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80 KiB
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"texte": "Bronchite chronique simple",
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"justification": "Le diagnostic est clairement une bronchite chronique simple, ce qui correspond directement au code J41.0. C'est le code le plus spécifique disponible et conforme aux règles de codage.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bronchite chronique simple est une inflammation chronique des bronches, caractérisée par une toux productive et une obstruction des voies respiratoires. Le contexte clinique du patient (obésité, infection, CRP élevée, leucocytes élevés, créatinine élevée, hémoglobine basse, plaquettes élevées, ASAT et ALAT élevées, GGT élevée, PAL élevée) suggère une atteinte pulmonaire et systémique, ainsi qu'une inflammation et une possible infection. La présence de fièvre renforce cette suspicion.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J41.0, J41.1, J41.8, J41, J42, J41.9]\n\nDISCRIMINATION :\nJ41.0 est le code le plus spécifique pour une bronchite chronique simple. J41.1 est exclu car il décrit une bronchite mucopurulente, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. J41.8 est moins spécifique que J41.0. J41 est un code plus général. J42 est moins spécifique que J41.0. J41.9 est moins spécifique que J41.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La bronchite chronique simple est le diagnostic principal et justifie les ressources mobilisées (biologie, imagerie, traitement). Il n'y a pas d'indication d'exclusion ou de DAS dans le contexte clinique.",
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"sources_rag": [
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"extrait": "J41 Bronchite chronique simple et mucopurulente"
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"extrait": "J42 Bronchite chronique, sans précision"
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"page": 446,
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"extrait": "J41 Bronchite chronique simple et mucopurulente\nÀ l'exclusion de :bronchite chronique :\n•SAI (J42)\n•obstructive (J44.-)\nJ41.0 Bronchite chronique simple\nJ41.1 Bronchite chronique mucopurulente\nJ41.8 B"
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"extrait": "J40 Bronchite, non précisée comme aigüe ou chronique"
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "leger",
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"source_page": 2,
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"source_excerpt": "...ille: 156 cm - Poids: 72.6 kg - IMC: 29.832\nLe 13/10/2023 11:36 Page 1 de 19\n\nPrincipal actif J41.0 Bronchite chronique simple 09/10/2023 15:16\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseigné..."
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Dyslipidémie",
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"justification": "Le code E78.5 est le plus spécifique disponible pour décrire une dyslipidémie sans précision, conformément aux règles de codage et au contexte clinique fourni.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie se caractérise par un taux de lipides sanguins anormal, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires. Le contexte clinique inclut une infection, ce qui peut influencer le profil lipidique et nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (hypercholestérolémie essentielle) est exclu car le diagnostic mentionne une 'dyslipidémie' et non spécifiquement une hypercholestérolémie. E78.2 (hyperglycéridémie essentielle) est exclu car le diagnostic ne précise pas qu'il s'agit d'une hyperglycéridémie. E78.3 (hyperchylomicronémie) est exclu car le diagnostic ne mentionne pas de chylomicronémie. E78.4 (autres hyperlipidémies) est moins spécifique que E78.5. E78.5 (hyperlipidémie, sans précision) est le code le plus approprié car il permet de regrouper les anomalies lipidiques non spécifiées, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la dyslipidémie justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (prise en charge biologique, suivi médical, potentiellement traitement pharmacologique). Le code doit être pertinent pour la prise en charge et refléter la complexité du tableau clinique. L'infection concomitante renforce le caractère significatif de cette dyslipidémie.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 254,
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"code": "E78.3",
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"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
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"page": 42,
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"code": "E78",
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"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
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{
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"document": "cim10",
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"code": "E78",
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"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 254,
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"code": "E78.4",
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"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 253,
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"code": "E78.0",
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"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
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{
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"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
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"page": 279,
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"extrait": "CHAPITRE IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques\nP R A E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l’exclusion de sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nP R A\nE7"
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 254,
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"code": "E78.5",
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"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"code": "E75",
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"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
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"document": "cim10",
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"page": 913,
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"code": "Y52.6",
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"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...DESC Infectiologie\ndbonnet@ch-cotebasque.fr Antécédents :\nDr Claire LETHROSNE - BPCO\nPneumologue - Dyslipidémie\nDESC Cancérologie - Dépression\nclethrosne@ch-cotebasque.fr - fractures orteils à droite\nDr Laurence..."
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"texte": "Anorexie",
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"cim10_suggestion": "R63.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Le code R63.0 décrit le mieux l'anorexie observée, en excluant une origine psychologique, et est conforme aux règles de codage PMSI pour un DAS.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anorexie, dans ce contexte, suggère une perte d'appétit, potentiellement liée à des facteurs psychologiques ou à une origine organique. Il est important de distinguer une anorexie psychogène (F50.0) d'une anorexie d'origine organique (R63.0). Le contexte clinique (CRP élevée, ASAT, ALAT, GGT, PAL, hémoglobine, plaquettes, créatinine, leucocytes, infection, éruption cutanée, fièvre, abcès, occlusion, fistule) indique une atteinte systémique, ce qui oriente vers une anorexie d'origine organique, bien que le facteur psychologique ne puisse être totalement exclu.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R63.0, F50.0, F50.8, F50.3]\n\nDISCRIMINATION :\nR63.0 est le code le plus approprié car il décrit une anorexie d'origine organique, ce qui semble le plus probable compte tenu du contexte clinique (biologie, complications). F50.0 (anorexie mentale) est exclu car il implique une psychopathologie spécifique (peur de grossir, corps flasque) qui n'est pas explicitement mentionnée. F50.8 est moins spécifique que R63.0. F50.3 (boulimie atypique) ne correspond pas au tableau clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anorexie, avec ses complications (fièvre, infection, occlusion, fistule, anomalies biologiques), justifie cette classification. Le code doit être distinct du DP (douleur abdominale) et des autres DAS déjà codés (I80.2, N19, R442, I46, M10, G20, Z012, R630, G47, F432, B16, K740, D696, B171, G82.11, G82.10, G82.19).",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 915,
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"code": "Y57.0",
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"extrait": "Y57.0 Dépresseurs de l'appétit [anorexigènes]"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 296,
|
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"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 295,
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"code": "F50",
|
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"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
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"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
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"page": 733,
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"code": "R63.0",
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"extrait": "R63.0 Anorexie\nPerte de l'appétit\nÀ l'exclusion de :anorexie mentale (F50.0)\nperte de l'appétit d'origine non organique (F50.8)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
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"page": 296,
|
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"code": "F50.3",
|
||
"extrait": "F50.3 Boulimie atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de la boulimie, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : accès hyperphagiques récurrents"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 295,
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"code": "F50.1",
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"extrait": "F50.1 Anorexie mentale atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de l'anorexie mentale, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : l'un des symptôm"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 321,
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"code": "F98.2",
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"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 733,
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"code": "R63",
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"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 725,
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"code": "R41.1",
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"extrait": "R41.1 Amnésie antérograde"
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"preuves_cliniques": [],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...stoire de la maladie :\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr Se sent asthénique depuis 6 mois associée à une anorexie sans perte de poids\nHospitalisation Etait en vacances au Portugal avec son mari\nChambres 3760 à 377..."
