1315 lines
72 KiB
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72 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 52,
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"date_entree": "22/09/2023",
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"date_sortie": "25/09/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"imc": 27.993,
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"poids": 69.0,
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"taille": 157.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Cholécystite aigue",
|
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"cim10_suggestion": "K81.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le diagnostic de cholécystite aiguë est clairement établi, et K81.0 est le code le plus spécifique disponible pour cette condition.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation soudaine de la vésicule biliaire, souvent due à la présence de calculs biliaires (cholélithiase) qui obstruent le canal cystique. L'infection mentionnée dans le contexte clinique suggère une complication potentielle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K80.0, K80.1, K80.4, K81.0, K81.1, K81.9]\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë) est un candidat pertinent car il combine la présence de calculs et l'inflammation aiguë. K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins spécifique. K80.4 (Calcul des canaux biliaires avec cholécystite) n'est pas approprié car il concerne les canaux biliaires, pas la vésicule biliaire elle-même. K81.1 (Cholécystite chronique) est exclu car le diagnostic est aigu. K81.9 (Cholécystite, sans précision) est moins spécifique que K81.0. K81.0 (Cholécystite aiguë) est le code le plus approprié car il décrit directement l'état inflammatoire aigu de la vésicule biliaire, sans préciser la présence de calculs (qui peuvent être présents ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La cholécystite aiguë est la raison principale de l'hospitalisation, justifiant le choix de K81.0. L'infection est une complication qui peut être codée en tant que diagnostic secondaire si elle a nécessité des ressources supplémentaires.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
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"code": "K81.1",
|
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
|
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K80.1",
|
|
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K80.0",
|
|
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
|
},
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 995,
|
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"code": "A00",
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"extrait": "001 Choléra → A00"
|
|
},
|
|
{
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|
"document": "cim10",
|
|
"page": 94,
|
|
"code": "A00",
|
|
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 230,
|
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"code": "E05.5",
|
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"extrait": "E05.5 Crise aigüe thyréotoxique"
|
|
},
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 984,
|
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"code": "A00",
|
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"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K80.4",
|
|
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
|
},
|
|
{
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|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 987,
|
|
"code": "A00",
|
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"extrait": "2-001 Choléra → A00"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K81",
|
|
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "severe"
|
|
},
|
|
"diagnostics_associes": [
|
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{
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"texte": "Infection de la plaie chirurgicale par Escherichia coli résistant aux bêta-lactamines",
|
|
"cim10_suggestion": "U82",
|
|
"cim10_confidence": "low",
|
|
"justification": "Aucun code spécifique à l'infection de la plaie chirurgicale n'est disponible dans les sources. Le code U82 est le plus approprié pour signaler la résistance aux bêta-lactamines, un élément essentiel de la prise en charge et justifiant le statut de DAS. Un code A04.x serait inapproprié car il décrit des infections intestinales, pas une infection de plaie chirurgicale. Il est nécessaire de signaler la résistance aux antibiotiques, car elle a un impact sur le traitement.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic décrit une infection d'une plaie chirurgicale causée par une souche d'Escherichia coli qui est résistante aux bêta-lactamines, une classe courante d'antibiotiques. Cette résistance complique le traitement de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n['A04.0', 'A04.1', 'A04.2', 'A04.3', 'A04.4', 'B96.2', 'U82']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que les codes A04.x décrivent des infections à E. coli, ils se réfèrent principalement à des infections intestinales. Le contexte clinique indique une infection d'une plaie chirurgicale, ce qui n'est pas couvert par ces codes. Le code B96.2 (Escherichia coli, cause de maladies classées dans d'autres chapitres) est pertinent car il identifie E. coli comme agent causal, mais ne spécifie pas le type d'infection. Le code U82 (Résistance aux antibiotiques bêtalactamines) est important pour indiquer la résistance aux antibiotiques, mais ne décrit pas l'infection elle-même. Aucun code ne décrit directement une infection de plaie chirurgicale à E. coli. Il n'existe pas de code spécifique pour ce type d'infection dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic a mobilisé des ressources supplémentaires (traitement antibiotique spécifique, soins de plaie prolongés, potentiellement intervention chirurgicale). Il est crucial de coder la résistance aux antibiotiques (U82) en complément, car elle influence le choix thérapeutique et la durée du séjour.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 95,
|
|
"code": "A04.0",
|
|
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 96,
|
|
"code": "A04.3",
|
|
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 96,
|
|
"code": "A04.2",
|
|
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 96,
|
|
"code": "A04.4",
|
|
