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"texte": "Bronchite chronique simple",
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"justification": "Le diagnostic est clairement une bronchite chronique simple, ce qui correspond directement au code J41.0. C'est le code le plus spécifique disponible et conforme aux règles de codage.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bronchite chronique simple est une inflammation chronique des bronches, caractérisée par une toux productive et une obstruction des voies respiratoires. Le contexte clinique du patient (obésité, infection, CRP élevée, leucocytes élevés, créatinine élevée, hémoglobine basse, plaquettes élevées, ASAT et ALAT élevées, GGT élevée, PAL élevée) suggère une atteinte pulmonaire et systémique, ainsi qu'une inflammation et une possible infection. La présence de fièvre renforce cette suspicion.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J41.0, J41.1, J41.8, J41, J42, J41.9]\n\nDISCRIMINATION :\nJ41.0 est le code le plus spécifique pour une bronchite chronique simple. J41.1 est exclu car il décrit une bronchite mucopurulente, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. J41.8 est moins spécifique que J41.0. J41 est un code plus général. J42 est moins spécifique que J41.0. J41.9 est moins spécifique que J41.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La bronchite chronique simple est le diagnostic principal et justifie les ressources mobilisées (biologie, imagerie, traitement). Il n'y a pas d'indication d'exclusion ou de DAS dans le contexte clinique.",
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"extrait": "J41 Bronchite chronique simple et mucopurulente"
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"extrait": "J42 Bronchite chronique, sans précision"
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"page": 446,
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"code": "J41",
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"extrait": "J41 Bronchite chronique simple et mucopurulente\nÀ l'exclusion de :bronchite chronique :\n•SAI (J42)\n•obstructive (J44.-)\nJ41.0 Bronchite chronique simple\nJ41.1 Bronchite chronique mucopurulente\nJ41.8 B"
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"extrait": "J40 Bronchite, non précisée comme aigüe ou chronique"
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"extrait": "J20.7 Bronchite aigüe due à des virus ECHO"
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "leger",
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"source_excerpt": "...ille: 156 cm - Poids: 72.6 kg - IMC: 29.832\nLe 13/10/2023 11:36 Page 1 de 19\n\nPrincipal actif J41.0 Bronchite chronique simple 09/10/2023 15:16\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseigné..."
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Dyslipidémie",
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"cim10_suggestion": "E78.5",
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"justification": "Le code E78.5 est le plus spécifique disponible pour décrire une dyslipidémie sans précision, conformément aux règles de codage et au contexte clinique fourni.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie se caractérise par un taux de lipides sanguins anormal, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires. Le contexte clinique inclut une infection, ce qui peut influencer le profil lipidique et nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (hypercholestérolémie essentielle) est exclu car le diagnostic mentionne une 'dyslipidémie' et non spécifiquement une hypercholestérolémie. E78.2 (hyperglycéridémie essentielle) est exclu car le diagnostic ne précise pas qu'il s'agit d'une hyperglycéridémie. E78.3 (hyperchylomicronémie) est exclu car le diagnostic ne mentionne pas de chylomicronémie. E78.4 (autres hyperlipidémies) est moins spécifique que E78.5. E78.5 (hyperlipidémie, sans précision) est le code le plus approprié car il permet de regrouper les anomalies lipidiques non spécifiées, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la dyslipidémie justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (prise en charge biologique, suivi médical, potentiellement traitement pharmacologique). Le code doit être pertinent pour la prise en charge et refléter la complexité du tableau clinique. L'infection concomitante renforce le caractère significatif de cette dyslipidémie.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
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"document": "cim10",
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"page": 254,
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"code": "E78.3",
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"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
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"document": "cim10",
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"page": 42,
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"code": "E78",
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"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
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"document": "cim10",
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"page": 253,
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"code": "E78",
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"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 254,
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"code": "E78.4",
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"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 253,
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"code": "E78.0",
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"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
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{
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"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
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"page": 279,
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"extrait": "CHAPITRE IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques\nP R A E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l’exclusion de sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nP R A\nE7"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 254,
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"code": "E78.5",
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"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"code": "E75",
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"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 913,
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"code": "Y52.6",
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"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex",
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"source_page": 4,
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"source_excerpt": "...aitant : Dr RIDEAU (Vaires sur Marne)\nPneumologue : Dr Kabany Jamal (Chesse)\nAntécédents :\n- BPCO\n- Dyslipidémie\n- Dépression\n- fractures orteils à droite\nAllergies :\nAucunes connues\nTraitements habituels :\n- TRI..."
