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34 KiB
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"source_file": "trackare-21042269-23003949_21042269_23003949.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 85,
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"date_entree": "04/01/2023",
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"date_sortie": "08/11/2023",
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"duree_sejour": 308,
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"imc": 26.0,
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"poids": 72.0,
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"taille": 165.0
|
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Hta",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Impossible de coder \"Hta\" avec les sources fournies. Le code X99.9 (Non classifiable) est attribué par défaut en l'absence de code pertinent.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'abréviation \"Hta\" est une abréviation courante pour Hypertension Artérielle. Il s'agit d'une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis (H15, Q66.2, Q65.6) ne correspond à l'hypertension artérielle. Aucun code ne correspond directement à \"Hta\".\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque \"Hta\" est une abréviation pour hypertension artérielle, et qu'aucun code correspondant n'est fourni, il est impossible de coder ce diagnostic avec les sources données. Les codes H15, Q66.2 et Q65.6 concernent des affections de la sclérotique, du pied et de la hanche respectivement, et ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. L'hypertension artérielle, si elle est la raison principale de l'hospitalisation, nécessiterait un code spécifique à l'hypertension artérielle, qui n'est pas disponible dans les sources fournies.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 47,
|
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"code": "H15",
|
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"extrait": "H15 Affections de la sclérotique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 696,
|
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"code": "Q66.2",
|
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"extrait": "Q66.2 Metatarsus varus"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 696,
|
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"code": "Q65.6",
|
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"extrait": "Q65.6 Hanche instable\nHanche :\n•luxable\n•subluxable"
|
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}
|
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
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{
|
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"texte": "Anémie",
|
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"cim10_suggestion": "D55.9",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
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"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
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"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
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"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chutes à répétition",
|
||
"cim10_suggestion": "W18",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "W18 est le code le plus général pour les chutes de plain-pied non spécifiées, ce qui correspond le mieux à la description \"chutes à répétition\" et permet d'explorer les causes sous-jacentes.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes chutes à répétition indiquent une perte d'équilibre et/ou une fragilité accrue, pouvant être liées à divers facteurs (âge, médicaments, pathologies neurologiques, faiblesse musculaire, troubles de la vision, etc.). La répétition suggère un problème sous-jacent nécessitant une investigation.\n\nCODES CANDIDATS :\n[W01, W18, W17, W03, W11, W05, W14]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes décrivent des chutes, le terme \"chutes à répétition\" ne correspond pas à une chute spécifique (glissade, échelle, etc.). W18 est le code le plus approprié car il englobe les chutes de plain-pied non spécifiées, et inclut les chutes provoquées par un heurt contre un objet, ce qui peut être une cause de chutes à répétition. Les autres codes sont trop spécifiques et ne reflètent pas la nature générale du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (investigations, soins de prévention des chutes, réadaptation). Il est important de noter que le code R296 est déjà présent, mais W18 permet de mieux caractériser le type de chute et d'identifier d'éventuelles causes sous-jacentes.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 78,
|
||
"code": "W01",
|
||
"extrait": "W01 Chute de plain-pied résultant de glissade, faux-pas et trébuchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 79,