"extrait": "A04.4 Autres infections intestinales à Escherichia coli\nEntérite à Escherichia coli SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 88,
|
|
"code": "U82",
|
|
"extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bêtalactamines [bêtalactames]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 95,
|
|
"code": "A04.1",
|
|
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\n95\n4\nChapitre I"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 95,
|
|
"code": "A04",
|
|
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes\nÀ l'exclusion de :entérite tuberculeuse (A18.3)\nintoxications d'origine alimentaire classées ailleurs\nA04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 148,
|
|
"code": "B96.2",
|
|
"extrait": "B96.2 Escherichia coli, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 656,
|
|
"code": "P36.4",
|
|
"extrait": "P36.4 Infection du nouveau-né à Escherichia coli"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
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|
"code": "BCLA001",
|
|
"extrait": "BCLA001 Autohémothérapie ou libération d'adhérence subconjonctivale après opération fistulisante\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 19.2€"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Cholécystite inflammatoire",
|
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"cim10_suggestion": "K81.1",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le code K81.1 correspond à la description clinique de 'cholécystite inflammatoire' et est déjà présent dans la liste des diagnostics codés.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne cholécystite inflammatoire décrit une inflammation de la vésicule biliaire. Le terme 'inflammatoire' est général et peut recouvrir différentes causes et degrés d'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.1, K81, K81.0, K81.9]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 (Cholécystite chronique) est le code le plus pertinent car il correspond à la description 'cholécystite inflammatoire' et est déjà codé. K81 est trop général. K81.0 se réfère à une cholécystite aiguë, ce qui ne correspond pas à la description. K81.9 est trop vague et moins spécifique que K81.1.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de l'inflammation de la vésicule biliaire en plus du motif principal). Il ne s'agit pas d'un symptôme nécessitant un code explicatif plus précis.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K81.1",
|
|
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 493,
|
|
"code": "K76.1",
|
|
"extrait": "K76.1 Congestion passive chronique du foie\nCirrhose du foie (dite) cardiaque\nSclérose du foie d'origine cardiaque"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K80.1",
|
|
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 495,
|
|
"code": "K82.4",
|
|
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K81",
|
|
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 532,
|
|
"code": "M00.0",
|
|
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 94,
|
|
"code": "A00",
|
|
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K81.9",
|
|
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K81.0",
|
|
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 497,
|
|
"code": "K90.0",
|
|
"extrait": "K90.0 Maladie cœliaque\nIntolérance au gluten\nSprue non tropicale\nStéatorrhée idiopathique"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "leger"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "De la vésicule biliaire",
|
|
"cim10_suggestion": "K82",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"justification": "Le diagnostic est vague. K82 est le code le plus approprié en l'absence d'informations plus précises sur la pathologie de la vésicule biliaire. Un diagnostic plus précis sera nécessaire pour un codage plus spécifique.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"De la vésicule biliaire\" est vague et peut englober diverses affections touchant la vésicule biliaire, allant de pathologies inflammatoires à des malformations congénitales, en passant par des lésions traumatiques ou des tumeurs.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K82] Autres maladies de la vésicule biliaire, [S36.1] Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire, [C23] Tumeur maligne de la vésicule biliaire, [Q44] Malformations congénitales de la vésicule biliaire, [K82.1] Hydrocholécyste, [K82.3] Fistule de la vésicule biliaire, [K82.2] Perforation de la vésicule biliaire, [Q44.1] Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire, [Q44.0] Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire.\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le manque de précision du diagnostic initial, il est impossible de déterminer la nature exacte de l'affection. Les codes Q44 et Q44.1 (malformations congénitales) sont exclus car le contexte clinique ne suggère pas de malformation. Les codes C23 (tumeur maligne) et S36.1 (lésion traumatique) sont également exclus par manque d'informations. Le code K82 est le plus général et permet de couvrir un large éventail de pathologies. Les codes K82.1, K82.3 et K82.2 sont plus spécifiques, mais nécessitent des informations supplémentaires pour être justifiés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. K82 est approprié car il est suffisamment général pour couvrir la plupart des affections de la vésicule biliaire, en attendant une meilleure précision du diagnostic.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 764,
|
|
"code": "S36.1",
|
|
"extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 55,
|
|
"code": "K82",
|
|
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 67,
|
|
"code": "Q44",
|
|
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 162,
|
|
"code": "C23",
|
|
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 37,
|
|
"code": "C23",
|
|
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 689,
|
|
"code": "Q44.1",
|
|
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 689,
|
|
"code": "Q44.0",
|
|
"extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 495,
|
|
"code": "K82.1",
|
|
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 495,
|
|
"code": "K82.3",
|
|
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 495,
|
|
"code": "K82.2",
|
|
"extrait": "K82.2 Perforation de la vésicule biliaire\nRupture du canal cystique ou de la vésicule biliaire"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Cholécystite aiguë",
|
|
