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"source_file": "trackare-01288204-23054001_01288204_23054001.pdf",
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"sexe": "F",
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"age": 44,
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"date_entree": "14/03/2023",
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"date_sortie": "17/03/2023",
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"taille": 167.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Ventilationventilation",
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"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Le patient est sous ventilation mécanique, ce qui correspond directement à la définition de la dépendance envers un respirateur (Z99.1).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilationventilation' indique que le patient est sous ventilation artificielle. La répétition du mot 'ventilation' suggère une insistance sur ce point, potentiellement en raison de sa durée ou de sa complexité.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z99.1 (Dépendance envers un respirateur)', \"J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\", 'T27.3 (Brulure des voies respiratoires, partie non précisée)', 'F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire)', \"T27.2 (Brulure d'autres parties des voies respiratoires)\", 'T27 (Brulure et corrosion des voies respiratoires)']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le terme 'ventilation' fait directement référence à la dépendance à un respirateur. J67.7 est moins probable car il implique une maladie pulmonaire spécifique liée à des microorganismes, ce qui n'est pas explicitement mentionné. Les codes T27 concernent les brûlures, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. F45.33 est un diagnostic psychologique, ce qui ne correspond pas au contexte médical. Z99.1 est le code le plus approprié pour décrire l'état de dépendance à un respirateur.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète la raison principale de l'hospitalisation : la dépendance à la ventilation mécanique. Le regroupement ATM (Appareils et Techniques Médicales) est pertinent, et le code GLLD007, GLLD004, GLLD003 ou GLLD013 pourrait être envisagé en codage secondaire selon le type de ventilation utilisée (trachéostomie, PEP, CPAP, etc.).",
|
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"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 970,
|
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"code": "Z99.1",
|
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"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
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"code": "J67.7",
|
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"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 800,
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"code": "T27.3",
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"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 293,
|
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"code": "F45.33",
|
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"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
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"code": "T27.2",
|
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"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
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"code": "T27",
|
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"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||
},
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{
|
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"document": "ccam",
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"code": "GLLD007",
|
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"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD004",
|
||
"extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD003",
|
||
"extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] "
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD013",
|
||
"extrait": "GLLD013 Ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
}
|
||
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"cim10_suggestion": "I12.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "T65.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine, en tenant compte des exclusions des autres codes candidats et de la présence déjà codée de F17.2.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tabagisme fait référence à l'usage du tabac, souvent associé à une dépendance et à des conséquences sur la santé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T65.2, Z58.7, F17, Z72.0, Z58.1, Z81.2]\n\nDISCRIMINATION :\nF17.2 est déjà codé. Z58.7 est pour le tabagisme passif, ce qui n'est pas le cas ici. Z72.0 exclut la dépendance (F17.2). Z58.1 concerne la pollution atmosphérique, pas le tabagisme actif. Z81.2 concerne les antécédents familiaux, pas l'état du patient. T65.2 est le code le plus approprié pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un facteur de risque important pouvant influencer l'évolution de pathologies et nécessiter des ressources supplémentaires (conseil, suivi). Son codage en DAS est justifié par son impact sur la prise en charge globale du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\n866\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J68.0",
|
||
"extrait": "J68.0 Bronchite et pneumonopathie dues à des agents chimiques, des émanations, des\nfumées et des gaz\nBronchite (aigüe) due à des agents chimiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicalgies",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de 'Cervicalgies' et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies. Il est justifié en tant que DAS compte tenu du contexte clinique complexe.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes cervicalgies désignent une douleur au niveau du cou. Dans ce contexte, la présence d'une infection, d'un hématome, et les anomalies biologiques (leucocytose, créatinine élevée) suggèrent une étiologie potentiellement complexe nécessitant une investigation plus approfondie. La ventilation mécanique indique une atteinte respiratoire significative.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M54.2, M53.0, S14.0, S14.2, S14.4, G54.2]\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus direct pour la description clinique. M53.0 (Syndrome cervicocéphalique) est moins spécifique. Les codes S14.- (lésions traumatiques) ne sont pas pertinents car il n'y a pas de mention de traumatisme. G54.2 (Affections radiculaires cervicales) pourrait être envisagé si une atteinte radiculaire était documentée, mais n'est pas justifié par la description actuelle. L'exclusion de M54.2 pour atteinte des disques cervicaux n'est pas applicable ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, les cervicalgies doivent être codées si elles ont mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une infection et d'un hématome, ainsi que les anomalies biologiques, suggèrent que les cervicalgies ont contribué à la complexité du séjour et ont nécessité une prise en charge spécifique, justifiant leur codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M53.0",
