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"source_file": "trackare-BA142472-23053061_BA142472_23053061.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 40,
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"date_entree": "13/03/2023",
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"date_sortie": "16/03/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"taille": 179.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Pancreatite aigue",
|
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"cim10_suggestion": "K85.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "En l'absence d'information sur l'étiologie de la pancréatite aiguë, le code K85.0 (pancréatite aiguë idiopathique) est le plus approprié pour refléter le diagnostic principal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation soudaine du pancréas. Le contexte clinique mentionne une infection, ce qui suggère une complication potentielle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K85.0, K85.8, K85.9, K85, K85.1, K85.2]\n\nDISCRIMINATION :\nK85.0 (idiopathique) est possible si l'étiologie est inconnue. K85.2 (alcoolique) est possible si l'alcool est une cause connue. K85.1 (biliaire) est possible si la cause est biliaire. K85.8 (autres) est un code \"catch-all\" à utiliser si aucune autre sous-catégorie ne s'applique. K85.9 (sans précision) est le moins spécifique et doit être évité si plus d'informations sont disponibles. K85 est trop général. L'infection est une complication, pas une étiologie, donc ne justifie pas un code spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la condition principale pour laquelle le patient est hospitalisé. L'absence d'information sur l'étiologie rend K85.0 le plus approprié, car il indique une pancréatite aiguë sans cause connue. Si une cause était connue (alcool, calculs biliaires), le code correspondant serait utilisé.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
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"code": "K85.0",
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"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 496,
|
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"code": "K85.8",
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"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 496,
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"code": "K86.0",
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"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 496,
|
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"code": "K85.2",
|
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"extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
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"code": "K85.9",
|
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"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
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"code": "K85",
|
||
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 497,
|
||
"code": "K86.8",
|
||
"extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
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"code": "B17.1",
|
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"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
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"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.1",
|
||
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
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"texte": "Angiocholite",
|
||
"cim10_suggestion": "K83.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Correspondance directe avec le diagnostic et prise en compte du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'angiocholite est une inflammation des canaux biliaires, souvent due à une obstruction (par exemple, par un calcul). Elle peut être aiguë ou chronique et peut entraîner des complications graves.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.0 (Angiocholite)\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'Angiocholite' correspond directement à la description clinique. Les notes d'inclusion de K83.0 incluent les formes SAI, ascendante, primaire, récidivante, sclérosante, secondaire, sténosante et suppurée. La mention probable d'origine lithiasique dans le contexte clinique oriente vers la possibilité d'une angiocholite avec lithiase du canal cholédoque (K80.3-K80.4), mais le code K83.0 reste le code principal pour l'angiocholite elle-même.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'angiocholite justifie des ressources supplémentaires en raison de la complexité de la prise en charge, des complications potentielles (fièvre, infection, etc.) et de la nécessité d'examens complémentaires (imagerie, biologie). Le code K83.0 est approprié pour refléter cette implication.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B44.2",
|
||
"extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L28",
|
||
"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 482,
|
||
"code": "K55.2",
|
||
"extrait": "K55.2 Angiodysplasie du côlon\nAngiodysplasie de l'intestin SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K83.0",
|
||
"extrait": "K83.0 Angiocholite [cholangite]\nAngiocholite :\n•SAI\n•ascendante\n•primaire\n•récidivante\n•sclérosante\n•secondaire\n•sténosante\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :abcès angiocholique du foie (K75.0)\nangiocholite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 144,
|
||
"code": "B81.3",
|
||
"extrait": "B81.3 Angiostrongyloïdose [angiostrongylose] intestinale\nAngiostrongyloïdose [angiostrongylose] à :\n•Angiostrongylus costaricensis\n•Parastrongylus costaricensis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B76.0",
|
||
"extrait": "B76.0 Ankylostomose\nInfection à Ancylostoma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 145,
|
||
"code": "B83.2",
|
||
"extrait": "B83.2 Angiostrongyloïdose à Parastrongylus cantonensis\nAngiostrongyloïdose à Angiostrongylus cantonensis\nMéningoencéphalite à éosinophiles† (G05.2*)\nÀ l'exclusion de :angiostrongyloïdose intestinale ("