|
||
"code": "W18",
|
||
"extrait": "W18 Autre chute de plain-pied"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 79,
|
||
"code": "W17",
|
||
"extrait": "W17 Autre chute d'un niveau à un autre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 78,
|
||
"code": "W03",
|
||
"extrait": "W03 Autre chute de plain-pied due à une collision avec, ou une poussée par un tiers"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 874,
|
||
"code": "W01",
|
||
"extrait": "W01 Chute de plain-pied résultant de glissade, faux-pas et trébuchement\nÀ l'exclusion de :chute due à la glace et la neige (W00.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 875,
|
||
"code": "W11",
|
||
"extrait": "W11 Chute sur ou d'une échelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 79,
|
||
"code": "W11",
|
||
"extrait": "W11 Chute sur ou d'une échelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 78,
|
||
"code": "W05",
|
||
"extrait": "W05 Chute d'un fauteuil roulant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 876,
|
||
"code": "W18",
|
||
"extrait": "W18 Autre chute de plain-pied\nComprend : chute :\n•de plain-pied SAI\n•d'un siège de toilettes\n•provoquée par heurt contre un objet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 875,
|
||
"code": "W14",
|
||
"extrait": "W14 Chute du haut d'un arbre"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Blastose",
|
||
"cim10_suggestion": "B40.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le terme 'blastose' est vague et nécessite l'utilisation du code B40.8 pour 'Autres formes de blastomycose' en l'absence de plus de précisions. La confiance est moyenne car une identification plus précise du type de blastomycose serait idéale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'blastose' est un terme vague qui peut faire référence à différentes infections fongiques (blastomycose) ou, dans un contexte hématologique, à une prolifération blastique anormale. Le contexte clinique, avec la présence de leucémie myéloblastique aiguë (C920) et d'autres anomalies biologiques, suggère une blastomycose myélique, mais le terme seul est insuffisant pour une identification précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nB40.8 (Autres formes de blastomycose), B40.9 (Blastomycose, sans précision), B40.3 (Blastomycose cutanée). Bien que d'autres codes soient listés dans l'index alphabétique (A23, Brucellose), ils ne sont pas pertinents dans ce contexte.\n\nDISCRIMINATION :\nB40.8 est le code le plus pertinent car il englobe les formes de blastomycose non spécifiées. B40.9 est moins spécifique. B40.3 est inapproprié car il se réfère à une blastomycose cutanée, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Le contexte clinique suggère une blastomycose myélique, mais le terme 'blastose' seul ne permet pas de préciser davantage le type de blastomycose. Le code B40.8 est donc le plus approprié compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité du tableau clinique et de son impact sur la prise en charge du patient. La présence de blastomycose, en plus de la leucémie myéloblastique aiguë et des complications associées (sepsis, anémie, insuffisance rénale), nécessite une surveillance et une prise en charge spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.8",
|
||
"extrait": "B40.8 Autres formes de blastomycose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.9",
|
||
"extrait": "B40.9 Blastomycose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.0",
|
||
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.1",
|
||
"extrait": "A23.1 Brucellose à Brucella abortus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.3",
|
||
"extrait": "B40.3 Blastomycose cutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.2",
|
||
"extrait": "A23.2 Brucellose à Brucella suis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.2",
|
||
"extrait": "U82.2 Résistance par bétalactamases à spectre étendu [BLSE]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 140,
|
||
"code": "B60.0",
|
||
"extrait": "B60.0 Babésiose\nPiroplasmose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A23",
|
||
"extrait": "010 Brucellose → A23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q77.5",
|
||
"extrait": "Q77.5 Dysplasie diastrophique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Glaucome",
|
||