|
||
"extrait": "M53.0 Syndrome cervicocéphalique\nSyndrome sympathique cervical postérieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.0",
|
||
"extrait": "S14.0 Commotion et œdème de la moelle cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.4",
|
||
"extrait": "S14.4 Lésion traumatique des nerfs périphériques du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14",
|
||
"extrait": "S14 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière au niveau du cou\nS14.0 Commotion et œdème de la moelle cervicale\nS14.1 Lésions traumatiques de la moelle cervicale, autres et non précisées\nLé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S14",
|
||
"extrait": "S14 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière au niveau du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 343,
|
||
"code": "G54.2",
|
||
"extrait": "G54.2 Affections radiculaires cervicales, non classées ailleurs"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cryoglobuline",
|
||
"cim10_suggestion": "D89.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "D89.1 décrit le mieux la condition clinique de cryoglobulinémie, correspondant à un DAS nécessitant des ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cryoglobulinémie est une maladie caractérisée par la présence de cryoglobulines dans le sang, des protéines qui précipitent à basse température. Elle peut être associée à diverses maladies, notamment des maladies auto-immunes, des infections virales (comme l'hépatite C) et des cancers. Les manifestations cliniques sont variées et peuvent inclure des purpura, des arthralgies, une atteinte rénale et une atteinte neurologique. Le contexte clinique décrit suggère une cryoglobulinémie secondaire, probablement liée à une vascularite.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D89.1] Cryoglobulinémie, [R77.1] Anomalie de la globuline, [Z51.30] Séance de transfusion de produit sanguin labile, [Z94.800] Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R77.1 (Anomalie de la globuline) soit pertinent, il est moins spécifique que D89.1 (Cryoglobulinémie). Z51.30 et Z94.800 ne reflètent pas le diagnostic principal mais des actes médicaux potentiels liés à la prise en charge. D89.1 est le code le plus précis pour décrire la condition cryoglobulinémique elle-même, et inclut les formes essentielles, idiopathiques, mixtes, primitives et secondaires, ce qui correspond au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de cryoglobulinémie est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (investigations, traitements spécifiques comme la corticothérapie, prise en charge de complications). Il est important de le coder en plus du diagnostic principal (Cyanosé) pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 225,
|
||
"code": "D89.1",
|
||
"extrait": "D89.1 Cryoglobulinémie\nAngéite [vascularite] cryoglobulinémique\nCryoglobulinémie :\n•essentielle\n•idiopathique\n•mixte\n•primitive\n•secondaire\nPurpura cryoglobulinémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.30",
|
||
"extrait": "Z51.30 Séance de transfusion de produit sanguin labile\nSéance de transfusion de :\n•concentré de globules rouges\n•plasma frais congelé\n•préparation leucocytaire\n•préparation plaquettaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 736,
|
||
"code": "R77.1",
|
||
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.1",
|
||
"extrait": "D59.1 Autres anémies hémolytiques auto-immunes\nAnémie hémolytique :\n•type chaud (secondaire) (symptomatique)\n•type froid (secondaire) (symptomatique)\nHémoglobinurie à agglutinines froides\nMaladie (à) "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N03.10",
|
||
"extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.1",
|
||
"extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z94.800",
|
||
"extrait": "Z94.800 Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.10",
|
||
"extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D60",
|
||
"extrait": "D60 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.0",
|
||
"extrait": "C94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉrythroleucémie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombophilie",
|
||
"cim10_suggestion": "D68.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code D68.5 représente le mieux le diagnostic de thrombophilie, qui est un état prédisposant à la thrombose et justifie une prise en charge spécifique en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombophilie est un état caractérisé par une tendance accrue à la formation de thrombus (caillots sanguins). Elle peut être primaire (héréditaire) ou secondaire (acquise). Le contexte clinique suggère une thrombophilie probablement d'origine héréditaire, compte tenu des autres diagnostics associés (cryoglobuline, microangiopathie thrombotique, thrombopénie). La présence d'hémorragie est un élément important à considérer.\n\nCODES CANDIDATS :\nD68.5 (Thrombophilie primaire), I80.1 (Phlébite et thrombophlébite de la veine fémorale), I82.1 (Thrombophlébite migratrice), I80.8 (Phlébite et thrombophlébite d'autres localisations), I80.9 (Phlébite et thrombophlébite de localisation non précisée), I74 (Embolie et thrombose artérielles).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes de phlébite/thrombophlébite soient candidats, le terme 'thrombophilie' décrit un état prédisposant à la thrombose, et non une thrombose déjà installée. D68.5 est le code le plus spécifique pour la thrombophilie primaire, qui correspond le mieux au diagnostic posé. Les codes I80 et I74 décrivent des manifestations cliniques de thrombose, pas l'état de thrombophilie lui-même. Le contexte clinique ne précise pas de localisation particulière de thrombose, rendant I80.1, I82.1, I80.8 et I80.9 moins pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de thrombophilie est considéré comme un DAS car il est associé à des complications (hémorragie) et peut nécessiter des investigations complémentaires (imagerie, bilan biologique) et une prise en charge spécifique (anticoagulation). Il est important de noter que le diagnostic principal est 'Cervicalgies', et la thrombophilie est un diagnostic associé significatif.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.1",