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},
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{
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"texte": "Emphysème",
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"cim10_suggestion": "J43.9",
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"cim10_confidence": "medium",
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"justification": "Le diagnostic clinique est un emphysème pulmonaire sans précision, ce qui correspond directement au code J43.9. Il s'agit d'un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge respiratoire, surveillance, etc.).",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'emphysème est une maladie pulmonaire obstructive chronique caractérisée par une destruction des parois alvéolaires et une augmentation de l'espace aéri en dehors des bronchioles. Il se manifeste par une dyspnée progressive et une toux chronique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J43.1, J43.2, J43.9, J98.3, J43]\n\nDISCRIMINATION :\nJ43.1 et J43.2 nécessitent une description plus précise du type d'emphysème (panlobulaire ou centrolobulaire) qui n'est pas disponible dans le diagnostic initial. J98.3 (emphysème compensateur) est moins pertinent car il décrit une condition spécifique liée à une intervention chirurgicale ou une anomalie anatomique, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. J43.9 est le code le plus approprié car il représente un emphysème pulmonaire sans précision, ce qui correspond à la description clinique initiale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'emphysème, en tant que condition respiratoire chronique, peut nécessiter une surveillance accrue, des interventions spécifiques et une prise en charge multidisciplinaire, justifiant son codage en DAS.",
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 447,
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"code": "J43.1",
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"extrait": "J43.1 Emphysème pulmonaire panlobulaire\nEmphysème panacinaire"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.2",
|
||
"extrait": "J43.2 Emphysème pulmonaire centrolobulaire"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
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"page": 456,
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"code": "J98.3",
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"extrait": "J98.3 Emphysème compensateur"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
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||
"code": "J43.9",
|
||
"extrait": "J43.9 Emphysème pulmonaire, sans précision\nBulle d'emphysème pulmonaire\nEmphysème (pulmonaire) :\n•SAI\n•bulleux\n•vésiculaire"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 64,
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"code": "P25",
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"extrait": "P25 Emphysème interstitiel et affections apparentées survenant pendant la période périnatale"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 653,
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"code": "P25.0",
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"extrait": "P25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 256,
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"code": "E85.3",
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"extrait": "E85.3 Amylose généralisée secondaire\nAmylose associée à hémodialyse"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 702,
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"code": "Q78.5",
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"extrait": "Q78.5 Dysplasie métaphysaire\nSyndrome de Pyle"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 206,
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"code": "D47.5",
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"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 823,
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"code": "T79.7",
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"extrait": "T79.7 Emphysème sous-cutané d'origine traumatique\nÀ l'exclusion de :emphysème (souscutané) résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(T81.8)"
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}
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 3,
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"source_excerpt": "...es\nDR. Cécilia 12/10/2023\nConclusion Clinique\nNOCENT-EJNAINI 17:43\n12/10/23 CNE\nlettre Dr Kabbani : emphysème sur le scanner avec syndrome obstructif (VEMS à 48% soit 660\nml), distension vraie associée (CPT :..."