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.4",
|
||
"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 513,
|
||
"code": "L41.1",
|
||
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D55.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie hémolytique",
|
||
"cim10_suggestion": "D59.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une anémie hémolytique acquise, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie hémolytique est une condition caractérisée par la destruction prématurée des globules rouges, entraînant une diminution du nombre de globules rouges et pouvant provoquer une anémie. Elle peut être héréditaire ou acquise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D58.9, D59.8, D58, D55, D55.9, D55.3, D61.9, P61.3, D57.0, D57.1]\n\nDISCRIMINATION :\nD58.9 et D59.8 sont les codes les plus pertinents pour une anémie hémolytique. D59.8 est privilégié car il s'agit d'une anémie hémolytique acquise, ce qui est plus probable dans le contexte clinique donné (antécédents, biologie). D58.9 est moins spécifique. D58 est un code plus général. Les codes D55, D55.9, D55.3, D61.9, P61.3, D57.0 et D57.1 ne correspondent pas au tableau clinique décrit (anémie hémolytique acquise).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie hémolytique, compte tenu des anomalies biologiques et de la présence d'une infection, justifie cette classification.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.8",
|
||
"extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.1",
|
||
"extrait": "D57.1 Anémie à hématies falciformes sans crises\nAnémie\nMaladie à hématies falciformes [drépanocytaire] SAI\nTrouble"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 215,
|
||
"code": "D61.9",
|
||
"extrait": "D61.9 Aplasie médullaire, sans précision\nAnémie hypoplasique SAI\nHypoplasie médullaire\nPanmyélophtisie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.3",
|
||
"extrait": "D55.3 Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.3",
|
||
"extrait": "P61.3 Anémie congénitale par perte de sang fœtal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.0",
|
||
"extrait": "D57.0 Anémie à hématies falciformes [anémie drépanocytaire] avec crises\nMaladie Hb-SS avec crise"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite auto-immune",
|
||
"cim10_suggestion": "K75.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K75.4 correspond directement au diagnostic de \"Hépatite auto-immune\" et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite auto-immune est une maladie inflammatoire chronique du foie, dans laquelle le système immunitaire attaque les cellules du foie. Elle peut entraîner des lésions hépatiques progressives et une insuffisance hépatique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K75.4, B17.2, B15, B15.9, B17.1, B17.9, B19, B18.2, B15.0]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes liés à l'hépatite soient présents, le diagnostic précis est \"Hépatite auto-immune\". Les codes B15, B17.1, B17.2, B17.9, B18.2 et B19 concernent des hépatites virales, ce qui n'est pas le cas ici. B15.0 est une hépatite A avec coma hépatique, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. K75.4 est le code le plus spécifique pour l'hépatite auto-immune.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hépatite auto-immune justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques, suivi médical). Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (pancreatite aiguë) et refléter la complexité du tableau clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B09",
|
||
"extrait": "B09 Infection virale caractérisée par des lésions cutanéo-muqueuses, sans précision\nHépatite virale (B15−B19)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.9",
|
||
"extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B19",
|
||
"extrait": "B19 Hépatite virale, sans précision\nMaladies dues au virus de l'immunodéficience humaine [VIH] (B20−B24)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie de",
|
||
"cim10_suggestion": "Z22.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code Z22.9 (Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision) est le plus approprié car il reflète l'incertitude diagnostique et la présence d'une maladie infectieuse, conformément au contexte clinique. Il est plus spécifique que Z22 et permet de signaler la présence d'une condition nécessitant une investigation plus approfondie, justifiant ainsi son statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Maladie de\" est vague et nécessite une clarification. Il pourrait faire référence à une multitude de pathologies infectieuses, auto-immunes, ou génétiques. Le contexte clinique (CRP et leucocytes élevés) suggère une inflammation ou une infection, mais sans plus de détails, il est impossible de déterminer la nature exacte de la maladie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z22, Z22.8, Z22.9, B23, B22.1, B33.1, Q22.5, M35.2, B96.6, M11.0]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique d'inflammation (CRP et leucocytes élevés) et la nature vague du diagnostic, il est crucial de choisir un code qui reflète cette incertitude tout en indiquant la présence d'une maladie infectieuse. Z22 est trop général. Z22.8 et Z22.9 sont plus appropriés car ils indiquent une maladie infectieuse sans précision. B23 (VIH) et B22.1 (Maladie par VIH) sont possibles mais nécessitent une confirmation diagnostique. B33.1 (Fièvre de la Ross River) et Q22.5 (Maladie d'Ebstein) sont trop spécifiques sans confirmation. M35.2 (Maladie de Behçet) est une maladie auto-immune et ne correspond pas au contexte. B96.6 et M11.0 sont peu probables.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par des ressources supplémentaires mobilisées pendant le séjour. L'élévation de la CRP et des leucocytes, ainsi que la présence d'une maladie non précisée, peuvent justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, ce qui rend le code pertinent pour un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z22",