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},
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{
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"texte": "Épanchement pleural",
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"cim10_suggestion": "J94",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Le code J94 est le plus approprié car il permet de regrouper les épanchements pleuraux non spécifiés ailleurs, ce qui correspond à la description clinique, et est plus spécifique que J90.",
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||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement pleural est une accumulation de liquide dans l'espace pleural, l'espace entre les poumons et la paroi thoracique. Il peut être causé par diverses conditions, notamment l'insuffisance cardiaque, les infections, les cancers, ou des maladies inflammatoires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J90] Épanchement pleural, non classé ailleurs, [J92] Plaque pleurale avec asbestose, [J92.0] Plaque pleurale avec asbestose, avec fibrose, [J92.9] Plaque pleurale sans asbestose, [J94.0] Épanchement chyleux, [J94.8] Autres affections pleurales précisées, [J94] Autres affections pleurales, non classées ailleurs.\n\nDISCRIMINATION :\nJ90 est un code général pour un épanchement pleural non spécifié. J92 et ses sous-catégories (J92.0, J92.9) impliquent une fibrose ou une asbestose, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. J94.0 (épanchement chyleux) est exclu car il s'agit d'un type spécifique d'épanchement pleural. J94.8 est moins spécifique que J94. J94 est le code le plus approprié car il permet de regrouper les épanchements pleuraux non spécifiés ailleurs, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'épanchement pleural doit être codé si sa présence a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (CRP élevée, ASAT, ALAT, GGT, PAL, hémoglobine, plaquettes, créatinine, infection, hémorragie, occlusion, fistule, hémothorax, hémopneumothorax, épanchement pleural) suggère une complexité accrue et une prise en charge plus intensive, justifiant son codage en DAS.",
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 454,
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"code": "J92.0",
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"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 454,
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||
"code": "J92.9",
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||
"extrait": "J92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 454,
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||
"code": "J92",
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"extrait": "J92 Plaque pleurale\nComprend : épaississement pleural fibreux\npachypleurite\nJ92.0 Plaque pleurale avec asbestose\nJ92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
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"code": "J94.0",
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||
"extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 454,
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"code": "J90",
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||
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nComprend : Pleurite avec épanchement\nÀ l'exclusion de :épanchement (pleural) chyleux (J94.0)\ninflammation de la plèvre SAI (R09.1)\ntuberculeux (A15-A16)\nJ9"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
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"page": 454,
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"code": "J94.8",
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"extrait": "J94.8 Autres affections pleurales précisées\nHydrothorax"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 53,
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"code": "J90",
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"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nJ91 Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 717,
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"code": "R09.1",
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"extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)"
|
||
},
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 53,
|
||
"code": "J94",
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"extrait": "J94 Autres affections pleurales\nAutres maladies de l'appareil respiratoire (J95−J99)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
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||
"page": 760,
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"code": "S27.6",
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"extrait": "S27.6 Lésion traumatique de la plèvre"
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 2,
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"source_excerpt": "...LETHROSNE On ne met pas en évidence de foyer infectieux parenchymateux.\nPneumologue Pas de signe d'épanchement pleural.\nDESC Cancérologie\nAspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Lésion nodulaire d'allure sp..."
|
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},
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{
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"texte": "Hémoptysie",
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"cim10_suggestion": "R04.2",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Le code R04.2 décrit précisément le symptôme observé (hémoptysie) et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies. Il est pertinent en tant que DAS compte tenu du contexte clinique et des complications.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémoptysie est une toux avec expectoration sanglante. Elle est souvent associée à des pathologies pulmonaires graves comme le cancer du poumon, la tuberculose ou des maladies inflammatoires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R04.2, J94.2, S27.2, S27.1, S27.0, S27, S27.8, S27.7]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, R04.2 est le code le plus spécifique pour l'hémoptysie elle-même. J94.2 (hémopneumothorax) est exclu car il décrit une condition plus spécifique que l'hémoptysie. Les codes S27.- concernent des traumatismes, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. S27.8 et S27.7 sont trop généraux.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hémoptysie justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (investigations, traitements). Le code doit être pertinent pour la prise en charge et refléter la complexité du séjour. Il est important de ne pas le coder comme symptôme si une cause précise est identifiée (ce qui n'est pas le cas ici).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 222,
|
||
"code": "D76.1",
|
||
"extrait": "D76.1 Lymphohistiocytose hémophagocytaire\nHistiocytoses de phagocytes mononucléés\nRéticulose hémophagocytaire familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 65,
|
||
"code": "P56",
|
||
"extrait": "P56 Anasarque fœtoplacentaire due à une maladie hémolytique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A27.0",
|
||
"extrait": "A27.0 Leptospirose ictérohémorragique\nLeptospirose à Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.1",
|
||
"extrait": "S27.1 Hémothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.3",
|
||
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...non polypnéique , pas de tirage\nMme Marilyn DAVANT Toux et crachats sales\nTel: 05.59.44.38.46\nPas d'hémoptysie\nSecrétariat Médical Auscultation : sibilants avec frein expiratoire\nTel: 05.59.44.38.52\nTel: 05.59...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleurs thoraciques",
|
||
