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chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured)

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Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
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2026-03-07 23:14:42 +01:00
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output/structured/118_23042633/CONSULTATION_ANESTHESISTE_23042633_cim10.json
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@@ -3,93 +3,23 @@
"document_type": "trackare",
"sejour": {},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Strabisme ",
"cim10_suggestion": "H50.9",
"texte": "Insuffisance rénale chronique modérée",
"cim10_suggestion": "N18.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "H50.9",
"cim10_final": "N18.3",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "H50.9",
"final_code": "N18.3",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Strabisme non précisé, correspondant à la description clinique et en l'absence de précision supplémentaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe strabisme est un défaut d'alignement des yeux qui peut entraîner une vision double ou une suppression de la vision d'un œil. Il peut être congénital ou acquis, et peut être causé par des problèmes musculaires, nerveux ou structurels.\n\nCODES CANDIDATS :\nH50.0, H50.1, H50.2, H50.4, H50.6, H50.9, H49.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Strabisme\" sans précision du type. H50.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à un strabisme non précisé. Les autres codes sont plus spécifiques (convergent, divergent, vertical, etc.) et ne peuvent être utilisés que si le type de strabisme est clairement indiqué dans le dossier. H49.9 (strabisme paralytique) est exclu car rien n'indique un strabisme paralytique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le strabisme, même non précisé, peut nécessiter une consultation spécialisée (ophtalmologie) et potentiellement des examens complémentaires, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50.9",
"extrait": "H50.9 Strabisme, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50.2",
"extrait": "H50.2 Strabisme vertical\nHypertropie\nHypotropie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 375,
"code": "H49.9",
"extrait": "H49.9 Strabisme paralytique, sans précision\nChapitre VII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50.6",
"extrait": "H50.6 Strabisme mécanique\nLimitation traumatique des mouvements des muscles oculaires\nStrabisme dû à des adhérences\nSyndrome de Brown"
},
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50.0",
"extrait": "H50.0 Strabisme convergent concomitant\nÉsotropie (alternante) (monoculaire) non intermittente"
},
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50.1",
"extrait": "H50.1 Strabisme divergent concomitant\nExotropie (alternante) (monoculaire) non intermittente"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "B65",
"extrait": "1-024 Schistosomiase [bilharziose] → B65"
},
{
"document": "cim10",
"page": 354,
"code": "G95.0",
"extrait": "G95.0 Syringomyélie et syringobulbie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50.4",
"extrait": "H50.4 Hétérotropies, autres et sans précision\nCyclotropie\nMicrotropie\nStrabisme concomitant SAI\nSyndrome de monofixation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50",
"extrait": "H50 Autres strabismes\nH50.0 Strabisme convergent concomitant\nÉsotropie (alternante) (monoculaire) non intermittente\nH50.1 Strabisme divergent concomitant\nExotropie (alternante) (monoculaire) non inter"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Strabisme\"",
"interpretation": "Présence d'un défaut d'alignement des yeux, justifiant le code H50.9."
}
],
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...brillateur implantable . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie\n2013/2 Eveinage/3 Cure de strabisme . Capacité d'effort/ 7 à 10 Bonne proposées\n/4 Thromboendartériectomie du amélioration de son périmè..."
"justification": "DFG 40-45 ml/min confirmé dans les antécédents médicaux. Diagnostic chronique pertinent pour le séjour chirurgical car il impacte la gestion anesthésique et les risques péri-opératoires chez un patient ASA3.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "llm_das"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
@@ -98,656 +28,48 @@
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Examen général",
"cim10_suggestion": "Z00.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z00.8",
"justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z00.8",
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.6",
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
},
{
"document": "cim10",
"page": 931,
"code": "Z10.8",
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 85,
"code": "Z04",
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
},
{
"document": "cim10",
"page": 86,
"code": "Z10",
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.8",
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 930,
"code": "Z10.1",
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 930,
"code": "Z10.2",
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.802",
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.2",
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)",
"interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)",
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...athie,\nl'hémostase/Aspirine Anesthésie : AG avec masque laryngé\ncavitées droite normale, pas d'HTAP\nExamen général : Protocole : AG DIP-SUF\n/ECG le 28 dec sequelle de nécrose inf\nHomme, Poids : 88 Kg, Taille : 177..."