|
||
"extrait": "Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B33.1",
|
||
"extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q22.5",
|
||
"extrait": "Q22.5 Maladie d'Ebstein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.8",
|
||
"extrait": "Z22.8 Sujet porteur d'autres maladies infectieuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B23",
|
||
"extrait": "B23 Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres maladies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 130,
|
||
"code": "B22.1",
|
||
"extrait": "B22.1 Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 546,
|
||
"code": "M35.2",
|
||
"extrait": "M35.2 Maladie de Behçet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.9",
|
||
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.6",
|
||
"extrait": "B96.6 Bacillus fragilis, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M11.0",
|
||
"extrait": "M11.0 Maladie par dépôt d'hydroxyapatite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Myosite",
|
||
"cim10_suggestion": "M60.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code M60.9 est le plus approprié car il représente la myosite sans précision supplémentaire, conformément au diagnostic initial et en tenant compte des exclusions des autres codes candidats.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myosite est une inflammation des muscles squelettiques. Elle peut être causée par diverses conditions, notamment des infections, des médicaments, des maladies auto-immunes ou des traumatismes. Le contexte clinique suggère une myosite d'origine inconnue, potentiellement liée aux autres diagnostics associés.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M60.9, M60.1, M60.8, M61.0, M61.1]\n\nDISCRIMINATION :\nM60.9 (Myosite, sans précision) est le code le plus général. M60.1 (Myosite interstitielle) et M60.8 (Autres myosites) nécessitent une précision supplémentaire non disponible dans le diagnostic initial. M61.0 (Myosite ossifiante traumatique) et M61.1 (Myosite ossifiante progressive) impliquent une ossification, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Le code M79.1 (Myalgie) est exclu car il s'agit d'un symptôme et non d'une myosite.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de myosite est déjà codé comme DAS (M60). L'ajout d'un code plus spécifique (M60.9) est justifié par la complexité du tableau clinique et la nécessité de documenter précisément la condition du patient. Le fait que ce soit un DAS implique qu'il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour, ce qui est cohérent avec une myosite.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.9",
|
||
"extrait": "M60.9 Myosite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.1",
|
||
"extrait": "M60.1 Myosite interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.8",
|
||
"extrait": "M60.8 Autres myosites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M61.0",
|
||
"extrait": "M61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.1",
|
||
"extrait": "M79.1 Myalgie\nÀ l'exclusion de :myosite (M60.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B87.1",
|
||
"extrait": "B87.1 Myiase des plaies cutanées\nMyiase traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G70",
|
||
"extrait": "G70 Myasthénie et autres affections neuro-musculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.1",
|
||
"extrait": "M61.1 Myosite ossifiante progressive\nFibrodysplasie ossifiante progressive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H73.1",
|
||
"extrait": "H73.1 Myringite chronique\nTympanite chronique\nÀ l'exclusion de :avec otite moyenne (H65-H66)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.7",
|
||
"extrait": "M79.7 Fibromyalgie\nFibromyosite\nFibrosite\nMyofibrosite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pancréatite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "K85.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic de pancréatite aiguë est associé à une origine biliaire probable, ce qui correspond au code K85.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas. Le contexte clinique suggère une origine lithiasique probable, mais l'étiologie exacte n'est pas confirmée. La présence de complications et de marqueurs biologiques inflammatoires (CRP, ASAT, ALAT, GGT) indique une atteinte significative.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K85.0, K85.1, K85.2, K85.8, K85.9, K85]\n\nDISCRIMINATION :\nK85.0 (idiopathique) est exclu car une origine lithiasique probable est mentionnée. K85.2 (alcoolique) est exclu car l'antécédent d'alcoolisme est mentionné mais pas confirmé. K85.1 (origine biliaire) est le code le plus pertinent compte tenu de la probable origine lithiasique. K85.8 (autres) est moins spécifique que K85.1. K85.9 (sans précision) est moins spécifique que K85.1. K85 (pancréatite aiguë) est un code général et non spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de pancréatite aiguë est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (imagerie, biologie, prise en charge des complications). Le code K85.1 est approprié pour refléter la complexité et l'impact du diagnostic sur le séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.0",
|
||
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.8",
|
||
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.0",
|
||
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.2",
|
||
"extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85",
|
||
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
||
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.2",
|
||
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.1",
|
||
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.1",
|
||