"cim10_suggestion": "H40",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est simplement 'glaucome' sans précision supplémentaire. H40 est le code le plus général et approprié dans ce cas, conformément aux règles de spécificité et aux exclusions du CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe glaucome est un ensemble de maladies caractérisées par une dégénérescence progressive du nerf optique, souvent associée à une augmentation de la pression intraoculaire. Il peut être congénital, primitif (à angle ouvert ou fermé) ou secondaire à d'autres affections.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H40, H40.0, H40.1, H40.2, H40.8, H40.9, Q15.0]\n\nDISCRIMINATION :\nH40 est le code de base pour le glaucome. Q15.0 (glaucome congénital) est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas de glaucome congénital. H40.0, H40.1, H40.2, H40.8 et H40.9 sont des sous-types de glaucome. Sans information supplémentaire sur le type de glaucome, le code H40 est le plus approprié, car il permet de coder la condition générale sans spécification. L'exclusion de H44.5 (glaucome absolu) est pertinente car le terme 'glaucome' seul ne précise pas qu'il s'agit d'un glaucome absolu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le glaucome est codé car il nécessite potentiellement des ressources supplémentaires (examens complémentaires, suivi spécifique) en plus de la colique néphrétique, le diagnostic principal. Le code H40 est pertinent pour refléter cette comorbidité significative.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 48,
|
||
"code": "H40",
|
||
"extrait": "H40 Glaucome\nH42 Glaucome au cours de maladies classées ailleurs\nAffections du corps vitré et du globe oculaire (H43−H45)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 675,
|
||
"code": "Q15.0",
|
||
"extrait": "Q15.0 Glaucome congénital\nBuphtalmie\nGlaucome du nouveau-né\nHydrophtalmie\nKératoglobe congénital\nMacrocornée avec glaucome\nMégalocornée\nMacrophtalmie au cours d'un glaucome congénital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.0",
|
||
"extrait": "H40.0 Glaucome limite\nHypertension oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 373,
|
||
"code": "H44.5",
|
||
"extrait": "H44.5 Dégénérescence du globe oculaire\nAtrophie du globe oculaire\nGlaucome absolu\nPhtisie du globe oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.8",
|
||
"extrait": "H40.8 Autres glaucomes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.1",
|
||
"extrait": "H40.1 Glaucome primitif à angle ouvert\nGlaucome (primitif) (résiduel) :\n•à tension basse\n•capsulaire avec pseudoexfoliation cristallinienne\n•chronique simple\n•pigmentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.2",
|
||
"extrait": "H40.2 Glaucome primitif à angle étroit\nGlaucome à angle fermé (primitif) (résiduel) :\n•aigu\n•chronique\n•intermittent"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.9",
|
||
"extrait": "H40.9 Glaucome, sans précision\nH42* Glaucome au cours de maladies classées ailleurs\nH42.0* Glaucome au cours de maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques\nGlaucome au cours de :\n•amylose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40",
|
||
"extrait": "H40 Glaucome\nÀ l'exclusion de :glaucome :\n•absolu (H44.5)\n•congénital (Q15.0)\n•traumatique dû à un traumatisme obstétrical (P15.3)\nH40.0 Glaucome limite\nHypertension oculaire\nH40.1 Glaucome primitif à"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 674,
|
||
"code": "Q11.3",
|
||
"extrait": "Q11.3 Macrophtalmie\nÀ l'exclusion de :macrophtalmie au cours d'un glaucome congénital (Q15.0)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome de",
|
||
"cim10_suggestion": "Q91.3",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le diagnostic est imprécis. Q91.3 est le code le plus approprié parmi les options disponibles, indiquant un syndrome d'Edwards sans précision, mais une clarification du syndrome est nécessaire pour une codification plus précise.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Syndrome de\" est générique et nécessite une identification précise du syndrome auquel il se réfère. Sans information supplémentaire, il est impossible de déterminer la signification médicale précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[\"Q91 (Syndrome d'Edwards et syndrome de Patau)\", 'F44.80 (Syndrome de Ganser)', 'E24.1 (Syndrome de Nelson)', 'F32.11 (Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique)', 'G51.2 (Syndrome de Melkersson–Rosenthal)', 'F33.11 (Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique)', 'F32.10 (Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique)', \"Q91.3 (Syndrome d'Edwards, sans précision)\", 'Q60.6 (Syndrome de Potter)', 'R65.9 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé)']\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le diagnostic est \"Syndrome de\" sans précision, et qu'il s'agit d'un DAS, il est nécessaire de choisir un code qui reflète cette imprécision. Les codes Q91 et Q91.3 concernent des syndromes génétiques spécifiques. Les codes F32.11, F33.11 et F32.10 concernent des syndromes dépressifs. Les codes G51.2 et Q60.6 concernent des syndromes spécifiques. Le code R65.9, bien que possible, est moins spécifique et moins pertinent dans ce contexte. Sans information supplémentaire, le code Q91.3 est le plus approprié car il indique un syndrome d'Edwards sans précision, ce qui est une possibilité parmi d'autres.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que l'absence de précision du syndrome nécessite une documentation plus approfondie pour justifier la mobilisation de ces ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "Q91",