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},
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{
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"texte": "Expectoration sale",
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"cim10_suggestion": "R09.3",
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"cim10_confidence": "medium",
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"justification": "Le code R09.3 décrit le mieux l'expectoration anormale observée, en particulier le terme 'Expectoration sale', qui correspond à la description clinique et est plus spécifique que le code R09.3 général.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expectoration sale fait référence à une expectoration qui n'est pas claire et peut contenir du mucus, du pus ou du sang. Dans ce contexte, elle est associée à une infection et à une CRP élevée, ce qui suggère une inflammation ou une infection respiratoire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R09.3] Expectoration anormale, [R09.3] Expectoration excessive, [R09.3] Expectoration sale, [R04.2] Hémoptysie, [J94.0] Épanchement chyleux, [J94.8] Autres affections pleurales, [J94.1] Plaque pleurale, [J94.2] Épanchement chyleux, [J94.3] Autres affections pleurales précisées.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R09.3 soit un code général pour expectoration anormale, le terme 'Expectoration sale' est plus spécifique et décrit une expectoration avec des caractéristiques particulières (couleur, odeur, présence de mucus, etc.). R04.2 (hémoptysie) est exclu car il s'agit d'une expectoration avec hémorragie, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Les codes J94.0, J94.1, J94.2, J94.3 et J94.8 concernent des affections pleurales, qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'expectoration sale, associée à une infection et à une CRP élevée, justifie cette classification car elle peut nécessiter une investigation et une prise en charge spécifiques. Le code R09.3 est déjà présent, il faut donc choisir un code plus précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 718,
|
||
"code": "R09.3",
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||
"extrait": "R09.3 Expectoration anormale\nAnomalie de :\n•couleur\nde l'expectoration\n•odeur\n•quantité\nExpectoration excessive\nÀ l'exclusion de :expectorations sanglantes (R04.2)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 724,
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"code": "R39.0",
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"extrait": "R39.0 Extravasation d'urine"
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 633,
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"code": "O83.0",
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"extrait": "O83.0 Extraction par le siège"
|
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},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 739,
|
||
"code": "R84",
|
||
"extrait": "R84 Résultats anormaux de prélèvements effectués sur l'appareil respiratoire et\nle thorax\n[Voir les subdivisions avant R83]\nRésultats anormaux de :\n•expectoration\n•lavage bronchique\n•liquide pleural\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G97.0",
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||
"extrait": "G97.0 Écoulement du liquide céphalorachidien après rachicentèse"
|
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},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R36",
|
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"extrait": "R36 Écoulement urétral\nComprend : Écoulement pénien\nUrétrorrhée"
|
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{
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"document": "ccam",
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"code": "HDJD001",
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"extrait": "HDJD001 Évacuation de collection rétrostylienne, par voie buccale\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 45.6€"
|
||
},
|
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{
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"document": "ccam",
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||
"code": "JLJA002",
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"extrait": "JLJA002 Évacuation de collection paravaginale, par colpotomie latérale\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 62.7€"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "ccam",
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"code": "GGJC001",
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||
"extrait": "GGJC001 Évacuation de collection septique de la cavité pleurale avec débridement, par thoracoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 265.3€"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "ccam",
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"code": "JFJC001",
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"extrait": "JFJC001 Évacuation de collection périrénale, par cœlioscopie ou par rétropéritonéoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 346.59€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 3,
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||
"source_excerpt": "...on anti grippale\nTDM thoracique non injecté low dose\nConsultation pneumologue\n93% en AA, apyrétique\nExpectoration sale, encombrement prédominant aux bases, non spastique, pas de signes de luttes\nAutonome dans les AVQ s..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "Anorexie",
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"cim10_suggestion": "R63.0",
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"cim10_confidence": "medium",
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"justification": "Le code R63.0 décrit le mieux l'anorexie observée, en excluant une origine psychologique, et est conforme aux règles de codage PMSI pour un DAS.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anorexie, dans ce contexte, suggère une perte d'appétit, potentiellement liée à des facteurs psychologiques ou à une origine organique. Il est important de distinguer une anorexie psychogène (F50.0) d'une anorexie d'origine organique (R63.0). Le contexte clinique (CRP élevée, ASAT, ALAT, GGT, PAL, hémoglobine, plaquettes, créatinine, leucocytes, infection, éruption cutanée, fièvre, abcès, occlusion, fistule) indique une atteinte systémique, ce qui oriente vers une anorexie d'origine organique, bien que le facteur psychologique ne puisse être totalement exclu.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R63.0, F50.0, F50.8, F50.3]\n\nDISCRIMINATION :\nR63.0 est le code le plus approprié car il décrit une anorexie d'origine organique, ce qui semble le plus probable compte tenu du contexte clinique (biologie, complications). F50.0 (anorexie mentale) est exclu car il implique une psychopathologie spécifique (peur de grossir, corps flasque) qui n'est pas explicitement mentionnée. F50.8 est moins spécifique que R63.0. F50.3 (boulimie atypique) ne correspond pas au tableau clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anorexie, avec ses complications (fièvre, infection, occlusion, fistule, anomalies biologiques), justifie cette classification. Le code doit être distinct du DP (douleur abdominale) et des autres DAS déjà codés (I80.2, N19, R442, I46, M10, G20, Z012, R630, G47, F432, B16, K740, D696, B171, G82.11, G82.10, G82.19).",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 915,
|
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"code": "Y57.0",
|
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"extrait": "Y57.0 Dépresseurs de l'appétit [anorexigènes]"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 295,
|
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"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
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||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
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|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 733,
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"code": "R63.0",
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"extrait": "R63.0 Anorexie\nPerte de l'appétit\nÀ l'exclusion de :anorexie mentale (F50.0)\nperte de l'appétit d'origine non organique (F50.8)"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 296,
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"code": "F50.3",
|
||
"extrait": "F50.3 Boulimie atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de la boulimie, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : accès hyperphagiques récurrents"
|
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|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 295,
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||
"code": "F50.1",
|
||
"extrait": "F50.1 Anorexie mentale atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de l'anorexie mentale, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : l'un des symptôm"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 733,
|
||
"code": "R63",
|
||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 725,
|
||
"code": "R41.1",
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"extrait": "R41.1 Amnésie antérograde"
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}
|
||
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"preuves_cliniques": [],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...importante l'empêchant de\nNote d'évolution Alexia ANDRE\n18:30 réaliser seule les AVQ\nEn parallèle : anorexie sans perte de poids objectivée\nCliniquement à l'arrivée en pneumologie :\nSat 100% sous 1 L aux lune..."
