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JSON
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{
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"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23047860.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {},
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Hypothyroidie",
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"cim10_suggestion": "E03.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général et approprié pour l'hypothyroïdie sans précision, conforme aux règles PMSI pour un DP.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypothyroïdie est une condition médicale caractérisée par une production insuffisante d'hormones thyroïdiennes. Cela peut entraîner une variété de symptômes et de complications.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E00, E00.1, E01, E02, E03.1, E03.3, E03.9, E05, E05.3]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le contexte clinique ne précise pas l'étiologie de l'hypothyroïdie (congénitale, post-infectieuse, carence en iode, etc.), et qu'il s'agit d'un diagnostic principal, le code le plus général et approprié est E03.9. Les codes E00 et E00.1 sont plus spécifiques à l'insuffisance thyroïdienne congénitale, ce qui n'est pas indiqué. Les codes E01 et E02 concernent une carence en iode, non mentionnée. E03.1, E03.3 et E05.3 sont trop spécifiques et ne correspondent pas à la description générale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. E03.9 est le code le plus approprié car il est général et couvre l'hypothyroïdie sans précision, ce qui correspond à l'absence d'informations supplémentaires dans le contexte clinique.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
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"code": "E05",
|
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"extrait": "102 Thyréotoxicose [hyperthyroïdie] → E05"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 229,
|
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"code": "E03.1",
|
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"extrait": "E03.1 Hypothyroïdie congénitale, sans goitre\nAplasie de la thyroïde (avec myxœdème)\nAtrophie congénitale de la thyroïde\nHypothyroïdie congénitale SAI"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 41,
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"code": "E00",
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"extrait": "E00 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 229,
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"code": "E03.3",
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"extrait": "E03.3 Hypothyroïdie postinfectieuse"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 41,
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"code": "E01",
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"extrait": "E01 Affections thyroïdiennes et apparentées liées à une carence en iode"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 229,
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"code": "E02",
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"extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
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"code": "E02",
|
||
"extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 229,
|
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"code": "E00.1",
|
||
"extrait": "E00.1 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type myxœdémateux\nCrétinisme endémique (de) :\n•hypothyroïdien\n•type myxœdémateux"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
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"code": "E03.9",
|
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"extrait": "E03.9 Hypothyroïdie, sans précision\nMyxœdème SAI\n229\n138\nChapitre IV"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
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"code": "E05.3",
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"extrait": "E05.3 Thyréotoxicose due à des nodules thyroïdiens ectopiques"
|
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|
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],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
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},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Hypertension artérielle",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
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"code": "K76.6",
|
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
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"code": "I15.2",
|
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
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"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "En l'absence de précisions sur le type de dyslipidémie, le code E78.5 est le plus approprié pour refléter le diagnostic médical et respecter les règles de codage CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie se caractérise par un déséquilibre des lipides (cholestérol, triglycérides, LDL, HDL) dans le sang. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'obésité, au diabète, à l'HTA et à l'éthylisme, et pourrait contribuer à la pancréatite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (hypercholestérolémie essentielle) est moins pertinent car le diagnostic mentionne une dyslipidémie générale, pas seulement une hypercholestérolémie. E78.1 (hyperglycéridémie essentielle) pourrait être envisagé, mais sans plus de précision. E78.2 (hyperlipidémie mixte) est possible, mais moins spécifique. E78.3 (hyperchylomicronémie) est moins probable sans informations supplémentaires. E78.4 (autres hyperlipidémies) est trop vague. E78.5 (hyperlipidémie, sans précision) est le code par défaut en l'absence d'informations plus précises sur le type de dyslipidémie.