"cim10_suggestion": "R07.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code R07.3 décrit le mieux la douleur thoracique observée, sans indication d'une lésion traumatique ou d'une localisation précise, et est conforme aux règles de codage pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient présente une douleur thoracique, qui est un symptôme fréquent et non spécifique. Le contexte clinique inclut une infection, une CRP élevée, une anémie, une thrombopénie, une leucocytose, une créatinine légèrement élevée, une hémoglobine basse, des plaquettes élevées, une leucocytose, une créatinine légèrement élevée et une hémoglobine basse. La présence de ces anomalies biologiques et l'infection suggèrent une étiologie inflammatoire ou infectieuse, mais sans précision.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R07.3, R07.4, S24.4, S24.0, S24.2, S24, S24.8, S24.7, S24.1]\n\nDISCRIMINATION :\nR07.3 est le code le plus approprié car il décrit une douleur thoracique SAI, ce qui correspond à la description clinique. R07.4 est moins spécifique. Les codes S24.- décrivent des lésions traumatiques, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. S24.8, S24.7 et S24.1 sont trop spécifiques et ne correspondent pas à la description générale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par les complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès, fistule) et les anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, hémoglobine, plaquettes, leucocytes, créatinine) qui ont mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code doit être codé en plus du DP principal.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.4",
|
||
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.1",
|
||
"extrait": "R07.1 Douleur thoracique respiratoire\nRespiration douloureuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.3",
|
||
"extrait": "R07.3 Autres douleurs thoraciques\nDouleur de la paroi thoracique antérieure SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R07",
|
||
"extrait": "R07 Douleur au niveau de la gorge et du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07",
|
||
"extrait": "R07 Douleur au niveau de la gorge et du thorax\nÀ l'exclusion de :angine (aigüe) SAI (J02.9)\ndouleur du :\n•cou (M54.2)\n•sein (N64.4)\ndysphagie (R13)\nmyalgie épidémique (B33.0)\nR07.0 Douleur de la gorge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S20.2",
|
||
"extrait": "S20.2 Contusion du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.2",
|
||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.8",
|
||
"extrait": "S27.8 Lésion traumatique d'autres organes intrathoraciques précisés\nCanal lymphatique thoracique\nDiaphragme\nŒsophage (partie thoracique)\nThymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.5",
|
||
"extrait": "S24.5 Lésion traumatique d'autres nerfs du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.4",
|
||
"extrait": "S24.4 Lésion traumatique de nerfs sympathiques du thorax\nGanglion :\n•stellaire\n•sympathique thoracique\nPlexus :\n•cardiaque\n•œsophagien\n•pulmonaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ical Auscultation : sibilants avec frein expiratoire\nTel: 05.59.44.38.52\nTel: 05.59.44.38.55\nPas de douleurs thoraciques\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr\nLégers OMI prenant le godet\nHospitalisation\nChambres 3760 à 3772\nMolle..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Expectoration sale",
|
||
"cim10_suggestion": "R09.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code R09.3 décrit le mieux l'expectoration anormale observée, en particulier le terme 'Expectoration sale', qui correspond à la description clinique et est plus spécifique que le code R09.3 général.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expectoration sale fait référence à une expectoration qui n'est pas claire et peut contenir du mucus, du pus ou du sang. Dans ce contexte, elle est associée à une infection et à une CRP élevée, ce qui suggère une inflammation ou une infection respiratoire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R09.3] Expectoration anormale, [R09.3] Expectoration excessive, [R09.3] Expectoration sale, [R04.2] Hémoptysie, [J94.0] Épanchement chyleux, [J94.8] Autres affections pleurales, [J94.1] Plaque pleurale, [J94.2] Épanchement chyleux, [J94.3] Autres affections pleurales précisées.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R09.3 soit un code général pour expectoration anormale, le terme 'Expectoration sale' est plus spécifique et décrit une expectoration avec des caractéristiques particulières (couleur, odeur, présence de mucus, etc.). R04.2 (hémoptysie) est exclu car il s'agit d'une expectoration avec hémorragie, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Les codes J94.0, J94.1, J94.2, J94.3 et J94.8 concernent des affections pleurales, qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'expectoration sale, associée à une infection et à une CRP élevée, justifie cette classification car elle peut nécessiter une investigation et une prise en charge spécifiques. Le code R09.3 est déjà présent, il faut donc choisir un code plus précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R09.3",
|
||
"extrait": "R09.3 Expectoration anormale\nAnomalie de :\n•couleur\nde l'expectoration\n•odeur\n•quantité\nExpectoration excessive\nÀ l'exclusion de :expectorations sanglantes (R04.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R39.0",
|
||
"extrait": "R39.0 Extravasation d'urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 633,
|
||
"code": "O83.0",
|
||
"extrait": "O83.0 Extraction par le siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 739,
|
||
"code": "R84",
|
||
"extrait": "R84 Résultats anormaux de prélèvements effectués sur l'appareil respiratoire et\nle thorax\n[Voir les subdivisions avant R83]\nRésultats anormaux de :\n•expectoration\n•lavage bronchique\n•liquide pleural\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G97.0",
|
||
"extrait": "G97.0 Écoulement du liquide céphalorachidien après rachicentèse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R36",
|
||
"extrait": "R36 Écoulement urétral\nComprend : Écoulement pénien\nUrétrorrhée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HDJD001",
|
||
"extrait": "HDJD001 Évacuation de collection rétrostylienne, par voie buccale\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 45.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JLJA002",
|
||
"extrait": "JLJA002 Évacuation de collection paravaginale, par colpotomie latérale\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 62.7€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GGJC001",
|
||
"extrait": "GGJC001 Évacuation de collection septique de la cavité pleurale avec débridement, par thoracoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 265.3€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JFJC001",
|
||
"extrait": "JFJC001 Évacuation de collection périrénale, par cœlioscopie ou par rétropéritonéoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 346.59€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lités Médicales\nService des Maladies Respiratoires et Allergiques\nICANCE - Institut de Cancérologie Expectoration sale, encombrement prédominant aux bases, non spastique, pas de signes de luttes\nNavarre Côte Basque Aut..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Emphysème",
|
||