|
||
},
|
||
{
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"texte": "Toux",
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"cim10_suggestion": "R05",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme, mais le contexte clinique (CRP élevée, infection, abcès, dysphonie) suggère une origine organique, rendant la toux un DAS significatif. R05 est le code le plus spécifique disponible pour la toux sans autre précision.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un réflexe de protection des voies respiratoires, souvent associé à une irritation ou un obstruction. Dans ce contexte, la CRP élevée, l'infection, l'abcès et la dysphonie suggèrent une atteinte respiratoire sous-jacente, rendant la toux un DAS significatif.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R05] Toux, [F45.33] Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire, [J20.3] Bronchite aigüe due au virus Coxsackie, [J32.3] Sinusite sphénoïdale chronique, [J32.0] Sinusite maxillaire chronique, [J32.1] Sinusite ethmoïdale chronique, [J32.8] Autres sinusites chroniques, [J01.3] Sinusite sphénoïdale aigüe.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la toux puisse être psychogène (F45.33), le contexte clinique (CRP élevée, infection, abcès, dysphonie) suggère une origine organique. J20.3, J32.3, J32.0, J32.1, J32.8 et J01.3 sont des diagnostics spécifiques qui pourraient expliquer la toux, mais ne sont pas explicitement mentionnés dans le diagnostic initial. R05 est le code le plus approprié car il décrit la toux sans autre précision, et le contexte clinique indique une origine organique plutôt qu'une origine psychogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la toux doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (CRP élevée, infection, abcès, dysphonie) justifie ce statut. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et ne doit pas être un symptôme sans cause sous-jacente identifiée.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 716,
|
||
"code": "R05",
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"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 440,
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"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
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},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 999,
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"code": "J32",
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"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 716,
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"code": "R04.2",
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"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 433,
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"code": "J01.3",
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"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
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"document": "cim10",
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"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 327,
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"code": "G00.3",
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"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 442,
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"code": "J32.0",
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"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
|
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|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 440,
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"code": "J20.2",
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"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
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||
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|
||
],
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...onditionnement cardio respi\nPas de signes de détresse respiratoire, non polypnéique , pas de tirage\nToux et crachats sales\nPas d'hémoptysie\nAuscultation : sibilants avec frein expiratoire\nPas de douleurs..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Asthme",
|
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"cim10_suggestion": "J45.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code J45.8 est le plus approprié car il permet de prendre en compte l'association de l'asthme avec d'autres pathologies et conditions médicales, ce qui est cohérent avec le contexte clinique et justifie son statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie respiratoire chronique caractérisée par une inflammation et un rétrécissement des voies respiratoires, entraînant une dyspnée réversible. Le contexte clinique suggère une forme d'asthme existante, potentiellement exacerbée par d'autres conditions médicales.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46]\n\nDISCRIMINATION :\nJ46 (État de mal asthmatique) est exclu car le diagnostic est un DAS et non un état de mal. J45.0 (allergique) et J45.1 (non allergique) sont possibles, mais moins spécifiques que J45.8 ou J45.9. J45.8 (associé) est pertinent car il permet de prendre en compte des associations avec d'autres pathologies. J45.9 (sans précision) est moins spécifique que J45.8.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le choix du code doit être le plus précis possible pour justifier cette mobilisation de ressources. Le code doit être distinct du DP (Ventilationventilationventilationventilationventilationventilationventilationventilationventilationventilation, ventilation) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.9",
