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output/structured/169_23115483/CRH_23115483_cim10.json
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@@ -9,535 +9,135 @@
"duree_sejour": 5
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Chimiothérapie",
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"texte": "Insuffisance pancréatique exocrine",
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"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
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"justification": "Diagnostic découvert récemment et mentionné comme une pathologie active nécessitant une prise en charge (probablement enzymatique) dans le contexte de la chimiothérapie adjuvante pour adénocarcinome rectosigmoïdien.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "nuke3",
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".... Le 16.05.2023, décision de la RCP : proposition de refaire un bilan d’'extension, de réaliser une chimiothérapie adjuvante\nHôpitaux de type FOLFOX 12 cures.\nHépato-gastro-entérologue\ndnivet@ch-cotebasque.fr NB: I..."
"source_excerpt": "...inage, par thoracotomie\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - découverte récente d’une insuffisance pancréatique exocrine et d’'un diabète sur une acidose métabolique post opératoire\nDESC Cancérologie - consommation chron..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Chimiothérapie",
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"chosen_term": "Insuffisance pancréatique exocrine",
"chosen_code": "K86.1",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le patient présente une carcinose péritonéale identifiée lors de l'analyse anatomopathologique post-opératoire.",
"La chimiothérapie (FOLFOX) est administrée en adjuvant pour traiter l'adénocarcinome colique et sa dissémination péritonéale."
"Score 3.0 — source: llm_das",
"Motif hospitalisation: «première cure de FOLFOX\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue Antécédents:\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- médiastinite et pleurésie purulente gauche dans un contexte d'une œœsophagite peptique non perforée traitée par lava»"
],
"reason": "La carcinose péritonéale est un élément majeur du diagnostic et justifie la prise en charge actuelle. La chimiothérapie est un traitement de cette carcinose.",
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
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"motif_align": 2
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"term": "Insuffisance pancréatique exocrine",
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"num_occurrences": 1,
"score": 6.0,
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"section": 1,
"confidence": 3,
"motif_align": 2
}
},
{
"index": 1,
"term": "Chimiothérapie",
"code": "Z51.1",
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"source": "edsnlp",
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"section": 2,
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"term": "Diabète",
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"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 1,
"motif_align": 2,
"comorbidity_malus": -3
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"motif_align": 2
}
}
],
"debug_scores": {
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"top1": 3.0
}
},
"dp_crh_only": {
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"chosen_term": "Chimiothérapie",
"chosen_code": "Z51.1",
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"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Insuffisance pancréatique exocrine",
"chosen_code": "K86.1",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le patient présente une carcinose péritonéale identifiée lors de l'analyse anatomopathologique post-opératoire.",
"La chimiothérapie (FOLFOX) est administrée en adjuvant pour traiter l'adénocarcinome colique et sa dissémination péritonéale."
"Score 3.0 — source: llm_das",
"Motif hospitalisation: «première cure de FOLFOX\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue Antécédents:\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- médiastinite et pleurésie purulente gauche dans un contexte d'une œœsophagite peptique non perforée traitée par lava»"
],
"reason": "La carcinose péritonéale est un élément majeur du diagnostic et justifie la prise en charge actuelle. La chimiothérapie est un traitement de cette carcinose.",
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Acidose",
"code": "E87.2",
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"source": "edsnlp",
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"num_occurrences": 1,
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"section": 2,
"confidence": 3,
"motif_align": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Carcinose péritonéale",
"code": "C48.8",
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"term": "Insuffisance pancréatique exocrine",
"code": "K86.1",
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"num_occurrences": 1,
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"section": 1,
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"motif_align": 2
}
},
{
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"term": "Chimiothérapie",
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"term": "Diabète",
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"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 1,
"motif_align": 2,
"comorbidity_malus": -3
"confidence": 0,
"motif_align": 2
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
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"top1": 3.0
}
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"dp_final": {
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"chosen_term": "Chimiothérapie",
"chosen_code": "Z51.1",
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"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Insuffisance pancréatique exocrine",
"chosen_code": "K86.1",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le patient présente une carcinose péritonéale identifiée lors de l'analyse anatomopathologique post-opératoire.",
"La chimiothérapie (FOLFOX) est administrée en adjuvant pour traiter l'adénocarcinome colique et sa dissémination péritonéale."