|
||
"extrait": "I80.1 Phlébite et thrombophlébite de la veine fémorale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.1",
|
||
"extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.8",
|
||
"extrait": "I80.8 Phlébite et thrombophlébite d'autres localisations"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.9",
|
||
"extrait": "I80.9 Phlébite et thrombophlébite de localisation non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 218,
|
||
"code": "D68.5",
|
||
"extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "159 Embolie et thrombose artérielles → I74"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dysphagie",
|
||
"cim10_suggestion": "R13",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "R13 est le code le plus approprié pour décrire la dysphagie, conformément aux règles de codage CIM-10 et au contexte clinique fourni. Il s'agit du code le plus spécifique disponible pour ce symptôme.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysphagie est une difficulté à déglutir. Elle peut avoir de multiples causes, neurologiques, mécaniques, ou liées à des troubles de la motricité de la gorge et de l'œsophage. Dans ce contexte clinique, il est important de rechercher une cause sous-jacente, notamment en lien avec les antécédents et les explorations complémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R13, D50.1, F45.31, G24.4, K30, R47.0]\n\nDISCRIMINATION :\nR13 est le code de base pour dysphagie. D50.1 (dysphagie sidéropénique) est à exclure car il implique une carence en fer non mentionnée. F45.31 (dysfonctionnement neurovégétatif) est inapproprié car il suggère une origine psychogène non documentée. G24.4 (dystonie buccofaciale) est trop spécifique et ne correspond pas à la description. K30 (dyspepsie fonctionnelle) est un code pour une indigestion non spécifique, et ne décrit pas la dysphagie. R47.0 (dysphasie/aphasie) décrit un trouble du langage, pas de la déglutition.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de dysphagie est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge spécifique (nutrition entérale, rééducation, etc.) mobilisant des ressources supplémentaires. Le codage correct de ce DAS est essentiel pour la tarification des prestations.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R13",
|
||
"extrait": "R13 Dysphagie\nComprend : Déglutition difficile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 674,
|
||
"code": "Q12.3",
|
||
"extrait": "Q12.3 Aphakie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.1",
|
||
"extrait": "D50.1 Dysphagie sidéropénique\nSyndrome de :\n•Kelly–Paterson\n•Plummer–Vinson"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.31",
|
||
"extrait": "F45.31 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\nFormes psychogènes de :\n•aérophagie\n•dyspepsie\n•hoquet\n•spasme du pylore\nNévrose gastrique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G24.4",
|
||
"extrait": "G24.4 Dystonie buccofaciale idiopathique\nDyskinésie buccofaciale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K91.1",
|
||
"extrait": "K91.1 Syndromes consécutifs à une intervention gastrique\nSyndrome (de) :\n•chasse\n•postgastrectomique\n•postvagotomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
||
"code": "G72.1",
|
||
"extrait": "G72.1 Myopathie alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 114,
|
||
"code": "A54.5",
|
||
"extrait": "A54.5 Pharyngite gonococcique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 475,
|
||
"code": "K30",
|
||
"extrait": "K30 Dyspepsie fonctionnelle\nComprend : Indigestion\nÀ l'exclusion de :dyspepsie :\n•SAI (R10.1)\n•nerveuse (F45.3)\n•névrotique (F45.3)\n•psychogène (F45.3)\npyrosis (R12)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 727,
|
||
"code": "R47.0",
|
||
"extrait": "R47.0 Dysphasie et aphasie\nÀ l'exclusion de :aphasie progressive isolée (G31.0)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Augmentation de la tropinémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Absence de code spécifique pour la tropinémie dans les sources CIM-10 fournies. X99.9 est utilisé comme code de repli en attendant une meilleure identification de la cause de l'augmentation de la tropinémie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'augmentation de la tropinémie indique un niveau élevé de tropine dans le sang. La tropine est un alcaloïde présent dans certaines plantes, notamment dans le genre *Atropa* (belladone). Une tropinémie peut être due à une ingestion accidentelle ou intentionnelle de plantes contenant de la tropine, ou à une intoxication médicamenteuse (certains médicaments contiennent des dérivés de la tropine). Elle peut entraîner des symptômes neurologiques et psychiatriques.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne décrit directement une tropinémie. Le terme 'tropinémie' n'est pas présent dans le CIM-10. Il faudrait envisager un code pour intoxication médicamenteuse ou par plantes toxiques, mais cela n'est pas explicitement mentionné dans le contexte clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisqu'il n'existe pas de code spécifique pour la tropinémie, il est nécessaire de considérer l'intoxication comme cause probable. Cependant, sans information supplémentaire sur la cause de l'augmentation de la tropinémie, il est impossible de choisir un code précis parmi les options disponibles. Le code X99.9 (maladie non classée) est une solution de repli.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires (examens complémentaires, surveillance). Le code doit être pertinent pour justifier les soins prodigués.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 475,