"cim10_suggestion": "K81.0",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le code K81.0 décrit le mieux le diagnostic de cholécystite aiguë, en accord avec le contexte clinique et les directives de l'ATIH pour la spécificité.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation soudaine de la vésicule biliaire, souvent due à la présence de calculs (cholélithiase). Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, de la fièvre et une inflammation de la paroi vésiculaire. Le contexte clinique du patient, avec une CRP élevée, des enzymes hépatiques augmentées et la présence de complications comme la fièvre et l'infection, est compatible avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.0, K80.0, K80.1, K81]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.0 (Cholécystite aiguë) est le code le plus pertinent car il décrit directement le diagnostic posé. K80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë) est également pertinent, mais moins spécifique car il inclut la présence de calculs, qui est un élément de contexte mais pas le diagnostic principal. K80.1 et K81.1 ne correspondent pas au diagnostic d'une cholécystite aiguë. K81 (Cholécystite) est trop général et ne reflète pas la spécificité aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code K81.0 justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la présence de complications (fièvre, infection) et de l'impact sur la durée du séjour (5 jours). Il est important de noter que le DP (calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë) est déjà codé, et le DAS (K81.0) apporte une information complémentaire sur la sévérité et les complications de l'état du patient.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K81.1",
|
|
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K80.1",
|
|
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K80.0",
|
|
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 995,
|
|
"code": "A00",
|
|
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 94,
|
|
"code": "A00",
|
|
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 984,
|
|
"code": "A00",
|
|
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K80.4",
|
|
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 95,
|
|
"code": "A00.9",
|
|
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K81",
|
|
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K81.0",
|
|
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "severe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Thrombose vasculaire",
|
|
"cim10_suggestion": "I82.9",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Code le plus spécifique pour une thrombose veineuse non précisée, conforme au diagnostic initial et aux règles PMSI pour un DAS.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose vasculaire désigne la formation d'un thrombus (caillot sanguin) dans un vaisseau sanguin. Le contexte clinique indique une complication (abcès) et est associé à une cholécystite aiguë, ce qui suggère une thrombose potentiellement liée à l'inflammation et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I74, I63.6, I82.9, O22.3, I82.2, I63.3, I81, O22.9, I82.3]\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais I82.9 (Embolie et thrombose d'une veine non précisée) est le plus approprié car il correspond à une thrombose veineuse non spécifiée, ce qui est cohérent avec le terme général 'Thrombose vasculaire' et l'absence de précision sur le site de la thrombose dans le diagnostic initial. I74 concerne les artères, I63.3 et I63.6 concernent des infarctus cérébraux spécifiques, I81 la veine porte, O22.3 et O22.9 concernent la grossesse, et I82.3 la veine rénale. L'absence de précision sur le site de la thrombose rend I82.9 le choix le plus pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il implique des complications (abcès) et mobilise potentiellement des ressources supplémentaires (traitement anticoagulant, surveillance). Il est important de noter que le code I26.9 (Thrombose vasculaire) est déjà codé, ce qui indique une thrombose déjà identifiée. I82.9 permet de préciser le type de thrombose.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 51,
|
|
"code": "I74",
|
|
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 417,
|
|
"code": "I63.6",
|
|
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 426,
|
|
"code": "I82.9",
|
|
"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 615,
|
|
"code": "O22.3",
|
|
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 426,
|
|
"code": "I82.2",
|
|
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 417,
|
|
"code": "I63.3",
|
|
"extrait": "I63.3 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 51,
|
|
"code": "I81",
|
|
"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 998,
|
|
"code": "I74",
|
|
"extrait": "159 Embolie et thrombose artérielles → I74"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 615,
|
|
"code": "O22.9",
|
|
"extrait": "O22.9 Complication veineuse de la grossesse, sans précision\nPhlébite\nPhlébopathie gestationnelle SAI\nThrombose\n615\n524\nChapitre XV"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 426,
|
|
"code": "I82.3",
|
|
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Œdème",
|
|
"cim10_suggestion": "R60.0",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"justification": "Bien que l'œdème soit un DAS, l'absence d'informations précises sur sa localisation rend R60.0 (Œdème localisé) le code le plus approprié parmi les options disponibles. Il est plus spécifique que R60.9 et plus probable que R60.1 ou H11.4.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'œdème est une accumulation anormale de liquide dans les tissus. Dans ce contexte, il est considéré comme un DAS, suggérant qu'il a contribué à l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'un abcès suggère une possible origine infectieuse ou inflammatoire de l'œdème.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R60.0, R60.1, R60.9, H11.4, I89.0]\n\nDISCRIMINATION :\nR60.0 (Œdème localisé) est possible, mais moins précis que d'autres options. R60.1 (Œdème généralisé) est moins probable vu le contexte clinique. R60.9 (Œdème, sans précision) est trop général et moins informatif. H11.4 (Œdème de la conjonctive) est peu probable compte tenu du contexte clinique. I89.0 (Lymphœdème) pourrait être envisagé si des signes cliniques de lymphœdème étaient présents, mais n'est pas mentionné dans la description.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires. Le choix du code doit être le plus précis possible pour justifier la prise en charge.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 732,
