1868 lines
96 KiB
Plaintext
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"date_entree": "09/10/2023",
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"date_sortie": "13/10/2023",
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"duree_sejour": 4,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Bronchite chronique simple",
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"cim10_suggestion": "J41.0",
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"cim10_confidence": "low",
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"justification": "Le diagnostic est clairement indiqué comme 'Bronchite chronique simple', ce qui correspond directement au code J41.0.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bronchite chronique simple est une inflammation chronique des bronches, caractérisée par une toux productive et une expectoration. Le contexte clinique du patient (âge, comorbidités potentielles, résultats biologiques) suggère une sévérité accrue et un risque de complications.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J41.0, J41, J41.8, J42]\n\nDISCRIMINATION :\nJ41.0 est le code le plus spécifique pour une bronchite chronique simple. J41 englobe les formes simples et mucopurulentes, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. J41.8 est similaire à J41, mais moins spécifique. J42 est une option moins précise, car elle ne distingue pas les formes chroniques. L'absence de mention de mucopurulence dans le diagnostic exclut J41.1 et J41.8.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La bronchite chronique simple est le diagnostic principal, justifiant son codage en premier. Les autres conditions (CRP élevée, fièvre, infection) seront codées en tant que diagnostics secondaires si elles ont mobilisé des ressources supplémentaires.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"extrait": "J41.0 Bronchite chronique simple"
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"extrait": "J41 Bronchite chronique simple et mucopurulente"
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"document": "cim10",
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"extrait": "J41.8 Bronchite chronique simple et mucopurulente"
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"extrait": "J42 Bronchite chronique, sans précision"
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"extrait": "J41.1 Bronchite chronique mucopurulente"
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"page": 446,
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"extrait": "J41 Bronchite chronique simple et mucopurulente\nÀ l'exclusion de :bronchite chronique :\n•SAI (J42)\n•obstructive (J44.-)\nJ41.0 Bronchite chronique simple\nJ41.1 Bronchite chronique mucopurulente\nJ41.8 B"
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"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
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"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
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"document": "cim10",
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"page": 52,
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"code": "J40",
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"extrait": "J40 Bronchite, non précisée comme aigüe ou chronique"
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"document": "cim10",
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"page": 440,
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"code": "J20.7",
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"extrait": "J20.7 Bronchite aigüe due à des virus ECHO"
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic : Bronchite chronique simple",
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"interpretation": "Le diagnostic est explicitement mentionné dans le dossier."
|
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 149 mg/L",
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"interpretation": "Indique une inflammation et une possible infection, cohérent avec une bronchite chronique."
|
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},
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Fièvre, Infection",
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"interpretation": "Suggère une exacerbation ou une complication de la bronchite chronique."
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"niveau_severite": "leger",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "trackare",
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"source_page": 2,
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"source_excerpt": "...ille: 156 cm - Poids: 72.6 kg - IMC: 29.832\nLe 13/10/2023 11:36 Page 1 de 19\n\nPrincipal actif J41.0 Bronchite chronique simple 09/10/2023 15:16\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseigné..."
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Dyslipidémie",
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"cim10_suggestion": "E78.1",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Le contexte clinique, notamment les valeurs biologiques (triglycérides élevés) et l'antécédent de dyslipidémie, orientent vers une hyperglycéridémie essentielle.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie se caractérise par un déséquilibre des lipides (cholestérol, triglycérides, LDL, HDL) dans le sang. Le contexte clinique suggère une hyperglycéridémie, compte tenu des valeurs élevées de triglycérides et de GGT, ainsi qu'un syndrome inflammatoire. Le patient a déjà un antécédent de dyslipidémie, ce qui indique une condition chronique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.3, E78.4, E78.5]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (hypercholestérolémie) est moins probable car le contexte clinique met l'accent sur les triglycérides. E78.3 (hyperchylomicronémie) et E78.4 (autres hyperlipidémies) sont possibles mais moins spécifiques. E78.5 (hyperlipidémie, sans précision) est le moins spécifique et doit être évité si un sous-type est identifiable. E78.1 (hyperglycéridémie essentielle) semble le plus approprié compte tenu des valeurs biologiques et de l'antécédent de dyslipidémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la dyslipidémie justifie des ressources supplémentaires en raison de son impact sur la prise en charge globale du patient et de sa contribution à l'état inflammatoire et aux complications. Le code doit être précis pour refléter la nature de la dyslipidémie et son impact sur le séjour.",
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 254,
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"code": "E78.1",
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"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 254,
|
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"code": "E78.3",
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"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
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"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 279,
|
||
"extrait": "CHAPITRE IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques\nP R A E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l’exclusion de sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nP R A\nE7"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
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"code": "E78.5",
|
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"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
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||
"code": "E75",
|
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"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
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{
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||
"document": "cim10",
|
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"page": 913,
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"code": "Y52.6",
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"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
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}
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],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "CRP 149 mg/L",
|
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"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire associé à la dyslipidémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "GGT 253 [N: 0-60] (↑)",
|
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"interpretation": "Marqueur de dyslipidémie et de stress hépatique."
|
||
},
|
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{
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"type": "antécédents",
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"element": "Antécédent de dyslipidémie",
|
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"interpretation": "Confirme la condition chronique et la nécessité d'une prise en charge."
|
||
},
|
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{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "PAL 130 [N: 0-150]",
|
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"interpretation": "Peut être associé à des troubles lipidiques."
|
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex",
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"source_page": 1,
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||
"source_excerpt": "...DESC Infectiologie\ndbonnet@ch-cotebasque.fr Antécédents :\nDr Claire LETHROSNE - BPCO\nPneumologue - Dyslipidémie\nDESC Cancérologie - Dépression\nclethrosne@ch-cotebasque.fr - fractures orteils à droite\nDr Laurence..."
|
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},
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{