|
||
"code": "K29.6",
|
||
"extrait": "K29.6 Autres gastrites\nGastrite :\n•granulomateuse\n•hypertrophique géante\nMaladie de Ménétrier"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.0",
|
||
"extrait": "E87.0 Hyperosmolarité et hypernatrémie\nExcès de sodium [Na]\nSurcharge en sodium [Na]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35.2",
|
||
"extrait": "J35.2 Hypertrophie des végétations adénoïdes\nHyperplasie des végétations adénoïdes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 140,
|
||
"code": "B60.8",
|
||
"extrait": "B60.8 Autres maladies précisées dues à des protozoaires\nMicrosporidiose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.50",
|
||
"extrait": "E87.50 Hyperkaliémie supérieure à 6,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 103,
|
||
"code": "A21.7",
|
||
"extrait": "A21.7 Tularémie généralisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 239,
|
||
"code": "E27.5",
|
||
"extrait": "E27.5 Hyperfonctionnement de la médullosurrénale\nHyperplasie de la médullosurrénale\nHypersécrétion de catécholamine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie chronique",
|
||
"cim10_suggestion": "B18.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Compte tenu des anomalies biologiques hépatiques (ASAT, ALAT, CRP) et de l'absence de diagnostic plus précis, l'hépatite virale chronique C (B18.2) est le code le plus plausible, bien qu'une confirmation biologique soit nécessaire. Il justifie une prise en charge spécifique et peut être considéré comme un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"maladie chronique\" est très général et ne précise pas la nature de la pathologie. Il indique une condition médicale de longue durée qui nécessite une prise en charge continue. Dans ce contexte, il est probable qu'il s'agisse d'une mention générique faite par le médecin, sans diagnostic précis à lui associer.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A24.2, L41.1, J41.0, K71.3, B57.4, L58.1, A39.3, I27.9, R40.20, B18.2]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique (biologie avec anomalies hépatiques, CRP élevée, hémoglobine basse, antécédents de glycémie) et la présence de plusieurs DAS déjà codés, il est crucial de choisir un code qui reflète une condition chronique sous-jacente. Les codes A24.2, L41.1, J41.0, L58.1, A39.3 et R40.20 sont peu probables compte tenu du contexte. B57.4 est possible mais peu probable sans information supplémentaire. I27.9 pourrait être envisagé si une atteinte cardiopulmonaire chronique est suspectée, mais n'est pas suffisamment précis. B18.2 (hépatite virale chronique C) est une possibilité compte tenu des anomalies hépatiques, mais nécessite une confirmation biologique. K71.3 (maladie toxique du foie avec hépatite chronique persistante) est également une possibilité, mais moins spécifique que B18.2 si une étiologie virale est suspectée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Le terme \"maladie chronique\" seul est insuffisant pour justifier une ressource supplémentaire. Il est donc impératif de rechercher un diagnostic plus précis qui explique cette condition chronique et qui justifie le statut de DAS. Si aucun diagnostic précis n'est identifiable, il est préférable de ne pas coder ce terme comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A24.2",
|
||
"extrait": "A24.2 Mélioïdose subaigüe et chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 513,
|
||
"code": "L41.1",
|
||
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 446,
|
||
"code": "J41.0",
|
||
"extrait": "J41.0 Bronchite chronique simple"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.3",
|
||
"extrait": "K71.3 Maladie toxique du foie avec hépatite chronique persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 139,
|
||
"code": "B57.4",
|
||
"extrait": "B57.4 Maladie de Chagas (chronique) avec atteinte du système nerveux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 517,
|
||
"code": "L58.1",
|
||
"extrait": "L58.1 Radiodermite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 107,
|
||
"code": "A39.3",
|
||
"extrait": "A39.3 Méningococcémie chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.9",
|
||
"extrait": "I27.9 Affection cardiopulmonaire, sans précision\nCœur pulmonaire (chronique) SAI\nMaladie cardiopulmonaire chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.20",
|
||
"extrait": "R40.20 État végétatif chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Intolérante au lactose",
|
||
"cim10_suggestion": "E73.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code E73.8, 'Autres intolérances au lactose', est le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 pour décrire l'intolérance au lactose sans précision supplémentaire sur le type de déficit en lactase.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'intolérance au lactose se caractérise par une incapacité ou une difficulté à digérer le lactose, le sucre présent dans le lait et les produits laitiers, en raison d'un déficit en lactase, l'enzyme qui le décompose. Cela peut entraîner des symptômes gastro-intestinaux tels que des ballonnements, des gaz, des crampes et de la diarrhée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E73.8, E73.9, E73, K90.0, E74.3, K90.4, T78.0, R73.0, K52.2, E74.2]\n\nDISCRIMINATION :\nE73.8 est le code le plus approprié car il couvre les 'Autres intolérances au lactose'. E73.9 est moins spécifique. K90.0 (maladie cœliaque) et K90.4 (malabsorption due à une intolérance) sont des diagnostics différents. E74.3 et E74.2 concernent d'autres anomalies métaboliques. T78.0 (choc anaphylactique) est inapproprié. R73.0 (anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) est également inapproprié. K52.2 (gastroentérite allergique) est une conséquence possible, mais pas le diagnostic principal. Le contexte clinique ne précise pas le type d'intolérance au lactose, donc E73.8 est le choix le plus pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'intolérance au lactose est considéré comme un DAS car il nécessite potentiellement une prise en charge nutritionnelle spécifique (régime sans lactose) et peut être associé à d'autres complications ou comorbidités, justifiant des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter qu'il est déjà codé, il n'y a donc pas de modification à faire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E73.8",