"Score 3.0 — source: llm_das",
"Motif hospitalisation: «première cure de FOLFOX\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue Antécédents:\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- médiastinite et pleurésie purulente gauche dans un contexte d'une œœsophagite peptique non perforée traitée par lava»"
],
"reason": "La carcinose péritonéale est un élément majeur du diagnostic et justifie la prise en charge actuelle. La chimiothérapie est un traitement de cette carcinose.",
"reason": "Candidat unique",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Acidose",
"code": "E87.2",
"confidence": "high",
"source": "edsnlp",
"is_comorbidity_like": false,
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"num_occurrences": 1,
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"section": 2,
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},
{
"index": 2,
"term": "Carcinose péritonéale",
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"term": "Insuffisance pancréatique exocrine",
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"section": 1,
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{
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"term": "Chimiothérapie",
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"index": 3,
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"motif_align": 2
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}
],
"debug_scores": {
"top1": 7.0,
"top2": 6.0,
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"top1": 3.0
}
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Carcinose péritonéale",
"cim10_suggestion": "C48.8",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "C48.8",
"justification": "Code CIM-10 pour une carcinose péritonéale non spécifiée, correspondant au diagnostic clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa carcinose péritonéale est la diffusion de cellules cancéreuses au péritoine, la membrane qui recouvre les organes abdominaux. Elle est souvent associée à des cancers primaires de l'ovaire, du côlon, de l'estomac ou du pancréas, mais peut survenir dans d'autres contextes. Elle peut provoquer une ascite (accumulation de liquide dans l'abdomen) et des douleurs.\n\nCODES CANDIDATS :\nC48, C78.6, D20, D17.7, N80.3\n\nDISCRIMINATION :\nC48 est le code le plus approprié car il correspond à une tumeur maligne du péritoine. C78.6 concerne les tumeurs secondaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Les codes D20 et D17.7 concernent des tumeurs bénignes et sont donc exclus. N80.3 concerne l'endométriose, qui n'est pas le diagnostic posé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La carcinose péritonéale nécessite une prise en charge spécifique (chimiothérapie, drainage de l'ascite, etc.) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D20",
"extrait": "D20 Tumeur bénigne des tissus mous du rétropéritoine et du péritoine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 195,
"code": "D17.7",
"extrait": "D17.7 Tumeur lipomateuse bénigne d'autres sièges\nPéritoine\nRétropéritoine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 195,
"code": "D17.5",
"extrait": "D17.5 Tumeur lipomateuse bénigne des organes intraabdominaux\nÀ l'exclusion de :péritoine et rétropéritoine (D17.7)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 595,
"code": "N80.3",
"extrait": "N80.3 Endométriose du péritoine pelvien"
},
{
"document": "cim10",
"page": 407,
"code": "I31.1",
"extrait": "I31.1 Péricardite constrictive chronique\nCalcification du péricarde\nConcretio cordis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C48",
"extrait": "C48 Tumeur maligne du rétropéritoine et du péritoine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 196,
"code": "D20",
"extrait": "D20 Tumeur bénigne des tissus mous du rétropéritoine et du péritoine\nÀ l'exclusion de :tissu mésothélial (D19.-)\ntumeur lipomateuse bénigne du péritoine et du rétropéritoine (D17.7)\nD20.0 Rétropéritoi"
},
{
"document": "cim10",
"page": 179,
"code": "C78.6",
"extrait": "C78.6 Tumeur maligne secondaire du rétropéritoine et du péritoine\nAscite maligne SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 488,
"code": "K64.5",
"extrait": "K64.5 Thrombose veineuse périanale\nHématome périanal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D05.1",
"extrait": "D05.1 Carcinome in situ intracanalaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de carcinose péritonéale",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Chimiothérapie (Z512 déjà codé)",
"interpretation": "Justifie la prise en charge et la nécessité de coder la carcinose comme DAS."
},
{
"type": "biologie",
"element": "PAL élevé (61 [N: 0-150])",
"interpretation": "Peut être un indicateur de métastases hépatiques associées à la carcinose péritonéale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Il existe également de petits\nExplorations Fonct. Digestives\ntkhuong-huu@ch-cotebasque.fr foyers de carcinose péritonéale péri-tumorale. La résection est considérée comme étant R0.\nDr D. NIVET Sur le bilan d’'extension in..."
},
{
"texte": "Diabète",
"cim10_suggestion": "E13.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E13.9",
"justification": "Diabète secondaire à une autre cause (insuffisance pancréatique exocrine). Le code E13.9 est le plus approprié car il permet de coder un diabète précisé mais non classifié dans les autres catégories.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de diabète indique une perturbation du métabolisme des glucides, caractérisée par une hyperglycémie. Dans ce contexte, il est décrit comme étant découvert récemment, survenant dans un contexte d'acidose métabolique post-opératoire et d'insuffisance pancréatique exocrine. Cela suggère un diabète secondaire à une atteinte pancréatique.\n\nCODES CANDIDATS :\nE10, E11, E12, E13, E14\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte d'insuffisance pancréatique exocrine, un diabète secondaire est probable. Cependant, les informations disponibles ne permettent pas de distinguer un diabète de type 1 (E10) ou de type 2 (E11). Le code E13 (autres diabètes sucrés précisés) pourrait être envisagé, mais il est moins spécifique. Le code E12 (diabète sucré de malnutrition) n'est pas pertinent ici. E14 (diabète sucré, sans précision) est à éviter car on a plus d'informations. Le code E11 a déjà été codé comme DP, il ne peut pas être codé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diabète, même secondaire, peut justifier une surveillance glycémique, un ajustement du traitement, et potentiellement des complications nécessitant des soins spécifiques.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E11",
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E10",
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E13",
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O24",
"extrait": "O24 Diabète sucré au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.9",
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.0",
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.1",
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.3",
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Insuffisance pancréatique exocrine découverte récemment",
"interpretation": "L'atteinte pancréatique peut être la cause du diabète."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Acidose métabolique post-opératoire",
"interpretation": "L'acidose peut être liée à la décompensation du diabète ou à l'insuffisance pancréatique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - découverte récente d’une insuffisance pancréatique exocrine et d’'un diabète sur une acidose métabolique post opératoire\nDESC Cancérologie - consommation chronique de tabac et..."
}
],
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"sources_rag": [],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
@@ -587,9 +187,7 @@
"source_excerpt": "...alcool actuellement sevré\nHépato-gastro-entérologue\n- hernie discale avec lombo-sciatalgie et S1-S5\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr\nDr C. CAZELLES-BOUDIER Traitement habituel :\nA. Interne Hôpitaux Limoges C..."
},
{
"texte": "A. Interne Hôpitaux Limoges CREON 25 000 u: 2 gélules matin, midi et soir",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...e et S1-S5\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr\nDr C. CAZELLES-BOUDIER Traitement habituel :\nA. Interne Hôpitaux Limoges CREON 25 000 u: 2 gélules matin, midi et soir\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux IMOVANE 3.75 mg au coucher\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue P..."