"cim10_suggestion": "J43.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic clinique est un emphysème pulmonaire sans précision, ce qui correspond directement au code J43.9. Il s'agit d'un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge respiratoire, surveillance, etc.).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'emphysème est une maladie pulmonaire obstructive chronique caractérisée par une destruction des parois alvéolaires et une augmentation de l'espace aéri en dehors des bronchioles. Il se manifeste par une dyspnée progressive et une toux chronique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J43.1, J43.2, J43.9, J98.3, J43]\n\nDISCRIMINATION :\nJ43.1 et J43.2 nécessitent une description plus précise du type d'emphysème (panlobulaire ou centrolobulaire) qui n'est pas disponible dans le diagnostic initial. J98.3 (emphysème compensateur) est moins pertinent car il décrit une condition spécifique liée à une intervention chirurgicale ou une anomalie anatomique, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. J43.9 est le code le plus approprié car il représente un emphysème pulmonaire sans précision, ce qui correspond à la description clinique initiale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'emphysème, en tant que condition respiratoire chronique, peut nécessiter une surveillance accrue, des interventions spécifiques et une prise en charge multidisciplinaire, justifiant son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.1",
|
||
"extrait": "J43.1 Emphysème pulmonaire panlobulaire\nEmphysème panacinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.2",
|
||
"extrait": "J43.2 Emphysème pulmonaire centrolobulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 456,
|
||
"code": "J98.3",
|
||
"extrait": "J98.3 Emphysème compensateur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.9",
|
||
"extrait": "J43.9 Emphysème pulmonaire, sans précision\nBulle d'emphysème pulmonaire\nEmphysème (pulmonaire) :\n•SAI\n•bulleux\n•vésiculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P25",
|
||
"extrait": "P25 Emphysème interstitiel et affections apparentées survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P25.0",
|
||
"extrait": "P25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E85.3",
|
||
"extrait": "E85.3 Amylose généralisée secondaire\nAmylose associée à hémodialyse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q78.5",
|
||
"extrait": "Q78.5 Dysplasie métaphysaire\nSyndrome de Pyle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 823,
|
||
"code": "T79.7",
|
||
"extrait": "T79.7 Emphysème sous-cutané d'origine traumatique\nÀ l'exclusion de :emphysème (souscutané) résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(T81.8)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ous appellent\nPraticiens Hospitaliers\nDr Daniel BONNET\n12/10/23 CNE\nPneumologue lettre Dr Kabbani : emphysème sur le scanner avec syndrome obstructif (VEMS à 48% soit 660 ml), distension vraie\nDESC Infectiolog..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme, mais le contexte clinique (CRP élevée, infection, abcès, dysphonie) suggère une origine organique, rendant la toux un DAS significatif. R05 est le code le plus spécifique disponible pour la toux sans autre précision.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un réflexe de protection des voies respiratoires, souvent associé à une irritation ou un obstruction. Dans ce contexte, la CRP élevée, l'infection, l'abcès et la dysphonie suggèrent une atteinte respiratoire sous-jacente, rendant la toux un DAS significatif.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R05] Toux, [F45.33] Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire, [J20.3] Bronchite aigüe due au virus Coxsackie, [J32.3] Sinusite sphénoïdale chronique, [J32.0] Sinusite maxillaire chronique, [J32.1] Sinusite ethmoïdale chronique, [J32.8] Autres sinusites chroniques, [J01.3] Sinusite sphénoïdale aigüe.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la toux puisse être psychogène (F45.33), le contexte clinique (CRP élevée, infection, abcès, dysphonie) suggère une origine organique. J20.3, J32.3, J32.0, J32.1, J32.8 et J01.3 sont des diagnostics spécifiques qui pourraient expliquer la toux, mais ne sont pas explicitement mentionnés dans le diagnostic initial. R05 est le code le plus approprié car il décrit la toux sans autre précision, et le contexte clinique indique une origine organique plutôt qu'une origine psychogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la toux doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (CRP élevée, infection, abcès, dysphonie) justifie ce statut. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et ne doit pas être un symptôme sans cause sous-jacente identifiée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.0",
|
||
"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.2",
|
||
"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e Santé:\nPas de signes de détresse respiratoire, non polypnéique , pas de tirage\nMme Marilyn DAVANT Toux et crachats sales\nTel: 05.59.44.38.46\nPas d'hémoptysie\nSecrétariat Médical Auscultation : sibilants..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie sousconjonctivale",
|
||
"cim10_suggestion": "H11.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code H11.3 décrit précisément l'hémorragie conjonctivale observée, conformément aux sources CIM-10 et aux règles de codage PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie sousconjonctivale est une saignement sous la conjonctive, la membrane qui recouvre la partie blanche de l'œil. Elle peut être due à diverses causes, notamment une hypertension artérielle, une fragilité capillaire, ou une complication de médicaments.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H11.3] Hémorragie conjonctivale, [H11.8] Autres affections précisées de la conjonctive, [H11.9] Affection de la conjonctive, sans précision, [H10.0] Conjonctivite infectieuse, [H16.0] Autres hémorragies conjonctivales\n\nDISCRIMINATION :\nH11.3 est le code le plus spécifique pour une hémorragie conjonctivale non précisée. H11.8 est moins spécifique. H11.9 est trop général. H10.0 et H16.0 ne correspondent pas à la description clinique d'une hémorragie sousconjonctivale. Le guide méthodologique PMSI indique que les hémorragies conjonctivales sont à coder comme DAS lorsque le séjour est motivé par une autre pathologie.\n\nREGLE PMSI :\nLe code H11.3 est approprié comme DAS car il décrit une complication (hémorragie) survenant dans le contexte d'une autre pathologie (hypertension artérielle, insuffisance rénale, etc.) et mobilisant des ressources supplémentaires (investigations, traitements). Il est distinct du DP (hémorragie sousconjonctivale) et apporte une information complémentaire sur l'état du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 362,
|
||
"code": "H11.3",
|
||
"extrait": "H11.3 Hémorragie conjonctivale\nHémorragie sousconjonctivale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.6",
|
||
"extrait": "S06.6 Hémorragie sousarachnoïdienne traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.0",
|
||
"extrait": "P10.0 Hémorragie sousdurale due à un traumatisme obstétrical\nHématome sousdural (localisé) dû à un traumatisme obstétrical\nÀ l'exclusion de :hémorragie sousdurale avec déchirure de la tente du cervele"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.5",
|
||
"extrait": "S06.5 Hémorragie sousdurale traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.4",
|
||
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.8",
|
||
"extrait": "I60.8 Autres hémorragies sousarachnoïdiennes\nHémorragie méningée\nRupture d'une malformation artérioveineuse cérébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.3",
|
||
"extrait": "P10.3 Hémorragie sousarachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P15.3",
|
||
"extrait": "P15.3 Lésion de l'œil due à un traumatisme obstétrical\nGlaucome traumatique\ndû (due) à un traumatisme obstétrical\nHémorragie sousconjonctivale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10",