|
||
"extrait": "E73.8 Autres intolérances au lactose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E73.9",
|
||
"extrait": "E73.9 Intolérance au lactose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E73",
|
||
"extrait": "E73 Intolérance au lactose\nE73.0 Déficit congénital en lactase\nE73.1 Déficit secondaire en lactase\nE73.8 Autres intolérances au lactose\nE73.9 Intolérance au lactose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 497,
|
||
"code": "K90.0",
|
||
"extrait": "K90.0 Maladie cœliaque\nIntolérance au gluten\nSprue non tropicale\nStéatorrhée idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E74.3",
|
||
"extrait": "E74.3 Autres anomalies de l'absorption intestinale des hydrates de carbone\nDéficit en sucrase\nMalabsorption glucose-galactose\nÀ l'exclusion de :intolérance au lactose (E73.-)\n251\n160\nChapitre IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.4",
|
||
"extrait": "K90.4 Malabsorption due à une intolérance, non classée ailleurs\nMalabsorption due à une intolérance (à) :\n•amidon\n•glucides\n•lipides\n•protides\nÀ l'exclusion de :intolérance au :\n•gluten (K90.0)\n•lacto"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 821,
|
||
"code": "T78.0",
|
||
"extrait": "T78.0 Choc anaphylactique dû à une intolérance alimentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K52.2",
|
||
"extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E74.2",
|
||
"extrait": "E74.2 Anomalies du métabolisme du galactose\nDéficit en galactokinase\nGalactosémie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "E de 10",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code valide pour 'E de 10', le code Z03.8 (État spécifié, examen ou surveillance pour diagnostic) est assigné pour indiquer qu'un diagnostic de diabète est suspecté et nécessite une investigation. La confiance est faible car le diagnostic initial est erroné et nécessite une clarification.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'E de 10' est une abréviation courante pour le diabète de type 10, qui n'existe pas. Il s'agit probablement d'une erreur de transcription ou d'une abréviation non standard. Le contexte clinique suggère une suspicion de diabète, mais le terme utilisé est incorrect.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code n'est directement applicable car 'E de 10' n'est pas un code CIM-10 valide. Si l'intention est de coder un diabète, les codes possibles seraient E10-E14, mais nécessiteraient une clarification du type de diabète.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque 'E de 10' n'est pas un code valide, il n'y a pas de discrimination à faire entre différents codes CIM-10. Il est crucial de clarifier le diagnostic correct pour pouvoir le coder de manière appropriée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, un diagnostic de diabète (si confirmé et justifiant des ressources supplémentaires) serait codé en fonction de sa spécificité et de son impact sur le séjour. La présence de complications liées au diabète (si elles existent) renforcerait son statut de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 158,
|
||
"code": "C10.9",
|
||
"extrait": "C10.9 Oropharynx, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T10",
|
||
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L10.9",
|
||
"extrait": "L10.9 Pemphigus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D10.9",
|
||
"extrait": "D10.9 Pharynx, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K10.9",
|
||
"extrait": "K10.9 Maladie des mâchoires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 158,
|
||
"code": "C10.0",
|
||
"extrait": "C10.0 Sillon glossoépiglottique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D10",
|
||
"extrait": "D10 Tumeur bénigne de la bouche et du pharynx"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "E le 14",
|
||
"cim10_suggestion": "E14",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En raison du manque de clarté du diagnostic 'E le 14', le code X99.9 (État non spécifié) est attribué par défaut. Il est impératif de vérifier et clarifier la signification de ce diagnostic avec le médecin prescripteur.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'E le 14' est une expression inhabituelle et non standardisée. Sans contexte supplémentaire, il est difficile de déterminer sa signification médicale précise. Il pourrait s'agir d'une abréviation, d'une erreur de transcription, ou d'un code interne spécifique à l'établissement. Compte tenu des autres diagnostics codés, il est possible qu'il s'agisse d'une erreur de frappe ou d'une référence à un autre diagnostic non codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nÉtant donné le manque de clarté du diagnostic, il est difficile d'identifier des codes CIM-10 candidats directs. Les codes suivants ont été considérés, mais sont peu probables sans informations supplémentaires : W14 (Chute du haut d'un arbre), S14.0 (Commotion et œdème de la moelle cervicale), S14.3 (Lésion traumatique du plexus brachial), C14.2 (Anneau de Waldeyer).\n\nDISCRIMINATION :\nL'absence de contexte clinique précis rend impossible une discrimination basée sur les inclusions/exclusions des codes CIM-10. W14 est peu probable vu le contexte. S14.0 et S14.3 nécessitent des éléments cliniques spécifiques qui ne sont pas mentionnés. C14.2 est improbable sans indication d'atteinte de l'anneau de Waldeyer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Cependant, sans comprendre la signification de 'E le 14', il est impossible de déterminer si cela est le cas. Si 'E le 14' représente une complication ou une condition coexistante qui a nécessité des soins supplémentaires, il peut être justifié en tant que DAS. Si c'est une erreur, il ne devrait pas être codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 875,
|
||
"code": "W14",
|
||
"extrait": "W14 Chute du haut d'un arbre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 79,
|
||
"code": "W14",
|
||
"extrait": "W14 Chute du haut d'un arbre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.0",
|
||
"extrait": "S14.0 Commotion et œdème de la moelle cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 159,
|
||
"code": "C14.2",
|
||
"extrait": "C14.2 Anneau de Waldeyer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.3",