|
|
"code": "R60.1",
|
|
"extrait": "R60.1 Œdème généralisé"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 732,
|
|
"code": "R60.0",
|
|
"extrait": "R60.0 Œdème localisé"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 613,
|
|
"code": "O12.0",
|
|
"extrait": "O12.0 Œdème gestationnel"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 520,
|
|
"code": "L72.0",
|
|
"extrait": "L72.0 Kyste épidermique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 428,
|
|
"code": "I89.0",
|
|
"extrait": "I89.0 Lymphœdème, non classé ailleurs\nLymphangiectasie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 650,
|
|
"code": "P11.0",
|
|
"extrait": "P11.0 Œdème cérébral dû à un traumatisme obstétrical"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 362,
|
|
"code": "H11.4",
|
|
"extrait": "H11.4 Autres troubles vasculaires et kystes de la conjonctive\nAnévrisme\nCongestion de la conjonctive\nŒdème"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 588,
|
|
"code": "N45.0",
|
|
"extrait": "N45.0 Orchite, épididymite et épididymoorchite, avec abcès\nAbcès de l'épididyme ou du testicule"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 732,
|
|
"code": "R60.9",
|
|
"extrait": "R60.9 Œdème, sans précision\nRétention liquidienne SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 353,
|
|
"code": "G93.6",
|
|
"extrait": "G93.6 Œdème cérébral\nÀ l'exclusion de :œdème cérébral :\n•dû à un traumatisme obstétrical (P11.0)\n•traumatique (S06.1)"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Suffusion hémorragique",
|
|
"cim10_suggestion": "R04.2",
|
|
"cim10_confidence": "low",
|
|
"justification": "Bien que \"suffusion hémorragique\" puisse être un terme général, l'absence d'informations sur une cause sous-jacente précise (trouble de la coagulation, etc.) rend le code R04.2 (Hémoptysie) le plus approprié parmi les options disponibles. Il est important de noter que si une cause sous-jacente est identifiée, un code plus spécifique devra être utilisé.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"suffusion hémorragique\" décrit une petite extravasation sanguine, une coloration rougeâtre de la peau ou des tissus sous-cutanés due à une rupture de petits vaisseaux sanguins. Dans le contexte clinique donné, elle est une complication d'un abcès, survenant dans un contexte de cholécystite aiguë et d'autres complications vasculaires. Il est important de déterminer si cette suffusion est une manifestation d'un trouble de la coagulation plus général.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R04.2, I61.0, I61.1, I61.2, D47.3, O22]\n\nDISCRIMINATION :\nR04.2 (Hémoptysie) est inapproprié car il s'agit d'une toux avec hémorragie. Les codes I61.0, I61.1, I61.2 (Hémorragies intracérébrales) sont exclus car il n'y a aucune mention d'atteinte cérébrale. D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est possible mais moins spécifique que d'autres options si la cause exacte de la suffusion n'est pas une thrombocytémie. O22 (Complications veineuses et hémorroïdes au cours de la grossesse) est inapproprié car il n'y a aucune mention de grossesse. Le code R93.1 est déjà codé, il faut donc trouver un code plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication nécessitant des ressources supplémentaires. La suffusion hémorragique, en tant que complication d'un abcès dans un contexte de cholécystite aiguë, justifie cette classification. Il est important de ne pas coder le symptôme (suffusion) si une cause sous-jacente précise est identifiée et codée (par exemple, un trouble de la coagulation).",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 624,
|
|
"code": "O46.0",
|
|
"extrait": "O46.0 Hémorragie précédant l'accouchement avec anomalie de la coagulation\nHémorragie (importante) précédant l'accouchement associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hyperf"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 624,
|
|
"code": "O45.0",
|
|
"extrait": "O45.0 Décollement prématuré du placenta avec anomalie de la coagulation\nHématome rétroplacentaire avec hémorragie (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hy"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 416,
|
|
"code": "I61.2",
|
|
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 206,
|
|
"code": "D47.3",
|
|
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 628,
|
|
"code": "O67.0",
|
|
"extrait": "O67.0 Hémorragie pendant l'accouchement avec anomalie de la coagulation\nHémorragie pendant l'accouchement (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hyperfibri"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 416,
|
|
"code": "I61.1",
|
|
"extrait": "I61.1 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale\nHémorragie (du) :\n•intracérébrale superficielle\n•lobe cérébral"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 716,
|
|
"code": "R04.2",
|
|
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 416,
|
|
"code": "I61.0",
|
|
"extrait": "I61.0 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, souscorticale\nHémorragie intracérébrale profonde"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 369,
|
|
"code": "H31.3",
|
|
"extrait": "H31.3 Hémorragie et rupture de la choroïde\nHémorragie choroïdienne :\n•SAI\n•expulsive"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 62,
|
|
"code": "O22",
|
|
"extrait": "O22 Complications veineuses et hémorroïdes au cours de la grossesse"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "severe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Cholécystite, sans précision",
|
|
"cim10_suggestion": "K81.9",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Code le plus spécifique correspondant à la description clinique 'Cholécystite, sans précision' et justifié en tant que DAS par les complications et la durée du séjour.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite sans précision indique une inflammation de la vésicule biliaire dont la cause et la sévérité ne sont pas précisées dans le dossier. Le contexte clinique (CRP élevée, infection, complications) suggère une cholécystite aiguë, mais sans information supplémentaire, on ne peut pas être plus précis.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.9, K80.0, K80.1, K80.2, K80.4, K81.1]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.9 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description 'Cholécystite, sans précision'. K80.0 implique une cholécystite aiguë, ce qui est probable mais non confirmé. K80.1, K80.2, K80.4 et K81.1 sont moins spécifiques et ne reflètent pas la description clinique initiale. Bien que l'infection et la CRP élevée suggèrent une cholécystite aiguë, l'absence de précision dans le diagnostic initial justifie l'utilisation de K81.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par la présence de complications (infection), une biologie perturbée (CRP élevée) et une durée de séjour de 3 jours, indiquant une mobilisation de ressources supplémentaire. Le code K81.9 est pertinent pour la facturation des ressources associées à cette complication.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 95,