"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\n496\n405\nClassification Internationale des Maladies CIM"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire une séance de chimiothérapie pour tumeur, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient reçoit une chimiothérapie dans le cadre de son traitement contre une tumeur. Le contexte clinique suggère une réponse favorable à la chimiothérapie, avec une régression quasi totale de la tumeur, mais la surveillance continue avec TEP TDM et IRM est nécessaire. La rectite radique gauche et les complications (fièvre, infection) sont des éléments à prendre en compte.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z51.1, Z51.2, Z92.6, Z51.0, Z54.2, Z29.2]\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus pertinent car il décrit spécifiquement la séance de chimiothérapie en cours. Z51.2 (Autres formes de chimiothérapie) est moins spécifique. Z92.6 (Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur) décrit un antécédent, pas l'action en cours. Z51.0 (Séance de radiothérapie) est incorrect car il s'agit de chimiothérapie. Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie) ne correspond pas à la situation actuelle. Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique) ne s'applique pas.\n\nREGLE PMSI :\nConformément au guide méthodologique, la chimiothérapie en séance nécessite un RSS (Rapport de Sortie Standardisé) et un numéro administratif de séjour. Le code Z51.1 est approprié pour refléter cette séance de chimiothérapie et justifie son codage en tant que DAS en raison de l'utilisation de ressources supplémentaires (médicaments, personnel soignant, gestion des complications).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\n943\n852\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZZLF900",
|
||
"extrait": "ZZLF900 Séance d'administration locorégionale intrartérielle d'agent pharmacologique anticancéreux par un dispositif implanté, sans CEC, sans hyperthermie\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 153,
|
||
"extrait": "3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES\nLa CIM–10neréservepaslachimiothérapieautraitementdestumeurs.Lemotchimiothérapie y\n236\nest présent dans son acception de « traitement par des moyens chimiques » .\nLe sch"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ANLB003",
|
||
"extrait": "ANLB003 Séance de mésothérapie à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen complémentaire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z04.880",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Z04.880 décrit le mieux la situation d'un examen complémentaire demandé pour une expertise, ce qui est cohérent avec le contexte clinique et justifie son utilisation comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Examen complémentaire\" est vague et indique qu'un examen a été réalisé pour compléter un diagnostic ou une évaluation existante. Il ne décrit pas une pathologie spécifique, mais plutôt une action médicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.8, Z04.8, Z04, Z04.880, Z75.2, Z02.9, Z04.3, Z71.2, Z00.6, Z02.6\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, Z04.880 (Autres examens et mises en observation pour d'autres raisons précisées - Demande d’expertise) semble le plus approprié car il indique une demande d'expertise, ce qui est cohérent avec l'idée d'un examen complémentaire. Z01.8 est une option, mais moins précise. Les autres codes (Z04, Z75.2, Z02.9, Z04.3, Z71.2, Z00.6, Z02.6) sont moins spécifiques ou ne correspondent pas aussi bien au contexte d'un examen complémentaire demandé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires car il implique une investigation supplémentaire pour affiner le diagnostic initial (douleur abdominale) et potentiellement identifier des complications ou des causes sous-jacentes. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (douleur abdominale) et ne doit pas être un simple examen de routine.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.8",
|
||
"extrait": "Z04.8 Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons\n85"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.880",
|
||
"extrait": "Z04.880 Autres examens et mises en observation pour d'autres raisons précisées\nDemande d’expertise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z75.2",
|
||
"extrait": "Z75.2 Autre période d'attente pour investigation et traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 928,
|
||
"code": "Z02.9",
|
||
"extrait": "Z02.9 Examen à des fins administratives, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.3",
|
||
"extrait": "Z04.3 Examen et mise en observation après un autre accident"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z71.2",
|
||
"extrait": "Z71.2 Sujet consultant pour explications des résultats d'examen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.6",
|
||
"extrait": "Z00.6 Examen de comparaison et de contrôle dans le cadre d'un programme de recherche\nclinique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 928,
|
||
"code": "Z02.6",
|
||
"extrait": "Z02.6 Examen à des fins d'assurance"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite b",
|
||
"cim10_suggestion": "B16.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est une hépatite B aiguë, et l'absence d'information sur l'agent delta ou le coma hépatique rend B16.9 le code le plus précis disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite B est une inflammation du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB). Elle peut être aiguë (de courte durée) ou chronique (de longue durée). Le diagnostic de 'hépatite B' seul est vague et nécessite de déterminer si elle est aiguë ou chronique, et si elle est associée à l'agent delta.\n\nCODES CANDIDATS :\n[B16, B16.9, B17.1, B17.2, B18.1, B18.2]\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'hépatite B' est ambigu. B16 est le code général pour hépatite aiguë B. B16.9 est plus spécifique pour hépatite aiguë B sans agent delta et sans coma hépatique. B17.1 et B17.2 concernent l'hépatite C aiguë, ce qui est incorrect. B18.1 et B18.2 concernent l'hépatite chronique B, ce qui n'est pas cohérent avec le contexte clinique. Comme le diagnostic est un DAS, il est important de choisir le code le plus précis possible. L'absence d'information sur la présence de l'agent delta ou d'un coma hépatique rend B16.9 le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le code doit être pertinent par rapport à la prise en charge du patient et ne pas être un diagnostic fortuit. La présence de ce DAS impacte la tarification du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.9",