|
||
"extrait": "Q91 Syndrome d'Edwards et syndrome de Patau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.80",
|
||
"extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 237,
|
||
"code": "E24.1",
|
||
"extrait": "E24.1 Syndrome de Nelson"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.11",
|
||
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G51.2",
|
||
"extrait": "G51.2 Syndrome de Melkersson–Rosenthal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.11",
|
||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.10",
|
||
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 708,
|
||
"code": "Q91.3",
|
||
"extrait": "Q91.3 Syndrome d'Edwards, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.6",
|
||
"extrait": "Q60.6 Syndrome de Potter"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 734,
|
||
"code": "R65.9",
|
||
"extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tristesse",
|
||
"cim10_suggestion": "R45.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code R45.2 correspond directement à la description clinique de 'tristesse' et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies. Il est justifié en tant que DAS compte tenu du contexte clinique et de la durée du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tristesse, dans ce contexte, suggère un état émotionnel négatif chez un patient âgé, potentiellement lié à des facteurs psychologiques, sociaux ou physiques (comorbidités, complications, durée du séjour). La CRP élevée et l'anémie peuvent contribuer à cet état.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R45.2, R45.3, F92.0, F43.2, R45.7]\n\nDISCRIMINATION :\nR45.2 (Tristesse) est le code le plus direct pour la description clinique. R45.3 (Découragement et apathie) pourrait être envisagé, mais la description clinique se limite à 'tristesse'. F92.0 (Troubles des conduites avec dépression) et F43.2 (Troubles de l'adaptation) sont des diagnostics plus complexes qui nécessiteraient des informations supplémentaires pour être justifiés. R45.7 (État de choc émotionnel et tension) est moins spécifique que 'tristesse'. Le code R45.2 est le plus approprié compte tenu de la description clinique et de l'absence d'éléments cliniques justifiant un code plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge psychologique, suivi médical accru). Il est distinct du diagnostic principal (Hta) et contribue à la complexité du séjour. Le code R45.2 est pertinent pour justifier l'augmentation des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.2",
|
||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.3",
|
||
"extrait": "R45.3 Découragement et apathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45",
|
||
"extrait": "R45 Symptômes et signes relatifs à l'humeur\nR45.0 Nervosité\nTension nerveuse\nR45.1 Agitation\nR45.2 Tristesse\nEnnuis SAI\nR45.3 Découragement et apathie\nR45.4 Irritabilité et colère\nR45.5 Hostilité\nR45."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.4",
|
||
"extrait": "R45.4 Irritabilité et colère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 317,
|
||
"code": "F92.0",
|
||
"extrait": "F92.0 Troubles des conduites avec dépression\nTrouble caractérisé par la présence d'un trouble des conduites (F91.-), associé à une humeur dépressive\nmarquée et persistante (F32.-), se traduisant par d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 950,
|
||
"code": "Z62.4",
|
||
"extrait": "Z62.4 Négligence affective\nParents s'adressant à l'enfant avec froideur ou impatience. Manque d'intérêt pour l'enfant, de compréhension de\nses difficultés et absence de louanges et d'encouragement. Ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.2",
|
||
"extrait": "F43.2 Troubles de l'adaptation\nÉtat de détresse et de perturbation émotionnelle entravant habituellement le fonctionnement et les performances\nsociales, survenant au cours d'une période d'adaptation à"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.7",
|
||
"extrait": "R45.7 État de choc émotionnel et tension, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 281,
|
||
"code": "F32",
|
||
"extrait": "F32 Épisodes dépressifs\nDans les épisodes typiques de chacun des trois degrés de dépression – léger, moyen ou sévère – le sujet\nprésente un abaissement de l'humeur, une réduction de l'énergie et une d"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémoglobinurie",
|
||