|
||
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.1",
|
||
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
||
"code": "E32.1",
|
||
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45",
|
||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J05.1",
|
||
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...0/10/2023\nNote IDE Adeline BOULET Respi: 89% AA\n01:08\npatiente de 79ans entrant pour exacerbation d'asthme\nAntécédents :\n- BPCO\n- Dyslipidémie\n- Dépression\n09/10/2023 - fractures orteils à droite\nNote IDE L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code I11.9 est le plus approprié car il décrit une cardiopathie hypertensive sans insuffisance cardiaque, ce qui est cohérent avec le contexte clinique et les complications observées. Il est moins spécifique que I11.0 ou I13.0, mais l'absence d'information sur une cardiopathie hypertensive spécifique justifie son choix. Le code I11.9 est pertinent pour la prise en charge et la facturation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une condition où le cœur est incapable de pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Dans ce cas, elle est probablement liée aux complications (fièvre, infection, hémorragie, occlusion) et à l'état général du patient (âge, comorbidités). La biologie montre une inflammation (CRP élevée), une anémie (hémoglobine basse), une thrombopénie (plaquettes élevées), une créatinine légèrement élevée et une leucocytose, ce qui suggère une infection ou une inflammation. Les anomalies biologiques sont compatibles avec une cardiopathie hypertensive et une atteinte cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I11.0, I13.0, I97.1, I50.9, I11.9, I13.9, I11, I11.00, I11.09]\n\nDISCRIMINATION :\nI11.0 et I13.0 impliquent une cardiopathie hypertensive, ce qui est cohérent avec le contexte clinique. I97.1 est moins probable car il fait référence à une chirurgie cardiaque ou à une prothèse, ce qui n'est pas mentionné. I50.9 est un code moins spécifique. I11.9 est moins spécifique que I11.0. I11.00 et I11.09 sont possibles mais moins précis que I11.09 ou I11.9. Le choix entre I11.09 et I11.9 dépend de la présence ou non d'une cardiopathie hypertensive, qui est probable compte tenu du contexte clinique. Sans information supplémentaire, I11.9 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, avec ses complications et son impact sur la biologie, justifie cette classification. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et la facturation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA002",
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||
"extrait": "DEFA002 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène ou de faisceau cardionecteur pour tachycardie supraventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...e fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nGamma GT 218 U/l\nNT-proBNP 674 ng/l\nZone grise :\ninsuffisance cardiaque\nmoins plausible.\nInterprétation NT-proBNP\nEnvisager d?autres\ncauses d?augmentation\ndu NT-proBNP.\nPh..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme, mais le contexte clinique (CRP élevée, infection, abcès, dysphonie) suggère une origine organique, rendant la toux un DAS significatif. R05 est le code le plus spécifique disponible pour la toux sans autre précision.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un réflexe de protection des voies respiratoires, souvent associé à une irritation ou un obstruction. Dans ce contexte, la CRP élevée, l'infection, l'abcès et la dysphonie suggèrent une atteinte respiratoire sous-jacente, rendant la toux un DAS significatif.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R05] Toux, [F45.33] Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire, [J20.3] Bronchite aigüe due au virus Coxsackie, [J32.3] Sinusite sphénoïdale chronique, [J32.0] Sinusite maxillaire chronique, [J32.1] Sinusite ethmoïdale chronique, [J32.8] Autres sinusites chroniques, [J01.3] Sinusite sphénoïdale aigüe.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la toux puisse être psychogène (F45.33), le contexte clinique (CRP élevée, infection, abcès, dysphonie) suggère une origine organique. J20.3, J32.3, J32.0, J32.1, J32.8 et J01.3 sont des diagnostics spécifiques qui pourraient expliquer la toux, mais ne sont pas explicitement mentionnés dans le diagnostic initial. R05 est le code le plus approprié car il décrit la toux sans autre précision, et le contexte clinique indique une origine organique plutôt qu'une origine psychogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la toux doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (CRP élevée, infection, abcès, dysphonie) justifie ce statut. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et ne doit pas être un symptôme sans cause sous-jacente identifiée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
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"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
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"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 999,
|
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"code": "J32",
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||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
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},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 716,