|
||
"extrait": "B16.9 Hépatite aigüe B, sans agent delta et sans coma hépatique\nHépatite B aigüe (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.1",
|
||
"extrait": "B18.1 Hépatite virale chronique B sans agent delta\nHépatite B (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémoglobinurie",
|
||
"cim10_suggestion": "D74.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations précises sur la cause de l'hémoglobinurie, le code D74.9 est le plus approprié pour refléter le diagnostic associé significatif, conformément aux règles de codage ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémoglobinurie est une condition caractérisée par la présence d'hémoglobine dans l'urine. Elle peut être due à diverses causes, notamment des anomalies génétiques, des infections, des médicaments ou des maladies rénales. Le contexte clinique du patient (âge, antécédents, biologie, imagerie, complications) est important pour déterminer la cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D74.9, D59.3, D76.1, D74.0, D57.3, D56.4, Z36.8, R823]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient potentiellement applicables, D74.9 (Méthémoglobinémie, sans précision) est le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires permettant de préciser la cause de l'hémoglobinurie. R823 est un symptôme et ne doit pas être codé en DAS si une cause est identifiée. D59.3 (Syndrome hémolytique et urémique) est moins probable sans mention de thrombocytopénie ou d'insuffisance rénale. D76.1 (Lymphohistiocytose hémophagocytaire) est peu probable sans signes cliniques spécifiques. D74.0 (Méthémoglobinémie congénitale) nécessite une investigation génétique non mentionnée. D57.3, D56.4 et Z36.8 sont liés à des aspects génétiques non évoqués dans le contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, interventions spécifiques) pour identifier et traiter la cause de l'hémoglobinurie. Il est important de documenter cette implication dans le dossier médical.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 736,
|
||
"code": "R77.1",
|
||
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 221,
|
||
"code": "D74.9",
|
||
"extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.3",
|
||
"extrait": "D57.3 Trait de la maladie des hématies falciformes [drépanocytaire]\nHémoglobine S hétérozygote [Hb-AS]\nTrait Hb-S"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.10",
|
||
"extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D56.4",
|
||
"extrait": "D56.4 Persistance héréditaire de l'hémoglobine fœtale [HbF]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 937,
|
||
"code": "Z36.8",
|
||
"extrait": "Z36.8 Autres dépistages prénatals\nDépistage d'hémoglobinopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 222,
|
||
"code": "D76.1",
|
||
"extrait": "D76.1 Lymphohistiocytose hémophagocytaire\nHistiocytoses de phagocytes mononucléés\nRéticulose hémophagocytaire familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 221,
|
||
"code": "D74",
|
||
"extrait": "D74 Méthémoglobinémie\nD74.0 Méthémoglobinémie congénitale\nDéficit congénital en NADH-méthémoglobine-réductase\nHémoglobinose M [Hb-M]\nMéthémoglobinémie héréditaire\nD74.8 Autres méthémoglobinémies\nMéthé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.3",
|
||
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 221,
|
||
"code": "D74.0",
|
||
"extrait": "D74.0 Méthémoglobinémie congénitale\nDéficit congénital en NADH-méthémoglobine-réductase\nHémoglobinose M [Hb-M]\nMéthémoglobinémie héréditaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite c",
|
||
"cim10_suggestion": "B17.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est 'hépatite C' et le code B17.1 correspond à une hépatite C aiguë, ce qui est le plus précis compte tenu des informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite C est une inflammation du foie causée par le virus de l'hépatite C (VHC). Elle peut être aiguë (de courte durée) ou chronique (de longue durée). Le diagnostic de 'hépatite C' indique la présence de l'infection par le VHC.\n\nCODES CANDIDATS :\n[B17.1, B17.2, B18.2, B15, B15.0, B15.9, B18.9, B19.0, K70.1, K75.4]\n\nDISCRIMINATION :\nB17.1 (Hépatite aiguë C) est un candidat, mais le contexte clinique ne précise pas si l'infection est aiguë. B18.2 (Hépatite virale chronique C) est un candidat pertinent, mais il n'y a pas d'information sur la chronicité. B17.2 (Hépatite aiguë E) est incorrect car il s'agit d'une hépatite E, pas d'une hépatite C. B15 et ses sous-catégories concernent l'hépatite A, ce qui est incorrect. B18.9 (Hépatite virale chronique, sans précision) est moins spécifique que B18.2. B19.0 concerne une hépatite virale avec coma hépatique, ce qui n'est pas mentionné. K70.1 (Hépatite alcoolique) et K75.4 (Hépatite auto-immune) sont des causes d'hépatite différentes. Le code B17.1 est retenu car il correspond au diagnostic initial et qu'il n'y a pas d'indication de chronicité.\n\nREGLE PMSI :\nLe code B17.1 est approprié comme DAS car l'hépatite C, même aiguë, peut nécessiter des ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques, surveillance). La présence de ce diagnostic associé significativement à la douleur abdominale justifie son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 655,
|
||
"code": "P35.3",
|
||
"extrait": "P35.3 Hépatite virale congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.9",
|
||