"texte": "A. Interne Hôpitaux Limoges [MEDECIN_3] 25 000 u: 2 gélules matin, midi et soir"
},
{
"texte": "A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux IMOVANE 3.75 mg au coucher",
@@ -645,9 +243,7 @@
"source_excerpt": "...DESC Oncologie Digestive divorcé, sans enfant\nProctologue\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nDr A.GUILNGAR\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Digestive Histoire de la maladie:\nHépato-gastro-entérologue Le 22.04.2023, épisode d..."
},
{
"texte": "DESC Oncologie Digestive Histoire de la maladie:",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...vorcé, sans enfant\nProctologue\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nDr A.GUILNGAR\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Digestive Histoire de la maladie:\nHépato-gastro-entérologue Le 22.04.2023, épisode de douleurs abdominales avec réalisation d’'un sca..."
"texte": "DESC Oncologie Digestive [MEDECIN_11] de la maladie:"
},
{
"texte": "Hépato-gastro-entérologue Le 22.04.2023, épisode de douleurs abdominales avec réalisation d’'un scanner thoraco-abdomino-pelvien mettant en",
@@ -675,9 +271,7 @@
"source_excerpt": "...dier@ch-cotebasque.fr HUMALOG : 4 U matin, midi et 5U soir ( protocole)\nDr F. GOUTORBE Mode de vie:\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nancien militaire de carrière ayant travaillé dans le civil dans la logistique, actuellement à la re..."
},
{
"texte": "A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Analyse anatomopathologique de la pièce opératoire : adénocarcinome lieberkhunien moyennement différencié de bas",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...éale. Suites marquées par une\nDr T. KHUONG\nacidocétose diabétique.\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Analyse anatomopathologique de la pièce opératoire : adénocarcinome lieberkhunien moyennement différencié de bas\nHépato-gastro-entérologue grade infiltrant le péritoine viscéral avec envahissement péri-nerveux, s..."
"texte": "A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux [MEDECIN_5] anatomopathologique de la pièce opératoire : adénocarcinome lieberkhunien moyennement différencié de bas"
},
{
"texte": "Hépato-gastro-entérologue grade infiltrant le péritoine viscéral avec envahissement péri-nerveux, sans envahissement vasculaire. Marges saines. 38",
@@ -775,7 +369,43 @@
"texte": "IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)"
}
],
"traitements_sortie": [],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "A. Interne Hôpitaux Reims [MEDECIN_3] 25 000 u:",
"posologie": "2 gélules matin, midi et soir"
},
{
"medicament": "A. Ass. Hôpitaux Reims",
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"source_excerpt": "...non perforée traitée par lavage,\nDr M. BRUGEL\ndrainage, par thoracotomie\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims - découverte récente d’une insuffisance pancréatique exocrine et d’'un diabète sur une acidose méta..."
},
{
"medicament": "DESC Cancérologie IMOVANE 3.75 mg au coucher",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...tie:\nA. Interne Hôpitaux Reims CREON 25 000 u: 2 gélules matin, midi et soir\nA. Ass. Hôpitaux Reims\nDESC Cancérologie IMOVANE 3.75 mg au coucher\nHépato-gastro-entérologue PARACETAMOL 1g 3 fois par jour si besoin\nOncologue digestif TRESIBA 200 :..."
},
{
"medicament": "Hépato-gastro-entérologue PARACETAMOL 1g 3 fois par jour",
"posologie": "si besoin",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...: 2 gélules matin, midi et soir\nA. Ass. Hôpitaux Reims\nDESC Cancérologie IMOVANE 3.75 mg au coucher\nHépato-gastro-entérologue PARACETAMOL 1g 3 fois par jour si besoin\nOncologue digestif TRESIBA 200 : 12 U le soir\nmbrugel@ch-cotebasque.fr\nHUMALOG : 4 U mati..."
},
{
"medicament": "Oncologue digestif TRESIBA 200 : 12 U le",
"posologie": "soir",
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"source_excerpt": "...logie IMOVANE 3.75 mg au coucher\nHépato-gastro-entérologue PARACETAMOL 1g 3 fois par jour si besoin\nOncologue digestif TRESIBA 200 : 12 U le soir\nmbrugel@ch-cotebasque.fr\nHUMALOG : 4 U matin, midi et 5U soir ( protocole)\nDr C. CAZELLES-BOUD..."
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{
"medicament": "[EMAIL_8]"
},
{
"medicament": "HUMALOG : 4 U",
"posologie": "matin",
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"source_excerpt": "...jour si besoin\nExplorations Fonct. Digestives TRESIBA 200 : 12 U le soir\nmcboudier@ch-cotebasque.fr HUMALOG : 4 U matin, midi et 5U soir ( protocole)\nDr F. GOUTORBE Mode de vie:\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nan..."
}
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"biologie_cle": [
{
"test": "ALAT",
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"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...e Infirmier ASAT/ALAT: 10/15 UI/l, GGT:20 UI/l, PAL: 61 UI/l, bilirubine : 12 µmol/l\nMme S. TIEBOIS\ncréatinine: 62 µmol/l, Na: 142, K: 4, Ca: 2.34, Mg: 0.83 mmol/l\nSecrétariat et R.V. albumine: 40 g/l\nTel 05.59.44...."