|
||
"extrait": "P10 Déchirure et hémorragie intracrâniennes dues à un traumatisme obstétrical\nÀ l'exclusion de :hémorragie intracrânienne du fœtus ou du nouveau-né :\n•SAI (P52.9)\n•due à une anoxie ou une hypoxie (P52"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.6",
|
||
"extrait": "I60.6 Hémorragie sousarachnoïdienne d'autres artères intracrâniennes\nAtteinte de plusieurs artères intracrâniennes"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Asthme",
|
||
"cim10_suggestion": "J45.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code J45.8 est le plus approprié car il permet de prendre en compte l'association de l'asthme avec d'autres pathologies et conditions médicales, ce qui est cohérent avec le contexte clinique et justifie son statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie respiratoire chronique caractérisée par une inflammation et un rétrécissement des voies respiratoires, entraînant une dyspnée réversible. Le contexte clinique suggère une forme d'asthme existante, potentiellement exacerbée par d'autres conditions médicales.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46]\n\nDISCRIMINATION :\nJ46 (État de mal asthmatique) est exclu car le diagnostic est un DAS et non un état de mal. J45.0 (allergique) et J45.1 (non allergique) sont possibles, mais moins spécifiques que J45.8 ou J45.9. J45.8 (associé) est pertinent car il permet de prendre en compte des associations avec d'autres pathologies. J45.9 (sans précision) est moins spécifique que J45.8.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le choix du code doit être le plus précis possible pour justifier cette mobilisation de ressources. Le code doit être distinct du DP (Ventilationventilationventilationventilationventilationventilationventilationventilationventilationventilation, ventilation) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.9",
|
||
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.1",
|
||
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
||
"code": "E32.1",
|
||
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45",
|
||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J05.1",
|
||
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...0/10/2023\nNote IDE Adeline BOULET Respi: 89% AA\n01:08\npatiente de 79ans entrant pour exacerbation d'asthme\nAntécédents :\n- BPCO\n- Dyslipidémie\n- Dépression\n09/10/2023 - fractures orteils à droite\nNote IDE L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code I11.9 est le plus approprié car il décrit une cardiopathie hypertensive sans insuffisance cardiaque, ce qui est cohérent avec le contexte clinique et les complications observées. Il est moins spécifique que I11.0 ou I13.0, mais l'absence d'information sur une cardiopathie hypertensive spécifique justifie son choix. Le code I11.9 est pertinent pour la prise en charge et la facturation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une condition où le cœur est incapable de pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Dans ce cas, elle est probablement liée aux complications (fièvre, infection, hémorragie, occlusion) et à l'état général du patient (âge, comorbidités). La biologie montre une inflammation (CRP élevée), une anémie (hémoglobine basse), une thrombopénie (plaquettes élevées), une créatinine légèrement élevée et une leucocytose, ce qui suggère une infection ou une inflammation. Les anomalies biologiques sont compatibles avec une cardiopathie hypertensive et une atteinte cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I11.0, I13.0, I97.1, I50.9, I11.9, I13.9, I11, I11.00, I11.09]\n\nDISCRIMINATION :\nI11.0 et I13.0 impliquent une cardiopathie hypertensive, ce qui est cohérent avec le contexte clinique. I97.1 est moins probable car il fait référence à une chirurgie cardiaque ou à une prothèse, ce qui n'est pas mentionné. I50.9 est un code moins spécifique. I11.9 est moins spécifique que I11.0. I11.00 et I11.09 sont possibles mais moins précis que I11.09 ou I11.9. Le choix entre I11.09 et I11.9 dépend de la présence ou non d'une cardiopathie hypertensive, qui est probable compte tenu du contexte clinique. Sans information supplémentaire, I11.9 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, avec ses complications et son impact sur la biologie, justifie cette classification. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et la facturation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA002",
|
||
"extrait": "DEFA002 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène ou de faisceau cardionecteur pour tachycardie supraventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...e fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nGamma GT 218 U/l\nNT-proBNP 674 ng/l\nZone grise :\ninsuffisance cardiaque\nmoins plausible.\nInterprétation NT-proBNP\nEnvisager d?autres\ncauses d?augmentation\ndu NT-proBNP.\nPh..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQM011",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code ZCQM011 décrit le mieux l'imagerie réalisée, correspondant à la description clinique du TDM et offrant le niveau de détail le plus élevé parmi les sources disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLe TDM abdominal est une imagerie diagnostique utilisant un scanographe pour obtenir des images des organes abdominaux. Il est souvent réalisé pour investiguer des douleurs abdominales, des anomalies biologiques ou pour planifier une intervention chirurgicale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[ZCQM001, ZCQM002, ZCQM005, ZCQM010, ZCQM011, ZCQM013, ZCQM014, ZCQM016]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, ZCQM011 est le plus spécifique car il décrit une échographie de l'abdomen et du petit bassin avec doppler, ce qui correspond à la description clinique du TDM. Les codes ZCQM001, ZCQM002, ZCQM005, ZCQM010, ZCQM013, ZCQM014 et ZCQM016 sont moins précis ou ne correspondent pas à la description clinique. Le code ZCQM016 est exclu car il concerne une échographie transcutanée, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"Dr [MEDECIN_63] BPCO",
|
||
"[MEDECIN] - Dyslipidémie",
|
||
"DESC Cancérologie - Dépression",
|
||
"[EMAIL_8] - fractures orteils à droite",
|
||
"Dr [MEDECIN_48] Allergies :",
|
||
"DESC Cancérologie",
|
||
"Aucunes connues",
|
||
"[EMAIL_7]",
|
||
"Dr [MEDECIN_22]",
|
||
"[MEDECIN] habituels :",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Médecin du Sport - TRIXEO 5/7.2/160 2-0-2",
|
||
"[EMAIL_6] - [MEDECIN] 50 1-0-1",
|
||
"Dr [MEDECIN_30] Sertraline 50 1-1-0",
|
||
"[MEDECIN] - Allergologue - Theralene 5 2-0-0",
|
||
"DESC Réanimation Médicale - [MEDECIN] 10 0-0-1",
|
||
"[EMAIL_5] - tedralan LP 200 1-0-1",
|
||
"Dr [MEDECIN_43] oxazepam 10 0-0-1",
|
||
"[MEDECIN] - cozaar 50 1-0-0",
|
||
"[EMAIL_4]",
|
||
"ventoline 2/j",
|
||
"Dr [MEDECIN_19]",
|
||
"Mode de vie :",
|
||
"[EMAIL_3] A la retraite , travaillait à la bourse américaine",
|
||
"Récemment en vacances au Portugal, était [ADRESSE] le trajet pour rentrer chez elle en région parisienne",
|
||
"Dr [MEDECIN_18] Vit avec son marie , sédentarité importante depuis 6/7 mois [PATIENT] un [PATIENT] d'asthénie : c'est son mari qui s'occupe des",
|
||
"DESC Cancérologie [PATIENT] de la [PATIENT] et du [PATIENT]",
|
||
"[EMAIL_2] A des enfants",
|
||
"Cadre de Santé:",
|
||
"Mme [PATIENT_3] Toxiques :",
|
||
"Tel: [TEL_6] Tabac sevré depuis janvier 2023 , commencé à 17 ans : 30 PA",
|
||
"Secrétariat Médical [MEDECIN] de canabis",
|
||
"Tel: [TEL_5]",
|
||
"Tel: [TEL_4] Histoire de la maladie :",
|
||
"[EMAIL_1] Se sent asthénique depuis 6 mois associée à une anorexie sans perte de poids",