"extrait": "B18.9 Hépatite virale chronique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B19.0",
|
||
"extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.1",
|
||
"extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangite sclérosante primitive",
|
||
"cim10_suggestion": "K83.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Bien que le terme 'cholangite sclérosante primitive' soit utilisé dans la description clinique, le CIM-10 FR 2026 ne propose pas de code spécifique pour ce diagnostic. Le code K83.0 (Angiocholite) est le code le plus approprié car il inclut la forme sclérosante de la cholangite. Il est important de noter que l'utilisation de K83.0 est une adaptation basée sur la description clinique et les inclusions du code.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite sclérosante primitive (CSP) est une maladie chronique inflammatoire rare qui affecte les canaux biliaires intra et extrahépatiques, entraînant un épaississement et un rétrécissement progressif de ces canaux. Elle est souvent associée à des maladies inflammatoires de l'intestin, comme la maladie de Crohn. Elle peut entraîner des complications telles que la cirrhose biliaire, la cholangite récurrente et le cancer des voies biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.0 (Angiocholite), K74.3 (Cirrhose biliaire primitive), K80.2 (Cholangite sclérosante primitive)\n\nDISCRIMINATION :\nK83.0 est un terme plus général pour l'inflammation des canaux biliaires. K74.3 décrit spécifiquement la cirrhose biliaire primitive, qui peut être une complication de la CSP, mais ne représente pas le diagnostic principal. K80.2 est un code obsolète et n'est plus utilisé. Le terme 'cholangite sclérosante primitive' est plus précis et décrit la maladie elle-même.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic est justifié par le contexte clinique : complications (infection), biologie (CRP élevée, créatinine élevée, anémie, plaquettes élevées), et le fait qu'il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de la maladie chronique, surveillance des complications). Il est important de noter que le diagnostic principal est la pancréatite aiguë, et la CSP est un diagnostic associé significatif.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K83.0",
|
||
"extrait": "K83.0 Angiocholite [cholangite]\nAngiocholite :\n•SAI\n•ascendante\n•primaire\n•récidivante\n•sclérosante\n•secondaire\n•sténosante\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :abcès angiocholique du foie (K75.0)\nangiocholite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 471,
|
||
"code": "K14.0",
|
||
"extrait": "K14.0 Glossite\nAbcès\nde la langue\nUlcération (traumatique)\nÀ l'exclusion de :glossite atrophique (K14.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 389,
|
||
"code": "H80.2",
|
||
"extrait": "H80.2 Otosclérose cochléaire\nOtosclérose intéressant la :\n•capsule labyrinthique (otique)\n•fenêtre ronde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 471,
|
||
"code": "K14",
|
||
"extrait": "K14 Maladies de la langue\nÀ l'exclusion de :érythroplasie\nhyperplasie épithéliale en foyer\nde la langue (K13.2)\nleucoœdème [œdème blanc]\nleucoplasie\nfibrose sousmuqueuse de la langue (K13.5)\nmacroglos"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.3",
|
||
"extrait": "K74.3 Cirrhose biliaire primitive\nAngiocholite destructive chronique, non suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 524,
|
||
"code": "L94.0",
|
||
"extrait": "L94.0 Sclérodermie localisée [morphée]\nSclérodermie circonscrite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L72.2",
|
||
"extrait": "L72.2 Stéatokystose multiple"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lymphome EBV induit",
|
||
"cim10_suggestion": "C83.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "C83.5 est le code le plus approprié pour un lymphome associé à l'EBV, car il décrit un lymphome lymphoblastique, une forme de lymphome qui peut être induite par l'EBV. Les autres codes proposés ne correspondent pas à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn lymphome EBV induit est un lymphome (cancer du système lymphatique) dont le développement est lié à l'infection par le virus d'Epstein-Barr (EBV). L'EBV est un virus très répandu et l'infection est souvent asymptomatique. Cependant, dans certains cas, il peut contribuer au développement de certains types de lymphomes.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C83.5] Lymphome lymphoblastique (diffus), [C82.0] Lymphome folliculaire, grade I, [C82.1] Lymphome folliculaire, grade II, [C88.3] Maladie immunoproliférative de l'intestin grêle, [C88.0] Macroglobulinémie de Waldenström\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'induit' implique une relation causale entre l'EBV et le développement du lymphome. Les codes C82.0 et C82.1 (lymphomes folliculaires) ne reflètent pas cette relation causale. C88.3 et C88.0 concernent des maladies immunoprolifératives spécifiques qui ne correspondent pas à la description d'un lymphome EBV induit. C83.5 est le code le plus pertinent car il englobe les lymphomes lymphoblastiques, qui peuvent être associés à l'EBV.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'un lymphome EBV induit, en conjonction avec la pancréatite aiguë et les autres complications, justifie son codage en DAS car il complexifie la prise en charge et nécessite des investigations et traitements spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B21.1",
|
||
"extrait": "B21.1 Maladie par VIH à l'origine d'un lymphome de Burkitt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 130,
|
||
"code": "B22.1",
|
||
"extrait": "B22.1 Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 181,
|
||
"code": "C83.5",
|
||
"extrait": "C83.5 Lymphome lymphoblastique (diffus)\nLymphome :\n•à cellules précurseurs :\n•B\n•T\n•lymphoblastique :\n•SAI\n•à cellules B\n•à cellules T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C82.0",
|
||