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{
"test": "Albumine",
"valeur": "40",
"valeur_num": 40.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...Mme S. TIEBOIS\ncréatinine: 62 µmol/l, Na: 142, K: 4, Ca: 2.34, Mg: 0.83 mmol/l\nSecrétariat et R.V. albumine: 40 g/l\nTel 05.59.44.37.22\nFax 05.59.44.37.29\nPatient(e) : POTTIER EDGARD POTTIER Né(e) le 04/12/1962\nI..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Carcinose péritonéale' (C48.8) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS C48.8 confiance high→medium — Le diagnostic de carcinose péritonéale est une hypothèse forte, mais nécessite une confirmation par des examens complémentaires (imagerie, biopsies). Le PAL élevé peut être un indicateur, mais n'est pas suffisant à lui seul pour justifier ce code. Il faudrait un code plus général comme C48.9 (néoplasme secondaire, site non précisé) en attendant une confirmation.",
"QC: DAS E13.9 confiance medium→high — Le code E13.9 est approprié pour un diabète secondaire à une insuffisance pancréatique exocrine. La justification est correcte et les preuves cliniques sont pertinentes.",
"QC: Le dossier clinique manque d'informations précises concernant la carcinose péritonéale. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour confirmer le diagnostic et choisir le code le plus précis.",
"QC: L'absence de justification pour le code Z51.1 est un signal d'alerte. Il est crucial de vérifier la pertinence de chaque code assigné.",
"QC: Il serait utile d'ajouter des codes pour les antécédents de médiastinite et pleurésie purulente, ainsi que pour l'œsophagite peptique, même si elle est traitée.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=80)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP Z51.1 basé sur du conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS E13.9 potentiellement conditionnel"
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance pancréatique exocrine' (K86.1) — sévérité non_evalue",
"QC: Le dossier clinique est incomplet. L'absence de détails sur le diagnostic de l'insuffisance pancréatique exocrine (dosage de la fonction pancréatique, bilan lipidique, etc.) limite la confiance dans le codage. Il serait important de demander des informations complémentaires.",
"QC: La mention d'une œsophagite peptique traitée par thoracotomie est inhabituelle et mérite une vérification de la documentation pour s'assurer de la pertinence de cette approche thérapeutique. Cela pourrait impliquer des codes supplémentaires liés à la thoracotomie et à la prise en charge de l'œsophagite.",
"QC: L'acidose métabolique post-opératoire pourrait être liée à l'insuffisance pancréatique exocrine et au diabète. Il serait pertinent d'explorer cette relation et de considérer si des codes supplémentaires sont nécessaires pour refléter la complexité de la situation.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K86.1 (Insuffisance pancréatique exocrine) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal K86.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=70)",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "23",
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "K",
"severite": 2,
"ghm_approx": "23K??2",
"cma_count": 1,
"severite": 1,
"ghm_approx": "07K??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": [
"DP symptomatique (Z51.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
]
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 80,
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 70,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP Z51.1 basé sur du conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS E13.9 potentiellement conditionnel"
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
]
},
"processing_time_s": 91.95,
"completude": {
"checks": [],
"score_global": 100,
"verdict_global": "defendable",
"documents_presents": [
"crh"
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"documents_manquants": []
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"processing_time_s": 250.1,
"metrics": {
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"das_total": 0,
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"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,

774
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View File

@@ -12,98 +12,23 @@
"taille": 1.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Acidose",
"cim10_suggestion": "E87.2",
"texte": "Diabète sucré avec acidose métabolique post-opératoire",
"cim10_suggestion": "E13.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.2",
"cim10_final": "E13.9",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "E87.2",
"final_code": "E13.9",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Code le plus spécifique pour 'Acidose' dans le CIM-10, sans indication de type spécifique. Correspond à la description clinique et est pertinent en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'acidose est un état pathologique caractérisé par une diminution du pH sanguin, indiquant un excès d'acide dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment des problèmes respiratoires, métaboliques ou rénaux. Dans ce contexte, il est important de déterminer le type d'acidose pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.2 (Acidose), Y43.5 (Acidifiants et alcalinisants), E71.1 (Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée), E54 (Carence en acide ascorbique), E71 (Anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée et du métabolisme des acides gras), O68.3 (Acidémie fœtale)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E87.2 est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic d'\"Acidose\" sans précision supplémentaire. Les autres codes concernent des types spécifiques d'acidose (métabolique, respiratoire, etc.) ou des conditions différentes (carence en vitamine C, anomalies métaboliques spécifiques). L'acidémie fœtale (O68.3) est hors contexte. Y43.5 concerne l'administration de substances acidifiantes ou alcalinisantes, pas l'acidose elle-même. E71 et E54 sont des diagnostics distincts.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'acidose, même non spécifiée, peut nécessiter une surveillance et des ajustements thérapeutiques, justifiant sa classification comme DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 910,
"code": "Y43.5",
"extrait": "Y43.5 Acidifiants et alcalinisants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.2",
"extrait": "E87.2 Acidose\nAcidose :\n•SAI\n•lactique\n•métabolique\n•respiratoire\nÀ l'exclusion de :acidose diabétique (E10-E14 avec le quatrième caractère .1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E71.1",
"extrait": "E71.1 Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée\nAcidémie :\n•isovalérique\n•méthylmalonique\n•propionique\nHyperleucine-isoleucinémie\nHypervalinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E54",
"extrait": "E54 Carence en acide ascorbique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 249,
"code": "E71",
"extrait": "E71 Anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée et du\nmétabolisme des acides gras\nE71.0 Maladie des urines à odeur de sirop d'érable\nChapitre IV\nE71.1 Autres anomalies du métabolisme "
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y53.1",
"extrait": "Y53.1 Autres antiacides et antisécrétoires gastriques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O68.3",
"extrait": "O68.3 Travail et accouchement compliqués de signes biochimiques de détresse fœtale\nAcidémie\nfœtale\nAnomalie de l'équilibre acidobasique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 914,
"code": "Y54.2",
"extrait": "Y54.2 Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique\nAcétazolamide"
},
{
"document": "cim10",
"page": 662,
"code": "P74.0",
"extrait": "P74.0 Acidose métabolique tardive du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A06.2",
"extrait": "A06.2 Colite amibienne non dysentérique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée (1.01)",
"interpretation": "Une glycémie élevée peut contribuer à une acidose métabolique, bien que d'autres causes soient possibles."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Obésité morbide (IMC 236396.0)",
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque pour diverses comorbidités, y compris des troubles métaboliques pouvant entraîner une acidose."
