": "IR N19 à confirmer (créat=84.0)"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"processing_time_s": 96.81,
|
||||
"completude": {
|
||||
"checks": [
|
||||
{
|
||||
"code": "E66.0",
|
||||
"libelle": "Obésité (IMC 31.231)",
|
||||
"type_diag": "DP",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"categorie": "clinique",
|
||||
"element": "IMC",
|
||||
"statut": "present_confirme",
|
||||
"valeur": "31.0",
|
||||
"importance": "obligatoire",
|
||||
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
|
||||
"confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"categorie": "clinique",
|
||||
"element": "Poids",
|
||||
"statut": "present",
|
||||
"valeur": "84.0",
|
||||
"importance": "obligatoire",
|
||||
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"score": 100,
|
||||
"verdict": "defendable",
|
||||
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"libelle": "Insuffisance rénale",
|
||||
"type_diag": "DAS",
|
||||
"items": [
|
||||
{
|
||||
"categorie": "biologie",
|
||||
"element": "Créatinine",
|
||||
"statut": "present_non_confirme",
|
||||
"valeur": "84",
|
||||
"importance": "obligatoire",
|
||||
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
|
||||
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"categorie": "biologie",
|
||||
"element": "DFG",
|
||||
"statut": "absent",
|
||||
"importance": "recommande",
|
||||
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"categorie": "biologie",
|
||||
"element": "Urée",
|
||||
"statut": "absent",
|
||||
"importance": "recommande",
|
||||
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"score": 17,
|
||||
"verdict": "fragile",
|
||||
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"score_global": 58,
|
||||
"verdict_global": "fragile",
|
||||
"documents_presents": [
|
||||
"trackare"
|
||||
],
|
||||
"documents_manquants": []
|
||||
},
|
||||
"processing_time_s": 243.04,
|
||||
"metrics": {
|
||||
"das_total": 3,
|
||||
"das_active": 3,
|
||||
"das_total": 2,
|
||||
"das_active": 2,
|
||||
"das_excluded": 0,
|
||||
"das_removed": 0,
|
||||
"das_ruled_out": 0,
|
||||
|
||||
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