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"texte": "Anorexie",
|
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"cim10_suggestion": "R63.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'anorexie décrit une perte d'appétit, ce qui correspond à la description clinique. R63.0 est le code le plus spécifique disponible et exclut l'anorexie mentale (F50.0) qui ne correspond pas au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anorexie, dans ce contexte, décrit une perte d'appétit. Il est crucial de distinguer si cette perte d'appétit est due à un trouble psychologique (anorexie mentale) ou à une cause organique non spécifiée. Le contexte clinique suggère une perte de poids significative (IMC 16.437) et des anomalies biologiques (hémoglobine basse, créatinine élevée), ce qui rend le diagnostic d'anorexie mentale seul moins probable, bien que des troubles de l'alimentation puissent être présents.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R63.0, F50.0, F50.1, F50.2, F50.3]\n\nDISCRIMINATION :\nR63.0 (Anorexie) est le code le plus approprié initialement, car il décrit la perte d'appétit. Cependant, il est explicitement exclu de l'anorexie mentale (F50.0). F50.0 est exclu car le contexte clinique ne décrit pas une perte de poids intentionnelle induite par le patient et une peur de grossir, mais plutôt une perte de poids secondaire à d'autres conditions. F50.1 et F50.3 ne sont pas pertinents car ils ne correspondent pas au tableau clinique présenté. F50.2 (Boulimie) est moins probable car il implique une alternance d'hyperphagie et de vomissements, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anorexie (R63.0) justifie le codage car elle mobilise potentiellement des ressources supplémentaires (prise en charge nutritionnelle, investigations étiologiques). Le codage doit être précis et refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y57.0",
|
||
"extrait": "Y57.0 Dépresseurs de l'appétit [anorexigènes]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.0",
|
||
"extrait": "R63.0 Anorexie\nPerte de l'appétit\nÀ l'exclusion de :anorexie mentale (F50.0)\nperte de l'appétit d'origine non organique (F50.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.3",
|
||
"extrait": "F50.3 Boulimie atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de la boulimie, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : accès hyperphagiques récurrents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.1",
|
||
"extrait": "F50.1 Anorexie mentale atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de l'anorexie mentale, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : l'un des symptôm"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63",
|
||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R41.1",
|
||
"extrait": "R41.1 Amnésie antérograde"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "IMC 16.437",
|
||
"interpretation": "Indique une perte de poids significative, compatible avec une anorexie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3",
|
||
"interpretation": "Peut être liée à une malnutrition associée à la perte d'appétit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 34",
|
||
"interpretation": "Peut indiquer une atteinte rénale qui pourrait influencer l'appétit."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...importante l'empêchant de\nNote d'évolution Alexia ANDRE\n18:30 réaliser seule les AVQ\nEn parallèle : anorexie sans perte de poids objectivée\nCliniquement à l'arrivée en pneumologie :\nSat 100% sous 1 L aux lune..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Épanchement pleural",
|
||
"cim10_suggestion": "J90",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le diagnostic est un épanchement pleural non spécifié, ce qui correspond au code J90. Il est le plus approprié compte tenu du manque d'informations sur la cause sous-jacente.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement pleural est une accumulation de liquide dans l'espace pleural, l'espace entre les poumons et la paroi thoracique. Il peut être causé par diverses affections, notamment l'insuffisance cardiaque, les infections, le cancer et les maladies inflammatoires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J90, J92, J94, R09.1]\n\nDISCRIMINATION :\nJ90 est le code le plus général pour un épanchement pleural non spécifié ailleurs. J92 décrit les plaques pleurales, ce qui n'est pas la description clinique. J94 englobe d'autres affections pleurales, mais J90 est plus approprié pour un épanchement simple. R09.1 décrit une inflammation de la plèvre, mais l'épanchement est la manifestation principale. Le contexte clinique ne mentionne pas d'asbestose (éliminant J92.0), ni de chylothorax (éliminant J94.0).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'épanchement pleural justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité d'investigations (par exemple, ponction pleurale, thoracoscopie) et potentiellement de traitements spécifiques. Le code doit refléter la complexité du cas et son impact sur la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.0",
|
||
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.9",
|
||
"extrait": "J92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92",
|
||
"extrait": "J92 Plaque pleurale\nComprend : épaississement pleural fibreux\npachypleurite\nJ92.0 Plaque pleurale avec asbestose\nJ92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.0",
|
||
"extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J90",
|
||
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nComprend : Pleurite avec épanchement\nÀ l'exclusion de :épanchement (pleural) chyleux (J94.0)\ninflammation de la plèvre SAI (R09.1)\ntuberculeux (A15-A16)\nJ9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.8",
|
||
"extrait": "J94.8 Autres affections pleurales précisées\nHydrothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 53,
|
||
"code": "J90",
|
||
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nJ91 Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
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||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.1",
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||
"extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
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||
"page": 53,
|
||
"code": "J94",
|
||
"extrait": "J94 Autres affections pleurales\nAutres maladies de l'appareil respiratoire (J95−J99)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.6",
|
||
"extrait": "S27.6 Lésion traumatique de la plèvre"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'épanchement pleural",
|
||
"interpretation": "Le diagnostic est clairement établi dans le dossier."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 149 mg/L",
|
||
"interpretation": "Le syndrome inflammatoire suggère une cause sous-jacente potentiellement grave nécessitant une investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Ces complications renforcent la nécessité d'une prise en charge spécifique et de ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...LETHROSNE On ne met pas en évidence de foyer infectieux parenchymateux.\nPneumologue Pas de signe d'épanchement pleural.\nDESC Cancérologie\nAspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Lésion nodulaire d'allure sp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémoptysie",
|
||
"cim10_suggestion": "R04.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est clairement décrit comme 'hémoptysie' et nécessite une investigation pour déterminer la cause sous-jacente, justifiant son codage en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémoptysie est la toux avec expectorations sanglantes. Elle peut être due à diverses causes, allant de pathologies bronchiques (BPCO, emphysème) à des causes plus graves comme un cancer bronchique ou une lésion vasculaire. Le syndrome inflammatoire majeur (CRP élevée) et les anomalies hépatiques (ASAT, ALAT, GGT) suggèrent une étiologie potentiellement complexe et nécessitent une investigation approfondie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R04.2] Hémoptysie, [J94.2] Hémothorax, [S27.2] Hémopneumothorax traumatique\n\nDISCRIMINATION :\nBien que l'hémothorax et l'hémopneumothorax soient des possibilités, le diagnostic initial est clairement 'hémoptysie'. Le contexte clinique ne suggère pas de traumatisme (S27.2). R04.2 est le code le plus direct et spécifique pour l'hémoptysie elle-même.\n\nREGLE PMSI :\nL'hémoptysie, en tant que manifestation clinique, est un DAS si elle nécessite une investigation et une prise en charge spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (examens complémentaires, hospitalisation). Le contexte clinique (syndrome inflammatoire, anomalies biologiques, complications) justifie son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 222,
|
||
"code": "D76.1",
|
||
"extrait": "D76.1 Lymphohistiocytose hémophagocytaire\nHistiocytoses de phagocytes mononucléés\nRéticulose hémophagocytaire familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 65,
|
||
"code": "P56",
|
||
"extrait": "P56 Anasarque fœtoplacentaire due à une maladie hémolytique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A27.0",
|
||
"extrait": "A27.0 Leptospirose ictérohémorragique\nLeptospirose à Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.1",
|
||
"extrait": "S27.1 Hémothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.3",
|
||
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Hémoptysie",
|
||
"interpretation": "Le patient présente une toux avec expectorations sanglantes, ce qui correspond à la définition de l'hémoptysie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 149 mg/L",
|
||