|
|
"code": "A00.9",
|
|
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K81.9",
|
|
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 491,
|
|
"code": "K73.9",
|
|
"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 94,
|
|
"code": "A00",
|
|
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K80.1",
|
|
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K80.4",
|
|
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K81.1",
|
|
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K80.2",
|
|
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 389,
|
|
"code": "H80.9",
|
|
"extrait": "H80.9 Otosclérose, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K80.0",
|
|
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Migraines",
|
|
"cim10_suggestion": "G43.9",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"justification": "En l'absence d'informations précises sur la présence d'aura ou de complications, le code G43.9 (Migraine, sans précision) est le plus approprié. Il est moins spécifique que G43.3, mais plus pertinent que G43.0 ou G43.1 sans information supplémentaire. Il est codé en DAS car il a nécessité une prise en charge spécifique pendant le séjour.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Migraines\" fait référence à des crises de céphalée récurrentes, souvent unilatérales, pulsatoires, et associées à des symptômes tels que nausées, vomissements, et sensibilité à la lumière et au bruit. Le contexte clinique suggère une migraine nécessitant une codification précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G43.0, G43.1, G43.2, G43.3, G43.8, G43.9, K14.1, I82.1, D32]\n\nDISCRIMINATION :\nG43.0 (migraine sans aura) et G43.1 (migraine avec aura) sont possibles, mais sans information supplémentaire sur la présence ou non d'aura, il est difficile de choisir entre les deux. G43.2 (état de mal migraineux) est improbable vu la durée du séjour. G43.3 (migraine compliquée) pourrait être envisagé si des complications spécifiques étaient mentionnées, mais ce n'est pas le cas dans le contexte. G43.8 (autres migraines) est trop général. G43.9 (migraine, sans précision) est moins spécifique que G43.3. K14.1, I82.1 et D32 sont des codes non pertinents car ils décrivent d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de migraines, en particulier si elles ont nécessité une prise en charge spécifique (médicaments, examens complémentaires), justifie son codage en DAS. Le code doit être précis pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 339,
|
|
"code": "G43.3",
|
|
"extrait": "G43.3 Migraine compliquée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 339,
|
|
"code": "G43.0",
|
|
"extrait": "G43.0 Migraine sans aura [migraine commune]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 339,
|
|
"code": "G43.9",
|
|
"extrait": "G43.9 Migraine, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 339,
|
|
"code": "G43.1",
|
|
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 339,
|
|
"code": "G43",
|
|
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 339,
|
|
"code": "G43.2",
|
|
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 339,
|
|
"code": "G43.8",
|
|
"extrait": "G43.8 Autres migraines\nMigraine :\n•ophtalmoplégique\n•rétinienne"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 471,
|
|
"code": "K14.1",
|
|
"extrait": "K14.1 Langue géographique\nGlossite :\n•exfoliatrice marginée\n•migratoire bénigne"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 426,
|
|
"code": "I82.1",
|
|
"extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 39,
|
|
"code": "D32",
|
|
"extrait": "D32 Tumeur bénigne des méninges"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Hypotherme",
|
|
"cim10_suggestion": "T68",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour l'hypothermie, conforme aux règles de codage CIM-10 et aux exigences PMSI pour un DAS.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypothermie est une condition où la température corporelle d'un individu tombe en dessous des valeurs normales (généralement en dessous de 35°C). Dans ce cas, le patient de 71 ans présente une hypothermie, probablement secondaire à une autre condition médicale ou à un stress physiologique lié à sa cholécystite aiguë et ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T68, T32.9]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T68 est le code principal pour l'hypothermie. Le code T32.9 concerne les gelures et est exclu pour l'hypothermie selon la note d'inclusion/exclusion. Bien que T68.+. puisse être envisagé pour préciser la température, l'absence de cette information rend T68 le code le plus approprié. Le code P80.9 est réservé aux nouveau-nés et ne s'applique pas ici. Les codes W92, W93, X30 et T67.0 ne correspondent pas au diagnostic d'hypothermie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypothermie a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de la température, surveillance, etc.). Le code doit être ajouté au diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 80,
|
|
"code": "W93",
|
|
"extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 803,
|
|
"code": "T32.9",
|
|
"extrait": "T32.9 Corrosions couvrant 90% ou plus de la surface du corps\nGelures\n(T33-T35)\nÀ l'exclusion de :hypothermie et autres effets d'une baisse de la température (T68-T69)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 884,
|
|
"code": "W92",
|
|
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 80,
|
|
"code": "W92",
|
|
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 663,
|
|
"code": "P80.9",
|
|
"extrait": "P80.9 Hypothermie du nouveau-né, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 818,
|
|
"code": "T68",
|
|