"extrait": "C82.0 Lymphome folliculaire, grade I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 183,
|
||
"code": "C88.3",
|
||
"extrait": "C88.3 Maladie immunoproliférative de l'intestin grêle\nLymphome méditerranéen\nMaladie des chaines lourdes alpha"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.6",
|
||
"extrait": "Z22.6 Sujet porteur d'une infection à virus lymphotrope des lymphocytes T humains de\ntype 1 [HTLV-1]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 183,
|
||
"code": "C88.0",
|
||
"extrait": "C88.0 Macroglobulinémie de Waldenström\nLymphome lymphoplasmocytaire avec production d’IgM\nMacroglobulinémie (idiopathique) (primitive)\nÀ l'exclusion de :lymphome à petites cellules B (C83.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C82.1",
|
||
"extrait": "C82.1 Lymphome folliculaire, grade II"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "20/03",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"Alertes",
|
||
"Catégorie Alerte Date [MEDECIN] Message",
|
||
"expiration",
|
||
"Accompagnants 05/08/2015 épouse",
|
||
"COVID-19 - Résultats des tests POSITIFS 26/01/2022 31/01/2022",
|
||
"Moyenne",
|
||
"Ventilation VentilationVentilation VentilationVentilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Glycémie",
|
||
"[PERSONNE]",
|
||
"Transit",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA142472 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 179 cm - Poids: 84.500 kg - IMC: 26.372",
|
||
"Le 16/03/2023 14:05 Page 1 de 24",
|
||
"Poids [kg] 84,50 84,50",
|
||
"Taille [cm] 179,00 179,00",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 26.372",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Normal",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Glycémie",
|
||
"[PERSONNE]",
|
||
"Transit",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||
"Motif d’hospitalisation :",
|
||
"Anémie hémolytique chez un patient suivi [MEDECIN] un PTI sous [PERSONNE_14] au long cours, aux nombreux",
|
||
"ATCD immuno-hématologiques (greffe hépatique sur hépatite auto-immune, lymphome EBV",
|
||
"induit, RCH..)",
|
||
"Antécédents :",
|
||
"transplantation hépatique à l’âge de 14 ans, sur une hépatite fulminante d’origine",
|
||
"auto-immune qui était mal étiquetée,",
|
||
"deuxième transplantation en 2013 sur une cholangite sclérosante,",
|
||
"insuffisance rénale chronique, suite à la toxicité des Anti-calcineurines,",
|
||
"lymphome EBV-induit post-transplantation en 2017 traité par 8 cures de",
|
||
"R-CHOP 21, ce qui a permis la rémission complète, mais compliquée d'une",
|
||
"neutropénie persistante sur blocage de maturation,",
|
||
"pathologie digestive étiquetée RCH, puis maladie de Crohn traitée en 2001",
|
||
"par de IMUREL, puis une injection D’anti-TNF-alpha, avant la découverte du",
|
||
"lymphome,",
|
||
"Histoire de la 16/03/2023 - myosite en 2016 traitée par corticothérapie",
|
||
"[SOIGNANT_2]",
|
||
"maladie 09:56 - infiltration du sigmoïde et de l'angle colique gauche qui a donc nécessité une",
|
||
"colectomie en juin 2020,",
|
||
"pancréatite aiguë,",
|
||
"PTI découverte en 2008 traité par CTC puis rechute Aout 2021 avec introduction d’un",
|
||
"traitement par REVOLADE, puis [PERSONNE_14] devant une rechute en janvier 2022 (après tranfusion",
|
||
"CPA, velbe, Endoxan)",
|
||
"Colites à clostridium en 2022 traité par fidaxomycine puis vancomycine per os",
|
||
"Traitements habituels :",
|
||
"Advagraf 9mg",
|
||
"Solupred 10mg",
|
||
"Delursan 500mg matin et soir",
|
||
"Lantus 10UI le matin",
|
||
"Zymad 80000/2 mois",
|
||
"[PERSONNE_14] à 5 µg/kg",
|
||
"Histoire du PTI :",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA142472 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 179 cm - Poids: 84.500 kg - IMC: 26.372",
|
||
"Le 16/03/2023 14:05 Page 2 de 24",
|
||
"de PTI aigu, avec plaquettes à 3 giga/L, myélogramme montrant de nombreux",
|
||
"mégacaryocytes (blocage de maturation de la lignée granulocytaire connue depuis",
|
||
"sa chimiothérapie), bilan auto-immun strictement négatif, bilan viral normal,",
|
||
"pas d'argument [MEDECIN] une rechute de sa pathologie lymphoïde (TDM TAP ne",
|
||
"retrouvant pas de syndrome tumoral, immunophénotypage lymphocytaire normal,",
|
||
"pas d'infiltrat au myélogramme).",
|
||
"Ig IV 1g/kg puis corticothérapie à 1 mg/kilo/jour, rechute, [MEDECIN] [PERSONNE_14] à la",
|
||
"dose de 3 μg/kilo.",
|
||
"Réponse mais variation importante des taux plaquettaires sous [PERSONNE_14], switch",
|
||
"[MEDECIN] du REVOLADE 50mg Mi Décembre.",
|
||
"à SARS-CoV2, sans signes respiratoires",
|
||
"Déglobulisation initiale justifiant de plusieurs CPA en urgence + cure IgIV 2g/kg",
|
||
"+ maintien CTC 60mg/j finalement rediminué à 10mg/j devant une inefficacité.",
|
||
"Relai du REVOLADE [MEDECIN] le [PERSONNE_14] repris le 25/01 à 3μg/kg, dose majorée à",
|
||
"par la suite de manière hebdomadaire",
|
||
"VELBE les 26/01 et 04/02",
|
||
"Nouvelle cure d'IgIV 2g/kg les 14 et 15/02 devant l'absence de remontée des",
|
||
"plaquettes, après discussion avec nos confrères du CHU (Pr [PERSONNE_15] et",
|
||
"Dr [[PERSONNE_19]3]), décision de traitement par ENDOXAN devant la",
|
||
"splénectomie très risquée et un délai d'action trop long [MEDECIN] RITUXIMAB et",
|
||
"FOSTAMATINIB.",
|
||
"Depuis, remontée des plaquettes , diminution progressive du [PERSONNE_14] (toujours",
|
||
"sous 1 à 2μg/kg/semaine selon les semaines).",
|
||
"doses de [PERSONNE_14] à 5 µg/kg",
|
||
"Histoire récente:",
|
||
"Patient aux multiples antécédents auto-immuns et actuellement suivi par le Dr [MEDECIN_16] PTI sous [PERSONNE_14] (et corticothérapie/advagraf [MEDECIN] greffe), avec des taux de plaquettes",
|
||
"très fluctuants selon les semaines.",
|
||
"Depuis 3 semaines, apparition d’une asthénie à l’effort sans AEG, pas de sueur nocturne, pas de",
|
||
"fièvre.",
|
||
"Découverte d’une anémie sur le dernier bilan à 8g/dL, avec haptoglobine effondrée. Plaquettes à",
|
||
"Hospitalisation [MEDECIN] exploration de cette anémie."