"interpretation": "Le syndrome inflammatoire majeur suggère une cause sous-jacente potentiellement grave nécessitant une investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Ces complications renforcent la nécessité d'une prise en charge spécifique et mobilisent des ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...non polypnéique , pas de tirage\nMme Marilyn DAVANT Toux et crachats sales\nTel: 05.59.44.38.46\nPas d'hémoptysie\nSecrétariat Médical Auscultation : sibilants avec frein expiratoire\nTel: 05.59.44.38.52\nTel: 05.59...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleurs thoraciques",
|
||
"cim10_suggestion": "R07.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code R07.4 est le plus approprié car il décrit une douleur thoracique sans précision, ce qui correspond à la description clinique initiale. L'absence d'éléments cliniques précis permettant de déterminer l'origine respiratoire de la douleur exclut l'utilisation de R07.1. Le statut DAS est justifié par la présence de complications et d'une inflammation significative.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes douleurs thoraciques sont un symptôme fréquent pouvant avoir de multiples causes, allant de problèmes musculo-squelettiques à des affections cardiaques ou pulmonaires graves. La présence d'une CRP élevée, d'autres anomalies biologiques et de complications (fièvre, infection) suggère une inflammation et/ou une infection sous-jacente nécessitant une investigation plus approfondie.\n\nCODES CANDIDATS :\n['R07.4 Douleur thoracique, sans précision', 'R07.1 Douleur thoracique respiratoire', 'R07.3 Autres douleurs thoraciques', 'R07 Douleur au niveau de la gorge et du thorax', 'S20.2 Contusion du thorax', \"T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\", \"S27.8 Lésion traumatique d'autres organes intrathoraciques précisés\", \"S24.5 Lésion traumatique d'autres nerfs du thorax\", 'S24.4 Lésion traumatique de nerfs sympathiques du thorax']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique (CRP élevée, complications, antécédents de BPCO) oriente vers une douleur thoracique d'origine respiratoire ou inflammatoire. Les codes liés à un traumatisme (S20.2, S27.8, S24.4, S24.5) sont peu probables en l'absence d'antécédents de traumatisme. R07.1 (douleur thoracique respiratoire) est un candidat pertinent, mais R07.4 (douleur thoracique, sans précision) est plus approprié en l'absence d'éléments cliniques précis permettant de déterminer l'origine respiratoire de la douleur. R07.3 est moins spécifique que R07.4.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (fièvre, infection) et d'une CRP élevée justifie ce statut, car elle a probablement nécessité des investigations complémentaires et/ou une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.4",
|
||
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.1",
|
||
"extrait": "R07.1 Douleur thoracique respiratoire\nRespiration douloureuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.3",
|
||
"extrait": "R07.3 Autres douleurs thoraciques\nDouleur de la paroi thoracique antérieure SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R07",
|
||
"extrait": "R07 Douleur au niveau de la gorge et du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07",
|
||
"extrait": "R07 Douleur au niveau de la gorge et du thorax\nÀ l'exclusion de :angine (aigüe) SAI (J02.9)\ndouleur du :\n•cou (M54.2)\n•sein (N64.4)\ndysphagie (R13)\nmyalgie épidémique (B33.0)\nR07.0 Douleur de la gorge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S20.2",
|
||
"extrait": "S20.2 Contusion du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.2",
|
||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.8",
|
||
"extrait": "S27.8 Lésion traumatique d'autres organes intrathoraciques précisés\nCanal lymphatique thoracique\nDiaphragme\nŒsophage (partie thoracique)\nThymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.5",
|
||
"extrait": "S24.5 Lésion traumatique d'autres nerfs du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.4",
|
||
"extrait": "S24.4 Lésion traumatique de nerfs sympathiques du thorax\nGanglion :\n•stellaire\n•sympathique thoracique\nPlexus :\n•cardiaque\n•œsophagien\n•pulmonaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 149 mg/L",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire majeur, suggérant une cause sous-jacente nécessitant une investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Ces complications nécessitent une prise en charge spécifique et justifient le statut DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents de BPCO",
|
||
"interpretation": "Augmente la probabilité d'une origine respiratoire de la douleur, bien que cela ne soit pas confirmé."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ical Auscultation : sibilants avec frein expiratoire\nTel: 05.59.44.38.52\nTel: 05.59.44.38.55\nPas de douleurs thoraciques\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr\nLégers OMI prenant le godet\nHospitalisation\nChambres 3760 à 3772\nMolle..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Expectoration sale",
|
||
"cim10_suggestion": "R09.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "L'expectoration sale est un symptôme qui nécessite une investigation et un traitement, justifiant son codage en DAS. R09.3 est le code le plus spécifique pour décrire ce symptôme.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expectoration sale décrit une expectoration qui n'est pas claire et peut contenir du pus, du sang ou d'autres matières étrangères. Elle est souvent associée à une infection respiratoire ou à une inflammation des voies respiratoires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R09.3], [R84]\n\nDISCRIMINATION :\nR09.3 décrit l'expectoration anormale de manière générale, tandis que R84 se réfère aux résultats anormaux de prélèvements respiratoires. Dans ce contexte, l'expectoration sale est un résultat anormal, mais R09.3 est plus approprié pour décrire le symptôme lui-même. R39.0, O83.0, G97.0 et R36 ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou un problème de santé significatif qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'expectoration sale, associée à une CRP élevée et à d'autres anomalies biologiques, indique une infection respiratoire potentiellement grave, justifiant son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R09.3",
|
||
"extrait": "R09.3 Expectoration anormale\nAnomalie de :\n•couleur\nde l'expectoration\n•odeur\n•quantité\nExpectoration excessive\nÀ l'exclusion de :expectorations sanglantes (R04.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R39.0",
|
||
"extrait": "R39.0 Extravasation d'urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 633,
|
||
"code": "O83.0",
|
||
"extrait": "O83.0 Extraction par le siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 739,
|
||
"code": "R84",
|
||
"extrait": "R84 Résultats anormaux de prélèvements effectués sur l'appareil respiratoire et\nle thorax\n[Voir les subdivisions avant R83]\nRésultats anormaux de :\n•expectoration\n•lavage bronchique\n•liquide pleural\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G97.0",
|
||
"extrait": "G97.0 Écoulement du liquide céphalorachidien après rachicentèse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R36",
|
||
"extrait": "R36 Écoulement urétral\nComprend : Écoulement pénien\nUrétrorrhée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HDJD001",
|
||
"extrait": "HDJD001 Évacuation de collection rétrostylienne, par voie buccale\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 45.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JLJA002",
|
||
"extrait": "JLJA002 Évacuation de collection paravaginale, par colpotomie latérale\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 62.7€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GGJC001",
|
||
"extrait": "GGJC001 Évacuation de collection septique de la cavité pleurale avec débridement, par thoracoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 265.3€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JFJC001",
|
||
"extrait": "JFJC001 Évacuation de collection périrénale, par cœlioscopie ou par rétropéritonéoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 346.59€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 149 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation importante, suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence d'une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Expectoration sale",
|
||
"interpretation": "Description directe du symptôme principal."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lités Médicales\nService des Maladies Respiratoires et Allergiques\nICANCE - Institut de Cancérologie Expectoration sale, encombrement prédominant aux bases, non spastique, pas de signes de luttes\nNavarre Côte Basque Aut..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Emphysème",
|
||