"extrait": "T68 Hypothermie\nComprend : Hypothermie accidentelle\nÀ l'exclusion de :gelures (T33-T35)\nhypothermie (du) :\n•consécutive à une anesthésie (T88.5)\n•non associée à une baisse de la température ambiante ("
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "EQCF001",
|
|
"extrait": "EQCF001 Circulation extracorporelle pour réchauffement d'une hypothermie accidentelle\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 81,
|
|
"code": "X30",
|
|
"extrait": "X30 Exposition à une chaleur naturelle excessive"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 817,
|
|
"code": "T67.0",
|
|
"extrait": "T67.0 Coup de chaleur et insolation\nApoplexie\ndue à la chaleur\nPyrexie\nInsolation\nThermoplégie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 832,
|
|
"code": "T88.5",
|
|
"extrait": "T88.5 Autres complications consécutives à une anesthésie\nHypothermie consécutive à une anesthésie"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "+ sulfamides + sulfamides",
|
|
"cim10_suggestion": "Z88.2",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le code Z88.2 décrit précisément l'antécédent d'allergie aux sulfamides, ce qui est la cause probable des complications observées et justifie son codage en tant que DAS.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa mention '+ sulfamides + sulfamides' indique une réaction médicamenteuse, probablement une allergie ou une hypersensibilité aux sulfamides. Le contexte clinique (CRP élevée, anémie, insuffisance rénale, infection, abcès) suggère une réaction potentiellement sévère nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z88.2, Y52.0, T54.2, Y10, X60, Y14, X64]\n\nDISCRIMINATION :\nZ88.2 (Antécédents personnels d'allergie aux sulfamides) est le code le plus pertinent car il décrit directement l'allergie aux sulfamides. Y52.0 (Glucosides cardiotoniques et médicaments d'action similaire) n'est pas pertinent. T54.2 (Acides corrosifs et substances similaires) ne correspond pas à la nature de la réaction. Y10 et X60 (Intoxication/Auto-intoxication par des médicaments) sont possibles mais moins précis que Z88.2. Y14 et X64 (Intoxication par des médicaments, autres) sont trop généraux et ne spécifient pas la nature de la substance impliquée. Z88.2 est le plus spécifique et correspond le mieux à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic (Z88.2) est justifié par le contexte clinique de complications (infection, abcès) et de biologie perturbée (CRP, créatinine, hémoglobine) qui nécessitent une prise en charge spécifique liée à l'allergie aux sulfamides. Il est distinct du diagnostic principal (Ventilation) et contribue à la complexité du séjour.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 964,
|
|
"code": "Z88.2",
|
|
"extrait": "Z88.2 Antécédents personnels d'allergie aux sulfamides"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 913,
|
|
"code": "Y52.0",
|
|
"extrait": "Y52.0 Glucosides cardiotoniques et médicaments d'action similaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 814,
|
|
"code": "T54.2",
|
|
"extrait": "T54.2 Acides corrosifs et substances similaires\nAcide :\n•chlorhydrique\n•sulfurique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 902,
|
|
"code": "Y10",
|
|
"extrait": "Y10 Intoxication par des analgésiques, antipyrétiques et antirhumatismaux non\nopiacés et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : dérivés (du) :\n•4-aminophénol\n•pyrazolés\nmédicam"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 895,
|
|
"code": "X60",
|
|
"extrait": "X60 Auto-intoxication par des analgésiques, antipyrétiques et antirhumatismaux\nnon opiacés et exposition à ces produits\nComprend : dérivés (du) :\n•4-aminophénol\n•pyrazolés\nmédicaments antiinflammatoir"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 909,
|
|
"code": "Y42.0",
|
|
"extrait": "Y42.0 Glucocorticoïdes et analogues synthétiques\nÀ l'exclusion de :glucocorticoïdes à usage topique (Y56.-)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 910,
|
|
"code": "Y44.3",
|
|
"extrait": "Y44.3 Antagonistes des anticoagulants, vitamine K et autres coagulants"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 903,
|
|
"code": "Y14",
|
|
"extrait": "Y14 Intoxication par des médicaments et substances biologiques, autres et sans\nprécision et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiqu"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 916,
|
|
"code": "Y58.6",
|
|
"extrait": "Y58.6 Anticoquelucheux, y compris en association"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 896,
|
|
"code": "X64",
|
|
"extrait": "X64 Auto-intoxication par des médicaments et substances biologiques et\nexposition à ces produits, autres et sans précision\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiques systémiques et aut"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Présence de présence de",
|
|
"cim10_suggestion": "Z97.2",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Escherichia coli escherichia coli",
|
|
"cim10_suggestion": "A04.4",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le code A04.4 est le plus approprié car il englobe les infections à E. coli non spécifiées plus précisément, et correspond au contexte clinique d'une infection bactérienne avec complications.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Escherichia coli escherichia coli' indique une infection causée par la bactérie Escherichia coli. La répétition suggère une insistance sur l'agent pathogène. Le contexte clinique, avec des complications comme l'infection et l'abcès, renforce l'importance de cette infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n['A04.0', 'A04.1', 'A04.2', 'A04.3', 'A04.4', 'A04', 'B96.2', 'P36.4', 'P23.4', 'J15.5']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique d'une infection et d'abcès suggère une infection active. Les codes A04.0 à A04.4 décrivent des types spécifiques d'infections à E. coli. B96.2 est un code de cause, pas de diagnostic direct. P36.4, P23.4 et J15.5 ne sont pas pertinents dans le contexte d'une patiente de 52 ans. Le choix entre A04.0, A04.1, A04.2, A04.3 et A04.4 dépendrait de la présentation clinique précise de l'infection (entéropathogène, entérotoxigène, entéro-invasive, entérohémorragique ou autre). Sans information supplémentaire, A04.4 (Autres infections intestinales à Escherichia coli) est le plus approprié car il est le plus général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une infection à E. coli, avec des complications, justifie son codage en DAS, car elle a probablement nécessité des investigations complémentaires, des traitements spécifiques (antibiotiques) et/ou une surveillance accrue.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 95,