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Advagraf",
|
||
"posologie": "9mg",
|
||
"code_atc": "L04AD02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Solupred",
|
||
"posologie": "10mg",
|
||
"code_atc": "H02AB06"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Delursan",
|
||
"posologie": "500mg matin et soir",
|
||
"code_atc": "A05AA02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Lantus 10UI le",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"code_atc": "A10AE04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Zymad 80000/2 mois",
|
||
"code_atc": "A11CC05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PERSONNE_14] à 5 µg/kg inchangé (sera réévaluer par la suite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consultation de suivi avec le Dr [MEDECIN] :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Addendum: transfusion non BMR non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Motif d’hospitalisation :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Anémie hémolytique chez un patient suivi [MEDECIN] un PTI sous [PERSONNE_14] au long cours, aux nombreux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ATCD immuno-hématologiques (greffe hépatique sur hépatite auto-immune, lymphome EBV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "induit, RCH..)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Antécédents :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "transplantation hépatique à l’âge de 14 ans, sur une hépatite fulminante d’origine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "auto-immune qui était mal étiquetée,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "deuxième transplantation en 2013 sur une cholangite sclérosante,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "insuffisance rénale chronique, suite à la toxicité des Anti-calcineurines,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "lymphome EBV-induit post-transplantation en 2017 traité par 8 cures de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "R-CHOP 21, ce qui a permis la rémission complète, mais compliquée d'une"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "neutropénie persistante sur blocage de maturation,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "pathologie digestive étiquetée RCH, puis maladie de Crohn traitée en 2001"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "par de IMUREL, puis une injection D’anti-TNF-alpha, avant la découverte du",
|
||
"code_atc": "L04AX01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "lymphome,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "myosite en 2016 traitée par corticothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "infiltration du sigmoïde et de l'angle colique gauche qui a donc nécessité une"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "colectomie en juin 2020,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Histoire de la Gonzague [ADRESSE] 16/03/2023 - pancréatite aiguë,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "maladie LECAMP 09:06 - PTI découverte en 2008 traité par CTC puis rechute Aout 2021 avec introduction d’un"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "traitement par REVOLADE, puis [PERSONNE_14] devant une rechute en janvier 2022 (après tranfusion",
|
||
"code_atc": "B02BX05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CPA, velbe, Endoxan)",
|
||
"code_atc": "L01CA01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Colites à clostridium en 2022 traité par fidaxomycine puis vancomycine per os",
|
||
"code_atc": "J01XA01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Traitements habituels :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Advagraf",
|
||
"posologie": "9mg",
|
||
"code_atc": "L04AD02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Solupred",
|
||
"posologie": "10mg",
|
||
"code_atc": "H02AB06"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Delursan",
|
||
"posologie": "500mg matin et soir",
|
||
"code_atc": "A05AA02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Lantus 10UI le",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"code_atc": "A10AE04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Zymad 80000/2 mois",
|
||
"code_atc": "A11CC05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PERSONNE_14] à 5 µg/kg"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Histoire du PTI :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "1/ En Aout 2021, trois semaines après sa 3ème injection anti-Covid, épisode"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "de PTI aigu, avec plaquettes à 3 giga/L, myélogramme montrant de nombreux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "mégacaryocytes (blocage de maturation de la lignée granulocytaire connue depuis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "sa chimiothérapie), bilan auto-immun strictement négatif, bilan viral normal,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "pas d'argument [MEDECIN] une rechute de sa pathologie lymphoïde (TDM TAP ne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "retrouvant pas de syndrome tumoral, immunophénotypage lymphocytaire normal,"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "2",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "37",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "25",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "9",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "166",
|
||
"anomalie": true
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
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"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
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"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "K",
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"severite": 1,
|
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"ghm_approx": "07K??1",
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"cma_count": 0,
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"cms_count": 0,
|
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"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 45.35
|
||
} |