"cim10_suggestion": "J43.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "En l'absence de précision sur le type d'emphysème, le code J43.9 'Emphysème pulmonaire, sans précision' est le plus approprié. Il permet de documenter la présence de l'emphysème tout en reconnaissant le manque d'information sur sa morphologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'emphysème est une maladie pulmonaire obstructive chronique caractérisée par une destruction des parois alvéolaires et un élargissement anormal des espaces aériens distaux à la bronche terminale. Le contexte clinique du patient, incluant ses antécédents de BPCO et les anomalies biologiques (CRP élevée, GGT élevée), suggère une aggravation de l'état pulmonaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J43.1, J43.2, J43.9, J98.3]\n\nDISCRIMINATION :\nJ43.1 et J43.2 nécessitent une description plus précise du type d'emphysème (panlobulaire ou centrolobulaire) qui n'est pas disponible dans le diagnostic initial. J98.3 (emphysème compensateur) est moins pertinent car il décrit une condition spécifique liée à une autre maladie, et n'est pas mentionné dans le diagnostic. J43.9 est un code plus général, mais moins spécifique que ce qui pourrait être justifié par le contexte clinique. Le diagnostic initial est simplement 'Emphysème', sans précision sur le type.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'emphysème est considéré comme un DAS car il est associé à des complications (fièvre, infection) et à des anomalies biologiques significatives (CRP élevée, GGT élevée), ce qui implique une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est également pertinent compte tenu des antécédents de BPCO du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.1",
|
||
"extrait": "J43.1 Emphysème pulmonaire panlobulaire\nEmphysème panacinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.2",
|
||
"extrait": "J43.2 Emphysème pulmonaire centrolobulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 456,
|
||
"code": "J98.3",
|
||
"extrait": "J98.3 Emphysème compensateur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.9",
|
||
"extrait": "J43.9 Emphysème pulmonaire, sans précision\nBulle d'emphysème pulmonaire\nEmphysème (pulmonaire) :\n•SAI\n•bulleux\n•vésiculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P25",
|
||
"extrait": "P25 Emphysème interstitiel et affections apparentées survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P25.0",
|
||
"extrait": "P25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E85.3",
|
||
"extrait": "E85.3 Amylose généralisée secondaire\nAmylose associée à hémodialyse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q78.5",
|
||
"extrait": "Q78.5 Dysplasie métaphysaire\nSyndrome de Pyle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 823,
|
||
"code": "T79.7",
|
||
"extrait": "T79.7 Emphysème sous-cutané d'origine traumatique\nÀ l'exclusion de :emphysème (souscutané) résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(T81.8)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'emphysème",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence de la maladie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Antécédents de BPCO",
|
||
"interpretation": "Suggère une progression de la maladie pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 149 mg/L",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation significative"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "GGT 253 [N: 0-60] (↑)",
|
||
"interpretation": "Peut indiquer une atteinte hépatique secondaire à la maladie pulmonaire ou à l'inflammation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Complications liées à l'emphysème"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ous appellent\nPraticiens Hospitaliers\nDr Daniel BONNET\n12/10/23 CNE\nPneumologue lettre Dr Kabbani : emphysème sur le scanner avec syndrome obstructif (VEMS à 48% soit 660 ml), distension vraie\nDESC Infectiolog..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholestase",
|
||
"cim10_suggestion": "K71.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code K71.0 décrit une maladie toxique du foie avec cholestase, ce qui correspond le mieux aux données cliniques disponibles (syndrome inflammatoire, anomalies biologiques) et à l'absence d'indication d'une autre cause précise.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholestase est une diminution ou un arrêt du flux de bile du foie. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment des médicaments, des maladies infectieuses, des obstructions ou des maladies auto-immunes. Dans ce contexte, le syndrome inflammatoire majeur (CRP élevé), les anomalies des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT, GGT, PAL) suggèrent une atteinte hépatique significative.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K71.0] Maladie toxique du foie avec cholestase, [K81.8] Autres cholécystites, [K82.1] Hydrocholécyste, [K70.4] Insuffisance hépatique alcoolique, [K80.8] Autres cholélithiases, [K82.3] Fistule de la vésicule biliaire, [K74.3] Cirrhose biliaire primitive, [B67.5] Infection hépatique à Echinococcus multilocularis, [K82.4] Choléstérolose de la vésicule biliaire, [K80.1] Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, K71.0 semble le plus approprié car il décrit une cholestase associée à une maladie toxique du foie, ce qui correspond aux anomalies biologiques observées et à l'absence d'information sur une cause spécifique (calculs, fistule, etc.). K80.8 est moins précis car il ne précise pas la cause de la cholestase. Les autres codes (hydrocholécyste, fistules, cirrhose biliaire primitive, infections, choléstérolose) sont moins probables en l'absence d'éléments cliniques les étayant.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholestase, avec ses complications (fièvre, infection) et les anomalies biologiques, justifie cette classification. Le code doit être codé en plus du diagnostic principal (motif de prise en charge).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.8",
|
||
"extrait": "K81.8 Autres cholécystites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.4",
|
||
"extrait": "K70.4 Insuffisance hépatique alcoolique\nInsuffisance hépatique alcoolique :\n•SAI\n•aigüe\n•avec ou sans coma hépatique\n•chronique\n•subaigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.3",
|
||
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.3",
|
||
"extrait": "K74.3 Cirrhose biliaire primitive\nAngiocholite destructive chronique, non suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 142,
|
||
"code": "B67.5",
|
||
"extrait": "B67.5 Infection hépatique à Echinococcus multilocularis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 149 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire majeur, suggérant une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 32 [N: 0-40], GGT 253 [N: 0-60] (↑), PAL 130 [N: 0-150]",
|
||
"interpretation": "Ces anomalies des enzymes hépatiques confirment une atteinte hépatique et une cholestase."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Ces complications sont souvent associées à une cholestase sévère et nécessitent une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...otebasque.fr\nCRP 149\nCadre de Pôle\nPCT 0.09\nMme Christelle BERAUT\nASAT 58 ; ALAT 32\nChef de Service Cholestase avec GGT 253 ; PAL 130\nDr Elise ABRAHAM tropo 44 ; T pro BNP 273\nPneumologue\nDESC Cancérologie\neabr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme présent et significatif, nécessitant une prise en charge spécifique et justifiant son codage en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme respiratoire caractérisé par une expiration forcée et réflexe. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la bronchite chronique simple et à l'infection des voies respiratoires, mais peut aussi être exacerbée par d'autres facteurs.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R05, F45.33]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la toux puisse avoir une origine psychogène (F45.33), l'absence d'indication de ce type d'origine dans le contexte clinique rend R05 plus approprié. R05 est le code le plus général pour la toux et est pertinent en tant que DAS car il contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique (ex: antitusifs). L'exclusion de R05 pour toux avec hémorragie ne s'applique pas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la toux justifie une prise en charge supplémentaire (médicaments, surveillance). Son codage reflète l'impact sur les ressources du séjour. Le fait qu'un autre code pour toux (R05) ait déjà été codé ne l'empêche pas d'être codé à nouveau en DAS si sa présence est significative et impacte la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.0",
|
||
"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.2",
|
||
"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de toux",
|
||
"interpretation": "Le patient présente une toux, ce qui nécessite une prise en charge et justifie son codage en DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 149 mg/L",
|
||
"interpretation": "Le syndrome inflammatoire majeur suggère une infection sous-jacente qui peut contribuer à la toux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La présence de fièvre et d'infection renforce l'hypothèse d'une cause organique à la toux."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...onditionnement cardio respi\nPas de signes de détresse respiratoire, non polypnéique , pas de tirage\nToux et crachats sales\nPas d'hémoptysie\nAuscultation : sibilants avec frein expiratoire\nPas de douleurs..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Asthme",
|
||
"cim10_suggestion": "J45.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence de précision sur le type d'asthme (allergique ou non), le code J45.9 'Asthme, sans précision' est le plus approprié. Il reflète la présence d'asthme sans pouvoir déterminer son origine précise.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie respiratoire chronique caractérisée par une inflammation et une obstruction des voies aériennes. Le diagnostic de 'bronchite chronique simple' en tant que diagnostic principal suggère une composante obstructive chronique, mais la présence d'un DAS 'asthme' indique une aggravation ou une comorbidité asthmatique nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n['J45.0 (Asthme à prédominance allergique)', 'J45.1 (Asthme non allergique)', 'J45.8 (Asthme associé)', 'J45.9 (Asthme, sans précision)', 'J46 (État de mal asthmatique)']\n\nDISCRIMINATION :\nJ46 (État de mal asthmatique) est exclu car le contexte clinique ne décrit pas un état de mal. J45.0 et J45.1 sont possibles, mais J45.9 est le plus approprié en l'absence d'informations précises sur l'étiologie allergique ou non allergique de l'asthme. J45.8 est moins pertinent car il implique une association avec d'autres pathologies, ce qui n'est pas explicitement mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'asthme est codé en tant que DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance, traitements spécifiques, etc.) et est associé à des anomalies biologiques (CRP élevée, ASAT, ALAT, GGT) et des complications (fièvre, infection). Il s'agit d'une comorbidité significative qui impacte la prise en charge globale du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.9",