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"code": "R04.2",
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"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.0",
|
||
"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.2",
|
||
"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...onditionnement cardio respi\nPas de signes de détresse respiratoire, non polypnéique , pas de tirage\nToux et crachats sales\nPas d'hémoptysie\nAuscultation : sibilants avec frein expiratoire\nPas de douleurs..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Expectoration excessive",
|
||
"cim10_suggestion": "R09.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code R09.3 décrit précisément le symptôme observé (expectoration excessive) et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies. Il est conforme aux règles PMSI pour un DAS car il est associé à des complications et des anomalies biologiques qui ont nécessité des ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expectoration excessive, dans ce contexte, suggère une augmentation de la production de mucus, potentiellement liée à une inflammation ou une irritation des voies respiratoires. La CRP élevée, l'infection et les complications (fièvre, hémorragie) peuvent contribuer à cette augmentation.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R09.3, W78, W78.8, W78.0, W78.1, W78.2, W78.9, F45.33, J98.2, J98.3]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient liés à l'inhalation, le diagnostic principal est l'expectoration excessive, et non une inhalation spécifique. R09.3 décrit directement le symptôme observé. Les codes W78 et ses variantes concernent l'inhalation de contenu gastrique, ce qui n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic. F45.33 décrit une hyperventilation psychogène, ce qui n'est pas le cas ici. J98.2 et J98.3 concernent des affections pulmonaires spécifiques qui ne sont pas directement impliquées dans le diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'expectoration excessive, associée aux complications et aux anomalies biologiques, justifie ce statut. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et ne doit pas être un symptôme sans cause sous-jacente identifiée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R09.3",
|
||
"extrait": "R09.3 Expectoration anormale\nAnomalie de :\n•couleur\nde l'expectoration\n•odeur\n•quantité\nExpectoration excessive\nÀ l'exclusion de :expectorations sanglantes (R04.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W78",
|
||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R14",
|
||
"extrait": "R14 Flatulence et troubles apparentés\nComprend : Ballonnement\nDistension abdominale (gazeuse)\nÉructation\nMétéorisme\nTympanisme (abdominal) (intestinal)\nÀ l'exclusion de :aérophagie psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W80",
|
||
"extrait": "W80 Inhalation et ingestion d'autres objets provoquant une obstruction des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 739,
|
||
"code": "R84",
|
||
"extrait": "R84 Résultats anormaux de prélèvements effectués sur l'appareil respiratoire et\nle thorax\n[Voir les subdivisions avant R83]\nRésultats anormaux de :\n•expectoration\n•lavage bronchique\n•liquide pleural\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 882,
|
||
"code": "W78",
|
||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W79",
|
||
"extrait": "W79 Inhalation et ingestion d'aliments provoquant une obstruction des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLQP014",
|
||
"extrait": "GLQP014 Mesure du débit expiratoire maximal par technique de compression\nRegroupement: ATM"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQM011",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code ZCQM011 décrit le mieux l'imagerie réalisée, correspondant à la description clinique du TDM et offrant le niveau de détail le plus élevé parmi les sources disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLe TDM abdominal est une imagerie diagnostique utilisant un scanographe pour obtenir des images des organes abdominaux. Il est souvent réalisé pour investiguer des douleurs abdominales, des anomalies biologiques ou pour planifier une intervention chirurgicale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[ZCQM001, ZCQM002, ZCQM005, ZCQM010, ZCQM011, ZCQM013, ZCQM014, ZCQM016]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, ZCQM011 est le plus spécifique car il décrit une échographie de l'abdomen et du petit bassin avec doppler, ce qui correspond à la description clinique du TDM. Les codes ZCQM001, ZCQM002, ZCQM005, ZCQM010, ZCQM013, ZCQM014 et ZCQM016 sont moins précis ou ne correspondent pas à la description clinique. Le code ZCQM016 est exclu car il concerne une échographie transcutanée, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||
"Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation spontanée",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"Oxygène",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EVS EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Molles Diarrhées Normal Absence Absence",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"Latéralité",
|
||
"respiratoire",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 72,60",
|
||
"Taille [cm] 156",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 29,83",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Molles Diarrhées Normal Absence",
|
||
"respiratoire",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"[MEDECIN]: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 156 cm - Poids: 72.6 kg - IMC: 29.832",