|
||
"extrait": "S14.3 Lésion traumatique du plexus brachial"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GEPA004",
|
||
"extrait": "GEPA004 Trachéotomie, par cervicotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 148.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "EDFA003",
|
||
"extrait": "EDFA003 Thromboendartériectomie iliofémorale, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 679.14€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est le plus spécifique disponible, car il inclut la sclérose hépatique, qui peut être présente et qui est plus précise que le code K74.0 seul.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique décrit une cicatrisation progressive du tissu hépatique, pouvant être causée par diverses affections (alcool, virus, maladies auto-immunes, etc.). Elle peut évoluer vers une cirrhose. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K74.0, K74, K74.1, K74.2, K70.2, K76.4, K71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 est le code de base pour la fibrose hépatique. K74.1 décrit la sclérose hépatique, qui peut être présente en association avec la fibrose, mais n'est pas spécifiquement mentionnée dans la description clinique. K74.2 inclut la sclérose hépatique, ce qui est plus précis que K74.0. K70.2 est spécifique à l'étiologie alcoolique, ce qui n'est pas précisé. K76.4 et K71.8 concernent des pathologies spécifiques non mentionnées. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fibrose hépatique justifie une codification distincte car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge spécifique, investigations complémentaires, etc.). Elle est codée en plus du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "G54.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "G54.0 est le code le plus spécifique pour le syndrome du défilé cervicothoracique, conformément aux notes d'inclusion/exclusion du CIM-10 et à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome du défilé cervicothoracique est une condition caractérisée par la compression des nerfs et/ou des vaisseaux sanguins dans l'espace entre la clavicule et la première côte, ainsi qu'entre les muscles du cou et de l'épaule. La localisation à gauche indique que la compression se produit spécifiquement du côté gauche du corps. Il se manifeste par des douleurs, engourdissements, faiblesse et/ou problèmes de circulation dans le bras et la main.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G54.0] Affections du plexus brachial (syndrome du défilé thoracobrachial), [M53.1] Syndrome cervicobrachial, [M53.0] Syndrome cervicocéphalique\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le syndrome cervicobrachial (M53.1) puisse sembler pertinent, la note d'exclusion indique que le syndrome de traversée thoracobrachiale (G54.0) est à privilégier. Le syndrome cervicocéphalique (M53.0) est moins spécifique. G54.0 décrit spécifiquement le syndrome du défilé, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (imagerie, prise en charge spécifique). Il est important de noter qu'il est distinct du diagnostic principal (cervicalgies) et qu'il est pertinent pour la justification des soins.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 343,
|
||
"code": "G54.0",
|
||
"extrait": "G54.0 Affections du plexus brachial\nSyndrome (de) (du):\n•traversée thoracobrachiale\n•défilé thoracobrachial"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M53.0",
|
||
"extrait": "M53.0 Syndrome cervicocéphalique\nSyndrome sympathique cervical postérieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M53.1",
|
||
"extrait": "M53.1 Syndrome cervicobrachial\nÀ l'exclusion de :atteintes des disques cervicaux (M50.-)\nsyndrome de traversée thoracobrachiale [du défilé thoracobrachial] (G54.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 568,
|
||
"code": "M95.4",
|
||
"extrait": "M95.4 Déformation du thorax et des côtes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M53",
|
||
"extrait": "M53 Autres dorsopathies, non classées ailleurs\n[Voir codage de la localisation avant M40]\nM53.0 Syndrome cervicocéphalique\nSyndrome sympathique cervical postérieur\nM53.1 Syndrome cervicobrachial\nÀ l'e"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.4",
|
||
"extrait": "S24.4 Lésion traumatique de nerfs sympathiques du thorax\nGanglion :\n•stellaire\n•sympathique thoracique\nPlexus :\n•cardiaque\n•œsophagien\n•pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q24.1",
|
||
"extrait": "Q24.1 Lévocardie\nCœur situé dans l’hémithorax gauche avec apex pointant à gauche, avec situs inversus des autres viscères et\nanomalie cardiaque ou correction d’une transposition des gros vaisseaux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "LDQK004",
|
||
"extrait": "LDQK004 Radiographie du segment cervical et du segment thoracique de la colonne vertébrale\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 62.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GFFA033",
|
||
"extrait": "GFFA033 Lobectomie pulmonaire supérieure avec résection de côte, de vertèbre, de vaisseau subclavier, exérèse de nœud [ganglion] lymphatique cervical et libération du plexus brachial, par cervicothora"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.3",
|
||
"extrait": "S24.3 Lésion traumatique de nerfs périphériques du thorax"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire",
|
||
"cim10_suggestion": "S54.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code S54.1 décrit une lésion traumatique du nerf médian au niveau de l'avant-bras, ce qui correspond à la neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire. Bien qu'il ne mentionne pas explicitement le nerf ulnaire, il est le code le plus précis disponible dans les sources CIM-10 fournies pour décrire la lésion du nerf médian, et la présence du nerf ulnaire est implicite dans le contexte de la neurolyse bilatérale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire indique une intervention chirurgicale visant à libérer ces nerfs, probablement suite à une compression ou une lésion. La neurolyse est une procédure réalisée pour soulager la douleur et restaurer la fonction nerveuse.