|
||
"Hospitalisation Etait en vacances au Portugal avec son mari",
|
||
"Chambres 3760 à 3772 Présente une [PATIENT] progressive depuis plusieurs jours sans notion de fièvre mais avec une [PATIENT] et des [PATIENT]",
|
||
"Tel: [TEL_3]",
|
||
"qui deviennent plus abondants et colorés",
|
||
"Chambres 3773 à 3783",
|
||
"Tel: [TEL_2]",
|
||
"Cliniquement aux urgences :",
|
||
"Explorations Endoscopies",
|
||
"Tel: Poste 618.56",
|
||
"A l arrivée FR 32 signes de luttes [PATIENT] [MEDECIN] de sueurs",
|
||
"finit ses phrases",
|
||
"Centre de Lutte Anti Tuberculeuse",
|
||
"C.L.A.T.",
|
||
"expiration à lèvres pincées",
|
||
"abdo souple indolore",
|
||
"Tel: [TEL_1]",
|
||
"sibilants bilatéraux+++ [MEDECIN] de crépitants",
|
||
"Patient(e) : [PATIENT_2] Né(e) le [DATE_NAISS_1]",
|
||
"IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC)",
|
||
"V1 - Imprimé le 23/04/2025 à 14:29 par Page(s): 1 [ADRESSE] 4",
|
||
"N° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE",
|
||
"✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_9] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX",
|
||
"☎ 05 59 44 35 35 - Fax: [TEL_7]",
|
||
"Pôle Spécialités Médicales",
|
||
"Service des Maladies Respiratoires et Allergiques",
|
||
"ICANCE - Institut de Cancérologie",
|
||
"Navarre Côte Basque PEC initiale aux urgences",
|
||
"Mme[PERSONNE_20]5], cadre de --> série de 3 aérosols + Augmentin + solumedrol",
|
||
"fédération",
|
||
"Dr[PERSONNE_19]], coordonnateur",
|
||
"médical de fédération [MEDECIN] complémentaires aux urgences :",
|
||
"Chef de Pôle Bio :",
|
||
"Dr [MEDECIN_62] 13.4 ; plaquettes 290 ; leuco 10.2 dont PNN 8.33",
|
||
"[MEDECIN] de troubles ioniques",
|
||
"[EMAIL_11]",
|
||
"CRP 149",
|
||
"Cadre de Pôle",
|
||
"[MEDECIN] 0.09",
|
||
"Mme [PATIENT_4]",
|
||
"ASAT 58 ; ALAT 32",
|
||
"Chef de Service Cholestase avec GGT 253 ; PAL 130",
|
||
"Dr [MEDECIN_61] 44 ; T pro BNP 273",
|
||
"[EMAIL_10] GDS sous 2L : pH 7.4 ; pO2 102 pCO2 43 bicar 26.5",
|
||
"Praticiens Hospitaliers",
|
||
"Dr [MEDECIN_60] :",
|
||
"[MEDECIN] [MEDECIN] covid grippe et VRS négative",
|
||
"DESC Infectiologie",
|
||
"[EMAIL_9] Radio de thorax :",
|
||
"Dr[PERSONNE_18]] ne met [MEDECIN] en évidence de foyer infectieux parenchymateux.",
|
||
"[MEDECIN] [MEDECIN] de signe d'épanchement pleural.",
|
||
"Aspect normal de la silhouette [PATIENT]-médiastinale. Lésion nodulaire d'allure spiculée en projection de la base droite :",
|
||
"[EMAIL_8]",
|
||
"lésion parenchymateuse versus mammaire à confronter à distance un scanner dédiée. De la base droite",
|
||
"Dr[PERSONNE_17]]",
|
||
"ECG : RRS qrs fins [MEDECIN] de trouble de repolarisation [MEDECIN] de s1q3",
|
||
"Transfert en pneumologie pour la suite de la prise en charge",
|
||
"Médecin du Sport",
|
||
"[EMAIL_6]",
|
||
"Dr [MEDECIN_58] :",
|
||
"[MEDECIN] - Allergologue",
|
||
"[MEDECIN] :",
|
||
"DESC Réanimation Médicale",
|
||
"M'explique qu'une [PATIENT] avec majoration de la quantité et la purulence des [PATIENT] depuis quelques jours mais n'y a [MEDECIN]",
|
||
"[EMAIL_5]",
|
||
"trop prête attention car elle était en vacances",
|
||
"Dr [MEDECIN_57] aux urgences devant la [PATIENT] qui est devenue trop importante",
|
||
"Elle m'explique aussi qu'elle présente depuis 6/7 mois une asthénie importante l'empêchant de réaliser seule les AVQ",
|
||
"Dr [MEDECIN_19] En parallèle : anorexie sans perte de poids objectivée",
|
||
"[EMAIL_3] Cliniquement à l'arrivée en pneumologie :",
|
||
"Dr [MEDECIN_56] 100% sous 1 L aux lunettes",
|
||
"[MEDECIN] Non dyspnéique au repos",
|
||
"[PATIENT] au [PATIENT] [PATIENT] [PATIENT] un [PATIENT] de [PATIENT] [PATIENT] [PATIENT] [PATIENT]",
|
||
"[EMAIL_2]",
|
||
"[MEDECIN] de signes de détresse respiratoire, non polypnéique , [MEDECIN] de tirage",
|
||
"Mme [PATIENT_8]",
|
||
"Tel: [TEL_6]",
|
||
"[MEDECIN] d'hémoptysie",
|
||
"Secrétariat Médical Auscultation : sibilants avec frein expiratoire",
|
||
"Tel: [TEL_4]",
|
||
"[MEDECIN] de douleurs thoraciques",
|
||
"[EMAIL_1]",
|
||
"Légers OMI prenant le godet",
|
||
"Hospitalisation",
|
||
"Chambres 3760 à 3772",
|
||
"Mollets souples et non douloureux",
|
||
"Chambres 3773 à 3783 [MEDECIN] de plaintes abdominales ni urinaires",
|
||
"Explorations Endoscopies CAT :",
|
||
"Tel: Poste 618.56 Tentative de diminution de l'O2 pour sevrage rapide",
|
||
"Centre de Lutte Anti Tuberculeuse Poursuite aérosol, Augmentin 1g x 3 et Solupred 40 mg",
|
||
"C.L.A.T. Intérêt à consulter son [MEDECIN] [PATIENT] le mois qui arrive avec un scanner thoracique",
|
||
"V1 - Imprimé le 23/04/2025 à 14:29 par Page(s): 2 [ADRESSE] 4",
|
||
"ICANCE - Institut de Cancérologie Expectoration sale, encombrement prédominant aux bases, non spastique, [MEDECIN] de signes de luttes",
|
||
"Navarre Côte Basque Autonome [PATIENT] les AVQ sans désaturation",
|
||
"Mme [PATIENT_5], cadre de transit et appétit conservé",
|
||
"Dr [MEDECIN_1], coordonnateur",
|
||
"médical de fédération [MEDECIN] de plaintes",
|
||
"Chef de Pôle RAD Paris demain si évolution favorable (ordo imprimés [PATIENT] le dossier)",
|
||
"Dr [MEDECIN_27]",
|
||
"Poursuite AUGMENTIN/ CTC/ Aerosol",
|
||
"Kiné drainage",
|
||
"[MEDECIN] thorax et consult pneumo",
|
||
"vaccin grippe",
|
||
"Chef de Service 11/10/23 CNE",
|
||
"Dr [MEDECIN_55] de BPCO aujourd'hui [MEDECIN] encore [MEDECIN] contrôlée",
|
||
"[MEDECIN], [MEDECIN] correcte",
|
||
"[EMAIL_10] poursuite de la même prise en charge",
|
||
"le mari de la patiente souhaite un rapatriement => doit contacter son assurance pour qu'ils nous appellent",
|
||
"Dr [MEDECIN_5]",
|
||
"[MEDECIN] [MEDECIN] Dr [MEDECIN_14] : emphysème [ADRESSE] le scanner avec syndrome obstructif (VEMS à 48% soit 660 ml), distension vraie",
|
||
"DESC Infectiologie associée (CPT : 130%, VR : 230%)",
|
||
"[EMAIL_9] ttt par trimbow nexthaler : 2bX2/j",
|
||
"Dr [MEDECIN_24] ce jour la patiente va [MEDECIN]",
|
||
"auscultation : RAS",
|
||
"retour à domicile avec rapatriement demain",
|
||
"Dr [MEDECIN_48]",
|
||
"Votre patient(e) quitte le service avec:",
|
||
"[MEDECIN] - Pharmacie :",
|
||
"Médecin du Sport LACTEOL 340MG PDR [MEDECIN_29] [10] [MEDECIN](s) 1 [MEDECIN] (ORALE) matin midi soir",
|
||
"LOXEN LP 50MG GELULE [60] Gelule(s) 1 GELULE (ORALE) matin soir (8h - 19h)",
|
||
"Dr [MEDECIN_54]/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD SACH [12] [MEDECIN](s) 1 G (ORALE) matin midi soir",
|
||
"[MEDECIN] 25MG CPR DISP [30] COMPRIME(S) 2 COMPRIME (ORALE) matin soir (8h - 19h)",
|
||
"LOSARTAN EG 50MG CPR [90] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) matin [8h]",
|
||
"SERESTA 10MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) nuit [21h]",
|
||
"Dr [MEDECIN_53] AHL 20MG CPR [28] COMPRIME(S) .5 COMPRIME (ORALE) soir [19h]",
|
||
"[EMAIL_4] THERALENE 5MG CPR [50] COMPRIME(S) 2 COMPRIME (ORALE) matin [8h]",
|
||
"TRIXEO AEROSPHERE 5/7.2MCG INH 120 D [120] REC. UNIDOSE(s) 2 UNIDOSE (INHALEE) en direct matin soir",
|
||
"Dr [MEDECIN_19] (8h - 19h)",
|
||
"[EMAIL_3]",
|
||
"Dr [MEDECIN_52] :",
|
||
"[MEDECIN] - [MEDECIN] aigue d'une BPCO post tabagique chez une patiente de 79ans [ADRESSE] [PATIENT] surinfection bronchique",
|
||
"sans documentation microbiologique d'évolution favorable.",
|
||
"Mme [PATIENT_3]",
|
||
"Traitement de sortie :",
|
||
"AUGMENTIN 1g/8h jusqu’au 16/10 inclus",
|
||
"PARACETAMOL 1g/6h si douleurs",
|
||
"Secrétariat Médical",
|
||
"SOLUPRED 40mg le matin jusqu’au 13/10",
|
||
"[EMAIL_1] Ventoline 5mg/2mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour si besoin",
|
||
"Atrovent 0.5mg/1mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour si besoin",
|
||
"Chambres 3760 à 3772 Location d’appareil pour aérosol pneumatique",