|
||
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.1",
|
||
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
||
"code": "E32.1",
|
||
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45",
|
||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J05.1",
|
||
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 149 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur suggérant une exacerbation asthmatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Complications liées à l'asthme et nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents (texte libre)",
|
||
"interpretation": "Peut contenir des informations sur la nature de l'asthme, mais non précisées dans le résumé."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...0/10/2023\nNote IDE Adeline BOULET Respi: 89% AA\n01:08\npatiente de 79ans entrant pour exacerbation d'asthme\nAntécédents :\n- BPCO\n- Dyslipidémie\n- Dépression\n09/10/2023 - fractures orteils à droite\nNote IDE L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code I11.0 est le plus spécifique pour décrire l'insuffisance cardiaque dans le contexte d'une hypertension artérielle, ce qui est le plus probable compte tenu du contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque indique que le cœur est incapable de pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Le contexte clinique suggère une insuffisance cardiaque secondaire à une hypertension artérielle, compte tenu de l'âge du patient et des antécédents (non précisés mais potentiellement liés à l'hypertension). La biologie montre un syndrome inflammatoire important (CRP élevé) et des anomalies hépatiques (ASAT, ALAT, GGT), ce qui peut être lié à la congestion cardiaque et à l'atteinte rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I11.0, I97.1, I50.9, I13.0, I11.9]\n\nDISCRIMINATION :\nI11.0 (Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque) est le code le plus pertinent car il prend en compte l'hypertension artérielle, un facteur de risque majeur d'insuffisance cardiaque. I97.1 est moins probable car il implique une chirurgie cardiaque ou une prothèse, ce qui n'est pas mentionné. I50.9 est trop général et ne reflète pas l'étiologie hypertensive. I13.0 est possible si une atteinte rénale significative est documentée, mais moins prioritaire que I11.0. I11.9 est exclu car il décrit une cardiopathie hypertensive sans insuffisance cardiaque.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'insuffisance cardiaque justifie des ressources supplémentaires (hospitalisation prolongée, traitements spécifiques, surveillance accrue). Le code I11.0 est approprié pour refléter cette complexité et la prise en charge associée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA002",
|
||
"extrait": "DEFA002 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène ou de faisceau cardionecteur pour tachycardie supraventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (79 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'hypertension et d'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 149 mg/L",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, pouvant être lié à la congestion cardiaque et à l'atteinte d'organes."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Suggère une aggravation de l'état général et une possible décompensation cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"interpretation": "Bien que non précisés, il est probable qu'ils incluent une hypertension artérielle, ce qui rend I11.0 plus pertinent."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...e fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nGamma GT 218 U/l\nNT-proBNP 674 ng/l\nZone grise :\ninsuffisance cardiaque\nmoins plausible.\nInterprétation NT-proBNP\nEnvisager d?autres\ncauses d?augmentation\ndu NT-proBNP.\nPh..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection des voies respiratoires aiguës, non précisée",
|
||
"cim10_suggestion": "J22",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le diagnostic décrit une infection aiguë des voies respiratoires inférieures, ce qui est cohérent avec le contexte clinique (CRP élevée, complications). Bien que déjà codé en J18.9, ce code est moins précis et ne reflète pas la sévérité de l'infection. Le codage en J22 permet de mieux caractériser la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Infection des voies respiratoires aiguës, non précisée' indique une infection affectant les voies respiratoires (nez, pharynx, larynx, trachée, bronches) d'origine aiguë, sans qu'il soit possible de déterminer la localisation exacte ou l'agent pathogène responsable. Le contexte clinique suggère une infection respiratoire significative compte tenu de la CRP élevée, de la fièvre et des complications.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J06.9, J22, J18.9, J98.7]\n\nDISCRIMINATION :\nJ06.9 (Infection des voies respiratoires supérieures, sans précision) est une option, mais le contexte clinique (CRP élevée, complications) suggère une atteinte plus profonde que les voies respiratoires supérieures. J22 (Infection aigüe des voies respiratoires inférieures, sans précision) est une option, mais le diagnostic de bronchite chronique simple est déjà codé comme DP. J18.9 (Pneumopathie, sans précision) est moins pertinent car il implique une atteinte alvéolaire qui n'est pas explicitement mentionnée. J98.7 (Infections respiratoires non classées ailleurs) est un code de dernier recours et moins spécifique. Le diagnostic est déjà codé en J18.9, ce qui rend son utilisation comme DAS inappropriée.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de l'infection, surveillance de la CRP, gestion de la fièvre). Il est pertinent pour la description de la prise en charge et justifie un codage distinct du diagnostic principal (bronchite chronique simple).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06",
|
||
"extrait": "J06 Infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations\nmultiples et non précisées\nÀ l'exclusion de :infection respiratoire aigüe SAI (J22)\ninfection respiratoire SAI (J98.7)\nvirus "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J22",
|
||
"extrait": "J22 Infection aigüe des voies respiratoires inférieures, sans précision\nComprend : Infection respiratoire (voies respiratoires inférieures) aigüe SAI\nÀ l'exclusion de :infection (aigüe) des voies resp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J06",
|
||
"extrait": "J06 Infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations multiples et non précisées\nGrippe et pneumopathie (J09−J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J44.8",
|
||
"extrait": "J44.8 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées\nBronchite chronique :\n•asthmatique (obstructive) SAI\n•emphysémateuse SAI\n•obstructive SAI\nÀ l'exclusion de :avec infection aigüe des"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06.9",
|
||
"extrait": "J06.9 Infection des voies respiratoires supérieures, sans précision\nAffection aigüe\ndes voies respiratoires supérieures\nInfection SAI\n435\n344\nChapitre X\nGrippe et pneumopathie\n(J09-J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06.8",
|
||
"extrait": "J06.8 Autres infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations\nmultiples"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J22",
|
||
"extrait": "J22 Infection aigüe des voies respiratoires inférieures, sans précision\nAutres maladies des voies respiratoires supérieures (J30−J39)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 457,
|
||
"code": "J98.7",
|
||
"extrait": "J98.7 Infections respiratoires non classées ailleurs\nInfections (du tractus) respiratoire(s) non précisées comme étant aigües, chroniques, basses ou\nhautes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J44.0",
|
||
"extrait": "J44.0 Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aigüe des voies\nrespiratoires inférieures\nÀ l'exclusion de :avec grippe (J09–J11)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 439,
|
||
"code": "J18.9",
|
||
"extrait": "J18.9 Pneumopathie, sans précision\n439\n348\nChapitre X\nAutres affections aigües des voies respiratoires inférieures\n(J20-J22)\nÀ l'exclusion de :maladie pulmonaire obstructive chronique avec :\n•épisodes"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 149 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Symptôme d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Terme utilisé par le médecin pour décrire l'état du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le TDM abdominal n'est pas une échographie et n'est donc pas couvert par les codes CCAM fournis. Un code 'NC' (Non Codable) est donc approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen de TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées des organes et des structures de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes ZCQM001 à ZCQM011 concernent des échographies abdominales.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM ne correspond à un TDM. Les codes proposés dans les sources concernent des échographies. Il n'y a pas de code équivalent dans la nomenclature CCAM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"Dr [MEDECIN_63] BPCO",
