249 lines
12 KiB
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12 KiB
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"source_file": "CRH 23056749.pdf",
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"document_type": "crh",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 68,
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"date_entree": "18/03/2023",
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"date_sortie": "21/03/2023",
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"duree_sejour": 3
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Hallucinations",
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"cim10_suggestion": "R44.3",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Code le moins spécifique pour documenter le symptôme d'hallucinations en l'absence d'information sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes hallucinations sont des perceptions sensorielles (visuelles, auditives, olfactives, gustatives, tactiles) qui surviennent en l'absence de stimulus externe réel. Elles peuvent être un symptôme de diverses affections psychiatriques, neurologiques ou médicales, ou être induites par des substances.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R44.3, R44.1, R44.2, R44.0, F06.0, F16.5, F06.4, F23, F20.0, F06.3]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le choix du code le plus approprié dépend de l'étiologie des hallucinations. Sans information supplémentaire sur la cause des hallucinations, le code R44.3 (Hallucinations, sans précision) est le plus approprié car il est le code le moins spécifique et permet de documenter le symptôme sans présumer d'une cause particulière. Les codes F06.0 et F06.3 sont exclus car ils impliquent une affection organique ou une démence, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Les codes F16.5, F23, F20.0 et F06.4 sont exclus car ils impliquent des troubles psychiatriques spécifiques qui ne sont pas confirmés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. Le symptôme d'hallucinations est le motif principal, donc le code R44.3 est approprié. Il n'y a pas d'indication de ressources supplémentaires mobilisées, ce qui est typique d'un DP.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 726,
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"code": "R44.3",
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"extrait": "R44.3 Hallucinations, sans précision"
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"document": "cim10",
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"page": 726,
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"code": "R44.1",
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"extrait": "R44.1 Hallucinations visuelles"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 726,
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"code": "R44.2",
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"extrait": "R44.2 Autres hallucinations"
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"document": "cim10",
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"page": 266,
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"code": "F06.0",
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"extrait": "F06.0 État hallucinatoire organique\nTrouble caractérisé par des hallucinations persistantes ou récurrentes, habituellement visuelles ou auditives,\nsurvenant en l'absence d'une obnubilation de la consc"
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"document": "cim10",
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"page": 726,
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"code": "R44.0",
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"extrait": "R44.0 Hallucinations auditives"
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"document": "cim10",
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"page": 736,
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"code": "R78.3",
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"extrait": "R78.3 Présence d'hallucinogène dans le sang"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 43,
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"code": "F16",
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"extrait": "F16 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes"
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"document": "cim10",
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"page": 266,
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"code": "F06",
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"extrait": "F06 Autres troubles mentaux dus à une lésion cérébrale et un\ndysfonctionnement cérébral, et à une affection somatique\nComprend diverses affections causées par un trouble cérébral dû à une affection cé"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 726,
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"code": "R44",
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||
"extrait": "R44 Autres symptômes et signes relatifs aux sensations et aux perceptions\ngénérales\nÀ l'exclusion de :troubles de la sensibilité cutanée (R20.-)\nR44.0 Hallucinations auditives\nR44.1 Hallucinations vis"
|
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},
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{
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"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
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"page": 294,
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||
"extrait": "CHAPITRE V : Troubles mentaux et du comportement\nAutres troubles mentaux dus à une lésion cérébrale et un\nP R A F06\ndysfonctionnement cérébral, et à une affection somatique\nC omprend diverses affectio"
|
||
}
|
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp"
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Et cardiaque",