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de dyslipidémie est considéré comme un DAS car il est associé à d'autres pathologies (obésité, diabète, HTA, éthylisme, pancréatite) et peut nécessiter une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires (traitement médicamenteux, suivi biologique). Il est déjà codé, ce qui est cohérent avec sa nature de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen général",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un examen général non spécifié, correspondant au contexte clinique et justifiant une ressource supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression \"Examen général\" est vague et peut recouvrir plusieurs situations. Dans ce contexte, il s'agit probablement d'un examen réalisé en complément de la prise en charge de la colique néphrétique, et qui a permis de recueillir des informations complémentaires sur l'état de santé du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z00.8, Z04, Z04.6, Z10, Z10.1, Z10.2, Z10.8, Z01.8, Z04.2, Z04.802]\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) semble le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Z04 est trop général. Z04.6 (examen psychiatrique) ne correspond pas au contexte. Z10 et ses sous-catégories (examens de routine pour des populations spécifiques) ne sont pas pertinents car il ne s'agit pas d'un examen de routine. Z01.8 (autres examens spéciaux) est moins pertinent qu'un examen général. Z04.2 (examen après accident du travail) et Z04.802 (bilan préopératoire) ne correspondent pas au contexte. Z10.8 est moins précis que Z00.8.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen général, même s'il est complémentaire, peut nécessiter des actes et du temps médical, justifiant son codage en DAS. Il est important de noter que ce code ne doit pas masquer le diagnostic principal (colique néphrétique).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons\n85"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "La cervicalgie (M54.2) est le code le plus spécifique et pertinent pour décrire le diagnostic \"Cervicale\" dans ce contexte, en l'absence d'informations précises sur une autre condition cervicale. Il est important de noter que l'absence d'atteinte des disques cervicaux est supposée, mais une vérification plus approfondie serait idéale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Cervicale\" est vague et peut faire référence à plusieurs conditions affectant la région cervicale (cou). Cela peut inclure des douleurs cervicales, des anomalies anatomiques, des lésions nerveuses, ou des problèmes liés à la colonne vertébrale cervicale.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Q76.5 (Côte cervicale)', 'C15.0 (Œsophage cervical)', 'M54.2 (Cervicalgie)', 'S14.5 (Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux)', \"S14.2 (Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical)\", 'S12.0 (Fracture de la première vertèbre cervicale)']\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique (antécédents d'urinaire lithiase, HOLEP, CRP élevée) et le fait qu'il s'agit d'un DAS, il est peu probable qu'il s'agisse d'une côte cervicale surnuméraire (Q76.5), d'un œsophage cervical (C15.0), d'une lésion traumatique (S14.5, S14.2) ou d'une fracture (S12.0). La cervicalgie (M54.2) est la plus pertinente, mais il faut vérifier qu'elle n'est pas due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-), ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Le terme \"Cervicale\" est très général et pourrait masquer une cervicalgie.\n\nREGLE PMSI :\nPour être codé comme DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cervicalgie, en tant que douleur, peut justifier ce statut si elle a nécessité des examens complémentaires, des traitements spécifiques ou une prise en charge particulière. Le code doit être pertinent par rapport au motif de prise en charge du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HEMA001",
|
||
"extrait": "HEMA001 Œsophagocoloplastie rétrosternale sans œsophagectomie, avec anastomose œsophagocolique cervicale, par cervicotomie et par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1221.57€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JDPE002",
|
||
"extrait": "JDPE002 Incision cervicale ou cervicoprostatique, par endoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ECSA001",
|
||
"extrait": "ECSA001 Ligature de l'artère subclavière, par cervicotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 206.34€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anévrysme de l'aorte thoracique",
|
||
"cim10_suggestion": "I71.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est un anévrysme de l'aorte thoracique, et la description clinique ne précise pas si il s'agit d'une dissection ou d'une rupture. Le code I71.0 est le plus approprié car il englobe les dissections et anévrysmes disséquant de l'aorte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anévrysme de l'aorte thoracique est une dilatation anormale de l'aorte, le principal vaisseau sanguin du corps, dans la région de la poitrine. Il peut être asymptomatique ou provoquer des symptômes tels que douleur thoracique, toux, essoufflement et en cas de rupture, il est potentiellement mortel.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I71.0, I71.1, I71.5, I71.9, I71.8, I71.6, Q25.2, Q25.4]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique ne précise pas si l'anévrysme est rompu ou disséquant. Le code I71.0 englobe les dissections et anévrysmes disséquant, ce qui est une possibilité. I71.1 est réservé aux anévrysmes rompus. I71.9 est trop général. I71.8 est pour les ruptures, ce qui n'est pas mentionné. I71.6 est pour les anévrysmes thoracoabdomiaux sans rupture, ce qui n'est pas précisé. Q25.2 et Q25.4 sont pour les malformations congénitales, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il nécessite potentiellement des ressources supplémentaires (surveillance, imagerie, intervention). Il est important de noter qu'il est déjà codé (I71.0), ce qui est inhabituel. Cependant, la description clinique indique une condition qui pourrait nécessiter une prise en charge spécifique et donc justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S25.0",