|
||
"[MEDECIN] - Dyslipidémie",
|
||
"DESC Cancérologie - Dépression",
|
||
"[EMAIL_8] - fractures orteils à droite",
|
||
"Dr [MEDECIN_48] Allergies :",
|
||
"DESC Cancérologie",
|
||
"Aucunes connues",
|
||
"[EMAIL_7]",
|
||
"Dr [MEDECIN_22]",
|
||
"[MEDECIN] habituels :",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Médecin du Sport - TRIXEO 5/7.2/160 2-0-2",
|
||
"[EMAIL_6] - [MEDECIN] 50 1-0-1",
|
||
"Dr [MEDECIN_30] Sertraline 50 1-1-0",
|
||
"[MEDECIN] - Allergologue - Theralene 5 2-0-0",
|
||
"DESC Réanimation Médicale - [MEDECIN] 10 0-0-1",
|
||
"[EMAIL_5] - tedralan LP 200 1-0-1",
|
||
"Dr [MEDECIN_43] oxazepam 10 0-0-1",
|
||
"[MEDECIN] - cozaar 50 1-0-0",
|
||
"[EMAIL_4]",
|
||
"ventoline 2/j",
|
||
"Dr [MEDECIN_19]",
|
||
"Mode de vie :",
|
||
"[EMAIL_3] A la retraite , travaillait à la bourse américaine",
|
||
"Récemment en vacances au Portugal, était [ADRESSE] le trajet pour rentrer chez elle en région parisienne",
|
||
"Dr [MEDECIN_18] Vit avec son marie , sédentarité importante depuis 6/7 mois [PATIENT] un [PATIENT] d'asthénie : c'est son mari qui s'occupe des",
|
||
"DESC Cancérologie [PATIENT] de la [PATIENT] et du [PATIENT]",
|
||
"[EMAIL_2] A des enfants",
|
||
"Cadre de Santé:",
|
||
"Mme [PATIENT_3] Toxiques :",
|
||
"Tel: [TEL_6] Tabac sevré depuis janvier 2023 , commencé à 17 ans : 30 PA",
|
||
"Secrétariat Médical [MEDECIN] de canabis",
|
||
"Tel: [TEL_5]",
|
||
"Tel: [TEL_4] Histoire de la maladie :",
|
||
"[EMAIL_1] Se sent asthénique depuis 6 mois associée à une anorexie sans perte de poids",
|
||
"Hospitalisation Etait en vacances au Portugal avec son mari",
|
||
"Chambres 3760 à 3772 Présente une [PATIENT] progressive depuis plusieurs jours sans notion de fièvre mais avec une [PATIENT] et des [PATIENT]",
|
||
"Tel: [TEL_3]",
|
||
"qui deviennent plus abondants et colorés",
|
||
"Chambres 3773 à 3783",
|
||
"Tel: [TEL_2]",
|
||
"Cliniquement aux urgences :",
|
||
"Explorations Endoscopies",
|
||
"Tel: Poste 618.56",
|
||
"A l arrivée FR 32 signes de luttes [PATIENT] [MEDECIN] de sueurs",
|
||
"finit ses phrases",
|
||
"Centre de Lutte Anti Tuberculeuse",
|
||
"C.L.A.T.",
|
||
"expiration à lèvres pincées",
|
||
"abdo souple indolore",
|
||
"Tel: [TEL_1]",
|
||
"sibilants bilatéraux+++ [MEDECIN] de crépitants",
|
||
"Patient(e) : [PATIENT_2] Né(e) le [DATE_NAISS_1]",
|
||
"IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC)",
|
||
"V1 - Imprimé le 23/04/2025 à 14:29 par Page(s): 1 [ADRESSE] 4",
|
||
"N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE",
|
||
"✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_9] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX",
|
||
"☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]",
|
||
"Pôle Spécialités Médicales",
|
||
"Service des Maladies Respiratoires et Allergiques",
|
||
"ICANCE - Institut de Cancérologie",
|
||
"Navarre Côte Basque PEC initiale aux urgences",
|
||
"Mme[PERSONNE_20]5], cadre de --> série de 3 aérosols + Augmentin + solumedrol",
|
||
"fédération",
|
||
"Dr[PERSONNE_19]], coordonnateur",
|
||
"médical de fédération [MEDECIN] complémentaires aux urgences :",
|
||
"Chef de Pôle Bio :",
|
||
"Dr [MEDECIN_62] 13.4 ; plaquettes 290 ; leuco 10.2 dont PNN 8.33",
|
||
"[MEDECIN] de troubles ioniques",
|
||
"[EMAIL_11]",
|
||
"CRP 149",
|
||
"Cadre de Pôle",
|
||
"[MEDECIN] 0.09",
|
||
"Mme [PATIENT_4]",
|
||
"ASAT 58 ; ALAT 32",
|
||
"Chef de Service Cholestase avec GGT 253 ; PAL 130",
|
||
"Dr [MEDECIN_61] 44 ; T pro BNP 273",
|
||
"[EMAIL_10] GDS sous 2L : pH 7.4 ; pO2 102 pCO2 43 bicar 26.5",
|
||
"Praticiens Hospitaliers",
|
||
"Dr [MEDECIN_60] :",
|
||
"[MEDECIN] [MEDECIN] covid grippe et VRS négative",
|
||
"DESC Infectiologie",
|
||
"[EMAIL_9] Radio de thorax :",
|
||
"Dr[PERSONNE_18]] ne met [MEDECIN] en évidence de foyer infectieux parenchymateux.",
|
||
"[MEDECIN] [MEDECIN] de signe d'épanchement pleural.",
|
||
"Aspect normal de la silhouette [PATIENT]-médiastinale. Lésion nodulaire d'allure spiculée en projection de la base droite :",
|
||
"[EMAIL_8]",
|
||
"lésion parenchymateuse versus mammaire à confronter à distance un scanner dédiée. De la base droite",
|
||
"Dr[PERSONNE_17]]",
|
||
"ECG : RRS qrs fins [MEDECIN] de trouble de repolarisation [MEDECIN] de s1q3",
|
||
"Transfert en pneumologie pour la suite de la prise en charge",
|
||
"Médecin du Sport",
|
||
"[EMAIL_6]",
|
||
"Dr [MEDECIN_58] :",
|
||
"[MEDECIN] - Allergologue",
|
||
"[MEDECIN] :",
|
||
"DESC Réanimation Médicale",
|
||
"M'explique qu'une [PATIENT] avec majoration de la quantité et la purulence des [PATIENT] depuis quelques jours mais n'y a [MEDECIN]",
|
||
"[EMAIL_5]",
|
||
"trop prête attention car elle était en vacances",
|
||
"Dr [MEDECIN_57] aux urgences devant la [PATIENT] qui est devenue trop importante",
|
||
"Elle m'explique aussi qu'elle présente depuis 6/7 mois une asthénie importante l'empêchant de réaliser seule les AVQ",
|
||
"Dr [MEDECIN_19] En parallèle : anorexie sans perte de poids objectivée",
|
||
"[EMAIL_3] Cliniquement à l'arrivée en pneumologie :",
|
||
"Dr [MEDECIN_56] 100% sous 1 L aux lunettes",
|
||
"[MEDECIN] Non dyspnéique au repos",
|
||
"[PATIENT] au [PATIENT] [PATIENT] [PATIENT] un [PATIENT] de [PATIENT] [PATIENT] [PATIENT] [PATIENT]",
|
||
"[EMAIL_2]",
|
||
"[MEDECIN] de signes de détresse respiratoire, non polypnéique , [MEDECIN] de tirage",
|
||
"Mme [PATIENT_8]",
|
||
"Tel: [TEL_6]",
|
||
"[MEDECIN] d'hémoptysie",
|
||
"Secrétariat Médical Auscultation : sibilants avec frein expiratoire",
|
||
"Tel: [TEL_4]",
|
||
"[MEDECIN] de douleurs thoraciques",
|
||
"[EMAIL_1]",
|
||
"Légers OMI prenant le godet",
|
||
"Hospitalisation",
|
||
"Chambres 3760 à 3772",
|
||
"Mollets souples et non douloureux",
|
||
"Chambres 3773 à 3783 [MEDECIN] de plaintes abdominales ni urinaires",
|
||
"Explorations Endoscopies CAT :",
|
||
"Tel: Poste 618.56 Tentative de diminution de l'O2 pour sevrage rapide",
|
||
"Centre de Lutte Anti Tuberculeuse Poursuite aérosol, Augmentin 1g x 3 et Solupred 40 mg",
|
||
"C.L.A.T. Intérêt à consulter son [MEDECIN] [PATIENT] le mois qui arrive avec un scanner thoracique",
|
||
"V1 - Imprimé le 23/04/2025 à 14:29 par Page(s): 2 [ADRESSE] 4",
|
||
"ICANCE - Institut de Cancérologie Expectoration sale, encombrement prédominant aux bases, non spastique, [MEDECIN] de signes de luttes",
|
||
"Navarre Côte Basque Autonome [PATIENT] les AVQ sans désaturation",
|
||
"Mme [PATIENT_5], cadre de transit et appétit conservé",
|
||
"Dr [MEDECIN_1], coordonnateur",
|
||
"médical de fédération [MEDECIN] de plaintes",
|
||
"Chef de Pôle RAD Paris demain si évolution favorable (ordo imprimés [PATIENT] le dossier)",
|
||
"Dr [MEDECIN_27]",
|
||
"Poursuite AUGMENTIN/ CTC/ Aerosol",
|
||
"Kiné drainage",
|
||
"[MEDECIN] thorax et consult pneumo",
|
||
"vaccin grippe",
|
||
"Chef de Service 11/10/23 CNE",
|
||
"Dr [MEDECIN_55] de BPCO aujourd'hui [MEDECIN] encore [MEDECIN] contrôlée",
|
||
"[MEDECIN], [MEDECIN] correcte",
|
||
"[EMAIL_10] poursuite de la même prise en charge",
|
||
"le mari de la patiente souhaite un rapatriement => doit contacter son assurance pour qu'ils nous appellent",
|
||
"Dr [MEDECIN_5]",
|
||
"[MEDECIN] [MEDECIN] Dr [MEDECIN_14] : emphysème [ADRESSE] le scanner avec syndrome obstructif (VEMS à 48% soit 660 ml), distension vraie",
|
||
"DESC Infectiologie associée (CPT : 130%, VR : 230%)",
|
||
"[EMAIL_9] ttt par trimbow nexthaler : 2bX2/j",
|
||
"Dr [MEDECIN_24] ce jour la patiente va [MEDECIN]",
|
||
"auscultation : RAS",
|
||
"retour à domicile avec rapatriement demain",
|
||
"Dr [MEDECIN_48]",
|
||
"Votre patient(e) quitte le service avec:",
|
||
"[MEDECIN] - Pharmacie :",
|
||
"Médecin du Sport LACTEOL 340MG PDR [MEDECIN_29] [10] [MEDECIN](s) 1 [MEDECIN] (ORALE) matin midi soir",
|
||
"LOXEN LP 50MG GELULE [60] Gelule(s) 1 GELULE (ORALE) matin soir (8h - 19h)",
|
||
"Dr [MEDECIN_54]/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD SACH [12] [MEDECIN](s) 1 G (ORALE) matin midi soir",
|
||
"[MEDECIN] 25MG CPR DISP [30] COMPRIME(S) 2 COMPRIME (ORALE) matin soir (8h - 19h)",
|
||
"LOSARTAN EG 50MG CPR [90] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) matin [8h]",
|
||
"SERESTA 10MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) nuit [21h]",
|
||
"Dr [MEDECIN_53] AHL 20MG CPR [28] COMPRIME(S) .5 COMPRIME (ORALE) soir [19h]",
|
||
"[EMAIL_4] THERALENE 5MG CPR [50] COMPRIME(S) 2 COMPRIME (ORALE) matin [8h]",
|
||
"TRIXEO AEROSPHERE 5/7.2MCG INH 120 D [120] REC. UNIDOSE(s) 2 UNIDOSE (INHALEE) en direct matin soir",
|
||
"Dr [MEDECIN_19] (8h - 19h)",
|
||
"[EMAIL_3]",
|
||
"Dr [MEDECIN_52] :",
|
||
"[MEDECIN] - [MEDECIN] aigue d'une BPCO post tabagique chez une patiente de 79ans [ADRESSE] [PATIENT] surinfection bronchique",
|
||
"sans documentation microbiologique d'évolution favorable.",
|
||
"Mme [PATIENT_3]",
|
||
"Traitement de sortie :",
|
||
"AUGMENTIN 1g/8h jusqu’au 16/10 inclus",
|
||
"PARACETAMOL 1g/6h si douleurs",
|
||
"Secrétariat Médical",
|
||
"SOLUPRED 40mg le matin jusqu’au 13/10",
|
||
"[EMAIL_1] Ventoline 5mg/2mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour si besoin",
|
||
"Atrovent 0.5mg/1mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour si besoin",
|
||
"Chambres 3760 à 3772 Location d’appareil pour aérosol pneumatique",
|
||
"Chambres 3773 à 3783 Poursuit du traitement habituel par ailleurs",
|
||
"Explorations Endoscopies Suite de prise en charge :",
|
||
"Tel: Poste 618.56 Kinésithérapie drainage",
|
||
"Centre de Lutte Anti Tuberculeuse Vaccination anti grippale",
|
||