|
||
"Chambres 3773 à 3783 Poursuit du traitement habituel par ailleurs",
|
||
"Explorations Endoscopies Suite de prise en charge :",
|
||
"Tel: Poste 618.56 Kinésithérapie drainage",
|
||
"Centre de Lutte Anti Tuberculeuse Vaccination anti grippale",
|
||
"C.L.A.T. [MEDECIN] thoracique non injecté low [MEDECIN]",
|
||
"Tel: [TEL_1] Consultation [MEDECIN]",
|
||
"V1 - Imprimé le 23/04/2025 à 14:29 par Page(s): 3 [ADRESSE] 4",
|
||
"Navarre Côte Basque",
|
||
"Mme [PATIENT_5], cadre de",
|
||
"fédération Les consignes d'usage ont été remises.",
|
||
"médical de fédération",
|
||
"Chef de Pôle",
|
||
"Dr [MEDECIN_51] confraternellement,",
|
||
"Docteur [MEDECIN_50] de Service",
|
||
"Dr [MEDECIN_3] *[CODE_BARRE_1]*",
|
||
"[EMAIL_10] [CODE_BARRE_1]",
|
||
"Dr [MEDECIN_25]",
|
||
"Liste des destinataires:",
|
||
"[EMAIL_9]",
|
||
"Dr [MEDECIN_49] [PATIENT_1]",
|
||
"[MEDECIN] Dr[MEDECIN_14]",
|
||
"Dr [MEDECIN_21] - Allergologue",
|
||
"Dr [MEDECIN_20]",
|
||
"Dr [MEDECIN_18]",
|
||
"V1 - Imprimé le 23/04/2025 à 14:29 par Page(s): 4 [ADRESSE] 4",
|
||
"✉ 13, Avenue de l'Inter[PERSONNE_16] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX",
|
||
"ICANCE - Institut de Cancérologie Bayonne, le 12/10/2023",
|
||
"DR [MEDECIN_47][MEDECIN_1], coordonnateur 13 AVENUE DU MARECHAL FOCH",
|
||
"médical de fédération [ADRESSE_2]Chef de Pôle",
|
||
"Dr [MEDECIN_2]",
|
||
"[ADRESSE_1][MEDECIN]",
|
||
"[MEDECIN] cher confrère,",
|
||
"Chef de Service Votre patiente [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1] a été hospitalisée [PATIENT] le service du 09/10/2023 au 10/10/2023 pour le motif",
|
||
"Dr [MEDECIN_46]:",
|
||
"DESC Cancérologie - [PATIENT]",
|
||
"[EMAIL_10]",
|
||
"Praticiens Hospitaliers - Motif d'hospitalisation : [MEDECIN] de BPCO",
|
||
"Dr[PERSONNE_15]]",
|
||
"DESC Infectiologie Correspondants :",
|
||
"[EMAIL_9] Médecin traitant : Dr[PERSONNE_14]] ([ADRESSE] [ADRESSE] [ADRESSE])",
|
||
"Dr [MEDECIN_24] : Dr[PERSONNE_13]] (Chesse)",
|
||
"DESC Cancérologie Antécédents :",
|
||
"[EMAIL_8] - BPCO",
|
||
"Dr[PERSONNE_12]] Dyslipidémie",
|
||
"[MEDECIN] - Dépression",
|
||
"fractures orteils à droite",
|
||
"Dr[PERSONNE_11]]",
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||
"Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation spontanée",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"Oxygène",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EVS EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Molles Diarrhées Normal Absence Absence",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"Latéralité",
|
||
"respiratoire",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 72,60",
|
||
"Taille [cm] 156",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 29,83",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Molles Diarrhées Normal Absence",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"[MEDECIN]: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 156 cm - Poids: 72.6 kg - IMC: 29.832",
|
||
"Le 13/10/2023 11:36 Page 2 de 19",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires",
|
||
"DR. [MEDECIN] 12/10/2023",
|
||
"Conclusion Clinique",
|
||
"[MEDECIN] 17:43",
|
||
"lettre Dr[PERSONNE_25]2] : emphysème [ADRESSE] le scanner avec syndrome obstructif (VEMS à 48% soit 660",
|
||
"ml), distension vraie associée (CPT : 130%, VR : 230%)",
|
||
"DR.[PERSONNE_24]] 12/10/2023 ttt par trimbow nexthaler : 2bX2/j",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN] 13:12",
|
||
"ce jour la patiente va bien",
|
||
"DR. [MEDECIN] 11/10/2023 pneumo : Dr [MEDECIN_52] d'évolution[PERSONNE_24]] 15:31 Chelles (77)",
|
||
"exacerbation de BPCO aujourd'hui pas encore bien contrôlée",
|
||
"DR. [MEDECIN] 11/10/2023 apyrétique, sat correcte",
|
||
"[MEDECIN] 15:31 poursuite de la même [MEDECIN] en [MEDECIN]",
|
||
"le mari de la patiente souhaite un rapatriement => doit contacter son assurance pour qu'ils nous",
|
||
"appellent",
|
||
"Exacerbation aigue d'une BPCO post tabagique chez une patiente de 79ans [ADRESSE] probable",
|
||
"surinfection bronchique sans documentation microbiologique d'évolution favorable.",
|
||
"SOLUPRED 40mg le [MEDECIN_10] jusqu’au 13/10",
|
||
"Ventoline 5mg/2mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour si besoin",
|
||
"Conclusion Clinique[SOIGNANT_7]",
|
||
"Poursuit du traitement habituel par ailleurs",
|
||
"Suite de [MEDECIN] en [MEDECIN] :",
|
||
"Kinésithérapie drainage",
|
||
"Vaccination anti grippale",
|
||
"TDM thoracique [MEDECIN] injecté low dose",
|
||
"Consultation pneumologue",
|
||
"Expectoration sale, encombrement prédominant aux bases, [MEDECIN] spastique, pas de signes de luttes",
|
||
"Autonome dans les AVQ sans désaturation",
|
||
"transit et appétit conservé",
|
||
"Pas de plaintes",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_7]",
|
||
"RAD Paris demain si évolution favorable (ordo imprimés dans le dossier)",
|
||
"TDM thorax et consult pneumo",
|
||
"vaccin [PERSONNE]",
|
||
"Interrogatoire :",
|
||
"M'explique qu'une dyspnée avec majoration de la quantité et la purulence des crachats depuis",
|
||
"quelques jours mais n'y a pas trop prête attention car elle était en vacances",
|
||
"Consulte aux urgences devant la dyspnée qui est devenue trop importante",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_6]",
|
||
"En parallèle : anorexie sans perte de poids objectivée",
|
||
"Cliniquement à l'arrivée en pneumologie :",
|
||
"Sat 100% sous 1 L aux lunettes",
|
||
"[MEDECIN] dyspnéique au repos",
|
||
"Le 13/10/2023 11:36 Page 3 de 19",
|
||
"Dyspnée au moindre effort dans un contexte de probable déconditionnement cardio respi",
|
||
"Pas de signes de détresse respiratoire, [MEDECIN] polypnéique , pas de tirage",
|
||
"Toux et crachats sales",
|
||
"Pas d'hémoptysie",
|
||
"Auscultation : sibilants avec frein expiratoire",
|
||
"Pas de douleurs thoraciques",
|
||
"Mollets souples et [MEDECIN] douloureux",
|
||
"Pas de plaintes abdominales ni urinaires",
|
||
"Tentative de diminution de l'O2 pour sevrage rapide",
|
||
"Poursuite aérosol, Augmentin 1g x 3 et Solupred 40 mg",
|
||
"Intérêt à consulter son pneumologue dans le mois qui arrive avec un scanner thoracique",
|
||
"Motif d'hospitalisation : exacerbation de BPCO",
|
||
"Correspondants :",
|
||
"Médecin traitant : Dr [MEDECIN_4] ([ADRESSE_2])",
|
||
"Pneumologue : Dr [MEDECIN_5] (Chesse)",
|
||
"Antécédents :",
|
||
"Dyslipidémie",
|
||
"Dépression"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "AUGMENTIN 1g/8h jusqu’au 16/10 inclus",
|
||
"code_atc": "J01CR02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tel: [TEL_6]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PARACETAMOL 1g/6h si douleurs",
|
||
"code_atc": "N02BE01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Secrétariat Médical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tel: [TEL_5]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "SOLUPRED",
|
||
"posologie": "40mg le matin jusqu’au 13/10",
|
||
"code_atc": "H02AB06"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tel: [TEL_4]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[EMAIL_1] Ventoline",
|
||
"posologie": "5mg/2mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour si besoin",
|
||
"code_atc": "R03AC02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Atrovent 0.5mg/1mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour",
|
||
"posologie": "si besoin",
|
||