|
||
"Le 13/10/2023 11:36 Page 2 de 19",
|
||
"Transit Molles Diarrhées Normal Absence",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires",
|
||
"DR. [MEDECIN] 12/10/2023",
|
||
"Conclusion Clinique",
|
||
"[MEDECIN] 17:43",
|
||
"lettre Dr[PERSONNE_25]2] : emphysème [ADRESSE] le scanner avec syndrome obstructif (VEMS à 48% soit 660",
|
||
"ml), distension vraie associée (CPT : 130%, VR : 230%)",
|
||
"DR.[PERSONNE_24]] 12/10/2023 ttt par trimbow nexthaler : 2bX2/j",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN] 13:12",
|
||
"ce jour la patiente va bien",
|
||
"auscultation : RAS",
|
||
"retour à domicile avec rapatriement demain",
|
||
"DR. [MEDECIN] 11/10/2023 pneumo : Dr [MEDECIN_52] d'évolution[PERSONNE_24]] 15:31 Chelles (77)",
|
||
"exacerbation de BPCO aujourd'hui pas encore bien contrôlée",
|
||
"DR. [MEDECIN] 11/10/2023 apyrétique, sat correcte",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN] 15:31 poursuite de la même [MEDECIN] en [MEDECIN]",
|
||
"le mari de la patiente souhaite un rapatriement => doit contacter son assurance pour qu'ils nous",
|
||
"appellent",
|
||
"Exacerbation aigue d'une BPCO post tabagique chez une patiente de 79ans [ADRESSE] probable",
|
||
"surinfection bronchique sans documentation microbiologique d'évolution favorable.",
|
||
"Traitement de sortie :",
|
||
"AUGMENTIN 1g/8h jusqu’au 16/10 inclus",
|
||
"PARACETAMOL 1g/6h si douleurs",
|
||
"SOLUPRED 40mg le [MEDECIN_10] jusqu’au 13/10",
|
||
"Ventoline 5mg/2mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour si besoin",
|
||
"Conclusion Clinique[SOIGNANT_7]",
|
||
"Poursuit du traitement habituel par ailleurs",
|
||
"Suite de [MEDECIN] en [MEDECIN] :",
|
||
"Kinésithérapie drainage",
|
||
"Vaccination anti grippale",
|
||
"TDM thoracique [MEDECIN] injecté low dose",
|
||
"Consultation pneumologue",
|
||
"Expectoration sale, encombrement prédominant aux bases, [MEDECIN] spastique, pas de signes de luttes",
|
||
"Autonome dans les AVQ sans désaturation",
|
||
"transit et appétit conservé",
|
||
"Pas de plaintes",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_7]",
|
||
"RAD Paris demain si évolution favorable (ordo imprimés dans le dossier)",
|
||
"Poursuite AUGMENTIN/ CTC/ Aerosol",
|
||
"Kiné drainage",
|
||
"TDM thorax et consult pneumo",
|
||
"vaccin [PERSONNE]",
|
||
"Interrogatoire :",
|
||
"M'explique qu'une dyspnée avec majoration de la quantité et la purulence des crachats depuis",
|
||
"quelques jours mais n'y a pas trop prête attention car elle était en vacances",
|
||
"Consulte aux urgences devant la dyspnée qui est devenue trop importante",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_6]",
|
||
"En parallèle : anorexie sans perte de poids objectivée",
|
||
"Cliniquement à l'arrivée en pneumologie :",
|
||
"Sat 100% sous 1 L aux lunettes",
|
||
"[MEDECIN] dyspnéique au repos",
|
||
"[MEDECIN]: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 156 cm - Poids: 72.6 kg - IMC: 29.832",
|
||
"Le 13/10/2023 11:36 Page 3 de 19",
|
||
"Dyspnée au moindre effort dans un contexte de probable déconditionnement cardio respi",
|
||
"Pas de signes de détresse respiratoire, [MEDECIN] polypnéique , pas de tirage",
|
||
"Toux et crachats sales",
|
||
"Pas d'hémoptysie",
|
||
"Auscultation : sibilants avec frein expiratoire",
|
||
"Pas de douleurs thoraciques",
|
||
"Légers OMI prenant le godet",
|
||
"Mollets souples et [MEDECIN] douloureux",
|
||
"Pas de plaintes abdominales ni urinaires",
|
||
"Tentative de diminution de l'O2 pour sevrage rapide",
|
||
"Poursuite aérosol, Augmentin 1g x 3 et Solupred 40 mg",
|
||
"Intérêt à consulter son pneumologue dans le mois qui arrive avec un scanner thoracique",
|
||
"Motif d'hospitalisation : exacerbation de BPCO",
|
||
"Correspondants :",
|
||
"Médecin traitant : Dr [MEDECIN_4] ([ADRESSE_2])",
|
||
"Pneumologue : Dr [MEDECIN_5] (Chesse)",
|
||
"Antécédents :",
|
||
"Dyslipidémie",
|
||
"Dépression",
|
||
"fractures orteils à droite"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "AUGMENTIN 1g/8h jusqu’au 16/10 inclus",
|
||
"code_atc": "J01CR02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PARACETAMOL 1g/6h si douleurs",
|
||
"code_atc": "N02BE01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "SOLUPRED",
|
||
"posologie": "40mg le [MEDECIN_10] jusqu’au 13/10",
|
||
"code_atc": "H02AB06"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ventoline",
|
||
"posologie": "5mg/2mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour si besoin",
|
||
"code_atc": "R03AC02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "10/10/2023 Atrovent 0.5mg/1mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour",
|
||
"posologie": "si besoin",
|
||
"code_atc": "B05DA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Conclusion Clinique[SOIGNANT_7]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "11:18 Location d’appareil pour aérosol pneumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Poursuit du traitement habituel par ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Suite de [MEDECIN] en [MEDECIN] :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Kinésithérapie drainage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Vaccination anti grippale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "TDM thoracique [MEDECIN] injecté low dose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consultation pneumologue",
|
||