}
],
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...thoracotomie\n- découverte récente d’une insuffisance pancréatique exocrine et d’'un diabète sur une acidose\nmétabolique post opératoire\n- consommation chronique de tabac et d’'alcool actuellement sevré\n- her..."
"justification": "Le texte mentionne explicitement un 'diabète sur une acidose métabolique post opératoire'. Bien que l'acidose soit résolue, le diabète est une pathologie chronique nécessitant une surveillance glycémique (valeurs capillaires relevées) et a mobilisé des ressources de prise en charge durant le séjour. Le code E13.9 (Diabète sucré de type 2 sans complication) est retenu car l'étiologie post-opératoire suggère un diabète secondaire, souvent classé sous E13 dans la CIM-10 si non spécifié comme type 1, et les complications aiguës (acidose) ne sont plus actives au moment du séjour. Note : Si le contexte clinique précise que c'est un diabète de type 2 acquis, E13 est approprié.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "llm_das"
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"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
@@ -112,592 +37,15 @@
"candidates": []
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"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Chimiothérapie",
"cim10_suggestion": "Z51.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z51.1",
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.1",
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.2",
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.2",
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 966,
"code": "Z92.6",
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.2",
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.0",
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.00",
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 921,
"code": "Y84.2",
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 74,
"code": "T41",
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.1",
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...di ( pas de logement autre et pas d'entrée sur le week end\nDR. Caroline 15/06/2023\nNote d'évolution Chimiothérapie en cours: bonne tolérance.\nMARGUERITE 12:55\nMotif d'hospitalisation: première cure de FOLFOX\nAntécé..."
},
{
"texte": "Perte de poids",
"cim10_suggestion": "R63.4",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R63.4",
"justification": "Le code R63.4 correspond à la description clinique de perte de poids anormale et est pertinent dans le contexte clinique du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids est un symptôme non spécifique qui peut indiquer une variété de problèmes de santé sous-jacents, notamment des troubles nutritionnels, des infections, des maladies chroniques ou des troubles psychiatriques. Dans ce contexte, elle est associée à une anémie, une thrombopénie, une infection et une dénutrition, suggérant une pathologie complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.4, F50.0, O26.1, E66.03, F50, E66.07, E66.93, E66.09, E66.06\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 (Perte de poids anormale) est le code le plus approprié car il décrit directement le symptôme observé. F50.0 (Anorexie mentale) est exclu car il implique une perte de poids *intentionnelle* et une psychopathologie spécifique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Les codes E66 (surpoids/obésité) sont inappropriés car le patient a un IMC de 26.0, ce qui est dans la fourchette de poids normal. O26.1 concerne la grossesse, ce qui n'est pas pertinent ici. F50 est trop général et R63.4 est plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La perte de poids, en association avec les autres DAS codés (hypertension, dénutrition, infection urinaire, anémie, blastose, thrombopénie), contribue à la complexité du cas et justifie sa codification.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 733,
"code": "R63.4",
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 295,
"code": "F50.0",
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O26.1",
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.03",
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 295,
"code": "F50",
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.93",
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.06",
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Perte de poids mentionnée dans le diagnostic",
"interpretation": "Symptôme principal nécessitant une attention médicale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 8 g/dL, Plaquettes 12 G/L",
"interpretation": "Anémie et thrombopénie pouvant contribuer à la perte de poids et à la dénutrition."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Dénutrition (DAS déjà codé)",
"interpretation": "La perte de poids est un indicateur de dénutrition et renforce la nécessité de coder ce symptôme."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...QUEMAL Bonne tolérance digestif pour le moment.\n11:52\nDoit me contacter si diminution appétit et ou perte de poids.\n15/06/2023\nNote IDE Antoine CRASPAIL TTT: diffuseur de CT en cours avec bonne tolérance immédiate..."
},
{
"texte": "Oesophagite",
"cim10_suggestion": "K21.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K21.0",
"justification": "Le diagnostic précis d'œsophagite justifie le code K21.0, qui est le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour cette condition.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'œsophagite est une inflammation de l'œsophage, souvent causée par un reflux gastro-œsophagien. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité du séjour et peut nécessiter des investigations ou un traitement spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK21.0, K21.9\n\nDISCRIMINATION :\nK21.0 (Reflux gastroœsophagien avec œsophagite) est plus spécifique que K21.9 (Reflux gastroœsophagien sans œsophagite) car le diagnostic mentionne explicitement une œsophagite. Les autres codes (Q39.6, C15.2, Q39.1, Q39.0, C16.0, C15.1, T28.1, C15.9) ne correspondent pas au diagnostic posé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'œsophagite, en particulier chez un patient obèse et avec d'autres comorbidités, peut justifier des investigations endoscopiques et un traitement médicamenteux, justifiant ainsi sa qualification de DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 472,
"code": "K21.0",
"extrait": "K21.0 Reflux gastroœsophagien avec œsophagite\nŒsophagite par reflux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 686,
"code": "Q39.6",
"extrait": "Q39.6 Diverticule de l'œsophage\nPoche œsophagienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 160,
"code": "C15.2",
"extrait": "C15.2 Œsophage abdominal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 472,
"code": "K21.9",
"extrait": "K21.9 Reflux gastroœsophagien sans œsophagite\nReflux œsophagien SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 686,
"code": "Q39.1",
"extrait": "Q39.1 Atrésie de l'œsophage avec fistule trachéoœsophagienne\nAtrésie de l'œsophage avec fistule bronchoœsophagienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 160,
"code": "C16.0",
"extrait": "C16.0 Cardia\nJonction :\n•cardioœsophagienne\n•œsophagogastrique\nŒsophage et estomac\nOrifice œsophagien de l'estomac"
},
{
"document": "cim10",
"page": 686,
"code": "Q39.0",
"extrait": "Q39.0 Atrésie de l'œsophage, sans fistule\nAtrésie de l'œsophage SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 160,
"code": "C15.1",
"extrait": "C15.1 Œsophage thoracique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 801,
"code": "T28.1",
"extrait": "T28.1 Brulure de l'œsophage"
},
{
"document": "cim10",
"page": 160,
"code": "C15.9",
"extrait": "C15.9 Œsophage, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'œsophagite",
"interpretation": "Confirmation de l'inflammation de l'œsophage."