"code_atc": "B05DA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hospitalisation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Chambres 3760 à 3772 Location d’appareil pour aérosol pneumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tel: [TEL_3]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Chambres 3773 à 3783 Poursuit du traitement habituel par ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tel: [TEL_2]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Explorations Endoscopies Suite de prise en charge :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tel: Poste 618.56 Kinésithérapie drainage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Centre de Lutte Anti Tuberculeuse Vaccination anti grippale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "C.L.A.T. [MEDECIN] thoracique non injecté low [MEDECIN]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tel: [TEL_1] Consultation [MEDECIN]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ventoline",
|
||
"posologie": "5mg/2mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour si besoin",
|
||
"code_atc": "R03AC02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "10/10/2023 Atrovent 0.5mg/1mL solution inhalée 1 aérosol 3 fois par jour",
|
||
"posologie": "si besoin",
|
||
"code_atc": "B05DA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Conclusion Clinique[SOIGNANT_7]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "11:18 Location d’appareil pour aérosol pneumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Poursuit du traitement habituel par ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Suite de [MEDECIN] en [MEDECIN] :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Kinésithérapie drainage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Vaccination anti grippale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "TDM thoracique [MEDECIN] injecté low dose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consultation pneumologue",
|
||
"code_atc": "J07AL01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "93% en AA, apyrétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Expectoration sale, encombrement prédominant aux bases, [MEDECIN] spastique, pas de signes de luttes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Autonome dans les AVQ sans désaturation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "transit et appétit conservé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas de plaintes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "10/10/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_7]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "11:12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "RAD Paris demain si évolution favorable (ordo imprimés dans le dossier)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Poursuite AUGMENTIN/ CTC/ Aerosol",
|
||
"code_atc": "J01CR02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Kiné drainage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "TDM thorax et consult pneumo",
|
||
"code_atc": "J07AL01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "vaccin [PERSONNE]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Interrogatoire :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "M'explique qu'une dyspnée avec majoration de la quantité et la purulence des crachats depuis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "quelques jours mais n'y a pas trop prête attention car elle était en vacances"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consulte aux urgences devant la dyspnée qui est devenue trop importante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "09/10/2023 Elle m'explique aussi qu'elle présente depuis 6/7 mois une asthénie importante l'empêchant de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_6]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "18:30 réaliser seule les AVQ"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "En parallèle : anorexie sans perte de poids objectivée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Cliniquement à l'arrivée en pneumologie :",
|
||
"code_atc": "J07AL01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Sat 100% sous 1 L aux lunettes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN] dyspnéique au repos"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN]: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "149",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "58",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "32",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "253",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "PAL",
|
||
"valeur": "130",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.4",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "290",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "51",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Fièvre",
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anorexie' (R63.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hémoptysie' (R04.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: Le patient présente plusieurs DAS déjà codés. Il est important de vérifier si ces DAS sont pertinents compte tenu du contexte clinique et des ressources mobilisées. Si un DAS est redondant ou non pertinent, il doit être supprimé pour éviter une surcodification.",
|
||
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J45.8",
|
||
"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — Le code E78.5 (Dyslipidémie) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si les résultats biologiques montrent une anomalie lipidique significative, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: DAS J43.9 confiance high→medium — Le code J43.9 (Emphysème, sans précision) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si l'emphysème est cliniquement significatif, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: DAS R09.3 confiance high→medium — Le code R09.3 (Expectoration excessive) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si l'expectoration est un problème significatif, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: DAS R63.0 confiance high→medium — Le code R63.0 (Anorexie) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si l'anorexie est un problème significatif, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: DAS R05 confiance high→medium — Le code R05 (Toux) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si la toux est un problème significatif, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: DAS J45.8 confiance high→medium — Le code J45.8 (Asthme) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si l'asthme est un problème significatif, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: DAS I11.9 confiance high→medium — Le code I11.9 (Cardionéphropathie hypertensive, sans précision) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si la cardionéphropathie est un problème significatif, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: DAS R05 confiance high→medium — Le code R09.3 (Expectoration excessive) est un DAS potentiel, mais il n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic principal. Il pourrait être pertinent si l'expectoration est un problème significatif, mais sans information supplémentaire, il est préférable de le laisser en DAS non spécifié.",
|
||
"QC: Le DP est une bronchite chronique simple, ce qui est cohérent avec le contexte clinique. Les DAS potentiels (dyslipidémie, emphysème, expectoration excessive, anorexie, toux, asthme, cardionéphropathie) doivent être évalués pour leur pertinence et leur impact sur la prise en charge du patient."
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23194278.pdf",
|
||
"trackare-23026373-23194278_23026373_23194278.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "04",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "04K??2",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": []
|
||
} |