"code_atc": "J07AL01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "93% en AA, apyrétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Expectoration sale, encombrement prédominant aux bases, [MEDECIN] spastique, pas de signes de luttes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Autonome dans les AVQ sans désaturation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "transit et appétit conservé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas de plaintes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "10/10/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_7]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "11:12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "RAD Paris demain si évolution favorable (ordo imprimés dans le dossier)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Poursuite AUGMENTIN/ CTC/ Aerosol",
|
||
"code_atc": "J01CR02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Kiné drainage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "TDM thorax et consult pneumo",
|
||
"code_atc": "J07AL01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "vaccin [PERSONNE]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Interrogatoire :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "M'explique qu'une dyspnée avec majoration de la quantité et la purulence des crachats depuis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "quelques jours mais n'y a pas trop prête attention car elle était en vacances"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consulte aux urgences devant la dyspnée qui est devenue trop importante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "09/10/2023 Elle m'explique aussi qu'elle présente depuis 6/7 mois une asthénie importante l'empêchant de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_6]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "18:30 réaliser seule les AVQ"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "En parallèle : anorexie sans perte de poids objectivée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Cliniquement à l'arrivée en pneumologie :",
|
||
"code_atc": "J07AL01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Sat 100% sous 1 L aux lunettes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN] dyspnéique au repos"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN]: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "149",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "58",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "32",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "253",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "PAL",
|
||
"valeur": "130",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.4",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "290",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "51",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Fièvre",
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J45.8",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anorexie' (R63.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — Le code E78.5 (Dyslipidémie) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si les résultats biologiques montrent une anomalie lipidique significative, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: DAS J43.9 confiance high→medium — Le code J43.9 (Emphysème, sans précision) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si l'emphysème est cliniquement significatif, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: DAS R09.3 confiance high→medium — Le code R09.3 (Expectoration excessive) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si l'expectoration est un problème significatif, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: DAS R63.0 confiance high→medium — Le code R63.0 (Anorexie) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si l'anorexie est un problème significatif, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: DAS R05 confiance high→medium — Le code R05 (Toux) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si la toux est un problème significatif, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: DAS J45.8 confiance high→medium — Le code J45.8 (Asthme) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si l'asthme est un problème significatif, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: DAS I11.9 confiance high→medium — Le code I11.9 (Cardionéphropathie hypertensive, sans précision) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si la cardionéphropathie est un problème significatif, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: DAS R05 confiance high→medium — Le code R09.3 (Expectoration excessive) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si l'expectoration est un problème significatif, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: DAS R09.3 confiance high→medium — Le code R09.3 (Expectoration excessive) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si l'expectoration est un problème significatif, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: Le DP est une bronchite chronique simple, ce qui est cohérent avec le contexte clinique. Les DAS potentiels (dyslipidémie, emphysème, expectoration excessive, anorexie, toux, asthme, cardionéphropathie) doivent être évalués pour leur pertinence et leur impact sur la prise en charge du patient."
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "04",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "04K??2",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 181.51
|
||
} |