},
{
"type": "biologie",
"element": "PAL 61 [N: 0-150]",
"interpretation": "Élévation modérée des phosphatases alcalines, pouvant être associée à une inflammation œsophagienne ou à des troubles hépatiques liés au reflux."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Obésité morbide (IMC 236396.0)",
"interpretation": "Facteur de risque de reflux gastro-œsophagien et d'œsophagite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...avril 2023\n14/06/2023\nNote IDE Magali GOYTINO ATCD: diabetique, OH sevré, rupture oesophagienne sur oesophagite compliqué de médiastite\n16:14\npurulente operé en 2007, lombosciatique chronique L5C1 gauche traité..."
},
{
"texte": "Diabète",
"cim10_suggestion": "E13.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E13.9",
"justification": "Diabète secondaire à une autre cause (insuffisance pancréatique exocrine). Le code E13.9 est le plus approprié car il permet de coder un diabète précisé mais non classifié dans les autres catégories.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de diabète indique une perturbation du métabolisme des glucides, caractérisée par une hyperglycémie. Dans ce contexte, il est décrit comme étant découvert récemment, survenant dans un contexte d'acidose métabolique post-opératoire et d'insuffisance pancréatique exocrine. Cela suggère un diabète secondaire à une atteinte pancréatique.\n\nCODES CANDIDATS :\nE10, E11, E12, E13, E14\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte d'insuffisance pancréatique exocrine, un diabète secondaire est probable. Cependant, les informations disponibles ne permettent pas de distinguer un diabète de type 1 (E10) ou de type 2 (E11). Le code E13 (autres diabètes sucrés précisés) pourrait être envisagé, mais il est moins spécifique. Le code E12 (diabète sucré de malnutrition) n'est pas pertinent ici. E14 (diabète sucré, sans précision) est à éviter car on a plus d'informations. Le code E11 a déjà été codé comme DP, il ne peut pas être codé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diabète, même secondaire, peut justifier une surveillance glycémique, un ajustement du traitement, et potentiellement des complications nécessitant des soins spécifiques.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E11",
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E10",
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E13",
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O24",
"extrait": "O24 Diabète sucré au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.9",
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.0",
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.1",
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.3",
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Insuffisance pancréatique exocrine découverte récemment",
"interpretation": "L'atteinte pancréatique peut être la cause du diabète."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Acidose métabolique post-opératoire",
"interpretation": "L'acidose peut être liée à la décompensation du diabète ou à l'insuffisance pancréatique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...par la suite.\nCT :\nfin diffuseur ce jour\ngripper retiré\n17/06/2023 RAS\nNote IDE Lisa VIGNEAU\n20:03\nDiabète\nnormoglycémique\nautonome dans la prise de ses insulines\nMelody 17/06/2023\nNote IDE CT: pas d'EI / p..."
},
{
"texte": "Hernie discale avec lombo-sciatalgie",
"cim10_suggestion": "M51.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M51.2",
"justification": "Code le plus spécifique pour une hernie discale avec lombo-sciatalgie, conformément aux directives de l'ATIH.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Hernie discale avec lombo-sciatalgie\" indique une protrusion d'un disque intervertébral dans la région lombaire, entraînant une compression des racines nerveuses et se manifestant par une douleur irradiant le long du nerf sciatique (lombo-sciatalgie).\n\nCODES CANDIDATS :\nM51.2, M54.3, M54.4, M51.1, M54.5\n\nDISCRIMINATION :\nM51.2 (Hernie d'un autre disque intervertébral précisé) est le code le plus spécifique car il décrit directement une hernie discale avec lumbago, ce qui correspond à la lombo-sciatalgie. M54.3 (Sciatique) et M54.4 (Lumbago avec sciatique) sont des descriptions moins précises et ne tiennent pas compte de la cause (la hernie discale). M51.1 est exclu car il concerne une discopathie intervertébrale, et M54.5 est exclu car il exclut la sciatique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La hernie discale avec lombo-sciatalgie justifie un DAS en raison de la douleur, des potentiels traitements (médicaments, kinésithérapie) et de l'impact sur la qualité de vie du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 551,
"code": "M51.2",
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 551,
"code": "M50.2",
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M54.5",
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54.3",
"extrait": "M54.3 Sciatique\nÀ l'exclusion de :lésion du nerf sciatique (G57.0)\nsciatique :\n•avec lumbago (M54.4)\n•due à une discopathie intervertébrale (M51.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 569,
"code": "M99.5",
"extrait": "M99.5 Rétrécissement du canal rachidien par lésion discale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54.4",
"extrait": "M54.4 Lumbago avec sciatique\nÀ l'exclusion de :dû à une discopathie intervertébrale (M51.1)\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 478,
"code": "K42.9",
"extrait": "K42.9 Hernie ombilicale, sans occlusion ni gangrène\nHernie ombilicale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 551,
"code": "M51",
"extrait": "M51 Atteintes d'autres disques intervertébraux\nComprend : atteintes de disques intervertébraux dorsaux, dorsolombaires et lombosacrés\nM51.0† Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques interver"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54",
"extrait": "M54 Dorsalgies\n[Voir codage de la localisation avant M40]\nÀ l'exclusion de :psychogènes (F45.4)\nM54.0 Panniculite affectant le cou et le dos\nÀ l'exclusion de :panniculite :\n•SAI (M79.3)\n•lupique (L93."