},
{
"texte": "Myocardiopathie",
"cim10_suggestion": "I42.9",
"cim10_confidence": "high",
"status": "removed",
"cim10_decision": {
"action": "REMOVE",
"downgraded_from": "I42.9",
"reason": "Code générique I42.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie I42 est présent.",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
]
},
"justification": "Myocardiopathie non précisée, en l'absence de plus d'informations sur le type spécifique de myocardiopathie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myocardiopathie est une maladie du muscle cardiaque qui affecte sa capacité à pomper efficacement le sang. Elle peut être d'origine génétique, acquise (par exemple, due à une infection, une maladie auto-immune, une consommation excessive d'alcool ou une maladie ischémique) ou idiopathique (sans cause connue).\n\nCODES CANDIDATS :\nI42 (Myocardiopathie), I42.0 (Myocardiopathie avec dilatation), I42.2 (Autres myocardiopathies hypertrophiques), I42.4 (Fibroélastose endocardique), I42.6 (Myocardiopathie alcoolique), I42.8 (Autres myocardiopathies), I42.9 (Myocardiopathie, sans précision), I25.5 (Myocardiopathie ischémique), I51.5 (Dégénérescence du myocarde).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I42.9 (Myocardiopathie, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type de myocardiopathie. Le code I25.5 (Myocardiopathie ischémique) est déjà codé dans les DAS, et il est préférable de ne pas dupliquer un diagnostic déjà pris en compte. Les autres codes (I42.0, I42.2, I42.4, I42.6, I42.8) nécessitent une spécification du type de myocardiopathie qui n'est pas présente dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La myocardiopathie est une condition médicale sérieuse qui peut nécessiter une surveillance étroite et des interventions spécifiques, justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.5",
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I42.6",
"extrait": "I42.6 Myocardiopathie alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I42.8",
"extrait": "I42.8 Autres myocardiopathies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I42.0",
"extrait": "I42.0 Myocardiopathie avec dilatation\nMyocardite congestive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I42.9",
"extrait": "I42.9 Myocardiopathie, sans précision\nMyocardiopathie (primitive) (secondaire) SAI\nI43* Myocardiopathie au cours de maladies classées ailleurs\nI43.0* Myocardiopathie au cours de maladies infectieuses "
},
{
"document": "cim10",
"page": 415,
"code": "I51.5",
"extrait": "I51.5 Dégénérescence du myocarde\nDégénérescence du cœur ou du myocarde :\n•graisseuse\n•sénile\nMaladie du myocarde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I42.4",
"extrait": "I42.4 Fibroélastose endocardique\nMyocardiopathie congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I42.2",
"extrait": "I42.2 Autres myocardiopathies hypertrophiques\nMyocardiopathie hypertrophique non obstructive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I42",
"extrait": "I42 Myocardiopathie\nI43 Myocardiopathie au cours de maladies classées ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Myocardiopathie' mentionné dans le contexte clinique.",
"interpretation": "Confirmation de la présence d'une myocardiopathie."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Antécédents de thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit et angioplastie-stenting du carrefour aortique",
"interpretation": "Indique une pathologie cardiovasculaire sous-jacente, potentiellement liée à la myocardiopathie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...dentaire : Bon; aucune prothèse\nimplantable 2013 double chambre sur\nEtat auditif : aucune prothèse\nMyocardiopathie dilatée/ vérifié le 13\ndec 2022\nATCD pulmonaires :\n. Tabac/Sevré depuis 2013\nATCD médicaux :\n. Néph..."
},
{
"texte": "Cervicale",
"cim10_suggestion": "M54.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M54.2",
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 701,
"code": "Q76.5",
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 160,
"code": "C15.0",
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54.2",
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 175,
"code": "C67.5",
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.5",
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.2",
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.0",
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S10",
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.7",
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S10.7",
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ératoire : maintenue\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nTraitement(s) en cours :..."
},
{
"texte": "Cardiopathie ischémique",
"cim10_suggestion": "I25.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I25.9",
"justification": "Cardiopathie ischémique chronique non précisée, justifiée par les antécédents et les interventions chirurgicales.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cardiopathie ischémique se réfère à un ensemble de maladies cardiaques causées par une réduction de l'apport sanguin au muscle cardiaque, généralement due à un rétrécissement des artères coronaires. Cela peut entraîner des douleurs thoraciques (angine de poitrine), un essoufflement, de la fatigue et, dans les cas graves, une crise cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI20-I25 (Cardiopathies ischémiques), I24 (Autres cardiopathies ischémiques aigües), I25.0 (Athérosclérose cardiovasculaire), I25.1 (Cardiopathie artérioscléreuse), I25.5 (Myocardiopathie ischémique), I25.9 (Cardiopathie ischémique chronique, sans précision), I25 (Cardiopathie ischémique chronique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une cardiopathie ischémique non précisée. Compte tenu du contexte clinique (antécédents de thromboendartériectomie, angioplastie-stenting, amélioration de la marche), il s'agit d'une affection chronique. I25.9 est le code le plus spécifique disponible pour une cardiopathie ischémique chronique non précisée. I25.5 (Myocardiopathie ischémique) est déjà codé, et il faut éviter la redondance. I24 est à exclure car il s'agit d'une cardiopathie ischémique *aiguë*.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (thromboendartériectomie, angioplastie-stenting). I25.9 répond à ce critère car il justifie ces interventions.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I15",
"extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I24",
"extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.1",
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.9",
"extrait": "I25.9 Cardiopathie ischémique chronique, sans précision\nMaladie ischémique du cœur (chronique) SAI\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire\n(I26-I28)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.5",
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I25",
"extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 404,
"code": "I24.8",
"extrait": "I24.8 Autres formes de cardiopathies ischémiques aigües\nInsuffisance coronaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.0",
"extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi"
},
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I27.1",
"extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit et angioplastie-stenting du carrefour aortique",
"interpretation": "Indique une cardiopathie ischémique significative nécessitant une intervention vasculaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Douleurs à la jambe gauche lors de la marche",
"interpretation": "Symptôme possible d'artériopathie périphérique, souvent associée à la cardiopathie ischémique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...t(s) (N:Normal,\ncontinuer le matin\nA:Anormal) :\n- Cs Cardio( N ) [Dr Labeque:dernière cs\n28/12/22 : cardiopathie ischémique\nstable, DAI vérifié OK]\n- E.C.G.( A ) [30/03 : sinusal, axe\ndévié gauche sur séquelle inférieure,\np..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale chronique modérée",
"cim10_suggestion": "N18.3",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N18.3",
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour une insuffisance rénale chronique modérée (stade 3).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique modérée indique une diminution progressive et durable de la fonction rénale, classée au stade 3 de la maladie rénale chronique, avec une filtration glomérulaire entre 30 et 59 ml/min. Cela peut entraîner une accumulation de déchets et de liquides dans le corps, et nécessite une surveillance et une prise en charge médicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nN18.3, N17.8, N17.9, N18.1, N18.4, I12.0\n\nDISCRIMINATION :\nN18.3 est le code le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique d'une insuffisance rénale chronique modérée (stade 3) avec une filtration glomérulaire entre 30 et 59 ml/min. Les autres codes concernent soit des stades différents (N18.1, N18.4), soit une insuffisance rénale aiguë (N17.8, N17.9), soit une néphropathie hypertensive (I12.0) qui n'est pas précisée dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'insuffisance rénale chronique modérée nécessite une surveillance et potentiellement des ajustements thérapeutiques, justifiant sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme, ce qui est le cas ici.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 581,
"code": "N18.3",
"extrait": "N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3\nLésion du rein avec filtration glomérulaire modérément abaissée (FG supérieure à 30 ml/min et\ninférieure à 59 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique modérée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N18.1",
"extrait": "N18.1 Maladie rénale chronique, stade 1\nLésion du rein avec filtration glomérulaire normale ou augmentée (FG supérieure ou égale à 90\nml/min)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 581,
"code": "N18.4",
"extrait": "N18.4 Maladie rénale chronique, stade 4\nLésion du rein avec filtration glomérulaire gravement abaissée (FG supérieure à 15 ml/min et\ninférieure à 29 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique sévère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 199,
"code": "D30.1",
"extrait": "D30.1 Bassinet rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N18.2",
"extrait": "N18.2 Maladie rénale chronique, stade 2\nLésion du rein avec filtration glomérulaire légèrement abaissée (FG supérieure à 60 ml/min et\ninférieure à 89 ml/min)\nClassification Internationale des Maladies"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic : \"Insuffisance rénale chronique modérée\"",
"interpretation": "Confirmation clinique de l'insuffisance rénale chronique modérée."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Filtration glomérulaire (FG) entre 30 et 59 ml/min (implicite dans le diagnostic)",
"interpretation": "La FG est l'indicateur clé pour définir le stade de l'insuffisance rénale chronique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "modere",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Myocardiopathie dilatée",
"cim10_suggestion": "I42.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I42.0",
"justification": "Le diagnostic précis de \"Myocardiopathie dilatée\" correspond directement au code I42.0, qui est le code le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour cette condition.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myocardiopathie dilatée est une affection du muscle cardiaque caractérisée par une dilatation des cavités cardiaques, entraînant une diminution de la capacité du cœur à pomper efficacement le sang. Elle peut être d'origine génétique, acquise (infection virale, alcool, médicaments) ou idiopathique (cause inconnue).\n\nCODES CANDIDATS :\nI42.0, I42.9, I25.5, I51.5, I51.7, I42.6, I42.2, I42.8, I42.4\n\nDISCRIMINATION :\nI42.0 (Myocardiopathie avec dilatation) est le code le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique \"Myocardiopathie dilatée\". I42.9 (Myocardiopathie, sans précision) est moins précis. I25.5 (Myocardiopathie ischémique) est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas d'ischémie comme cause principale. I51.5 et I51.7 concernent la dégénérescence et la cardiomégalie, qui peuvent être des conséquences de la myocardiopathie dilatée mais ne sont pas le diagnostic principal. Les autres codes (I42.2, I42.4, I42.6, I42.8) correspondent à des types spécifiques de myocardiopathie non précisés dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La myocardiopathie dilatée, en tant qu'affection cardiaque chronique, justifie un codage en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I42.0",
"extrait": "I42.0 Myocardiopathie avec dilatation\nMyocardite congestive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.5",
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 415,
"code": "I51.5",
"extrait": "I51.5 Dégénérescence du myocarde\nDégénérescence du cœur ou du myocarde :\n•graisseuse\n•sénile\nMaladie du myocarde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 415,
"code": "I51.7",
"extrait": "I51.7 Cardiomégalie\nDilatation\ncardiaque\nHypertrophie\nDilatation ventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I42.9",
"extrait": "I42.9 Myocardiopathie, sans précision\nMyocardiopathie (primitive) (secondaire) SAI\nI43* Myocardiopathie au cours de maladies classées ailleurs\nI43.0* Myocardiopathie au cours de maladies infectieuses "
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I42.6",
"extrait": "I42.6 Myocardiopathie alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I42.2",
"extrait": "I42.2 Autres myocardiopathies hypertrophiques\nMyocardiopathie hypertrophique non obstructive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I42.8",
"extrait": "I42.8 Autres myocardiopathies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I42.4",
"extrait": "I42.4 Fibroélastose endocardique\nMyocardiopathie congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I42",
"extrait": "I42 Myocardiopathie\nÀ l'exclusion de :myocardiopathie :\n•compliquant :\n•grossesse (O99.4)\n•puerpéralité (O90.3)\n•ischémique (I25.5)\nI42.0 Myocardiopathie avec dilatation\nMyocardite congestive\nI42.1 My"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de \"Myocardiopathie dilatée\"",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Antécédents de thromboendartériectomie et angioplastie-stenting",
"interpretation": "Indique une pathologie cardiovasculaire sous-jacente nécessitant des interventions, compatible avec une myocardiopathie dilatée."