"C.L.A.T. [MEDECIN] thoracique non injecté low [MEDECIN]",
|
||
"Tel: [TEL_1] Consultation [MEDECIN]",
|
||
"V1 - Imprimé le 23/04/2025 à 14:29 par Page(s): 3 [ADRESSE] 4",
|
||
"Navarre Côte Basque",
|
||
"Mme [PATIENT_5], cadre de",
|
||
"fédération Les consignes d'usage ont été remises.",
|
||
"médical de fédération",
|
||
"Chef de Pôle",
|
||
"Dr [MEDECIN_51] confraternellement,",
|
||
"Docteur [MEDECIN_50] de Service",
|
||
"Dr [MEDECIN_3] *[CODE_BARRE_1]*",
|
||
"[EMAIL_10] [CODE_BARRE_1]",
|
||
"Dr [MEDECIN_25]",
|
||
"Liste des destinataires:",
|
||
"[EMAIL_9]",
|
||
"Dr [MEDECIN_49] [PATIENT_1]",
|
||
"[MEDECIN] Dr[MEDECIN_14]",
|
||
"Dr [MEDECIN_21] - Allergologue",
|
||
"Dr [MEDECIN_20]",
|
||
"Dr [MEDECIN_18]",
|
||
"V1 - Imprimé le 23/04/2025 à 14:29 par Page(s): 4 [ADRESSE] 4",
|
||
"✉ 13, Avenue de l'Inter[PERSONNE_16] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX",
|
||
"ICANCE - Institut de Cancérologie Bayonne, le 12/10/2023",
|
||
"DR [MEDECIN_47][MEDECIN_1], coordonnateur 13 AVENUE DU MARECHAL FOCH",
|
||
"médical de fédération [ADRESSE_2]Chef de Pôle",
|
||
"Dr [MEDECIN_2]",
|
||
"[ADRESSE_1][MEDECIN]",
|
||
"[MEDECIN] cher confrère,",
|
||
"Chef de Service Votre patiente [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisée [PATIENT] le service du 09/10/2023 au 10/10/2023 pour le motif",
|
||
"Dr [MEDECIN_46]:",
|
||
"DESC Cancérologie - [PATIENT]",
|
||
"[EMAIL_10]",
|
||
"Praticiens Hospitaliers - Motif d'hospitalisation : [MEDECIN] de BPCO",
|
||
"Dr[PERSONNE_15]]",
|
||
"DESC Infectiologie Correspondants :",
|
||
"[EMAIL_9] Médecin traitant : Dr[PERSONNE_14]] ([ADRESSE] [ADRESSE] [ADRESSE])",
|
||
"Dr [MEDECIN_24] : Dr[PERSONNE_13]] (Chesse)",
|
||
"DESC Cancérologie Antécédents :",
|
||
"[EMAIL_8] - BPCO",
|
||
"Dr[PERSONNE_12]] Dyslipidémie",
|
||
"[MEDECIN] - Dépression",
|
||
"fractures orteils à droite",
|
||
"Dr[PERSONNE_11]]",
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||
"Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation spontanée",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"Oxygène",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EVS EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Molles Diarrhées Normal Absence Absence",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"Latéralité",
|
||
"respiratoire",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 72,60",
|
||
"Taille [cm] 156",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 29,83",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Molles Diarrhées Normal Absence",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"[MEDECIN]: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 156 cm - Poids: 72.6 kg - IMC: 29.832",
|
||
"Le 13/10/2023 11:36 Page 2 de 19",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires",
|
||
"DR. [MEDECIN] 12/10/2023",
|
||
"Conclusion Clinique",
|
||
"[MEDECIN] 17:43",
|
||
"lettre Dr[PERSONNE_25]2] : emphysème [ADRESSE] le scanner avec syndrome obstructif (VEMS à 48% soit 660",
|
||
"ml), distension vraie associée (CPT : 130%, VR : 230%)",
|
||
"DR.[PERSONNE_24]] 12/10/2023 ttt par trimbow nexthaler : 2bX2/j",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN] 13:12",
|
||
"ce jour la patiente va bien",
|
||
"DR. [MEDECIN] 11/10/2023 pneumo : Dr [MEDECIN_52] d'évolution[PERSONNE_24]] 15:31 Chelles (77)",
|
||
"exacerbation de BPCO aujourd'hui pas encore bien contrôlée",
|
||
"DR. [MEDECIN] 11/10/2023 apyrétique, sat correcte",
|
||
"[MEDECIN] 15:31 poursuite de la même [MEDECIN] en [MEDECIN]",
|
||
"le mari de la patiente souhaite un rapatriement => doit contacter son assurance pour qu'ils nous",
|
||
"appellent",
|
||
"Exacerbation aigue d'une BPCO post tabagique chez une patiente de 79ans [ADRESSE] probable",
|
||
"surinfection bronchique sans documentation microbiologique d'évolution favorable.",
|
||
"SOLUPRED 40mg le [MEDECIN_10] jusqu’au 13/10",
|
||
"Ventoline 5mg/2mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour si besoin",
|
||
"Conclusion Clinique[SOIGNANT_7]",
|
||
"Poursuit du traitement habituel par ailleurs",
|
||
"Suite de [MEDECIN] en [MEDECIN] :",
|
||
"Kinésithérapie drainage",
|
||
"Vaccination anti grippale",
|
||
"TDM thoracique [MEDECIN] injecté low dose",
|
||
"Consultation pneumologue",
|
||
"Expectoration sale, encombrement prédominant aux bases, [MEDECIN] spastique, pas de signes de luttes",
|
||
"Autonome dans les AVQ sans désaturation",
|
||
"transit et appétit conservé",
|
||
"Pas de plaintes",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_7]",
|
||
"RAD Paris demain si évolution favorable (ordo imprimés dans le dossier)",
|
||
"TDM thorax et consult pneumo",
|
||
"vaccin [PERSONNE]",
|
||
"Interrogatoire :",
|
||
"M'explique qu'une dyspnée avec majoration de la quantité et la purulence des crachats depuis",
|
||
"quelques jours mais n'y a pas trop prête attention car elle était en vacances",
|
||
"Consulte aux urgences devant la dyspnée qui est devenue trop importante",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_6]",
|
||
"En parallèle : anorexie sans perte de poids objectivée",
|
||
"Cliniquement à l'arrivée en pneumologie :",
|
||
"Sat 100% sous 1 L aux lunettes",
|
||
"[MEDECIN] dyspnéique au repos",
|
||
"Le 13/10/2023 11:36 Page 3 de 19",
|
||
"Dyspnée au moindre effort dans un contexte de probable déconditionnement cardio respi",
|
||
"Pas de signes de détresse respiratoire, [MEDECIN] polypnéique , pas de tirage",
|
||
"Toux et crachats sales",
|
||
"Pas d'hémoptysie",
|
||
"Auscultation : sibilants avec frein expiratoire",
|
||
"Pas de douleurs thoraciques",
|
||
"Mollets souples et [MEDECIN] douloureux",
|
||
"Pas de plaintes abdominales ni urinaires",
|
||
"Tentative de diminution de l'O2 pour sevrage rapide",
|
||
"Poursuite aérosol, Augmentin 1g x 3 et Solupred 40 mg",
|
||
"Intérêt à consulter son pneumologue dans le mois qui arrive avec un scanner thoracique",
|
||
"Motif d'hospitalisation : exacerbation de BPCO",
|
||
"Correspondants :",
|
||
"Médecin traitant : Dr [MEDECIN_4] ([ADRESSE_2])",
|
||
"Pneumologue : Dr [MEDECIN_5] (Chesse)",
|
||
"Antécédents :",
|
||
"Dyslipidémie",
|
||
"Dépression"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "AUGMENTIN 1g/8h jusqu’au 16/10 inclus",
|
||
"code_atc": "J01CR02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tel: [TEL_6]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PARACETAMOL 1g/6h si douleurs",
|
||
"code_atc": "N02BE01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Secrétariat Médical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tel: [TEL_5]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "SOLUPRED",
|
||
"posologie": "40mg le matin jusqu’au 13/10",
|
||
"code_atc": "H02AB06"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tel: [TEL_4]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[EMAIL_1] Ventoline",
|
||
"posologie": "5mg/2mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour si besoin",
|
||
"code_atc": "R03AC02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Atrovent 0.5mg/1mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour",
|
||
"posologie": "si besoin",
|
||
"code_atc": "B05DA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hospitalisation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Chambres 3760 à 3772 Location d’appareil pour aérosol pneumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tel: [TEL_3]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Chambres 3773 à 3783 Poursuit du traitement habituel par ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tel: [TEL_2]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Explorations Endoscopies Suite de prise en charge :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tel: Poste 618.56 Kinésithérapie drainage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Centre de Lutte Anti Tuberculeuse Vaccination anti grippale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "C.L.A.T. [MEDECIN] thoracique non injecté low [MEDECIN]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tel: [TEL_1] Consultation [MEDECIN]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ventoline",
|
||
"posologie": "5mg/2mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour si besoin",
|
||
"code_atc": "R03AC02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "10/10/2023 Atrovent 0.5mg/1mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour",
|
||
"posologie": "si besoin",
|
||
"code_atc": "B05DA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Conclusion Clinique[SOIGNANT_7]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "11:18 Location d’appareil pour aérosol pneumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Poursuit du traitement habituel par ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Suite de [MEDECIN] en [MEDECIN] :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Kinésithérapie drainage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Vaccination anti grippale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "TDM thoracique [MEDECIN] injecté low dose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consultation pneumologue",
|
||
"code_atc": "J07AL01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "93% en AA, apyrétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Expectoration sale, encombrement prédominant aux bases, [MEDECIN] spastique, pas de signes de luttes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Autonome dans les AVQ sans désaturation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "transit et appétit conservé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas de plaintes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "10/10/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_7]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "11:12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "RAD Paris demain si évolution favorable (ordo imprimés dans le dossier)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Poursuite AUGMENTIN/ CTC/ Aerosol",