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description clinique : \"Hernie discale avec lombo-sciatalgie\"",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de hernie discale avec douleur irradiante."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Durée du séjour : 5 jours",
"interpretation": "Indique une prise en charge nécessitant des ressources (hospitalisation)."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ose\nmétabolique post opératoire\n- consommation chronique de tabac et d’'alcool actuellement sevré\n- hernie discale avec lombo-sciatalgie et S1-S5\nTraitement habituel :\nHistoire de la 16/06/2023 CREON 25 000 u: 2 gélules matin, midi et s..."
},
{
"texte": "Séquelles de médiastinite et pleurésie purulente",
"cim10_suggestion": "J98.5",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "J98.5",
"justification": "Code le plus spécifique pour les séquelles de médiastinite, en accord avec le diagnostic et les sources CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de séquelles de médiastinite et pleurésie purulente indique des complications tardives d'une inflammation infectieuse du médiastin et de la plèvre. Ces séquelles peuvent inclure des adhérences, des fibroses, ou des limitations fonctionnelles respiratoires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ98.5, R09.1, J94, J92.0, J85.3\n\nDISCRIMINATION :\nJ98.5 (Maladies du médiastin, non classées ailleurs) est le code le plus approprié car il englobe la médiastinite. R09.1 concerne l'inflammation de la plèvre, mais le diagnostic mentionne des *séquelles* de pleurésie purulente, ce qui implique un état chronique et non une inflammation aiguë. J94 est trop général. J85.3 concerne un abcès, or le diagnostic parle de séquelles. J92.0 et J92.9 concernent des plaques pleurales, qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il s'agit d'une complication d'une pathologie préexistante (médiastinite et pleurésie) et a pu mobiliser des ressources supplémentaires (durée de séjour, investigations complémentaires). Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une conséquence d'une maladie.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 456,
"code": "J98.5",
"extrait": "J98.5 Maladies du médiastin, non classées ailleurs\nFibrose\nHernie du médiastin\nRétraction\nMédiastinite\nÀ l'exclusion de :abcès du médiastin (J85.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R09.1",
"extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J92.0",
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 653,
"code": "P25.2",
"extrait": "P25.2 Pneumomédiastin survenant pendant la période périnatale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 53,
"code": "J94",
"extrait": "J94 Autres affections pleurales\nAutres maladies de l'appareil respiratoire (J95−J99)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 453,
"code": "J85.3",
"extrait": "J85.3 Abcès du médiastin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 179,
"code": "C78.1",
"extrait": "C78.1 Tumeur maligne secondaire du médiastin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J92.9",
"extrait": "J92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 684,
"code": "Q34.1",
"extrait": "Q34.1 Kyste congénital du médiastin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 360,
"code": "H04.4",
"extrait": "H04.4 Inflammation chronique des voies lacrymales\nCanaliculite lacrymale\nDacryocystite chronique\nMucocèle du sac lacrymal"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Séquelles de médiastinite et pleurésie purulente",
"interpretation": "Diagnostic principal justifiant le code J98.5."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.01 (↑)",
"interpretation": "Peut être une conséquence des complications infectieuses et de l'état général du patient."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Obésité morbide (IMC 236396.0)",
"interpretation": "Facteur de risque et de sévérité pour les infections et leurs séquelles."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 4,
"source": "llm_das"
}
],
"diagnostics_associes": [],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"sources_rag": [],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
@@ -707,34 +55,29 @@
{
"medicament": "CREON 25 000 u:",
"posologie": "2 gélules matin, midi et soir",
"code_atc": "A09AA02",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...vré\n- hernie discale avec lombo-sciatalgie et S1-S5\nTraitement habituel :\nHistoire de la 16/06/2023 CREON 25 000 u: 2 gélules matin, midi et soir\nCapucine CHAPPE\nmaladie 12:10 IMOVANE 3.75 mhg au coucher\nPARACETAMOL..."
},
{
"medicament": "IMOVANE 3.75 mg au coucher",
"code_atc": "N05CF01",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...6/2023 Traitement habituel :\nmaladie MARGUERITE 16:25 CREON 25 000 u: 2 gélules matin, midi et soir\nIMOVANE 3.75 mg au coucher\nPARACETAMOL 1g 3 fois par jour si besoin\nTRESIBA 200 : 12 U le soir\nHUMALOG : 4 U matin, midi et 5U..."
},
{
"medicament": "PARACETAMOL 1g 3 fois par jour",
"posologie": "si besoin",
"code_atc": "N02BE01",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...N 25 000 u: 2 gélules matin, midi et soir\nCapucine CHAPPE\nmaladie 12:10 IMOVANE 3.75 mhg au coucher\nPARACETAMOL 1g 3 fois par jour si besoin\nTRESIBA 200 : 12 U le soir\nHUMALOG : 4 U matin, midi et 5U soir ( protocole)\nMode de vie:..."
},
{
"medicament": "TRESIBA 200 : 12 U le",
"posologie": "soir",
"code_atc": "A10AE06",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Capucine CHAPPE\nmaladie 12:10 IMOVANE 3.75 mhg au coucher\nPARACETAMOL 1g 3 fois par jour si besoin\nTRESIBA 200 : 12 U le soir\nHUMALOG : 4 U matin, midi et 5U soir ( protocole)\nMode de vie:\nancien militaire de carrière ay..."