}
],
"cim10_suggestion": "I50.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I50.9",
"justification": "Mentionnée explicitement dans les antécédents cardio-vasculaires (vérifiée le 13 décembre 2022). Associée à une FEVG altérée à 40%, pertinente pour justifier la classe ASA3 et les risques anesthésiques.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...dentaire : Bon; aucune prothèse\nimplantable 2013 double chambre sur\nEtat auditif : aucune prothèse\nMyocardiopathie dilatée/ vérifié le 13\ndec 2022\nATCD pulmonaires :\n. Tabac/Sevré depuis 2013\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/I..."
},
{
"texte": "Séquelles de nécrose électrique",
"cim10_suggestion": "T75.4",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "T75.4",
"justification": "Code spécifique pour les effets du courant électrique, en accord avec le diagnostic et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Séquelles de nécrose électrique\" indique des dommages persistants résultant d'une blessure causée par un choc ou une électrocution. Ces séquelles peuvent inclure des lésions tissulaires, neurologiques ou vasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nT75.4, W87, T13.2, T19.9\n\nDISCRIMINATION :\nT75.4 est le code le plus spécifique pour les effets du courant électrique. W87 est trop général (exposition sans précision). T13.2 concerne les séquelles de lésions classées ailleurs, ce qui n'est pas le cas ici. T19.9 concerne les corps étrangers et ne correspond pas au diagnostic. Le contexte clinique indique des séquelles d'une nécrose électrique, donc T75.4 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (thromboendartériectomie, angioplastie-stenting). Les séquelles de nécrose électrique justifient cette mobilisation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 820,
"code": "T75.4",
"extrait": "T75.4 Effets du courant électrique\nChoc dû au courant électrique\nÉlectrocution"
},
{
"document": "cim10",
"page": 884,
"code": "W87",
"extrait": "W87 Exposition au courant électrique, sans précision\nComprend : brulure ou autre lésion traumatique due au courant électrique SAI\nchoc électrique SAI\nélectrocution SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 651,
"code": "P12.4",
"extrait": "P12.4 Lésion du cuir chevelu liée à une surveillance continue\nIncision pour prise d'échantillons\nLésion due à la présence d'une électrode"
},
{
"document": "cim10",
"page": 827,
"code": "T82.1",
"extrait": "T82.1 Complication mécanique d'un appareil cardiaque électronique\nÉtats mentionnés en T82.0 dus à :\n•électrodes\n•générateur d'impulsions (pile)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 884,
"code": "W85",
"extrait": "W85 Exposition aux lignes électriques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 80,
"code": "W85",
"extrait": "W85 Exposition aux lignes électriques"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 834,
"code": "T13.2",
"extrait": "Séquelles de lésions classées en S73.-, S83.-, S93.- et → T13.2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 801,
"code": "T29.7",
"extrait": "T29.7 Corrosions de parties multiples du corps, au moins une corrosion du troisième\ndegré mentionnée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 80,
"code": "W87",
"extrait": "W87 Exposition au courant électrique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 796,
"code": "T19.9",
"extrait": "T19.9 Corps étranger dans les voies génito-urinaires, partie non précisée\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nBrulures et corrosions\n(T20-T32)\nComprend : brulures chimiques [corr"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Séquelles de nécrose électrique mentionnées dans le diagnostic.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit et angioplastie-stenting du carrefour aortique.",
"interpretation": "Indique la gravité des séquelles et la nécessité d'interventions vasculaires."