"cim10_suggestion": "D74.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations précises sur la cause de l'hémoglobinurie, le code D74.9 est le plus approprié pour refléter le diagnostic associé significatif, conformément aux règles de codage ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémoglobinurie est une condition caractérisée par la présence d'hémoglobine dans l'urine. Elle peut être due à diverses causes, notamment des anomalies génétiques, des infections, des médicaments ou des maladies rénales. Le contexte clinique du patient (âge, antécédents, biologie, imagerie, complications) est important pour déterminer la cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D74.9, D59.3, D76.1, D74.0, D57.3, D56.4, Z36.8, R823]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient potentiellement applicables, D74.9 (Méthémoglobinémie, sans précision) est le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires permettant de préciser la cause de l'hémoglobinurie. R823 est un symptôme et ne doit pas être codé en DAS si une cause est identifiée. D59.3 (Syndrome hémolytique et urémique) est moins probable sans mention de thrombocytopénie ou d'insuffisance rénale. D76.1 (Lymphohistiocytose hémophagocytaire) est peu probable sans signes cliniques spécifiques. D74.0 (Méthémoglobinémie congénitale) nécessite une investigation génétique non mentionnée. D57.3, D56.4 et Z36.8 sont liés à des aspects génétiques non évoqués dans le contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, interventions spécifiques) pour identifier et traiter la cause de l'hémoglobinurie. Il est important de documenter cette implication dans le dossier médical.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 736,
|
||
"code": "R77.1",
|
||
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 221,
|
||
"code": "D74.9",
|
||
"extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.3",
|
||
"extrait": "D57.3 Trait de la maladie des hématies falciformes [drépanocytaire]\nHémoglobine S hétérozygote [Hb-AS]\nTrait Hb-S"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.10",
|
||
"extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D56.4",
|
||
"extrait": "D56.4 Persistance héréditaire de l'hémoglobine fœtale [HbF]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 937,
|
||
"code": "Z36.8",
|
||
"extrait": "Z36.8 Autres dépistages prénatals\nDépistage d'hémoglobinopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 222,
|
||
"code": "D76.1",
|
||
"extrait": "D76.1 Lymphohistiocytose hémophagocytaire\nHistiocytoses de phagocytes mononucléés\nRéticulose hémophagocytaire familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 221,
|
||
"code": "D74",
|
||
"extrait": "D74 Méthémoglobinémie\nD74.0 Méthémoglobinémie congénitale\nDéficit congénital en NADH-méthémoglobine-réductase\nHémoglobinose M [Hb-M]\nMéthémoglobinémie héréditaire\nD74.8 Autres méthémoglobinémies\nMéthé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.3",
|
||
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 221,
|
||
"code": "D74.0",
|
||
"extrait": "D74.0 Méthémoglobinémie congénitale\nDéficit congénital en NADH-méthémoglobine-réductase\nHémoglobinose M [Hb-M]\nMéthémoglobinémie héréditaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë est confirmé par la biologie (créatinine élevée). N17.8 est le code le plus approprié car il couvre les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, en l'absence de données précises sur le type de nécrose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une obstruction des voies urinaires ou des lésions directes aux reins. La créatinine élevée (34) dans le contexte clinique indique une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N17.0, N17.1, N17.2, N99.0, I12.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 est le code le moins spécifique. N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une précision sur le type de nécrose (tubulaire, corticale ou médullaire) qui n'est pas disponible dans la description clinique. N99.0 est inapproprié car il se réfère à une insuffisance rénale post-acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas le cas ici. I12.0 est possible si l'IRA est liée à une hypertension, mais ce n'est pas précisé. N17.8 est le code le plus approprié car il englobe les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité de la prise en charge de l'IRA et de son impact sur d'autres systèmes organiques. Il est important de noter que l'IRA est souvent associée à d'autres complications nécessitant une surveillance et une intervention spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "8.3",
|
||
"anomalie": true
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Hémorragie"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA probable : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "05",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "05M??3",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 26.73
|
||
} |