\n\nCODES CANDIDATS :\n['S44.1 Lésion traumatique du nerf médian au niveau du bras', \"S54.1 Lésion traumatique du nerf médian au niveau de l'avant-bras\", 'G56.1 Autres lésions du nerf médian', 'S64.1 Lésion traumatique du nerf médian au niveau du poignet et de la main', \"T14.4 Lésion traumatique de nerf(s) d'une partie du corps non précisée\", 'G56.2 Lésion du nerf cubital', \"S54.0 Lésion traumatique du nerf cubital au niveau de l'avant-bras\", 'S44.2 Lésion traumatique du nerf radial au niveau du bras']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le terme 'neurolyse' implique une intervention, le diagnostic initial est une lésion nerveuse. Les codes S44.1 et S54.1 se concentrent sur la lésion traumatique du nerf médian. G56.1 est pertinent pour les lésions du nerf médian, mais moins spécifique. S64.1 concerne le poignet et la main, ce qui n'est pas spécifié dans le diagnostic. T14.4 est trop général. G56.2 et S54.0 concernent le nerf cubital, qui est également impliqué. S44.2 concerne le nerf radial, qui n'est pas mentionné. Le code le plus approprié est celui qui décrit le mieux l'intervention sur les deux nerfs concernés, en tenant compte de la bilatéralité.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La neurolyse bilatérale, impliquant à la fois le nerf médian et ulnaire, est une procédure chirurgicale complexe qui justifie son codage en DAS. Le code AHEA005 de la CCAM PMSI confirme l'existence d'une procédure tarifée spécifique pour ce type de neurolyse, renforçant son importance clinique et financière.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 768,
|
||
"code": "S44.1",
|
||
"extrait": "S44.1 Lésion traumatique du nerf médian au niveau du bras\nÀ l'exclusion de :nerf médian SAI (S54.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S54.1",
|
||
"extrait": "S54.1 Lésion traumatique du nerf médian au niveau de l'avant-bras\nNerf médian SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G56.1",
|
||
"extrait": "G56.1 Autres lésions du nerf médian"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 775,
|
||
"code": "S64.1",
|
||
"extrait": "S64.1 Lésion traumatique du nerf médian au niveau du poignet et de la main"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 794,
|
||
"code": "T14.4",
|
||
"extrait": "T14.4 Lésion traumatique de nerf(s) d'une partie du corps non précisée\nHématomyélie\nLésion d'un nerf\ntraumatique SAI\nParalysie (transitoire)\nSection d'un nerf\nÀ l'exclusion de :lésions traumatiques mu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G56",
|
||
"extrait": "G56 Mononévrite du membre supérieur\nÀ l'exclusion de :affections traumatiques récentes des nerfs – voir lésions des nerfs selon les\nlocalisations anatomiques\nG56.0 Syndrome du canal carpien\nG56.1 Autr"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
|
||
"code": "S04",
|
||
"extrait": "S04 Lésion traumatique des nerfs crâniens\nS04.0 Lésion traumatique du nerf et des voies optiques\nChiasma optique\nCortex visuel\nNerf crânien II\nS04.1 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire commun\nN"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S54",
|
||
"extrait": "S54 Lésion traumatique de nerfs au niveau de l'avant-bras\nÀ l'exclusion de :lésion traumatique de nerfs au niveau du poignet et de la main (S64.-)\nS54.0 Lésion traumatique du nerf cubital au niveau de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AHEA005",
|
||
"extrait": "AHEA005 Autogreffe du nerf médian et du nerf ulnaire au poignet, par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 543.17€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 768,
|
||
"code": "S44.2",
|
||
"extrait": "S44.2 Lésion traumatique du nerf radial au niveau du bras\nÀ l'exclusion de :nerf radial SAI (S54.2)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "04/11",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Moyenne",
|
||
"VentilationVentilationVentilation VentilationVentilation Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 57,00",
|
||
"Taille [cm] 167,00",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438",
|
||
"Le [DATE_NAISS_2] 18:00 Page 1 de 23",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 20.438",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||
"Motif d’hospitalisation :",
|
||
"Thromboses veineuses superficielles multiples et bilatérales des MI chez une patiente suivie",
|
||
"[PATIENT] une suspicion de vascularite des petits vaisseaux avec atteinte cérébrale, cutanée et",
|
||
"myocardique, dont le diagnostic n'a pas [PATIENT] établi formellement, avec doute sur pathologie plutôt",
|
||
"microthrombotique mais qui n'a pas non plus fait sa preuve",
|
||
"Antécédents :",
|
||
"Tabagisme sevré",
|
||
"G1 P0, 1 IVG",
|
||
"Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche",
|
||
"Terrain atopique",
|
||
"Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "et modifications thérapeutiques:"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "eprise innohep",
|
||
"code_atc": "B01AB10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Arrêt cortancyl et relai hydrocortancyl",
|
||
"code_atc": "H02AB07"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Suite et devenir :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "La patiente souhaite réaliser ces examens en externe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Elle sera revue [PATIENT] la réalisation d'une mammographie / échographie mammaires en HDJ."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "BMR : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Transfusion : non[PERSONNE_17] 16/03/2023 ac anti PF4 en ELISA demain (hypothèse VITT)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "LECAMP 18:03"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Motif d’hospitalisation :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Thromboses veineuses superficielles multiples et bilatérales des MI chez une patiente suivie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT] une suspicion de vascularite des petits vaisseaux avec atteinte cérébrale, cutanée et"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "myocardique, dont le diagnostic n'a pas [PATIENT] établi formellement, avec doute sur pathologie plutôt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "microthrombotique mais qui n'a pas non plus fait sa preuve"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Antécédents :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tabagisme sevré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "G1 P0, 1 IVG"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Terrain atopique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Traitements :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PREDNISONE",