|
||
"code_atc": "J01CR02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Kiné drainage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "TDM thorax et consult pneumo",
|
||
"code_atc": "J07AL01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "vaccin [PERSONNE]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Interrogatoire :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "M'explique qu'une dyspnée avec majoration de la quantité et la purulence des crachats depuis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "quelques jours mais n'y a pas trop prête attention car elle était en vacances"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consulte aux urgences devant la dyspnée qui est devenue trop importante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "09/10/2023 Elle m'explique aussi qu'elle présente depuis 6/7 mois une asthénie importante l'empêchant de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_6]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "18:30 réaliser seule les AVQ"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "En parallèle : anorexie sans perte de poids objectivée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Cliniquement à l'arrivée en pneumologie :",
|
||
"code_atc": "J07AL01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Sat 100% sous 1 L aux lunettes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN] dyspnéique au repos"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN]: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "149",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "58",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "32",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "253",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "PAL",
|
||
"valeur": "130",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.4",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "290",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "51",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Fièvre",
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anorexie' (R63.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Épanchement pleural' (J90) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hémoptysie' (R04.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS R63.0 confiance high→medium — L'anorexie est suggérée par l'IMC bas et l'hémoglobine basse, mais il manque des informations plus précises sur la perte d'appétit. Il faudrait vérifier si une perte de poids significative est documentée. Un code plus général comme R63.1 (Perte de poids) pourrait être plus approprié en l'absence de données plus précises.",
|
||
"QC: DAS J90 confiance high→low — L'épanchement pleural est mentionné, mais sans détails sur sa cause ou sa latéralité. Le code J90 est trop général. Il faudrait rechercher des informations complémentaires (radiologie, étiologie) pour un codage plus précis. Si l'étiologie est inconnue, un code plus général comme J91 (épanchement pleural non spécifié) pourrait être envisagé, mais il est préférable d'attendre des informations complémentaires.",
|
||
"QC: DAS R04.2 (Hémoptysie) à reconsidérer — L'hémoptysie n'est pas mentionnée dans le dossier clinique. Il n'y a aucune preuve clinique pour justifier ce code. Vérifier si cette information est bien présente dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS R07.4 confiance high→medium — Les douleurs thoraciques sont justifiées par le contexte clinique (BPCO, complications). Cependant, il manque des informations sur la nature de la douleur. Un code plus spécifique pourrait être envisagé si des informations supplémentaires sont disponibles (ex: R07.8 - Autres douleurs thoraciques).",
|
||
"QC: DAS R09.3 confiance high→medium — L'expectoration sale est un symptôme, mais il manque des informations sur sa couleur, sa quantité, et sa durée. Un code plus général comme R09.8 (Autres anomalies de la respiration) pourrait être envisagé si aucune information supplémentaire n'est disponible.",
|
||
"QC: DAS J43.9 confiance medium→high — Le code est approprié compte tenu de l'antécédent de BPCO et de l'absence de précision sur le type d'emphysème.",
|
||
"QC: DAS K71.0 confiance high→medium — Le syndrome inflammatoire et les anomalies hépatiques (ASAT, ALAT, GGT, PAL) suggèrent une atteinte hépatique. Cependant, le code K71.0 (Maladie toxique du foie avec cholestase) est trop spécifique sans informations complémentaires. Un code plus général comme K70.9 (Troubles de la fonction hépatique, sans précision) pourrait être plus approprié en attendant des investigations complémentaires.",
|
||
"QC: Vérifier la présence de l'hémoptysie dans le dossier clinique.",
|
||
"QC: Le manque de détails sur l'épanchement pleural et les douleurs thoraciques limite la précision du codage. Rechercher des informations complémentaires.",
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"QC: L'anorexie est suggérée, mais nécessite une confirmation avec des données plus précises sur la perte d'appétit et de poids.",
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"QC: Les anomalies hépatiques nécessitent des investigations complémentaires pour déterminer la cause et choisir le code le plus approprié.",
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"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J45.9",
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"QC: DP J41.0 confiance high→low — Bien que la bronchite chronique simple soit mentionnée, le dossier ne fournit pas suffisamment d'éléments pour confirmer ce diagnostic. L'absence de détails sur la durée des symptômes, l'histoire de tabagisme, ou d'autres signes cliniques rend ce codage incertain. Il faudrait reclasser vers un code plus général comme J22 (infection des voies respiratoires aiguës, non précisée) ou, si l'infection est chronique, un code de pneumonie ou de bronchite aiguë non précisée.",
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"QC: DAS E78.1 (Dyslipidémie) à reconsidérer — L'antécédent de dyslipidémie est mentionné, mais les valeurs biologiques ne sont pas suffisamment significatives pour justifier le codage de la dyslipidémie. Le GGT élevé peut être lié à d'autres facteurs que la dyslipidémie. Le codage d'une dyslipidémie nécessite une confirmation par un bilan lipidique précis (LDL, HDL, triglycérides). Il est préférable de ne pas coder une dyslipidémie sans confirmation.",
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"QC: DAS R09.3 confiance high→medium — L'expectoration sale est un symptôme pertinent et justifie le codage. Le code R09.3 est approprié.",
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"QC: DAS R63.0 (Anorexie) à reconsidérer — L'IMC de 29.0 n'indique pas une anorexie. L'hémoglobine et la créatinine ne sont pas significativement basses pour justifier ce diagnostic. L'anorexie est un diagnostic clinique qui nécessite une évaluation plus approfondie. Ce code est inapproprié dans ce contexte.",
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"QC: DAS R05 confiance high→medium — La toux est un symptôme pertinent et justifie le codage. Le code R05 est approprié.",
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"QC: DAS J45.9 confiance high→low — Comme pour l'emphysème, le code J45.9 est trop général. Il faudrait rechercher des informations plus précises sur le type d'asthme (allergique, non allergique, sévère, intermittent) et la présence de comorbidités. Si aucune information n'est disponible, un code plus général comme R06.0 (Sifflements) pourrait être plus approprié.",
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"QC: DAS I11.0 (Insuffisance cardiaque) à reconsidérer — L'insuffisance cardiaque est un diagnostic important, mais il n'y a aucune preuve directe dans le dossier pour le justifier. L'âge du patient et la CRP élevée ne suffisent pas à confirmer ce diagnostic. Il faudrait rechercher des signes cliniques d'insuffisance cardiaque (œdème, dyspnée, râles crépitants) ou des résultats d'examens complémentaires (ECG, échocardiographie). Ce code est inapproprié sans confirmation.",
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"QC: DAS J22 confiance high→medium — Ce code est approprié compte tenu des signes cliniques d'infection respiratoire (fièvre, infection, CRP élevée).",
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"QC: Le dossier manque de détails cliniques pour justifier certains diagnostics et codages. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour établir un diagnostic précis et un codage approprié.",
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"QC: La CRP élevée est un marqueur d'inflammation non spécifique et ne doit pas être interprétée isolément. Elle doit être corrélée avec les signes cliniques et les autres résultats biologiques.",
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"QC: L'absence d'informations sur l'histoire de tabagisme du patient rend difficile l'évaluation du risque de BPCO et de bronchite chronique."
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"source_files": [
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"CRH 23194278.pdf",
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"cmd": "04",
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"cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire",
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"type_ghm": "K",
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"ghm_approx": "04K??2",
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