|
|
"code": "A04.0",
|
|
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 96,
|
|
"code": "A04.2",
|
|
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 96,
|
|
"code": "A04.3",
|
|
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 96,
|
|
"code": "A04.4",
|
|
"extrait": "A04.4 Autres infections intestinales à Escherichia coli\nEntérite à Escherichia coli SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 95,
|
|
"code": "A04.1",
|
|
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\n95\n4\nChapitre I"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 656,
|
|
"code": "P36.4",
|
|
"extrait": "P36.4 Infection du nouveau-né à Escherichia coli"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 95,
|
|
"code": "A04",
|
|
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes\nÀ l'exclusion de :entérite tuberculeuse (A18.3)\nintoxications d'origine alimentaire classées ailleurs\nA04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 148,
|
|
"code": "B96.2",
|
|
"extrait": "B96.2 Escherichia coli, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 653,
|
|
"code": "P23.4",
|
|
"extrait": "P23.4 Pneumopathie congénitale à Escherichia coli"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 438,
|
|
"code": "J15.5",
|
|
"extrait": "J15.5 Pneumopathie due à Escherichia coli"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Anémie",
|
|
"cim10_suggestion": "D55.9",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 40,
|
|
"code": "D55",
|
|
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 660,
|
|
"code": "P61.2",
|
|
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 212,
|
|
"code": "D55.9",
|
|
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 214,
|
|
"code": "D58.9",
|
|
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 40,
|
|
"code": "D50",
|
|
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 997,
|
|
"code": "D50",
|
|
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 40,
|
|
"code": "D58",
|
|
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 212,
|
|
"code": "D55.8",
|
|
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 211,
|
|
"code": "D51.9",
|
|
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 206,
|
|
"code": "D46.4",
|
|
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
|
"cim10_suggestion": "N17.8",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë est confirmé par la biologie (créatinine élevée). N17.8 est le code le plus approprié car il couvre les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, en l'absence de données précises sur le type de nécrose.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une obstruction des voies urinaires ou des lésions directes aux reins. La créatinine élevée (34) dans le contexte clinique indique une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N17.0, N17.1, N17.2, N99.0, I12.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 est le code le moins spécifique. N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une précision sur le type de nécrose (tubulaire, corticale ou médullaire) qui n'est pas disponible dans la description clinique. N99.0 est inapproprié car il se réfère à une insuffisance rénale post-acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas le cas ici. I12.0 est possible si l'IRA est liée à une hypertension, mais ce n'est pas précisé. N17.8 est le code le plus approprié car il englobe les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité de la prise en charge de l'IRA et de son impact sur d'autres systèmes organiques. Il est important de noter que l'IRA est souvent associée à d'autres complications nécessitant une surveillance et une intervention spécifiques.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 580,
|
|
"code": "N17.8",
|
|
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 400,
|
|
"code": "I12.0",
|
|
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 580,
|
|
"code": "N17.9",
|
|
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 603,
|
|
"code": "N99.0",
|
|
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 580,
|
|
"code": "N17.0",
|
|
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 580,
|
|
"code": "N17.1",
|
|
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 580,
|
|
"code": "N17.2",
|
|
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 636,
|
|
"code": "O90.4",
|
|
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 400,
|
|
"code": "I12.9",
|
|
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 580,
|
|
"code": "N17",
|
|
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
|
}
|
|
],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"est_cms": true,
|
|
"niveau_severite": "severe"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [
|
|
{
|
|
"texte": "Cholécystectomie",
|
|
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
|
"ccam_confidence": "high",
|
|
"justification": "Cholécystectomie réalisée par cœlioscopie, sans mention de technique spécifique ou d'abord laparotomique.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une cholécystectomie, c'est-à-dire l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Le contexte clinique indique une cholécystite aiguë, ce qui suggère une urgence relative.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC004 (Cholécystectomie, par cœlioscopie), HMFC001 (Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie), HMFA002 (Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que l'ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale (HMFC001) soit possible, il n'y a aucune mention explicite dans le contexte clinique de cette technique spécifique. De même, il n'y a pas d'indication d'une laparotomie (HMFA002), l'acte est vraisemblablement réalisé par cœlioscopie. Le code HMFC004 est le plus simple et le plus adapté à la description de l'acte.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMFC003",
|
|
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMFC004",
|
|
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMFC001",
|
|
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMCC003",
|
|
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMCA003",
|
|
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMFC005",
|
|
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMFA002",