}
],
"texte": "Trouble du rythme cardiaque - Défibrillateur implantable",
"cim10_suggestion": "I49.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I49.9",
"justification": "Défibrillateur implantable double chambre en 2013 mentionné dans les antécédents. Diagnostic pertinent pour la gestion anesthésique et les précautions péri-opératoires.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Pontage ilio-fémoral",
"cim10_suggestion": "Z95.8",
"texte": "Antécédent de nécrose myocardique inférieure",
"cim10_suggestion": "I25.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z95.8",
"justification": "Le diagnostic correspond à la présence d'un pontage ilio-fémoral, et ce code est déjà présent dans la liste des DAS du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Pontage ilio-fémoral\" indique une intervention chirurgicale visant à rétablir la circulation sanguine dans les artères iliaques et fémorales, généralement réalisée pour traiter une obstruction artérielle (athérosclérose) et améliorer le flux sanguin vers les membres inférieurs. Il s'agit d'une procédure de revascularisation.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ95.1 (Présence d'un pontage aortocoronaire)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z95.1 concerne spécifiquement un pontage aortocoronaire, et non un pontage ilio-fémoral. Bien que le patient ait un pontage, il est situé au niveau ilio-fémoral. Le dossier mentionne explicitement un pontage ilio-fémoral et le code Z95.8 est déjà codé comme DAS. Il n'y a pas d'autre code plus spécifique dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le pontage ilio-fémoral est une intervention chirurgicale majeure qui répond à ce critère. Le code doit être le plus spécifique possible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 968,
"code": "Z95.1",
"extrait": "Z95.1 Présence d'un pontage aortocoronaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Pontage ilio-fémoral\"",
"interpretation": "Indique la réalisation d'une intervention chirurgicale de pontage au niveau des artères iliaques et fémorales."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit associée à une angioplastie-stenting du carrefour aortique",
"interpretation": "Confirme la prise en charge d'une pathologie vasculaire des membres inférieurs, nécessitant une intervention chirurgicale et interventionnelle."
}
],
"cim10_final": "I25.2",
"justification": "Séquelle de nécrose inférieure électrique documentée à l'ECG du 28 décembre. Pertinent pour évaluer le risque cardiaque péri-opératoire.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PONTAGE ILIO-FÉMORAL HOMOLATÉR\n(10/01/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (10/01/2023)\nDossier de consultation Le 05..."
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
@@ -963,7 +285,7 @@
"source_excerpt": "...icaux :\n.PONTAGE ILIO-FÉMORAL HOMOLATÉR\n(10/01/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (10/01/2023)\nDossier de consultation Le 05 Avril 2023 17:26 Page : 1/2\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr CUCUPHAT Pierre Date : 29/03/23\n(modifié le 05/04/2023)..."
},
{
"texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 29/03/23"
"texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23"
},
{
"texte": "(modifié le 05/04/2023)",
@@ -971,7 +293,7 @@
"source_excerpt": "...italier de la Côte Basque\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr CUCUPHAT Pierre Date : 29/03/23\n(modifié le 05/04/2023)\nNom : M. GRONDIN Serge Né(e) le : 25/04/1960 62 ans\nNom naiss. : N°Ipp : BA143366 N° Interv :230426..."
},
{
"texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 25/04/1960 62 ans"
"texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 62 ans"
},
{
"texte": "Nom naiss. : N°Ipp : BA143366 N° Interv :23042633",
@@ -988,79 +310,136 @@
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique modérée' (N18.3) — sévérité modere, marqueurs : moderee, chronique",
"QC: DAS H50.9 (Strabisme ) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de strabisme dans le dossier. Le diagnostic mentionné est 'Strabisme' mais il n'existe aucune description clinique, examen ophtalmologique ou symptôme justifiant ce codage. Codage fantôme à éliminer.",
"QC: DAS Z00.8 (Examen général) à reconsidérer — Z00.8 (examen général) ne justifie pas une hospitalisation. C'est un code de consultation externe. Le dossier décrit une prise en charge chirurgicale (thromboendartériectomie + angioplastie-stenting), pas un simple examen. À supprimer.",
"QC: DAS M54.2 (Cervicale) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de cervicalgie dans le dossier. Aucune mention de douleurs cervicales, d'examen neurologique cervical ou de traitement spécifique. Codage injustifié à éliminer.",
"QC: DAS I25.9 confiance high→medium — Justifié par les antécédents de thromboendartériectomie et angioplastie-stenting. Cependant, vérifier si un code plus spécifique (I25.1 ou I25.8) ne serait pas plus approprié selon le contexte exact de la cardiopathie ischémique.",
"QC: DAS N18.3 confiance high→medium — Codage justifié par le diagnostic 'Insuffisance rénale chronique modérée'. Cependant, AUCUNE preuve biologique (FG, créatinine) n'est fournie dans le dossier pour confirmer le stade 3. À maintenir avec réserve si diagnostic confirmé.",
"QC: DAS T75.4 (Séquelles de nécrose électrique) à reconsidérer — PREUVE INSUFFISANTE : 'Séquelles de nécrose électrique' est mentionné dans les antécédents mais AUCUN lien avec l'hospitalisation actuelle (chirurgie vasculaire). T75.4 code un effet aigu/séquelle d'électrocution. À supprimer sauf si pertinent pour la prise en charge actuelle.",
"QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : Codage incohérent avec le dossier clinique. Le dossier décrit une chirurgie vasculaire (thromboendartériectomie + angioplastie-stenting) mais les codes principaux manquent (pas de code de l'acte chirurgical, pas de code du diagnostic principal vasculaire).",
"QC: 🔴 REDONDANCE : I42.9 et I42.0 codés simultanément = violation de la règle d'exclusivité. Supprimer I42.9.",
"QC: 🔴 CODES FANTÔMES : H50.9 (strabisme) et M54.2 (cervicalgie) n'ont AUCUNE justification clinique dans le dossier. Suppression obligatoire.",
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun code pour l'occlusion/sténose vasculaire traitée (artériopathie oblitérante des membres inférieurs ?). Le codage est incomplet.",
"QC: ⚠️ ACTES CHIRURGICAUX NON CODÉS : Thromboendartériectomie et angioplastie-stenting du carrefour aortique/fémoral doivent être codés en CCAM, pas en DAS.",