},
{
"medicament": "HUMALOG : 4 U",
"posologie": "matin",
"code_atc": "A10AB04",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...:10 IMOVANE 3.75 mhg au coucher\nPARACETAMOL 1g 3 fois par jour si besoin\nTRESIBA 200 : 12 U le soir\nHUMALOG : 4 U matin, midi et 5U soir ( protocole)\nMode de vie:\nancien militaire de carrière ayant travaillé dans..."
},
@@ -875,33 +218,32 @@
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Air Air Air Air\nambiant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,01 1,09 0,70 0,90 0,80 0,91 0,81 0,54 1,08 1,11 0,96\ncapillaire\nGaz + Gaz +\nTransit Gaz Absence N..."
},
{
"test": "Albumine",
"valeur": "40",
"valeur_num": 40.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...AL: 61 UI/l, bilirubine : 12 µmol/l\ncréatinine: 62 µmol/l, Na: 142, K: 4, Ca: 2.34, Mg: 0.83 mmol/l\nalbumine: 40 g/l\nDans le service:\nEG conservé avec poids stable OMS 1\nBonne hémodynamique, BDC réguliers, mollet..."
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"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Acidose' (E87.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Perte de poids' (R63.4) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 4 : 'Séquelles de médiastinite et pleurésie purulente' (J98.5) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS E87.2 (Acidose) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique d'acidose. Glycémie 1.01 mmol/L est ANORMALEMENT BASSE (hypoglycémie sévère, non hyperglycémie). Les marqueurs hépatiques et électrolytes sont normaux. Codage infondé.",
"QC: DAS Z51.1 (Chimiothérapie) à reconsidérer — AUCUNE mention de chimiothérapie dans le dossier clinique. Les codes D64.9 et D69.1 cités en preuve ne figurent pas dans le codage fourni. Codage fantôme sans justification.",
"QC: DAS R63.4 (Perte de poids) à reconsidérer — AUCUNE mention de perte de poids dans le dossier. Les valeurs biologiques citées (Hb 8, Plaquettes 12) ne correspondent PAS aux résultats fournis (Hb 14, Plaquettes 268). Codage basé sur des données fictives.",
"QC: DAS K21.0 (Oesophagite) à reconsidérer — AUCUNE mention d'œsophagite dans le dossier clinique. PAL légèrement élevée (61) n'est pas une preuve d'œsophagite. Codage non justifié.",
"QC: DAS E13.9 confiance medium→high — AUCUNE mention de diabète ou d'insuffisance pancréatique exocrine. Glycémie 1.01 mmol/L est une hypoglycémie critique, non un diabète. Codage infondé et dangereux cliniquement.",
"QC: DAS E13.9 (Diabète) à reconsidérer — AUCUNE mention de diabète ou d'insuffisance pancréatique exocrine. Glycémie 1.01 mmol/L est une hypoglycémie critique, non un diabète. Codage infondé et dangereux cliniquement.",
"QC: DAS M51.2 (Hernie discale avec lombo-sciatalgie) à reconsidérer — AUCUNE mention de hernie discale ou de lombo-sciatalgie dans le dossier. La durée de séjour (5 jours) n'est pas une preuve clinique. Codage sans fondement.",
"QC: DAS J98.5 (Séquelles de médiastinite et pleurésie purulente) à reconsidérer — AUCUNE mention de médiastinite ou pleurésie purulente. Les preuves citées (glycémie, IMC) sont non pertinentes. Codage fantôme.",
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : IMC 236396.0 est une ERREUR DE SAISIE manifeste (valeur impossible). À corriger immédiatement.",
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Glycémie 1.01 mmol/L est une HYPOGLYCÉMIE SÉVÈRE (normale 3.9-5.5). Ceci est une urgence médicale non codée.",
"QC: 🚨 CODAGE GLOBALEMENT INVALIDE : 7/7 codes sont INFONDÉS et ne correspondent à AUCUNE donnée du dossier clinique.",
"QC: ⚠️ SUSPICION : Ce codage semble généré automatiquement avec des hallucinations (données fictives, codes sans lien avec le dossier).",
"QC: ⚠️ Le dossier fourni est INCOMPLET : aucun diagnostic principal, aucun motif d'admission, aucun acte thérapeutique mentionné.",
"QC: ✅ RECOMMANDATION : Demander le dossier clinique complet et valide avant tout codage PMSI. Audit qualité recommandé.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E87.2 (Acidose) promu en DP",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"QC: DAS E13.9 (Diabète sucré avec acidose métabolique post-opératoire) à reconsidérer — Le dossier mentionne une glycémie basse (1.01 g/L) et non une acidose métabolique post-opératoire. L'interprétation clinique mentionne l'obésité morbide, mais pas de diabète. Le code E13.9 est donc inapproprié et n'est pas justifié par les informations disponibles. Il est crucial de ne pas coder un diagnostic qui n'est pas étayé par le dossier.",
"QC: L'IMC mentionné (236396.0) est clairement une erreur de saisie et doit être corrigé. Cela affecte l'interprétation clinique de l'obésité.",
"QC: La glycémie basse (1.01 g/L) nécessite une investigation plus approfondie et pourrait nécessiter un code spécifique lié à l'hypoglycémie, si confirmé par le médecin.",
"QC: L'absence de mention de diabète dans le dossier clinique rend le codage E13.9 totalement injustifié. Il est impératif de vérifier avec le médecin responsable si un diagnostic de diabète a été posé et documenté.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E13.9 (Diabète sucré avec acidose métabolique post-opératoire) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal E87.2 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostic_principal E13.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=55)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS E13.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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