|
|
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HMCA010",
|
|
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
|
}
|
|
],
|
|
"validite": "valide",
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "TDM abdominal",
|
|
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
|
"ccam_confidence": "low",
|
|
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQM011",
|
|
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQM002",
|
|
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "QBFA013",
|
|
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQM010",
|
|
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQM005",
|
|
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 741,
|
|
"code": "R93.5",
|
|
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQM001",
|
|
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "QBFA011",
|
|
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
|
}
|
|
],
|
|
"date": "22/09/2023",
|
|
"validite": "valide",
|
|
"alertes": []
|
|
}
|
|
],
|
|
"antecedents": [
|
|
"(texte libre)",
|
|
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
|
"Signes vitaux",
|
|
"Echelle",
|
|
"EVS EN EVS EVS EN EN EN EVS EVS EN EN EN EN",
|
|
"[MEDECIN]",
|
|
"Score au",
|
|
"Transit Gaz Gaz Absence Gaz Absence Absence Absence Absence Absence",
|
|
"VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
|
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
|
"Ventilation",
|
|
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
|
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
|
"Poids/Taille",
|
|
"Poids [kg] 69",
|
|
"Taille [cm] 157",
|
|
"Surv. Isolement et Contention",
|
|
"Surv. Contention",
|
|
"Observations médicales",
|
|
"Type d'observation [MEDECIN_8] Date Commentaires",
|
|
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
|
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 157 cm - Poids: 69 kg - IMC: 27.993",
|
|
"Le 25/09/2023 15:33 Page 2 de 20",
|
|
"[PERSONNE_15] 25/09/2023",
|
|
"Note d'évolution ATBg en cours",
|
|
"[PERSONNE_16] 09:33",
|
|
"DR. [MEDECIN_3] 24/09/2023 E.Coli dans la bile poursuivre [SOIGNANT] IV jusqu a l antibiogramme",
|
|
"Note d'évolution[SOIGNANT] 18:39 elargir l alimentation",
|
|
"antibiogramme en cours [SOIGNANT_6] IV",
|
|
"DR. [MEDECIN_3] 24/09/2023",
|
|
"Note d'évolution [SOIGNANT_7] 10:41",
|
|
"realimenter",
|
|
"HemoC positive a BG-",
|
|
"DR. [MEDECIN_3] 23/09/2023",
|
|
"Note d'évolution",
|
|
"[SOIGNANT] 17:05",
|
|
"CHOECYSTECTOMIE pour cholecystite augue lithiasique tres inflammatoire.",
|
|
"Note d'évolution [SOIGNANT_6] jusqu au resultat de la bacterio per op",
|
|
"[SOIGNANT] 16:32",
|
|
"realimentation ce jour",
|
|
"SCANNER ABDOMINO-PELVIEN",
|
|
"Indication :",
|
|
": 52 ans",
|
|
"Recherche : perforation? saignement ?",
|
|
"Protocole :",
|
|
"Examen réalisé avec injection de produit de contraste.",
|
|
"RESULTATS :",
|
|
"Présence de plusieurs calculs centimétriques et supracentimétriques de l'infundibulum",
|
|
"vésiculaire et du canal cystique, avec nette distension de la vésicule biliaire en amont, dont les",
|
|
"parois sont discrètement épaissies, avec une infiltration modérée de la graisse périvésiculaire,",
|
|
"sans solution de continuité pariétale, sans signe de perforation.",
|
|
"Pas d'abcès visible sur le versant hépatique non péritonisée la vésicule. Discrète",
|
|
"hyperartérialisation du parenchyme hépatique pouvant témoigner d'une inflammation.",
|
|
"Perméabilité des veines hépatiques et du réseau veineux mésentéricoportes.",
|
|
"Pas de dilatation de l'arbre biliaire par ailleurs.",
|
|
"Hépatomégalie non dysmorphique, non stéatosique.",
|
|
"Pas d'anomalie des bases pulmonaires.",
|
|
"Prothèse mammaire bilatérale.",
|
|
"Note d'évolution [SOIGNANT_5] Rate homogène de petite taille.",
|
|
"Pancréas homogène.",
|
|
"Les deux surrénales sont fines.",
|
|
"Pas d'occlusion digestive.",
|
|
"Appendice rétrocaecal fin.",
|
|
"Pas d'anomalie notable des deux reins en dehors de quelques kystes corticaux simples.",
|
|
"Stigmates chirurgicaux gastriques de type by-pass.",
|
|
"Perméabilité des principaux axes artériels intra-abdominaux.",
|
|
"Formation kystique annexielle droite de 17 mm, sans nécessité d'exploration complémentaire",
|
|
"si la patiente est ménopausée.",
|
|
"Réplétion de la cavité utérine, à confronter au statut ménopausique.",
|
|
"Prothèses mammaires bilatérales. Hyperlordose lombaire, avec remaniements dégénératifs",
|
|
"relativement marqués des articulaires postérieures aux deux derniers étages, antélisthésis",
|
|
"dégénératif de grade I de L4 sur L5. Pas de lésion osseuse suspecte. Pas de signe de",
|
|
"spondylodiscite scanographique.",
|
|
"CONCLUSION :",
|
|
"Aspect continu avec une cholécystite aiguë de vraisemblable origine lithiasique, non",
|
|
"compliquée. Pas de dilatation du reste de l'arbre biliaire par ailleurs.",
|
|
"[PERSONNE_5], interne",
|
|
"Motif : douleurs abdominales et vomissements",
|
|
"Patiente 52 ans",
|
|
"Antécédent Bypass gastrique",
|
|
"Normalement CI aux AINS mais prend SPIFEN + [PATIENT] pour migraines",
|
|
"Cet après-midi",
|
|
"Histoire de la 22/09/2023 [MEDECIN] épigastrique d'intensité rapidement progressive",
|
|
"[SOIGNANT_5]",
|
|
"maladie 21:54 Douleurs connues mais habituellement moins intenses et soulagées par SPASFON",
|
|
"Pas de SFU",
|
|
"Pas de troubles du transit",
|
|
"Pas de [MEDECIN] d'OH",
|
|
"Pas d'atcd de calcul biliaire ou rénal",
|
|
"Le 25/09/2023 15:33 Page 3 de 20",
|
|
"Antécédents",
|
|
"Bypass gastrique",
|
|
"Traitements",
|
|
"Vitamines bypass + zinc"
|
|
],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "10.6",
|
|
"anomalie": true
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Plaquettes",
|
|
"valeur": "245",
|
|
"anomalie": false
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Leucocytes",
|
|
"valeur": "44",
|
|
"anomalie": true
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Créatinine",
|
|
"valeur": "41",
|
|
"anomalie": true
|
|
}
|
|
],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [
|
|
"Infection",
|
|
"Abcès",
|
|
"Occlusion"
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"FUSION: 4 documents fusionnés",
|
|
"CMA probable : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue"
|
|
],
|
|
"source_files": [
|
|
"BACTERIO 23183041.pdf",
|
|
"CRO 23183041.pdf",
|
|
"anapath 23183041.pdf",
|
|
"trackare-10027557-23183041_10027557_23183041.pdf"
|
|
],
|
|
"controles_cpam": []
|
|
} |