"QC: ⚠️ DOSSIER FRAGMENTAIRE : Le texte clinique est très incomplet (phrases tronquées). Demander un dossier complet avant validation définitive.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS H50.9 (Strabisme ) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal H50.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostics_associes[1] I42.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique modérée' (N18.3) — sévérité modere, marqueurs : chronique, moderee",
"CMA niveau 2 : 'Myocardiopathie dilatée' (I50.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N18.3 (Insuffisance rénale chronique modérée) à reconsidérer — ABSENCE DE PREUVE DOCUMENTÉE. La justification mentionne 'DFG 40-45 ml/min confirmé dans les antécédents médicaux' mais AUCUNE PREUVE n'est fournie dans le dossier clinique présenté. Le dossier est fragmentaire et ne contient pas de valeurs biologiques. Codage non justifiable sans documentation.",
"QC: ⚠️ QUALITÉ DOSSIER CRITIQUE : Le dossier clinique fourni est fragmentaire et incomplet (texte tronqué, incohérent). Impossible de valider complètement les codages.",
"QC: ⚠️ ABSENCE SYSTÉMATIQUE DE PREUVES : Les justifications citent des éléments non présents dans le dossier fourni (DFG, myocardiopathie dilatée explicite). Risque de codage non fondé.",
"QC: ⚠️ REDONDANCE POTENTIELLE : Les codes I50.9 et I49.9 peuvent se chevaucher avec la présence du défibrillateur (Z95.0 plus approprié).",
"QC: ⚠️ CODES NON SPÉCIFIQUES : I50.9 et I49.9 sont des codes 'non spécifiés' - utiliser des codes plus précis selon la CIM-10.",
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun code pour la pathologie vasculaire traitée (thromboendartériectomie fémorale + angioplastie-stenting aortique). Codes procéduraux présents mais pas le diagnostic principal justifiant l'intervention.",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Demander au clinicien un dossier complet avec : valeurs biologiques (créatinine, DFG), échocardiographie (si myocardiopathie), ECG complet, et diagnostic principal codifié.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N18.3 (Insuffisance rénale chronique modérée) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal N18.3 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS N18.3 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS I49.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS I25.2 sans preuve exploitable",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "02",
"cmd_libelle": "Affections de l'oeil",
"cmd": "11",
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
"type_ghm": "M",
"severite": 2,
"ghm_approx": "02M??2",
"ghm_approx": "11M??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 75,
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 55,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS H50.9 potentiellement conditionnel"
"message": "DAS N18.3 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS Z00.8 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS I42.9 potentiellement conditionnel"
"message": "DAS I49.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[6]",
"message": "DAS I42.0 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[7]",
"message": "DAS T75.4 potentiellement conditionnel"
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS I25.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
]
},
"processing_time_s": 194.17,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N18.3",
"libelle": "Insuffisance rénale chronique modérée",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
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"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
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{
"code": "I50.9",
"libelle": "Myocardiopathie dilatée",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "BNP / NT-proBNP",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "BNP/NT-proBNP attendu pour confirmer une insuffisance cardiaque"
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{
"categorie": "imagerie",
"element": "Échographie cardiaque",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "ETT recommandée pour documenter la FEVG"
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"score": 0,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires, 0/1 recommandés"
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625
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Dissection de l'",
"cim10_suggestion": "I71.0",
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "N19",
"cim10_decision": {
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Dissection de l'aorte, sans précision de localisation. Code le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour ce diagnostic.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dissection de l'aorte est une déchirure de la paroi de l'aorte, l'artère principale qui transporte le sang du cœur vers le reste du corps. C'est une urgence médicale potentiellement mortelle qui nécessite une intervention rapide.\n\nCODES CANDIDATS :\nI71.0, I71, I72, I72.9, M93.2\n\nDISCRIMINATION :\nI71.0 est le code le plus spécifique pour une dissection de l'aorte, sans précision de localisation. I71 est trop général. I72 concerne d'autres anévrismes et dissections, donc moins pertinent. M93.2 concerne l'ostéochondrite disséquante, une pathologie osseuse, et est donc exclu. I72.9 est moins précis que I71.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications : infection, hématome, occlusion). La dissection de l'aorte, avec ses complications, répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "I71",
"extrait": "I71 Anévrisme aortique et dissection"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "I72",
"extrait": "I72 Autres anévrismes et dissections"
},
{
"document": "cim10",
"page": 420,
"code": "I71.0",
"extrait": "I71.0 Dissection de l'aorte [toute localisation]\nAnévrisme disséquant de l'aorte (rompu) [toute localisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 567,
"code": "M93.2",
"extrait": "M93.2 Ostéochondrite disséquante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 421,
"code": "I72.9",
"extrait": "I72.9 Anévrisme et dissection de localisation non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dissection de l'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection, Hématome, Occlusion",
"interpretation": "Justifie la classification en tant que DAS, mobilisant des ressources supplémentaires."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 8.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Signe d'atteinte rénale possiblement liée à la dissection et à l'hypoperfusion."