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"cim10_suggestion": "I46",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Le diagnostic 'Et cardiaque' est vague et nécessite un code non spécifique comme I46.99 pour représenter une arythmie cardiaque non précisée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Et cardiaque' est vague et suggère une condition cardiaque non précisée. Il est important de déterminer la nature exacte de cette condition pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I46, I46.9, I46.0, I46.1, I46.2, I46.3, I46.4, I46.5, I46.6, I46.7, I46.8, I46.9, I46.99, I46.98, I46.90, I46.97, I46.99]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le manque de précision du diagnostic initial ('Et cardiaque'), et en l'absence d'informations supplémentaires, le code le plus approprié est I46.99, qui représente une arythmie cardiaque non précisée, sans mention de fibrillation ou de flutter auriculaire. Les autres codes (I46, I46.9, I46.0, I46.1, I46.2, I46.3, I46.4, I46.5, I46.6, I46.7, I46.8, I46.9, I46.99, I46.98, I46.90, I46.97) sont plus spécifiques et ne peuvent être utilisés que si le type d'arythmie est connu. Le code I46.99 est le plus approprié car il permet de coder une condition cardiaque sans plus de détails.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition cardiaque qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le choix de I46.99 est justifié par le contexte clinique et la nécessité de documenter une condition cardiaque associée au motif principal de prise en charge (hallucinations).",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 68,
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"code": "R00",
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"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 715,
|
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"code": "R00.2",
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"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
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"page": 917,
|
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"code": "Y61.5",
|
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"extrait": "Y61.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
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"code": "R93.1",
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"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
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},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
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"code": "S26",
|
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"extrait": "S26 Lésion traumatique du cœur"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
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"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA002",
|
||
"extrait": "DEFA002 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène ou de faisceau cardionecteur pour tachycardie supraventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
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"code": "I11.0",
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"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
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},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
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"code": "S26.0",
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"extrait": "S26.0 Lésion traumatique du cœur avec hémopéricarde"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
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}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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||
"source": "edsnlp"
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||
},
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{
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"texte": "Goutte",
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"cim10_suggestion": "M10.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
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||
"justification": "Code le plus général pour la goutte, approprié en l'absence d'informations supplémentaires sur le type de goutte et conforme aux règles de codage PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une forme d'arthrite inflammatoire causée par l'accumulation d'acide urique dans le corps. Elle se manifeste généralement par des crises douloureuses, souvent au niveau des articulations, en particulier le gros orteil.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M10.9, M10.4, M10.5, M10.6, M10.8, M10.0, M10.1, M10.2, M10.3, M10.7]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial soit 'Goutte', il est important de déterminer si la goutte est primaire ou secondaire, et si elle est associée à d'autres conditions. Les codes M10.4, M10.5, M10.6, M10.8, M10.0, M10.1, M10.2 et M10.3 sont des options si l'on avait plus d'informations sur le type de goutte. Cependant, en l'absence de ces informations, et compte tenu du contexte clinique (DAS), le code le plus approprié est M10.9, qui est le code le plus général pour la goutte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le fait que la goutte soit associée à d'autres conditions (hypertension, dyslipidémie, etc.) justifie son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
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"code": "M10.9",
|
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"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\n535\n444\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLQD006",
|
||
"extrait": "GLQD006 Mesure de la pression d'occlusion à la bouche à 0,1 seconde d'inspiration [P 0,1]\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"de Bordeaux",
|
||
"[MEDECIN] hospitalier - Syndrome anxio depressif suivi Dr [MEDECIN_39]° RPPS [RPPS_9] hospitalisation en 2020 [MEDECIN] syndrome depressif majeur avec hallucinations acoustico verbales et idées de persécution",
|
||
"Dr [MEDECIN_7] (Caradoc)",
|
||
"[MEDECIN] Assistant des Hôpitaux de Lyon - Bilan neurologique Dr [MEDECIN_38]: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place d’un",
|
||
"[MEDECIN] hospitalier contractuel",
|
||
"N° RPPS [RPPS_8] traitement d’épreuve par MODOPAR d'épreuve (éléments frontaux et syndrome parkinsonien atypique)",
|
||
"Secrétariat : [TEL_3] - fracture des deux humérus en 2017",
|
||
"MEDECINE INTERNE ET",
|
||
"Mode de vie : divorcée, une fille qui vit à Bayonne",
|
||
"IMMUNOLOGIE CLINIQUE",
|
||
"ancienne journaliste radio france",
|
||
"Dr [MEDECIN_37] Chef de Clinique des Hôpitaux aucune aide, pas d'ide, pas d'aide ménagère",
|
||
"de Bordeaux",
|
||
"[MEDECIN] Hospitalier",
|
||
"N° RPPS [RPPS_7]"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "23M??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (R44.3) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 19.09
|
||
} |