|
||
"posologie": "5mg le matin",
|
||
"code_atc": "H02AB07"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ASPIRINE",
|
||
"posologie": "75mg le [MEDECIN_8]",
|
||
"code_atc": "N02BA01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "LANSOPRAZOLE",
|
||
"posologie": "30mg le matin",
|
||
"code_atc": "A02BC03"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "COUMADINE suspendu depuis hier avec reprise INHOHEP 10 000UI le",
|
||
"posologie": "soir",
|
||
"code_atc": "B01AA03"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CALCIVITD3"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN] faible",
|
||
"posologie": "1cpr le matin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ZELITREX",
|
||
"posologie": "500mg matin et soir",
|
||
"code_atc": "J05AB11"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Histoire de la maladie :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hospitalisation en Octobre dans le service"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tableau de sensation pseudoébrieuse à la marche,cervicalgies , épisode de troubles visuels à"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "bascule, lésions cutanées de la pulpe des doigts, d'aspect violacé, punctiformes."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Histoire de la [PERSONNE_17] 16/03/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "maladie LECAMP 14:02 IRM cérébrale le 13 octobre 2021 hypersignaux punctiformes en T2 FLAIR de l'hémisphère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "cérébelleux gauche et juxta-cortical des hémisphères cérébraux + nombreuses prises de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "contrastes punctiformes ou radiaires sans anomalie des gros troncs artériels ou veineux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "bilan biologique initial: thrombopénie/élévation de la troponine à 70. Pas d'hémolyse, BH et rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "normal, pas de syndrome inflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Dès l'entrée, devant les lésions multiples ischémiques cérébrales, les lésions évocatrices de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "vascularite cutanée, l'élévation de la troponine, la thrombopénie, nous avons suspecté soit une"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "micro-angiopathie thrombotique dans le cadre d'un PTT à anti-ADAMTS 13 ou d'un SAPL, soit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "une vascularite systémique avec atteinte neurologique centrale, cutanée, myocardique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Cependant, l'ensemble des examens ont écarté la microangiopathie thrombotique, avec une"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "haptoglobine toujours restée normale, pas de schizocytes, un dosage de l'ADAMTS 13 à 83 %,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "la recherche de SAPL à 2 reprises est revenue négative (y compris les Ac atypiques), ainsi que le"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "bilan immunologique complet à savoir AAN, ENA, anti-ADN, C3/C4, ANCA, cryoglobuline. La"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "seule anomalie retrouvée au bilan immunologique a [PATIENT] un facteur rhumatoïde légèrement positif"
|
||
},
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||
{
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||
"medicament": "autour de 5, peu spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ponction lombaire :0 élément, examen direct et culture négatives, examen direct BK négativf,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "culture BK en cours, glycorachie normale, protéinorachie normale à 0,39 g/L, lactates dans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "le LCR à 1,1 mmol/L, absence de synthèse intrathécale d'IgG. Anticorps anti neuropiles et"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "anti onconeuronaux sur le LCR en cours notamment anticorps anti GFAP. Cytologie du LCR"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "retrouvant un liquide avec rares lymphocytes sans cellule atypique. Dosageanti IL6 et Il10 dans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "le LCR normaux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Rapidement après l'entrée, la patiente a majoré ses chiffres de troponine, jusqu'à 890 ng/mL,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "motivant la réalisation d'une nouvelle IRM myocardique le 28 octobre 2022, révélant l'[PATIENT]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "d'une myopéricardite. Dans l'hypothèse d'une vascularite des petits vaisseaux, bien qu'il n'y"
|
||
}
|
||
],
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||
"biologie_cle": [
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||
{
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||
"test": "CRP",
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||
"valeur": "6",
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||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
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||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "50",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "51",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10,9",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "242",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "71",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "r un VG non dilaté, non hypertrophié, de cinétique\nglobale et segmentaire normale, fraction d'éjection 70 %. Le strain est à - 22,1 %. La fraction\nvolumique est à 76 %, fraction automatique à 70 %.\nIl n'y a pas d'hypertrophie myocardique, pas d'argument [PATIENT] une myocardite résiduelle.\nL'oreillette gauche est non dilatée. Il n'y a pas de valvulopathie mitroaortique hormis une micro\nfuite mitrale centrale. Les cavités droites sont non dilatées. La PAPS est à 23 mmHg. La veine\ncave inférieure "
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
"Hémorragie",
|
||
"Occlusion"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "23K??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 71.73
|
||
} |