}
],
"source": "edsnlp",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...à droite une subocclusion de l' AFC sur une plaque hypodense au scanner\nassocié de cette coté à une dissection de l'iliaque primitive, on était intervenus en Janvier 2023 de ce côté.\nSortie Postop Du côté gauche l'ax..."
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex",
"source_page": 16,
"source_excerpt": ".../2023 06:25 07/04/2023 06:25\nRésultat de labo\n(5925999) (5924910) (5924909)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
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"candidates": []
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"texte": "Infection du site opératoire ou infection liée au séjour",
"cim10_suggestion": "T81.4",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"cim10_final": "T81.4",
"justification": "Le contexte clinique mentionne une 'Infection' comme complication du séjour. Patient en post-opératoire (J1 post-op mentionné), avec présence de drain (redon). L'infection a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 16,
"source_excerpt": ".../2023 06:25 07/04/2023 06:25\nRésultat de labo\n(5925999) (5924910) (5924909)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"texte": "Hématome post-opératoire",
"cim10_suggestion": "T81.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "T81.0",
"justification": "Le contexte clinique mentionne explicitement un 'Hématome' comme complication. En post-opératoire de chirurgie vasculaire, cette complication a nécessité une prise en charge supplémentaire.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...- Douleur : non algique\n- Risque infectieux : apyrétique, pansement ancien redon légèrement tâché, hématome intérieur\nNolwenn BARRE 08/04/2023\nNote IDE cuisse gauche, non évolutif dixit patient\nSAULE 16:52\n-..."
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Occlusion intestinale",
"cim10_suggestion": "K56.6",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "K56.6",
"justification": "Le contexte clinique mentionne une 'Occlusion' comme complication. Les observations médicales notent 'Absence' de gaz et selles à partir du 07/04, confirmant une occlusion intestinale post-opératoire ayant mobilisé des ressources.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 34.964",
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Oligurie",
"cim10_suggestion": "R35",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R35",
"justification": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale déjà codée. Il n'est donc pas nécessaire de la coder en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'oligurie est une diminution de la production d'urine, souvent un signe d'altération de la fonction rénale, de déshydratation ou d'obstruction urinaire. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale déjà codée (N19).\n\nCODES CANDIDATS :\nO41.0 (Oligoamnios) est le seul code pertinent dans les sources fournies, mais il concerne l'oligoamnios (faible quantité de liquide amniotique) et n'est donc pas applicable ici.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour l'oligurie. Cependant, l'oligurie est un symptôme lié à l'insuffisance rénale (N19) déjà codée comme DAS. Conformément aux règles ATIH, un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé en tant que DAS s'il est expliqué par un autre diagnostic déjà codé. L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale (N19).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 589,
"code": "N48.5",
"extrait": "N48.5 Ulcère de la verge"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L10.2",
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N83",
"extrait": "N83 Affections non inflammatoires de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large"
},
{
"document": "cim10",
"page": 505,
"code": "L03.0",
"extrait": "L03.0 Phlegmon des doigts et des orteils\nInfection de l'ongle\nOnychie\nParonychie\nPérionyxis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.3",
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L10.0",
"extrait": "L10.0 Pemphigus vulgaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 623,
"code": "O41.0",
"extrait": "O41.0 Oligoamnios\nOligoamnios, sans mention de rupture des membranes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 705,
"code": "Q84.6",
"extrait": "Q84.6 Autres malformations congénitales des ongles\nHippocratisme unguéal\ncongénital(e)\nKoïlonychie\nMalformation congénitale des ongles SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 597,
"code": "N83.9",
"extrait": "N83.9 Affection non inflammatoire de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large,\nsans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K04.4",
"extrait": "K04.4 Périodontite apicale aigüe d'origine pulpaire\nPériodontite apicale aigüe SAI\nChapitre XI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Oligurie",
"interpretation": "Diminution de la production d'urine"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 56 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine dans les limites de la normale, mais en contexte d'oligurie, suggère une fonction rénale compromise."
},
{
"type": "DAS",
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
"interpretation": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale."