|
||
"extrait": "S25.0 Lésion traumatique de l'aorte thoracique\nAorte SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I71.1",
|
||
"extrait": "I71.1 Anévrisme aortique thoracique, rompu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I71.0",
|
||
"extrait": "I71.0 Dissection de l'aorte [toute localisation]\nAnévrisme disséquant de l'aorte (rompu) [toute localisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I71.5",
|
||
"extrait": "I71.5 Anévrisme aortique thoracoabdominal, rompu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I71.9",
|
||
"extrait": "I71.9 Anévrisme aortique de localisation non précisée, sans mention de rupture\nAnévrisme\nDilatation de l'aorte\nNécrose hyaline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q25.2",
|
||
"extrait": "Q25.2 Atrésie de l'aorte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I71.8",
|
||
"extrait": "I71.8 Anévrisme aortique de localisation non précisée, rompu\nRupture de l'aorte SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I71.6",
|
||
"extrait": "I71.6 Anévrisme aortique thoracoabdominal, sans mention de rupture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I70.0",
|
||
"extrait": "I70.0 Athérosclérose de l'aorte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q25.4",
|
||
"extrait": "Q25.4 Autres malformations congénitales de l'aorte\nAbsence de l’aorte\nAnévrisme\ncongénital(e) de l’aorte\nDilatation\nAnévrisme du sinus de Valsalva (rompu)\nAplasie de l’aorte\nDouble arc aortique [annea"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "E11.9 représente le diabète sucré de type 2 sans précision supplémentaire, ce qui est le diagnostic le plus approprié compte tenu de l'information disponible. Le 5ème caractère sera précisé ultérieurement si l'information est disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie chronique caractérisée par une résistance à l'insuline et une diminution relative de la production d'insuline. Il est souvent associé à l'obésité, à l'âge avancé et à un mode de vie sédentaire. La présence de complications (infection) et de perturbations biologiques (ASAT, ALAT, GGT, PAL, Leucocytes, Plaquettes) suggère une prise en charge complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E11, E11.0, E11.8, E11.9, O24.1, O24.3]\n\nDISCRIMINATION :\nE10 est exclu car il s'agit de diabète de type 1. E12 est exclu car il s'agit de diabète de malnutrition, ce qui n'est pas mentionné. E13 est inapproprié car il s'agit d'un diabète 'autre', moins spécifique. O24.0 est exclu car il s'agit de diabète de type 1. O24.2 est exclu car il s'agit de diabète lié à la malnutrition. O24.3 est moins spécifique que O24.1. E11.0, E11.8 et E11.9 sont des subdivisions d'E11 qui pourraient être envisagées, mais E11 est suffisant pour le moment, le 5ème caractère sera précisé ultérieurement si l'information est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nLe diabète de type 2 est considéré comme un DAS si sa prise en charge a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour, ce qui semble être le cas ici compte tenu des complications et des perturbations biologiques. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge du séjour et doit être codé en plus du diagnostic principal (hypothyroïdie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "09/21",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"ATCD chirurgicaux : eto Examen clinique : Informations données au patient :",
|
||
". Autres/1 nephrectomie droite/2 . Etat général/Bon/Pas de troubles . Accord modalités d'anesthésie",
|
||
"prostatectomie 07/21 cognitifs évidents/Pas d'épisode proposées",
|
||
"ATCD cardio-vasculaires : infectieux récent . Complications péri- et postopératoires",
|
||
". HTA . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Information Transfusion",
|
||
". Autres anévrysme de l'aorte thoracique . Pas de virose récente covid neg a . Informations bien comprises",
|
||
"bilanté par angioscanner debut 09/21 l'entree le 6/03/23 . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
||
". Trouble du rythme/AFCA clinique/ auscultation normale . Techniques Anesthésiques",
|
||
"ATCD AVC/AIT relai [PERSONNE_2] lovenox deja Hémostase clinique : Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"fait dans le service . Anamnèse normale Anesthésie : AG avec IOT",
|
||
"ATCD pulmonaires : RAS . Hémostase normale en 2023/ TP Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI",
|
||
"ATCD médicaux : 88/[ADRESSE] 1.04 Antibioprophylaxie : déjà sous",
|
||
". Endocrino-métabolique/Diabète/ Type . Traitement modifiant l'hémostase antibiothérapie curative",
|
||
"hétéro nodulaire/ Hypothyroidie 5/03",
|
||
". Neurologique/AVC/ Séquelles Examen général :",
|
||
"occipitakl acp droit, hlh thrombolysé en Homme, Poids : 74 Kg, Taille : 178 cm,",
|
||
"sept 2022 B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 23.4",
|
||
"Interrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans",
|
||
"Latéralité : problème",
|
||
". Vu seul . Jeûne : A jeun",
|
||
". Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire / Prothèse :",
|
||
"participe à la décision Etat dentaire : Bon",
|
||
". Consentement éclairé oral"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA probable : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "10K??1",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 40.18
|
||
} |