}
],
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Glycémie 6.2 [N: 3.9-5.5] - valeur élevée en contexte post-opératoire. Cette hyperglycémie a nécessité une surveillance et une prise en charge supplémentaires pendant le séjour.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
@@ -455,52 +98,7 @@
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"sources_rag": [],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
@@ -615,41 +213,128 @@
}
],
"alertes_codage": [
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Dissection de l'' (I71.0) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Bien que l'urée et la créatinine soient légèrement élevées, elles ne justifient pas une insuffisance rénale. Le terme 'insuffisance rénale' implique une atteinte plus sévère. Un code plus approprié serait N19.9 (Dysfonction rénale, non précisée) ou un code plus spécifique si l'imagerie ou d'autres examens confirment une atteinte rénale plus importante. L'âge du patient est un facteur de risque, mais ne suffit pas à lui seul à justifier le code N17.9.",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — Le code R50.9 est approprié en l'absence de plus d'informations sur la localisation ou la cause de l'hématome. Les arguments de justification (CRP et ASAT/ALAT élevés) sont pertinents, bien qu'ils puissent indiquer une inflammation ou une atteinte hépatique plutôt qu'une cause directe de l'hématome.",
"QC: DAS I71.0 (Dissection de l') à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de dissection aortique dans le dossier clinique fourni. Ce code est donc inapproprié et doit être supprimé. La présence de complications et d'anomalies biologiques ne suffit pas à diagnostiquer une dissection aortique.",
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Le code R73.9 est justifié par la glycémie élevée. L'IMC et le CRP sont des facteurs aggravants mais ne sont pas la raison principale du code. Il est important de noter que l'hyperglycémie pourrait être liée à l'insuffisance rénale (si elle est confirmée) et pourrait nécessiter une prise en charge spécifique.",
"QC: DAS R35 (Oligurie) à reconsidérer — La justification indique que ce code est redondant avec N19.9 (ou N17.9 si ce dernier est maintenu). L'oligurie est un symptôme de dysfonction rénale et ne doit pas être codée séparément si la dysfonction rénale est déjà codée. Cela évite une double comptabilisation.",
"QC: Le dossier clinique manque d'informations cruciales pour justifier certains codes (dissection aortique).",
"QC: La classification de l'insuffisance rénale (N17.9) semble trop sévère compte tenu des données disponibles. Une reclassification vers N19.9 est recommandée.",
"QC: Vérifier la présence d'une atteinte hépatique (ASAT/ALAT élevés) et la coder si nécessaire.",
"QC: Il est important de rechercher la cause de l'hématome et de la coder si elle est identifiée.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I71.0 (Dissection de l') promu en DP",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Infection du site opératoire ou infection liée au séjour' (T81.4) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hématome post-opératoire' (T81.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Occlusion intestinale' (K56.6) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve d'insuffisance rénale. Créatinine 111 (légèrement élevée mais dans les normes hautes) et urée 8.5 (légèrement élevée) ne suffisent pas à justifier N19. Pas de mention de clairance réduite, de dialyse ou de diagnostic d'IR dans le dossier. Codage non justifié.",
"QC: ⚠️ CRITIQUE: Absence totale de preuves documentées pour 4 codes sur 5. Les justifications sont incomplètes ou tronquées (texte coupé).",
"QC: ⚠️ Diagnostic principal manquant: Quel est l'acte chirurgical réalisé? (Chirurgie vasculaire mentionnée mais pas codée en DP)",
"QC: ⚠️ Incohérence: 3 complications graves (infection, hématome, occlusion) sans preuves biologiques ou radiologiques correspondantes dans le dossier fourni.",
"QC: ⚠️ Biologie: Urée légèrement élevée (8.5) + créatinine haute-normale (111) ne justifient PAS une insuffisance rénale (N19) sans contexte clinique.",
"QC: ⚠️ Leucocytes 9.43 (normal) = argument CONTRE une infection significative.",
"QC: ⚠️ Recommandation: Demander le dossier complet avec: acte opératoire, notes médicales détaillées, imagerie, cultures, résultats biologiques complets et datés.",
"QC: ⚠️ Risque de surcodage: Vérifier que les 3 complications ne sont pas des hypothèses diagnostiques non confirmées.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N19 (Insuffisance rénale) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal I71.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostic_principal N19 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=10)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS T81.4 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS T81.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS K56.6 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS R73.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"cmd": "11",
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
"type_ghm": "K",
"severite": 3,
"ghm_approx": "05K??3",
"cma_count": 1,
"ghm_approx": "11K??3",
"cma_count": 3,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "PASS",
"score_contestabilite": 100,
"issues": []
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 10,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS T81.4 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS T81.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS K56.6 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[4]",
"message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
]
},
"processing_time_s": 130.83,
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "111",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "present",
"valeur": "8.5",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 32,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 1/2 recommandés"
}
],
"score_global": 32,
"verdict_global": "fragile",
"documents_presents": [
"trackare"
],
"documents_manquants": []
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"processing_time_s": 37.06,
"metrics": {
"das_total": 4,
"das_active": 4,